Dokumen tersebut membahas persiapan akreditasi di beberapa program, antara lain: PPI (hand hygiene, isolasi), PAB (form baru, anestesi, operator), PMKP (clinical pathway), PAP (asesmen nyeri, CPPT, SOAP), PP (pengkajian gawat darurat, rawat inap, rawat jalan), PP Radiologi (waktu pemeriksaan), dan AKP (pengisian form di IGD, edukasi, CPPT, konsultasi).

1. Persiapan Akreditasi
LARSI
JAN 2022

2. PPI
• Hand hygiene (6 langkah 5 moment)
• Kriteria masuk isolasi (tekanan standar & tekanan negatif)

3. PAB
• Form baru (sudah sosialisasi dan berjalan)
• Anestesi: RM 11.2-4, RM 20.B
• Operator: time out rawat jalan
• Kesulitan mencari Sp.An pengganti (izin mendadak)
• Indikator mutu penundaan op elektif >1jam masih sering terjadi
(menunggu operator, anestesi, kamar penuh)

4. PMKP
• Tandatangan clinical pathway (HT, DM, Stroke, Hernia, PPOK)

5. PAP
• Kelengkapan pengisian assemen nyeri
• Penulisan CPPT
• SOAP kurang lengkap
• Tulisan tidak jelas
• Melebihi kolom yang disediakan
• Permintaan pemeriksaan penunjang
• disertai Indikasi Klinis (form permintaan dan CPPT)
• Kelengkapan TTD (edukasi, readback, verifikasi harian)

6. • PAP Standar 1
Form Plan of Care (masukan)

7. PP
• KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL GAWAT DARURAT
• Pengkajian awal pasien gawat darurat dilakukan oleh dokter umum dan
perawat / bidan yang berkompeten dan memiliki kewenangan sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien
• Hasil pengkajian awal medis dan keperawatan pasien gawat darurat dicatat
dalam lembar pengkajian awal gawat darurat di rekam medis
• Hasil pengkajian pasien yang dalam kondisi gawat harus segera
dikonsultasikan oleh dokter yang melakukan pengkajian gawat darurat ke
dokter spesialis sesuai penyakit yang diderita oleh pasien
• Pengkajian pasien gawat darurat harus menghasilkan suatu diagnosis awal
dan menghasilkan rencana asuhan

8. • KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS RANAP
• Pengkajian awal rawat inap medis diselesaikan dalam waktu maksimal 24
jam sejak pasien diterima di unit rawat inap
• KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS RAJAL
• Pengkajian awal rawat jalan dilakukan dalam waktu maksimal 30 menit sejak
pasien tiba di unit rawat jalan dan dicatat dalam rekam medis.
• Pengkajian awal pasien rawat jalan dilakukan pada :
• Pasien baru
• Pasien dengan diagnosis baru
• Pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama
(1bulan pada diagnosis akut dan 3 bulan pada diagnosis kronis).

9. • KELENGKAPAN PENGKAJIAN ASESMEN ULANG GAWAT DARURAT
• Pengkajian ulang gawat darurat dapat dilakukan >1kali sesuai kondisi pasien
• Pengkajian ulang gawat darurat dilakukan segera manakala pasien mengalami
perburukan
• Pasien yang memerlukan pengawasan khusus diidentifikasi sebagai pasien
observasi sampai kondisi pasien stabil dan hasil dari pengkajian dicatat dalam
lembar obesrvasi
• KELENGKAPAN PENGKAJIAN ASESMEN ULANG RAWAT INAP
• Dalam kondisi DPJP berhalangan hadir dan tidak ada penggantinya, maka
pelaksanaan pengkajian ulang medis rawat inap didelegasikan kepada dokter
spesialis yang sama atau dokter umum.
• Pelaksanaan pendelegasian kegiatan di ayat 4 (empat) diatas harus didasarkan
atas adanya surat pendelegasian dari DPJP yang bersangkutan kepada dokter
spesialis yang sama atau dokter umum.
• Hasil dari pengkajian ulang medis yang dilakukan akan didokumentasikan
dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

10. • KELENGKAPAN PENGKAJIAN ASESMEN ULANG RAWAT JALAN
• Pasien lama dengan diagnosis sama pada kunjungan ke dua dan seterusnya dalam waktu kurang
sebulan dari kunjungan awal (diagnosis akut)
• Pasien lama dengan diagnosis sama pada kunjungan ke dua dan seterusnya dalam waktu kurang 3
bulan dari kunjungan awal (diagnosis kronis)
• PENGKAJIAN TAMBAHAN TERHADAP POPULASI KHUSUS (dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien)
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri intense
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu

11. PP (Radiologi)
• Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik dan cito
• Menentukan lama waktu pemeriksaan diradiologi dan diagnostik
imajing
• Menentukan kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan bila
pemeriksaan tersebut di lakukan dengan pihak ketiga (dirujuk)
• Penentuan jenis pemeriksaan yang termasuk dalam pemeriksaan
kritis
• Penentuan jenis pemeriksaan yang termasuk dalam pemeriksaan cito

12. AKP
• Kelengkapan pengisian dokter IGD terkait asesmen dan triase pasien
• Pengisian form edukasi ke pasien terkait kondisi klinis dan rencana asuhan
pasien
• Kelengkapan dan kejelasan penulisan di CPPT
• Pengisian tanda tangan verifikasi 24 jam CPPT
• Proses konsultasi dan raber dilakukan dengan pengisian form permintaan
dan jawaban
• Pengisian form Profil Ringkas Medis Rawat Jalan di Poli
• Pengisian form APS/penghentian pengobatan/asuhan
• Pengisian resume medis ditulis lengkap dan jelas