2. Nama Kelompok :
EISKA ROHMANIA ZEIN NIM. G41130265
VEBRY PRAMUGI TRISTANTI NIM. G41130405
NURITA ZAHROTUL FADILAH NIM. G41130451
SITI ROHMATUL UMMAH NIM. G41130517
RINA PRAFITRIANA NIM. G41130582
3. 1. Analisis Kuantitatif Yang Terintegrasi Berkas RM Pasien
Gastritis
A. Informasi identitas pasien adalah rangkaian tanda pengenal diri pasien
penyakit gastritis
1. Nama lengkap : nama pasien
harus sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya.
Apakah dalam RM pasien
gastritis, nama pasien ditulis
lengkap sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya ?
1. Ya
2. Tidak
2. Nomor pasien : diberlakukan
sistem 8 digit dengan
penulisan setiap 2 digit di
beri tanda penghubung. Misal
: (01-98-23-67).
Apakah dalam RM pasien
gastritis nomor pasien ditulis
lengkap ?
1. Ya
2. Tidak
3. Alamat lengkap : alamat
pasien harus sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya.
Apakah dalam RM pasien
gastritis, alamat pasien ditulis
lengkap sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya ?
1. Ya
2. Tidak
4. Usia pasien : usia sesuai
dengan data identitas (KTP).
Apabila tidak tahu gunakan
tanda “±”.
Apakah dalam RM pasien
gastritis terdapat usia pasien ?
1. Ya
2. Tidak
4. 4. Orang yang dapat
dihubungi, yaitu
suami/istri/wali dari pasien
yang bersangkutan manakala
pasien membutuhkan bantuan.
Apakah keterangan tentang
orang yang dapat dihubungi
ada dalam RM pasien
gastritis?
1. Ya
2. Tidak
5. Tempat/tanggal lahir :
Tempat/tanggal lahir harus
sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya.
Apakah dalam RM pasien
gastritis tempat/tanggal lahir
ditulis lengkap sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya ?
1. Ya
2. Tidak
6. Jenis kelamin : jenis kelamin
harus sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya.
Apakah dalam RM pasien
gastritis jenis kelamin ditulis
lengkap sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya ?
1. Ya
2. Tidak
7. Bangsa : nam bangsa harus
sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya.
Apakah dalam RM pasien
gastritis nama kebangsaan
ditulis lengkap sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Kartu pengenal
lainnya ?
1. Ya
2. Tidak
8. Status perkawinan : status
perkawinan harus sesuai
dengan KTP/KK/Kartu
pengenal lainnya.
Apakah dalam RM pasien
gastritis status perkawinan
9. Agama : agama harus sesuai
dengan KTP/KK/Kartu
pengenal lainnya.
Apakah dalam RM pasien
gastritis agama ditulis lengkap
5. ditulis lengkap sesuai dengan
KTP/KK/Kartu pengenal lainnya
?
1. Ya
2. Tidak
sesuai dengan KTP/KK/Kartu
pengenal lainnya ?
1. Ya
2. Tidak
11. Pendidikan terakhir :
pendidikan terakhir pasien
diperoleh secara lisan dari
pasien.
Apakah keterangan pendidikan
terakhir terdapat dalam RM
pasien gastritis ?
1. Ya
2. Tidak
12. Pekerjaan : pekerjaan
pasien diperoleh secara lisan
dari pasien.
Apakah keterangan pekerjaan
pasien terdapat dalam RM
pasien gastritis ?
1. Ya
2. Tidak
13. Nama orang tua : nama
orang tua pasien yang diperoleh
secara lisan dari pasien atau
berdasarkan KK.
Apakah keterangan nama orang
tua terdapat dalam RM pasien
gastritis ?
1. Ya
2. Tidak
14. Pekerjaan orang tua :
pekerjaan tua pasien yang
diperoleh secara lisan dari
pasien.
Apakah keterangan pekerjaan
orang tua terdapat dalam RM
pasien gastritis ?
