Pankreatīta ārstēšana

1. AKŪTA PANKREATĪTA ĀRSTĒŠANA
Prezentētājs: Tomass Liepiņš RSU MFV 2.gr.
Mentors: Doc. Artūrs Ozoliņš
16.02.2017

2. KONSERVATĪVĀ TERAPIJA

3. Sāpju remdēšana
 I/v
 Vieglos gadījumos NSPIL – metamizols (Analgīns)
 Smagos gadījumos buprenorfīns, pentazocīns, fentanils, prokaīns,
meperidīns
 Izvairīties no morfīna – var izraisīt Oddi spazmu
 Pētījumos neapstiprinās 1
 Visi opioīdi veicina Oddi spazmu un paaugstina biliāro spiedienu
 Morfīns sāpes mazina ilgāk
 Meperidīnam krampju risks
1 - Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316181?dopt=Abstract

4. Rehidratācija
 Ringera laktāts > Fizioloģiskais šķīdums – labāk mazina SIRS
izpausmes
 Nelietot hidroksietilcieti – risks nieru mazspējai
 Kristaloīdi > koloīdi
 5-10 mL/kg/h ( ̴̴̴̴̴̴̴̴̴̴̴̴̴̴̴̴ 500 mL/h) pirmajās 24h
 Parasti pietiek ar 2500-4000 mL
 Atbildes izvērtēšana:
 Pulss <120 x/min
 Vidējais TA 65-85 mmHg
 Diurēze >0.5 mL/kg/h
 Hematokrīts 35-44%

5. Diēta
 Sākumā Nil Per Os
 Viegls pankreatīts:
 Nav vemšanas, spēcīgu sāpju – atsākt barošanu
 Vēlams zema Na satura ēdieni (šķidri/mīksti/cieti)
 20% sāpju relapsa risks
 Smags pankreatīts:
 Nazogastrālā, nazojejunālā zonde
 Ja >7dn, jejunostoma
 Parenterāli, ja enterāli neizdodas vismaz 5 dn

6. Antibakteriālā profilakse
 Netiek rekomendēta
 Pie inficētas nekrozes (ja 7-10 d. nav uzlabojuma/pasliktinājums)
 Empīriski karbapenēmi, hinoloni, metronidazols
 Imipenēms-cilastatīns, meropenēms, ciprofloksacīns+metronidazols 14d
 CT-FNA, kultūra, a/b sensitivitātes noteikšana
 Pie ekstrapankreatiskajām infekcijām – holangīts, UCI, pneimonija
 Selektīva zarnu trakta dekontaminācija pie smaga pankreatīta 1
 Kolistīns 200 mg, amfotericīns 500 mg, norfloksacīns p/o ik 6h
 Samazina mirstību: 22% v 35% (placebo)
 Samazina pancreas infekcijas:18% vs 38% (placebo)
1 – Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7618970?dopt=Abstract

7. ĶIRURĢISKĀ TERAPIJA

8. ERCP
 24h laikā, ja žultsakmeņu pankreatīts + holangīts
 72h laikā, ja aizdomas par persistējošu holedoholitiāzi
 Redzams akmens žultsvadā
 Paplašināts žultsvads
 Dzelte
 Ja kontrindikācijas ķirurģijai
 A/b profilakse nav nepieciešama
 10% atkārtota pankreatīta risks

10. Pseidocistu menedžments
 Asimptomātiskas nav jāaiztiek
 Terapijas indikācijas:
 Vēdera sāpes
 Apkārtesošo orgānu obstrukcija (duodenum, ķuņģis,
žultsvads)
 Infekcija
 Ruptūra
 Asiņošana
 No viscerālas aneirismas, fistulas
 Neatliekama angiogrāfija ar embolizāciju
 Drenāžu neveic
 Izmanto endoskopisko terapiju US kontrolē

11. Nekrožu menedžments
 Nav nepieciešams pie asimptomātiskām/ekstrapankreatiskām
nekrozēm
 Sterilas nekrozes - nekrektomijas , ja walled-off nekrozes (>4-8 ned.)
nosprosto kuņģi, nopsiež žultsvadu, persistējoši simptomi
 Stabiliem, ja inficētas – atlikt >4 ned. (izveidojas apkārt fibroza siena)
 Mazinās mirstība, ja atliek >30 dn.
 64% izveseļojas bez nekrektomijas

12. Nekrektomijas
 Minimāli invazīvā terpija rekomendēta
 US vai CT vadīta perkutānā katetra drenāža
 Transgastriskā vai transduodenālā endoskopiskā drenāža
 Laparoskopija no priekšējās un retroperitoneālās pieejas
 Video asistēta laparoskopija

13. Perkutānā katetra drenāža US kontrolē
 Līdz 56% nav nepieciešama tālākā ķirurģija
http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v16/i4/513.htm

15. http://www.medscape.com/viewarticle/809196_5

16. Transgastriskā endoskopiskā drenāža
https://www.jhmicall.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1F-
E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=3D279407-583B-4A0C-A93B-74F8E4F90F56

17. Video asistētā laparoskopija
 Step-up pieeja – sākumā drenāža, tad 72h laikā laparoskopija
 Veiksmīga 70 – 95%, morbiditāte 20%, mirstība 0 – 18%

