Sosialisasi pokja pengkajian pasien / assesment of patient.

1. Pokja Pengkajian Pasien

2. Standar Penilaian
1. Pengkajian Pasien
2. Pengkajian Ulang Pasien
3. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah
4. Pelayanan Radiologi Klinik

3. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: (Informasi – Analisis - Rencana)
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien.  I
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi
kebutuhan perawatan pasien.  A
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yg telah diidentifikasi.  R
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining sebagai bagian dari
pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai
contoh, ranap atau rajal. Bagaimana pengkajian ini dilakukan
dan informasi apa yg perlu dikumpulkan serta
didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur RS.
Isi minimal pengkajian awal a.l:
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).

4. Rajal
• Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
a. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama
dan riwayat penyakit;
b. riwayat alergi;
c. pemeriksaan fisik;
d. diagnosis;
e. masalah
f. rencana asuhan
g. sasaran
h. instruksi

5. Rajal
• Pertama kali periksa ke Rajal Pengkajian Awal
• Kontrol <30 hari dengan Dx yang sama  Pengkajian Ulang di CPPT
Rajal
• Kontrol >30 hari dari Pengk. Awal Pengk. Awal
• Pasien yang sama ke Rajal dgn Dx yang berbeda  Pengk. Awal
• Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar RS ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum tindakan di
unit rajal 
• Hasil penunjang dari luar RS: RS rujukan/PKM/Swasta/Klinik diverifikasi oleh
DPJP dalam bentuk dicatat ulang di Pengk Awal/Ulang

6. Ranap/IGD
• Asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
a. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama
dan riwayat penyakit;
b. riwayat alergi;
c. pemeriksaan fisik;
d. pemeriksaan penunjang
e. diagnosis;
f. masalah medis dan keperawatan
g. rencana asuhan
h. Sasaran
i. Instruksi

7. Ranap
• Pengkajian awal rawat inap harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap, dan untuk pasien rawat
intensif harus selesai kurang dari 1 jam  Waktu pengisian Form
Pengkajian Awal Medis Ranap akan dibandingkan dengan waktu masuk
IGD/Ranap
• Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang
mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal  Discharge Planning
sudah diisi di Pengkajian Awal
• Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yg mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yg membutuhkan tata laksana dan pemantauan
 Diagnosa Utama, Diagnosa Sekunder, Diagnosa Komplikasi dll

8. • Evaluasi/Review harian pengkajian keperawatan oleh DPJP  TTD
DPJP pada Pengkajian Awal Keperawatan, SOAP per shift perawat,
Instruksi DPJP yg diberikan via WA/Telfon (PAP)
• Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat
catatan singkat dan diagnosis praoperasi  Form pra operasi atau
minimal SOAP di CPPT sudah ditulis sebelum operasi cito (PAB 7)

9. Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS
1. RS menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan
pengkajian meliputi poin a) – m)
pada maksud dan tujuan
R
Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) – m) pada
maksud dan tujuan:
a) Neonatus
b) Anak
c) Remaja
d) Obstetri/maternitas
e) Geriatri
f) Sakit terminal/menghadapi kematian
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol
j) Korban kekerasan atau kesewenangan
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu
2. RS telah melaksanakan
pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai
ketentuan RS.
D
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS.
W *DPJP, *PPJA, *Kepala/staf unit rekam medis
PP 1.3 Pengkajian
Populasi Khusus

10. PP 2 Pengkajian Ulang
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS
1. RS melaksanakan pengkajian
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan.
D
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan
PPA lainnya termasuk untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
(Sesuai IAR). Pengkajian Ulang SOAP di CPPT
Catatan: lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua
tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat
notasi sesuai dgn kebutuhan.”
Verifikasi oleh DPJP: TTD/Paraf
pada SOAP DPJP harian dan seluruh
instruksi yang diberikan ke
GP/Perawat baik via WA, telfon dll
W *DPJP, *PPA lainnya.
2. Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
D
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan
minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut.
Pengkajian Ulang oleh DPJP
minimal 1x/hari
W *DPJP , *Pasien/keluarga.