1. Ya
2. Tidak
6. 15. Nama dan alamat keluarga
terdekat : nama dan alamat keluarga
terdekat pasien yang diperoleh secara
lisan dari pasien.
Apakah keterangan nama dan alamat
keluarga terdekat terdapat dalam RM
pasien gastritis ?
1. Ya
2. Tidak
7. B. Bukti Rekaman Analisis Kuantitatif
Merupakan bukti rekaman yang dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap oleh dokter
maupun tenaga medis lainnya pada pasien peyakit
gastritis, yang terdapat informasi kunjungan berupa
keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan,
data tambahan berupa lab, radiologi, endoscopy
(kalau dilakukan), analisa gaster, diagnosis utama,
diagnosis sekunder, kode ICD-10, kode ICD-9cm,
dan rujukn (kalau dilakukan).
8. 16. Keluhan pasien : yang
menjadi alasan pasien gastritis
datang ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan maupun
menyembuhkan penyakitnya.
Apakah keluhan pasien dalam
DRM pasien gastritis di tulis
dengan lengkap ?
1. Ya
2. Tidak
17. Radiologi : pemeriksaan
dengan menggunakan sinar X
pada pasien gastritis.
Apakah dalam berkas RM pasien
gastritis terdapat lembar hasil
pemeriksaan radiologi ?
1.Ya
2.Tidak
18. Pemeriksaan Laboratorium :
pada pasien gastritis dilakukan
pemeriksaan untuk mengetahui
kadar asam hidroklorida.
Apakah dalam berkas RM pasien
gastritis terdapat lembar
pemeriksaan laboratorium ?
1. Ya
2. Tidak
19. Endoscopy : gastroscopy
yang ditemukan pada mukosa
hyperemic yang dilakukan pada
pasien gastritis.
Apakah dalam berkas RM pasien
gastritis terdapat lembar
pemeriksaan endoscopy ?
1.Ya
2.Tidak
9. 20. Histopatology : pemeriksaan
untuk mengetahui kerusakan
mukosa karena erosi yang tidak
pernah melewati mucosa
muscularis yang dilakukan pada
pasien gastritis.
Apakah dalam berkas RM pasien
gastritis terdapat lembar
pemeriksaan histopatology ?
1. Ya
2. Tidak
21. EGD : pemeriksaan tes
diagnostic untuk mengetahui
pendarahan gaster pada pasien
gastritis.
Apakah dalam berkas RM pasien
gastritis terdapat lembar
pemeriksaan EGD ?
1. Ya
2. Tidak
22. Analisa gaster : pemeriksaan
untuk mengetahui peningkatan
asam hidroklorik dan
pembentukan asam noktura pada
pasien gastritis.
Apakah dalam berkas RM pasien
gastritis terdapat lembar
pemeriksaan analisa gaster ?
1. Ya
2. Tidak
23. Diagnose utama : diagnosis
yang menjadikan dasar dari segala
hal yang berkaitan dengan episode
perawatan pasien bersangkutan
yang pada RM pasien gastritis.
Apakah diagnosis utama ditulis
pada lembar resume pasien
gastritis ?
1. Ya
2. Tidak
10. 24. Diagnosis sekunder :
diagnose yang diderita pasien
gastritis namun tidak terkait
dengan diagnose utamanya yang
ditulis pada lembar resume RM
pasien gastritis, bila pasien
memilikinya.
Apakah diagnosis sekunder
ditulis pada lembar resume RM
pasien gastritis ?
1. Ya
2. Tidak
25.Kode ICD-10 : kode ICD
untuk mengkode diagnosis
penyakit yang diderita pasien
gastritis ditulis pada lembar
resume pasien.
Apakah kode ICD-10 ditulis/diisi
pada lembar resume pasien ?
1. Ya
2. Tidak
26. Tindakan medis : tindakan
yang dilakukan oleh dokter dan
tenaga medis lainnya kepada
pasien gastritis selama episode
perawatan yang ditulis pada
lembar resum, bila dilakukan.
Apakah tindakan medis
ditulis/diisi pada lembar resume
pasien gastritis ?
