Trombembolijas

1. Trombozes. Embolijas. Akūtu lokālu,
arteriālās un venozās asinsrites
traucējumu sekas.
Daiga Marnauza
MF III, 6.grupa
26.05.2015.

3. • Tromboze- patoloģisks process, neadekvāta
hemostatisko procesu aktivācija relatīvi neskartos
asinsvados vai sirds kamerās, kas rosina tromba
veidošanos un rada asinsvada sašaurinājumu vai tā
pilnīgu oklūziju
• Embolija – objektu pārvietošanās ar asins plūsmu
• Trombembolija – trombu pārvietošanās ar asins
plūsmu
• Infarkts – audu bojāeja asins pieplūdes apstāšanās
dēļ

4. • Embols – intravaskulāra solida, šķidra vai gāzveida
kompakta masa, kas pārvietojas ar asins plūsmu
Embolu sastāvs:
– visbiežāk atrāvušies trombi: trombembolija
– retāk tauku pilieni,
– gaisa vai slāpekļa pūslīši
– audzēja fragmenti
– sīki svešķermeņi

5. Virhova triāde- patoloģisku trombozi
veicinoši 3 faktori:
1. Endotēlija bojājums
2. Asins plūsmas palēnināšanās vai turbulence
3. Hiperkoagulācija
DVT risks pieaug, pieaugot dominējošo faktoru
skaitam.

6. Endotēlija bojājums
• Artērijas ateroskleroze
• Sirdī endokarda bojājuma apvidū (pēc MI)
• Traumatisks asinsvada bojājums
• Vaskulīts
• Endotēlija disfunkcija:
– Hemodinamiska pārslodze (AH)
– Endotoksīni
– Hiperholesterinēmija
– Smēķēšana
– Radiācija

7. Asins plūsmas traucējumi
• Turbulance:
– Aterosklerotiskas plātnītes izčūlojums
– Asinsvadu aneirismas
– MI ar nekontraktilu rajonu izveidi
– Ātriju dilatācija
• Asins plūsmas palēnināšanās
– Venozā stāze- galvenais DVT attīstības faktors

8. Hiperkoagulācija
• Primāra- ģenētiski determinēta
– Mutācija V F, protrombīna gēnā
– Antikoagulācijas faktoru deficīts
• Sekundāra
– Orālie kontraceptīvi
– Hiperestrogenēmija grūtniecības laikā
– Aptaukošanās
– Novecošanās
– Heparīna inducēta trombocitopēnijas sindroms
– Antifosfolipīdu antivielu sindroms- thr aktivācija

9. Venozi trombi
Biežāk skartās artērijas:
– Kāju vēnas
– Roku vēnas (retāk)
– Periprostatiskā pinuma
vēnas
– Venozais pinums gar
dzemdi
Arteriāli trombi
Biežāk skartās artērijas:
– Koronārās
– Cerebrālās
– Femorālās

10. Dziļo vēnu tromboze
Gaita
• Apakšstilbu vēnu tromboze
– Asimptomātiska 70%
– Simptomātiska : asins attece pa kolaterālēm,
pieaug spiediens un pretestība, rodas tūska
• Femoropopliteāla DVT
– zem v. profunda femoris
– virs v. profunda femoris
• Iliofemorāla DVT (Phlegmasia alba dolens)
• Iliofemorāla DVT un arteriālās
apasiņošanas traucējumi (Phlegmasia
cerulea dolens)
• Venoza gangrēna

11. Phlegmasia alba dolens-
pietūkusi un nedaudz cianotiska sāpošā kāja
– difūza tūska visā kājā
– sāpes vidējas intensitātes.
– ekstremitāte silta
– raksturīgs sāpīgums palpējot
– redzamas venozās kolaterāles cirkšņa apvidū un vēdera lejasdaļā
Phlegmasia cerulea dolens-
pietūkusi zila un stipri sāpīga kāja
– vairums dziļo un virspusējo vēnu ir trombozētas
– daudz petehiju, var būt čūlas
– raksturīgi arteriālās apasiņošanas traucējumi.
– ekstremitāte vēsa,
– pacients smagā, iespējams, šoka stāvoklī, ko rada masīva asiņu
deponēšanās