19. Laparotomija
 Indikācijas:
 Progresējoša klīniskā pasliktināšanās pie maksimālas terapijas
 Fulminants akūts pankreatīts
 Masīva hemorāģija, dziļa doba perforācija
 Abdominal compartment syndrome
https://www.hindawi.com/journals/isrn/2013/579435/

20. Holecistektomija
 Viegls AP ar žultsakmeņiem – veikt holecistektomiju pirms
izrakstīšanās
 Ja atliek, relapsa risks
 Nekrotizējošs biliārais AP – atlikt, līdz mazinās iekaisums, stabilizējas
škidrumu kolekcijas (persistē >6 ned.)
 Žultsakmeņu pankreatīta viegls gadījums – 48h laikā
 Smagā gadījumā >2 ned
 Rekomendē arī, ja veikta ERCP
 ERCP pasargā no atkārtota pankreatīta, bet nepasargā no citām zultsakmeņu slimībām

21. PROGNOZE

22. Prognoze
 Atrisinās dažās dienās
 15-20% attīstās komplikācijas
 4% mirstība
 10% pie sterilas nekrozes
 25% pie inficētas nekrozes
 36-50% pie orgānu bojājuma
 29% atkārtota stacionēšanās AP gadījumā
 Hospitalizācija 30x paaugstina 30d. mirstību

23. RANSON – izvērtē mirstību (alkohola pankreatīta gadījumā)
 Vērtējamie parametri hospitalizācijas brīdī:
 Vecums > 55 gadiem;
 Leu> 16 000/ mm3;
 Glikoze asinīs > 10 mmol/ L
 ASAT > 250 IU / L
 LDH > 350 IU / L
 Vērtējamie parametri pēc 48 stundām
 Ca2+< 2,0 mmol/ L
 Hematokrīta izmaiņas > 10%
 Hipoksēmija: pO2 < 60 mmHg
 BUN (Bloodureanitrogen) pieaugums >1,8 mmol/ L
 Bāzu deficīts > 4 mEkv/ L
 Šķidruma sekvestrācija > 6L
Kritēriju skaits Mirstība
0 – 2 0%
3 – 4 15%
5 – 6 40%
7 - 11 100%

24. MRANSON – izvērtē mirstību žultsakmeņu pankreatīta gadījumā
 Vērtējamie parametri hospitalizācijas brīdī:
 Vecums > 70 gadiem;
 Leu> 18 000/ mm3;
 Glikoze asinīs > 12.2 mmol/ L
 ASAT > 500 IU / L
 LDH > 400 IU / L
 Vērtējamie parametri pēc 48 stundām
 Ca2+ < 2,0 mmol/ L
 Hematokrīta izmaiņas > 10%
 Hipoksēmija: pO2 < 60 mmHg
 BUN (Bloodureanitrogen) pieaugums >2 mmol/ L
 Bāzu deficīts > 5 mEkv/ L
 Šķidruma sekvestrācija > 4L
Kritēriju skaits Mirstība
0 – 2 0%
3 – 4 15%
5 – 6 40%
7 - 11 100%

25. Pankreatīta smaguma kalas
 Glasgow skala
 BISAP
 APACHE-II
 POP (pancreatitis outcome prediction) score
 Atlanta

26. HRONISKA PANKREATĪTA
ĀRSTĒŠANA
Tomass Liepiņš
RSU MF5 2.gr.
https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116518/Chronic-pancreatitis#sec-
Treatment

27. Konservatīvā terapija
 Atturēšanās no alkohola un tabakas
 Zema tauku satura diēta, mazas biežas porcijas
 NSPIL un paracetamols sāpēm
 Kortikosteroīdi pie autoimūna pankreatīta
 Pancreas enzīmi (Pangrol, Kreon, Mezym)
 6 ned. kurss, ja NSPIL nenoņem sāpes
 Lipāze 25’000-40’000 U ēdiniem, 10’000-25’000 uzkodām

28. Ķirurģiskā terapija
 Ja neciešamas sāpes un biliārais / duodenālais nosprostojums
aizdomas uz neoplāziju
 Drenāža- laterālā pancraticojejunistomija
 Ductus pancreaticus ≥ 7 mm
 Palīdz 70%
 ERCP – ja striktūras žultsvadā
 Ekstrakorporālā Litotripsija
 Plexus celiacus bloks, neirolīze
 Ar lokālo anestētiķi
 Palīdz 55%

29. Literatūras avoti
 http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T127664/Acute-
pancreatitis#Treatment
 http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116518/Chronic-pancreatitis
 http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview
 http://www.pancreatology.net/article/S1424-3903%2813%2900525-
5/fulltext#sec3.2
 Schwarts’s Principles of Surgery, 10th Edition

30. Tests
1. A/b profilakse pie sterilu nekrožu pankreatīta:
a) 7 d
b) 14 d
c) Līdz uzlabojas stāvoklis
d) Nav nepieciešama

31. Tests
2. Inficētas nekrozes jāoperē:
a) Uzreiz
b) Pirmo 4h laikā
c) Ne agrāk kā pēc 4 ned.
d) Nedrīkst operēt vispār

32. Tests
 3. Holecistektomija viegla akūta pankreatīta gadījumā:
a) Jāveic pirms izrakstīšanās
b) Jāveic 4 nedēļu laikā
c) Jāveic ne agrāk kā pēc 4 nedēļām
d) Nav jāveic

33. Testa atbildes
 1. d
 2. c
 3. a

34. PALDIES PAR UZMANĪBU!