1. Ya
2. Tidak
27. Kode ICD-9cm : kode ICD
untuk mengkode tindakan medis
yang telah diterima pasien
selama episode perawatan yang
ditulis pada lembar resume
pasien.
Apakah kode ICD-9cm
ditulis/diisi pada lembar resume
pasien gastritis ?
1.Ya
2.Tidak
11. 28. Rujukan : lembar surat rujukan
di cantumkan pada pasien gastritis
yang dirujuk untuk menerima
perawatan atau pemeriksaan yang
lebih aik ke fasyankes diatasnya,
yang infonya ditulis lengkap bila
pasien dilakukan rujukan. Bila
pasien tidak dilakukan rujukan,
kuesioner dikosongi.
Apakah surat rujukan ……. gastritis
di tulis lengkap ?
1.Ya
2.Tidak
12. C. Keabsahan Rekaman – Analisis Kuantitatif adalah apabila tenaga
kesehatan yang telah memeriksa pasien gastritis mengakhiri
catatannya dengan membubuhkan tanda tangan, nama terang,
waktu dan tanggal.
28. Tanda tangan : merupakan tanda
tangan tenaga kesehatan yang
memeriksa pasien gastritis dalam setiap
pemeriksaan yang dilakukan sebagai
bukti keabsahan rekaman RM pasien
gastritis.
Apakah tanda tangan selalu ada setiap
melakukan pemeriksaan?
1. Ya
2. Tidak
29. Nama terang : merupakan nama
tenaga kesehatan yang memeriksa
pasien gastritis dalam setiap
pemeriksaan yang dilakukan sebagai
bukti keabsahan rekaman RM pasien
gastritis.
Apakah nama terang selalu ada setiap
melakukan pemeriksaan?
1. Ya
2. Tidak
30. Waktu dan tanggal : merupakan
waktu dan tanggal tenaga kesehatan
yang memeriksa pasien gastritis dalam
setiap pemeriksaan yang dilakukan
sebagai bukti keabsahan rekaman RM
pasien gastritis .
Apakah waktu dan tanggal selalu ada
setiap melakukan pemeriksaan?
1. Ya
2. Tidak
13. D. Tata cara mencatat Analisis Kualitatif merupakan aturan –aturan
rekaman yang memuat pemberian tanggal,waktu,baris tetap,
koreksi dan koreksi sesuai aturan.
14. 2. Analisis penilaian Pasien Gastritis Rs. Politeknik Negeri Jember dengan
NO. RM : 00-01-22-21
Informasi Identitas Pasien
Data yang lengkap :
• Nama Pasien
• Nomor Pasien
• Bangsa
• Agama
• Status Perkawinan
• Usia
• Jenis Kelamin
Data yang tidak lengkap :
• Tempat, tanggal lahir
• Alamat
• Pekerjaan
• Nama Orang Tua
• Orang yang dapat dihubungi
• Pendidikan terakhir
• Nama dan Alamat keluarga
15. Bukti Rekaman
Bukti rekaman dapat dipertanggung jawabkan secara lengkap untuk
pasaien penyakit gastritis antara lain :
Data yang lengkap :
• Radiologi
• Pemeriksaan laboratorium
• Diagnosis utama
• Diagnosis sekunder
• Kode ICD – 10
• Kode ICD -9-CM
• Tindakan medis
• Rujukan
Data yang tidak lengkap :
• Endoscopy
• Histopatology
• EGD
• Analisa Gaster
16. Keabsahan Rekaman
Data yang lengkap :
• Tanda tangan
Data yang tidak lengkap
• Nama terang
• Waktu dan Tanggal
Tata cara mencatat
Data yang lengkap :
• Tanggal
Data yang tidak lengkap :
• Waktu
• Baris Tetap
• Koreksi
• Koreksi sesuai aturan
17. 3. Kesimpulan
Kesimpulan dari Analisis Kualitatif Terintegrasi pada berkas
pasien Gastritis Rs. Politeknik Negeri Jember dengan No.RM:00-
01-22-21
• Dilihat dari segi informasi identitas pasien, banyak yang ditulis
tidak lengkap. Padahal identitas pasien sangat penting agar tidak
terjadi kesalahan dalam pemberian pelayanan berupa tindakan dan
obat – obatan.