13. DVT izpausmes
Sāpes
• Homans simptoms (sāpes ikru muskuļos pie
pēdu dorsālās fleksijas), augšstilbā, cirkšņa
apvidū vai difūzi visā ekstremitātē, izņemot
pirkstus
• Neizteiktas, pastāvīgas, trulas
• Pieaug fiziskas aktivitātes laikā; avieglo kāju
pacelšana

14. DVT izpausmes
Tūska
• Var būt vienīgais DVT simptoms
• Asimetriska
• Lielums atkarīgs no nosprostotās vēnas segmenta garuma

17. DVT izpausmes
Virspusējo vēnu paplašināšanās
• Venozā spiediena pieauguma dēļ iezīmējas
virspusējo vēnu tīkls
• Ekstremitāte var būt cianotiska

18. DVT RISKA FAKTORI
 Vecums pēc 40 gadiem
 Imobilizācija, ilgstošs gultas režīms
 Varikozi paplašinātas vēnas
 DVT anamnēzē
 Liekais svars
 Malignitāte
 Grūtniecība
 Orālo kontraceptīvo līdzekļu lietošana
 Ķirurģiska operācija
 Trauma
 Kardiāla mazspēja
 Asins slimības
 Dehidratācija

19. DVT iespējamība
Rādītājs Punkti
Paralīze/parēze/nesena imobilizācija 1
Gultas režīms/bijusi liela operācija 4 ned. laikā 1
Jutīgums pa dziļo vēnu gaitu 1
Kājas tūska 1
Apakšstilba tūska >3 cm, salīdzinot ar neskarto kāju 1
Tūska slimajā kājā 1
Paplašinātas virspusējās vēnas 1
Aktīvs/ārstēts audzējs iepriekšējo 6 mēn. laikā 1
Ir alternatīva diagnoze ar lielāku iespējamību -2
Novērtējums Punkti
Liela DVT iespēja >3
Vidēja DT iespēja 1-2
Maza DVT iespēja 0
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J,
et. al. Value of assessment of pretest
probability of deep-vein thrombosis
in clinical management. Lancet. 1997
Dec 20-27;350(9094):1795-8.

20. Diagnostika
• D-dimēru tests
– Koncentrācija >200 mg/l
– Jāveic līdz 3 nedēļām pēc DVT
– Testam augsta jutība, bet zems specifiskums
• Negatīvs: izslēdz DVT
• Pozitīvs: apstiprina DVT, bet iemesls var būt arī
iekaisums, infekcija, stāvoklis pēc traumas un operācijas

21. Diagnostika
• Venogrāfija- flebogrāfija
– Invazīva metode, tiek ievadīta kontrastviela
• Dupleksdoplerogrāfija
– Izvēles metode!
• Datortomogrāfija
– Lieto trombu diagnostikai iegurņa vēnās un v.cava
sistēmā
• Kodolu magnētiskā rezonanse
– Tāpat kā DT, plus spēja atšķirt svaigus trombus no
veciem

22. CT Venogrāfija, bilaterāla DVT

23. Terapija
Antikoagulantu terapija
1. Nefrakcionētais heparīns
2. Mazmolekulārie heparīni:
– Enoksaparīns, Dalteparīns, Tinzaparīns, Nadroparīns, Reviparīns
3. OAK:
Xa F inhibitori :
– Rivaroksabāns, Apiksabāns, Fondaparinukss
Tiešie trombīna (IIa F) inhibitori :
– Dabigatrāns, Bivalirudīns, Lepirudīns, Argatrobāns)
K vitamīna antagoniskti
– Varfarīns
Fibrinolītiskā (trombolītiskā terapija)
• Streptokināze, urokināze, rekombinētais audu plazminogēna aktivators
(raPA)