• Dilihat dari segi Bukti Rekaman, dalam DRM pasien Gastritis
tersebut terdapat pemeriksaan yang tidak dilakukan. Sehingga tidak
tercantum dalam DRM pasien, diantaranya berupa...
• Dari segi keabsahan rekaman , nama terang , waktu dan tanggal
banyak yang tidak tercantum dalam setiap pemeriksaa pada pasien
Gastritis. Padahal itu sangat penting bagi aspek keabsahan dan
legalitas serta sebagai aspek pertanggungjawaban tenaga medis
terhadap pelayanan yang diberikan.
• Dari segi tata cara mencatat masih banyak yang tidak sesuai aturan.
Petugas belum begitu perduli terhadap tata aturan mencatat dengan
baik.
27. 72. Alamat Rujukan
Alamat fasyankes yang dituju sebagai tempat rujukan pasien gastritis
73.Edukasi Penurunan Stress
Pemberian edukasi pada pasien gastritis yang dimaksudkan untuk
menurunkan stress oleh tenaga kesehatan. Di dalam berkas rekam medis
pasien gastritis tidak terdapat informasi pemberian edukasi untuk
menurunkan stress
74.Edukasi Mengurangi Diet
Pemberian edukasi untuk mengurangi diet dan mengurangi anoreksia
nervosa yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Di dalam berkas rekam
medis pasien gastritis tidak terdapat informasi pemberian edukasi untuk
mengurangi anoreksia nervousa
28. 75. Edukasi Mengurangi makanan yang Menyebabkan Gastritis
Pemberian edukasi untuk mengurangi makan makanan yang
menyebabkan gastritis seperti makanan yang pedas, asam,
mengkonsumsi alkohol dan kopi. Di dalam berkas rekam
medis pasien gastritis tidak terdapat informasi pemberian
edukasi untuk mengurangi makan makanan pedas, asam,
mengkonsumsi alkohol dan kopi
76. Informasi Kontrol
Adanya informasi untuk melakukan kontrol setelah pasien
pulang. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak
terdapat informasi untuk melakukan kontrol
29. Gastritis ada dua macam yaitu:
• Akut
• Kronik
Penatalaksanaan gastritis yaitu:
• Pemeriksaan endoscopy
• Pemeriksaan barium
• Pengobatan penghambat pompa protein (PPP)
• Pengobatan dengan obat antisida
• Pengobatan dengan obat antihistamin
30. Analisis Kualitatif Administraif Berkas Rekam Medik Pasien Gastritis
35. Kejelasan Masalah dan kondisi diagnosis,
yaitu adanya hubungan yang jelas antara
informasi dari pasien dengan tindakan yang
dilakukan.
a. Pasien gastritis mengeluh sakit di perut
bagian kiri, setelah ditelaah lebih lanjut
di RM pasien gastritis tentang pemberian
obat antasida dan obat pengambat
pompa proton
b. Pasien gastritis mengeluh mual dan
muntah, setelah ditelaah di RM pasien
gastritis ada data di RM tentang
pemberian obat anti emesis
Apakah dalam RM pasien gastritis terdapat
kejelasan antara masalah dan kondisi pasien
gastritis?
1. Ya
2. Tidak
36. Masukan konsisten, adanya hubungan antar
informasi yang tercantum dalam RM pasien
gastritis.
a. Ada data pemeriksaan endoscopy, karena ada
keluhan nyeri perut bagian kiri yang
berhubungan dengan gangguan sistem
pencernaan
Apakah dalam RM pasien gastritis tertulis
adanya informasi yang konsisten?
1. Ya
2. Tidak
37. Alasan Pelayanan, setiap pelayanan pasien
gastritis yang diberikan harus jelas dengan alas
an yang mendasarinya.
a. Diberikan obat antasida dan obat
pengambat pompa proton karena pasien
gastritis mengeluh sakit di perut bagian
kiri
b. pemberian obat anti emesis karena
pasien gastritis mengeluh mual dan
muntah
Apakah dalam RM pasien gastritis ada kejelasan
antara pelayanan pasien gastritis?
1. Ya
2. Tidak
38. Informed Consent, diberikan bila ada
tindakan medis khusus yang memerlukan
alternatif lainnya yang tersisa serta dijelaskan
secara tertulis alternatif yang diambil dan
ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
Apakah pasien gastritis memerlukan tindakan
medis khusus?
1. Ya
2. Tidak
Apabila jawaban “Ya”, Apakah dalam RM pasien
gastritis ada informed consent alternatif yang
memenuhi kriteria dan ditandatangani oleh
pasien gastritis itu sendiri atau diwkilkan oleh
keluarga?
1. Ya
2. Tidak
31. Telaah Rekaman
Dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan mempunyai kondisi yang baik,
meliputi 7 hal, yaitu:
40. Mutakhir, informasi dalam rekam medis
dicatat segera, tidak ditunda sampai hari
berikutnya. Bila ada korespondensi medis untuk
pihak luar dikerjakan dalam waktu kurang dari 7
hari.
Apakah dalam rekam medis pasien gastritis
terdapat informasi yang bersifat mutakhir?
1. Ya
2. Tidak
41. Tulisan terbaca, dapat terbacanya masukan
informasi berupa abjad dn angka yang ditulis
dalam rekam medis pasien gastritis.
Apakah dalam rekam medis pasien gastritis
tulisan tenaga kesehatan dapat dibaca?
1. Ya
2. Tidak
42. Singkatan baku, penggunaan peristilahan
medis yang sudah disepakati di rumah sakit
tersebut yang berkaitan dengan pasien gastritis.
Apakah dalam rekam medis pasien gastritis
digunakan singkatan baku?
1. Ya
2. Tidak
Hindari sindiran, tulisan medis dalam RM pasien
gastritis tidak saling menjatuhkan sesama rekan
kerjanya.
Apakah dalam rekam medis pasien gastritis
terdapat kata sindiran terhadap rekan sejawat?
1. Ya
2. Tidak
44. pengisian tidak sengaja, yaitu bil terdapat
pencatatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan setiap pasien gastritis ke rumah sakit
tanpa adanya kekosongan meskipun dalam
keadaan darurat sehingga dapat
dipetanggungjawabkan.
Apakah dalam rekam medis pasien gastritis
pengisian ditulis secara tidak sengaja?
1. Ya
2. Tidak
45. Tinta, yaitu tinta yang dipakai dalam
penulisan RM pasien gastritis menggunakan tinta
warna biru atau hitam. Khusus untuk suhu, nadi,
pernapasan (grafik) boleh menggunakanwarna
merah atau hijau.
Apakah dalam rekam medis pasien gastritis
menggunakan warna standar tinta secara benar?
1. Ya
2. Tidak
32. 46. Catatan jelas, yaitu kelengkapan informasi
pasien gastritis berdasarkan urutan kronologis
sesuai tahapan kunjungan dan pemberian
pelayanan kesehatan sehingga informasi medis
dalam RM ditulis secara jelas dan mudah
dipahami
Apakah dalam rekam medis pasien gastritis
catatan ditulis secara kronologis sehingga jelas
dan mudah dipahami
1. Ya
2. Tidak
47. Informasi ganti rugi, yaitu apabila terdapat
kondisi/penyakit memerlukan ganti rugi aibat
resik o kerja yang merugikan pihak pasien
gastritis atau bila keadaaan sekarang akan
mendapatkan ganti rugi biaya obat.
Apakah dalam rekam medis pasien gastritis
terdapa informasi catatan yang menunjukkan
bahwa pasien gastritis adalah pegawai/buruh?