24. Fibrinolītiskās terapijas kontrindikācijas
Absolūtas
1. Cerebrāla patoloģija:
· hemorāģisks insults anamnēzē;
· išēmisks insults 6 mēnešu laikā;
· jebkurš nezināmas izcelsmes insults
anamnēzē;
· intrakraniāls audzējs vai CNS trauma;
· neiroķirurģiskas operācijas - pēdējo
sešu mēnešu laikā;
· smagas galvas traumas - pēdējo trīs
nedēju laikā.
2. Kuņģa, zarnu asiņošana (pēdējā
mēnesī).
3. Aizdomas par aortas atslāņošanos.
4. Nesen (<3 ned.) liela operacija vai
trauma, vai galvas ievainojums.
5. Zināmi asins recēšanas traucējumi.
6. Streptokināzei - iepriekšēja
streptokināzes lietošana.
Relatīvas
1. Nekontrolējama arteriāla
hipertensija (>180/110 mm Hg).
2. llgstoša reanimācija (>10 min).
3. Lielo asinsvadu punkcija, kur nav
iespejama kompresija.
4. TIL pirms <6 men.
5. Aktīva čūla.
6. Grūtnieciba vai 1 ned. pēc
dzemdībām.
7. Refraktāra arterialā hipertensija
>180/110 mm Hg.
8. Varfarīna terapija.
9. Smaga aknu slimība.
10. Infekciozais endokardīts

25. Terapija
Pirms antikoagulantu vai fibrinolītiskās terapija
sākuma jānosaka:
– APTL (paildzināšanās 1,5-2,5x)
– trombocītu skaits
– protrombīna indekss
– INR (2-3)
Terapijas kontrole: asins analīzes paraugs paņemts 1 h
pirms antikoagulantu injekcijas
Terapijas ilgums:
Pirmā DVT epizode: 3 mēn
Pacients ar vēzi: 3-6 mēn
Recidivējoša idiopātiska epizode: 12 mēn

26. Terapija
Ķirurģiskā terapija
• Trombektomija
– Pacientiem ar masīvu tūsku
– Pacientiem ar phlegmansia cerulea dolens
• Vena cava inferior filtru ievietošana
• Venozo vārstuļu aizvietošana
Fizikālā terapija
– Elastīgā kompresija

29. Vena cava inferior filtru ievietošana
Iespējamās indikācijas
1.Recidivējoša plaušu embolija neskatoties uz adekvātu
antikoagulantu terapiju
2. Kontrindikācijas antikoagulantu terapijai vai trombolīzei
3. Profilaktiska lietošana, ja ir plašas kāju vēnu trombozes
ar tromboflebīta perēkļiem
4. Masīvas plaušu artērijas trombembolijas gadījumā
Komplikācijas
• Augšupēja tromboze no ievietošanas vietas
• Filtra dislokācija
• Vēnu sienas erozija
• Filtra trombotizēšanās

33. Ja nav kontrindikāciju, antikoagulantu terapija jāturpina arī
pacientiem ar v.cava filtru
Ja filtrs ir slēdzies, var attīstīties kolaterāla asinsrite, ar kuras
palīdzību var notikt atkārtotas trombembolijas

35. Plaušu artērijas trombembolija
• Klīniski biežākais nediagnosticētas
nāves cēlonis stacionāra
slimniekiem
• 3 biežākais nāves cēlonis vispār
• Pēdējos 30 gadus labākas
trombožu profilakses dēļ plaušu
embolijas biežums samazinājies,
bet nediagnosticētu gadījumu
skaits un mirstība nav mainījusies
• Parasti embola avots ir kāju dziļo
vēnu tromboze virs ceļa līmeņa
• Ja bijusi 1 plaušu artērijas
trombembolijas epizode,
pacientam ir lielāks risks
atkārtotai šādai embolijai

38. Simptomi
• Nespecisfiski!!
• Ik reizi, kad novēro:
– Pēkšņu elpas trūkumu
– Torokālas sāpes
– Sinkopi un pacienta vispārējā stāvokļa pasliktināšanos
->> !! Domāt par plaušu artērijas
trombemboliju!!
Klīnika atkarīga no skartā asinsvada lieluma:
Sīkie a.pulmonalis zari: pēkšņs elpas trūkums
Vidējie zari: kolapss, sinkope
Lielie zari: termināls stāvoklis, pēkšņa nāve

39. Plaušu embolijas riska faktori
• Ķirurģiska iejaukšanās:
– Vecums >40
– Ortopēdija
– Uroloģija
– Ginekoloģija
• Imobilizācija:
– Trauma
– Parēze
– Sirds mazspēja
– Adipozitāte
• Recēšanas traucējumi:
– Iedzimta trombofilija
– Antifosfolipīdu AV
– Heparīna inducēta
trombocitopēnija
• Pārējie:
– Audzēji
– Grūtniecība
– Perorālie kontraceptīvi
– smēķēšana