1. Ya
2. Tidak, lanjut ke nomor 50
33. 48. Bila “Ya”, adakah informasi dalam RM bahwa pasien gastritis
menderita cedera dalam tugas atau penyakitnya terganggu karena
jenis ekerjaan saat ini?
1.Ya
2.Tidak, lanjut ke nomor 50
49. Bila “Ya”, adakah informasi dalam RM bahwa pasien gastritis
butuh ganti rugi/kompensasi dari badan/instansi/kantor/majikan?
1.Ya
2.Tidak
50. Apakah ada informasi dalam RM pasien gastritis tentang
penanggungan biaya selama perawatan di rumah sakit sampai
pasien gastritis pulang?
1.Ya
2.Tidak
34. Analisis Kualitatif Administraif Berkas Rekam Medik Pasien Gastritis
1. Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis
Merupakan adanya hubungan yang sangat jelas antara informasi dari
pasien dengann tindakan yang dilakukan. Pada pasien gastritis sering
mengeluh sakit di perut sebelah kiri, setelah ditelaah lebih mendalam di
berkas rekam medis pasien gastritis ada data tentang pemberian obat-
obatan antasida seperti omeprazole dan azoprazole, dan obat-obatan
pemnghambat pompa protein (PPP). Selain itu apabila pasien gastritis
mengeluh mual dan muntah, setelah ditelaah di berkas rekam medis
pasien gastritis ada data tentang pemberian obat-obatan anti emesis.
Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis terdapat kejelasan antara
masalah dan kondisi yang terkait dengan pasien gastritis.
35. 2. Masukan yang Konsisten
Merupakan adanya hubungan antara data dalam rekam medis pasien gastritis
dengan informasi tentang kondisi pasien. Di dalam rekam medis pasien gastritis
ada data pemeriksaan endoscopy, Karena pasien gastritis tersebut merasakan
nyeri perut bagian kiri yang berhubungan dengan gangguan sistem pencernaan.
Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis ada informasi yang konsisten.
3. Alasan Pelayanan
Merupakan setiap pelayanan yang harus diberikan secara jelas dengan alas an
yang mendasarinya. pasien gastritis ada data tentang pemberian obat-obatan
antasida dan obat-obatan pemnghambat pompa protein (PPP) karena pasien
mengeluh sakit di perut bagian kiri. Selain itu pasien gastritis juga diberikan obat-
obatan anti emesis karena pasien mengalami mual dan muntah. Di dalam berkas
rekam medis pasien gastritis juga diberikan obat antiemesis karena pasien
mengeluh mual dan muntah. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis ini
terdapat kejelasan alas an pelayanan.
36. 4. Informed Consent
Diberikan bila ada tindakan medis khusus yang
memerlukan alternatif lain dan dijelaskan secara
teratur. Alternatif yang diambil dapat
ditandatangani oleh pasien sendiri atau keluarga. Di
dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak
memerlukan tindakan medis khusus jadi tidak
diperlukan informed consent.
5. Telaah Rekaman
Dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang
dihasilkan mempunyai kondisi yang baik seperti:
37. a. Mutakhir
Merupakan informasi dalam rekam medis dicatat
secara segera, tidak di tunda ke hari berikutnya.
Bila ada korespondensi medis untuk pihak luar
dikerjakan dalam berkas rekam medis pasien
gastritis terdapatinformasi yang bersifat mutakhir.
b. Tulisan Terbaca
Dapat terbacanya masukan informasi berupa abjad
dan angka yang ditulis dalam rekam medis pasien
gastritis. Didalam berkas rekam medis pasien
gastritis tulisan tenaga kesehatan dapat terbaca
dengan jelas meskipun ada beberapa yang tidak
dapat terbaca.
38. c. Singkatan Baku
Penggunanan peristilaan medis yang sudah
disepakati dirumah sakit tersebut yang berkaitan
dengan pasien gastritis. Di dalam berkas rekam
medis pasien gastritis menggunakan singkatan
baku yang mudah dipahami oleh seseorang yang
membaca.
d. Hindari Sindiran
Tulisan medis dalam rekam medis pasien gastritis
tidak saling menjatuhkan sesama rekan kerjanya.
Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak
terdapat kata sindiran terhadap rekan sejawat.
39. e. Pengisian Tidak Sengaja
Bila terdapat pencatatan yang dilakukan setiap
pasien gastritis kerumah sakit tanpa adanya
kekosongan meskipun dalam keadaan darurat
sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Di dalam
rekam medis pasien gastritis tidak terdapat
pengisian yang ditulis tidak sengaja.
f. Tinta
Tinta yang dipakai dalam penulisan rekam medis
pasien gastritis menggunakan tinta warna biru atau
hitam. Khusus untuk suhu, nadi, pernafasan(grafik)
boleh menggunakan warna merah atau hijau.
Didalam berkas rekam medis pasien gastritis
menggunakan warna standart tinta secara benar.
40. g. Catatan Jelas
Kelengkapan informasi rekam medis pasien gastritis
berdasarkan urutan kronologis sesuai tahapan kunjungan
dan pemberian pelayanan kesehatan sehingga informasi
medis didalam berkas rekam medis pasien gastritis
terdapat catatan kronologis yang jelas dan mudah
dipahami walaupun terkadang ada beberapa catatan yang
sulit untuk dibaca dan sulit untuk dipahami.
h. Informasi Ganti Rugi
Apabila terdapat kondisi atau penyakit memerlukan ganti
rugi akibat resiko kerja yang merugikan pihak pasien
gastritis atau bila keadaan sekarang mendapatkan ganti
rugi biaya obat. Didalam berkas rekam medis pasien
gastritis tidak terdapat informasi ganti rugi
41. Analisis Kualitatif Medis berkas RM pasien Gastritis
1. Menganalisis kelengkapan data atau informasi
51. Pasien gastritis sering telat
makan sehingga asam
lambung meningkat.
Apakah dalam RM ada
keterangan bahwa pasien
sering telat makan?
1. Ya
2. Tidak
52. Pasien gastritis sedang
melakukan diet berat
sehingga lambung kosong/
tidak terisi
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien sedang
melakukan diet?
1. Ya
2. Tidak
53. Pasien sedang mengalami
Anoreksia Nervousa yakni
tidak mau makan karena
takut gemuk sehingga
pasien mengalami sakit
gasrtitis
Apakah dalam RM ada
keterangan bahwa pasien
mengalami Anoreksia
Nervousa ?
1. Ya
2. Tidak
54. Pasien gastritis sedang
mengalami mual termasuk
ketika sedang makan
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien
mengalami mual?
1. Ya
2. Tidak
42. 55. Pasien makan makanan pedas
dan makanan asam yang berlebihan
sehingga pasien merasa perih dan
rasa terbakar pada lambungnya
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien makan makanan
pedas dan asam?
1. Ya
2. Tidak
56. Pasien sedang mengalami stress
sehingga mengakibatkan kadar
asam lambung meningkat
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien sedang
mengalami stress?
1. Ya
2. Tidak
57. Pasien merasakan nyeri
epigastrik dan uluh hati
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien mengalami
nyeri?
1. Ya
2. Tidak
58. Pasien sedang mengalami
kambung
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien mengalami
kembung?
1. Ya
2. Tidak
43. 59. Pasien memiliki kebiasaan
minum kopi
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien memiliki
kebiasaan minum kopi?
1. Ya
2. Tidak
60. Pasien memiliki kebiasaan
minum alkohol
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien memiliki
kebiasaan minum alkohol ?
1. Ya
2. Tidak
61. Pasien gastritis mengalami efek
samping dari penggunaan obat-
obatan pereda sakit sehingga
mengalami sakit gastritis
Apakah dalam RM pasien terdapat
keterangan pasien mengalami efek
samping dari obat-obatan?
1. Ya
2. Tidak
62. Pasien gastritis mengalami
Anemia Pernisiosa yaitu anemia
akibat lambung tidak mampu
mencerna vitamin B12
Apakah dalam RM pasien terdapat
keterangan mengeluh anemia
persiosa?