40. Plaušu trombembolijas iznākumi
• 60-80% klīniski neizpaužas
• Pēkšņa nāve vai akūta sirds labās puses mazspēja
(akūta cor pulmonale), ja emboli lieli (noslēdz 60%
plaušu cirkulācijas)
• Plaušu infarkts;
– Ja embols noslēdz vidēja kalibra artēriju, var dominēt
plaušu asiņošanas aina, jo nekrotiskajos plaušaudos ieplūst
asinis no anastomozēm.
– Ja embols noslēdz plaušu artēriju gala zarus un arteriolas,
dominē audu nekroze hemorāģiska infarkta veidā
– Ja atkārtoti mazi emboli, hroniska pulmonāla hipertensija
ar hronisku sirds labās puses mazspēju (cor pulmonale)

41. PATE diagnostika
• Zelta standarts: a.pulmonalis angiogrāfija
– Var vienlaikus izmērīt hemodinamiskos
parametrus mazajā asinsrites lokā
• Plaušu ventilācijas- perfūzijas scintigrāfija
• CT angiogrāfija
• Ehokardioskopija
• DVT diagnostika

42. Akūtas plaušu embolija posmterapija
(Stauer R.E., 2001)
Ambulatoriskā neatliekamā
palīdzība
(aizdomas par diagnozi)
Vispārīgi pasākumi: miers, analgēzija,
oksigenācija
Bronhodilatatori
Sirds glikozīdi, ja nepieciešams
Šoka ārstēšana, ja nepieciešams
Pirmā palīdzība slimnīcā
(iespējama diagnoze)
Vispārīgie pasākumi
Tiešas darbības antikoagulanti: heparīns,
LMWH)
Sirds glikozīdi, antibiotikas, sekretolītiskie
līdzekļi
Klīniskā terapija
(apstiprināta diagnoze)
Vispārīgi pasākumi
Antikoagulantu terapija
Trombolīze
Embolektomija caur vadāmo atsūkšanas
katetru
Ķirurģiska embolektomija

43. Terapija
• Neatliekama
antikoagulantu terapija
– Heparīns:
• pirmā deva 80 vienības/kg
(5000-10 000 DV)
intravenozi
• tad 18 vienību/kg/h max
1600 DV
• Vislabāk ar perfuzoru

44. Ķirurģiska embolektomija:
https://www.youtube.com/watch?v=SzsQWIMYbN8

47. Trombembolija lielajā asinsrites lokā
• 80% avots – intrakardiāli murāli trombi
– Kreisā kambara miokarda infarkts
– Kreisā atrija dilatācija un fibrilācija
• Aortas ateroskleroze: plātnīšu izčūlojums, tromboze uz
plātnītes
• Aortas aneirismu saturs
• Valvulāras veģetācijas
• Bojājuma lokalizācija:
– Distālā aorta 16%
– Iegurņa artērijas 17%
– Kopējā ciskas artērija 44%
– Paceles artērija 15%
– Augšējās ekstremitātes 8%
– Viscerālas artērijas

48. Lielā loka trombembolijas iznākums
• Atkarīgs no:
– Kolaterālās asinrites
– Audu jutības pret išēmiju
– Slēgtā asinsvada diametra

49. DIK sindroms
DIK: Disseminēta intravaskulāra koagulācija
• Dažādu slimību komplikācija
• Klīniski būtisks un patoģenētiski sarežģīts sindroms
• Patoģenēzes pamatā – daudzu sīku vai mikroskopisku
fibrīna trombu izveidošanās mikrocirkulācijas
asinsvadu gultnē.
• CNS, plaušu, sirds, nieru u.c. funkciju traucējumi
• Tiek iztērēts liels daudzums Thr un koagulācijas faktoru
• Aktivējas fibrinolīzes mehānismi
• Seko asiņošana

51. • Mācību grāmata „Klīniskā medicīna” 3. grāmata profesora Aivara Lejnieka redakcijā
• DZIĻO VĒNU TROMBOZE . DIAGNOSTIKA, ĀRSTĒŠANA UN SEKUNDĀRĀ PROFILAKSE.
VADLĪNIJAS, 2000
• Prof. I. Štrumfas lekciju materiāli
• http://emedicine.medscape.com/article/1911303-treatment#aw2aab6b6c10
• http://www.uofmmedicalcenter.org/HealthLibrary/Article/41273