1. Ya
2. Tidak
44. 63. Pasien mempunyai riwayat
penyakit gastritis
Apakah dalam RM pasien
terdapat keterangan pasien
mempunyai riwayat penyakit?
1. Ya
2. Tidak (kalau tidak lanjut ke no.
65)
64. Berapa kali pasien mengalami
penyakit gastritis?
1. Ya
2. Tidak
65. Dalam pemeriksaan pasien
terdapat helicobacter pillori.
Apakah dalam RM terdapat
keterangan pasien terdapat
bakteri helicobacter pillori?
1. Ya
2. Tidak
66. Pemeriksaan endoscopy
untuk melihat adanya
ketidaknormalan pada saluran
cerna bagian atas, apabila terlihat
mencurigakan akan mengambil
sedikit sampel (biopsy dalam
jaringan). Apakah dalam RM
terdapat keterangan adanya
endoscopy?
1. Ya
2. Tidak
45. 67. Dilakukan pada pasien gastritis
pemeriksaan barium untuk melihat
adanya perubahan. Apakah dalam
RM terdapat keterangan
pemeriksaan barium?
1. Ya
2. Tidak
68. Pengobatan pasien gastritis
dengan diberi Penghambat Pompa
Proton (PPP) untuk menghambat
sel-sel penghasil asam yang terdapat
pada lapisan lambung. Apakah
dalam pasien terdapat keterangan
pemberian obat PPP?
1. Ya
2. Tidak
69. Pengobatan pasien gastritis
dengan diberi obat-obatan antasida
untuk menetralisir asam di lambung.
Apakah dalam RM pasien terdapat
keterangan diberi obat-obatan
antasida?
1. Ya
2. Tidak
70.Pengobatan pasien gastritis
dengan diberi obat antihistamin
untuk menurunkan kadar asam
dalam saluran pencernaan. Apakah
dalam RM pasien terdapat
keterangan diberi obat
antihistamin?
1. Ya
2. Tidak
46. 2. Menganalisis data/ informasi kondisi buruk pasien
71. Rujukan pada pasien
gastritis dilakukan apabila
pihak rumah sakit tidak
mampu mengatasi /
kondisinya mengkhawatirkan
untuk mencegah komplikasi
yang berkelanjutan yang
dapat mengakibatkan
kematian. Oleh karena itu,
kelengkapan informasi dalam
RM pasien gastritis amat
diperlukan. Apakah terdapat
informasi yang menunjukkan
bahwa kondisi pasien gastritis
memerlukan rujukan?
1.Ya
2. Tidak
72. Alamat rujukan yaitu
alamat fasyankes yang dituju
sebagai tempat rujukan pasien
gastritis. Apakah ada informasi
dalam RM pasien gastritis
dicantumkan RS rujukan?
1. Ya
2. Tidak
47. 73. Pemberian edukasi yang
dimaksudkan untuk menurunkan
strees oleh tenaga kesehatan.
Apakah dalam RM pasien terdapat
informasi pemberian edukasi
untuk menurunkan strees?
1. Ya
2. Tidak
74. Pemberian edukasi untuk
mengurangi diet dan mengurangi
Anoreksia Nervousa yang diberikan
oleh tenaga kesehatan. Apakah
dalam RM pasien terdapat
informasi pemberian edukasi
untuk mengurangi Anoreksia
Nervousa?
1. Ya
2. Tidak
48. 75. Pemberian edukasi untuk
mengurangi makan makanan
yang menyebabkan gastritis
seperti makanan yang pedas,
asam, mengonsumsi alkohol
dan kopi. Apakah dalam RM
pasien terdapat informasi
pemberian edukasi untuk
mengurangi makan makanan
pedas, asam, mengonsumsi
alkohol dan kopi?
1.Ya
2.Tidak
76. Adanya informasi untuk
melakukan kontrol setelah
pasien pulang. Apakah ada
informasi dalam RM pasien
gastritis untuk melakukan
kontrol?
1. Ya
2. Tidak
