1. Šķidruma pārslodzes ietekme uz
iznākumu pēc kardioķirurģiskām
operācijām.
Jeļena Dunaiceva
RSU MF IV, 3. grupa

2. Prezentācijas mērķi
• Informēt par atradnēm aprakstītajā pētijumā;
• Apskatīt saslimstību un mirstību, ko izraisa
kardiovaskulārās slimības Latvijā un Pasaulē;
• Atsvaidzināt zināšanas par
epidemioloģiskajiem pamatrādītājiem un
pētijuma dizainiem;
• Atsvaidzināt zināšanas par šķidruma
pārslodzes patoloģisko fizioloģiju un kreatinīna
līmeņa noteikšanu.

3. Tēmas aktualitāte
• Pēc PVO datiem 2008. g. mistība no
kardiovaskulārajām saslimšanām Pasaulē
sastādija 30%;
• Latvijā 2010. g. asinsrites sistēmas slimības bija
galvenais nāves cēlonis – 54,2% no visām
nāvēm(avots- Latvijas CSP);
• Eiropā 2009. g. vidējā mirstība pēc
kardioķirurģiskām operācijām sastāda 2,4%,
vidējais hospitalizācijas ilgums ir 10 dienas(avots-
BMJ(British Medical Journal)).

4. Šķidruma pārslodze-palielināts šķidruma
daudzums intavaskulārajā telpā
Cēloņi:
• Pārlieka Na vai šķidruma uzņemšana:
– Intravenozā terapija;
– Liela Na uzņemšana;
• Na vai ūdens aizture:
– Sirds mazspēja;
– Aknu ciroze;
– Nieru maspēja;
– Hiperaldosteronisms;
• Šķidruma pārvietošanās intravaskulārā telpā
– Hipertonisko šķīdumu pārliešana;
– Plazmas proteīnu pārliešana(piem., albumīns).

5. Kreatinīns
• Marķieris, ar kura palīdzību var
izmērīt kamoliņa filtrācijas ātrumu;
• Kreatinīna īpašības:
– Viegli filtrējas caur kamoliņa
kapilāriem(nav izmēra vai lādiņa
ierobežojums);
– Nieru tubulis to nereabsorbē un
nesekretē;
– Endogēna substance
• Normāls seruma kreatinīna līmenis ir:
– 0.7 to 1.3 mg/dL vīriešiem
– 0.6 to 1.1 mg/dL sievietēm

6. Prezentācijā apskatītie
epidemioloģiskie jēdzieni
• Prospektīvs kohortas pētījums –
kohortas pētījumā pētnieks izvēlas 2
indivīdu grupas, viena no tām ir
pakļauta pētāmajam faktoram, otra
nav. Pētnieks apseko abas grupas un
salīdzīna saslimstības biežumu(vai
mirstību) abās grupās.
• Izredžu attiecība(odds ratio)-
attiecība starp izredzēm
saslimt(nomirt) indivīdiem, kas ir
pakļauti pētāmajm faktoram un
izredzēm saslimt(nomirt) indivīdiem,
kas nav pakļauti pētāmajam
faktoram. Atbild uz jautājumu vai
pētāmajam faktoram ir sakars ar
slimības attīstību.

7. Pētījums

8. Šķidruma pārslodze un izmaiņas seruma
kreatinīna līmenī pēc kardiokīrurģiskām
operācijām: pareģotāji nāvei un ilgākai
palikšanai intensīvajā terapijā.
Prospektīvs kohortas pētījums. Stein et
al. Critical Care 2012.

9. Ievads
• Šķidruma pārslodze ir klīniska pārslodze, kas ir bieži saistīta
ar sirds un nieru disfunkciju;
• Šī pētījuma mērķis bija izvērtēt šķidruma pārslodzi un
izmaiņas seruma kreatinīnā kā pareģotājus mirstībai un
saslimstībai(morbidity) pēc kardioķirurģijas.
• Nieru disfunkcija perioperatīvajā periodā ir saistīta ar ilgāku
palikšanu slimnīcā un lielu mirstību, neatkarīgi no pamata
slimības.
• Šķidruma pārslodze rada lielāku venozo spiedienu uz nieri,
samazinot nieru perfūziju un kamoliņu filtrāciju. Tomēr
šķidruma pārslodze bieži ir asimptomātikska dažas dienas
pirms sāk parādīties simptomi;
• Klasiski, seruma kreatinīns tika izmantots, lai atklātu nieru
disfunkciju, bet seruma kreatinīns var palikt normas
robežās kamēr apmēram puse no nieru funkcijas netiek
pazaudēta.

10. Materiāli un metodes
Pētījuma dizains(1)
• Pētījuma dizains – 1 gadu ilgs prospektīvs kohortas
pētījums;
• Iekļaušanas kritēriji: pieaugušie pacienti(vecums >18
gadi), kuriem tika veikta kāda no sekojošām
kardioķirurģiskām procedūrām: miokarda
revaskularizācija, vārtules nomaiņa un miokarda
revaskularizācija, atriāla septoplastija un ventrikulāra
septoplastija.
• Izslēgšanas kritēriji: palikšana postoperatīvajā ITN
mazāk par 24 stundām, neiespējama apsekošana un
pacienti kuriem tika veikta reintervencija, kamēr viņi
palika slimnīcā.

11. Materiāli un metodes
Pētījuma dizains(2)
• Pētījuma hipotēze: šķidruma pārslodze pēc
kardioķirurģiskām operācijām ir neatkarīgi
saistīta ar mirstību un palikšanas ilgumu ITN.
Pētījuma mērķis: novērtēt kā šķidruma
pārslodze un seruma kreatinīna līmenis
ietekmē mirstību un palikšanas ilgumu ITN pēc
kardioķirurģiskām operācijām, neskatoties uz
citiem perioperatīviem riska faktoriem

12. Materiāli un metodes
Datu ievākšana(1)
• Preoperatīvie demogrāfiskie un riska faktori,
intraoperatīvie parametri un postoperatīvā
informācija tika ievākti no medicīnas kartēm.
• Preoperatīvie mainīgie bija vecums(pilnos gados),
dzimums, svars(kg), seruma kreatinīns(mg/dL,
noteikts kolorimetriski), EuroSCORE risks un
saistītas slimības. Sirds funkcija tika kvantitatīvi
novērtēta ar izsviešanas frakciju(%) noteiktu ar
ehokardiogrammas palīdzību.

13. EuroSCORE
• European System for Cardiac Operative Risk
Evaluation;
• Metode ar kuras palīdzību var izrēķienāt
paredzamo operatīvo mirstību
kardioķirurģiskiem pacientiem;
• euroscore.org

14. Materiāli un metodes
Datu ievākšana(2)
• Inraoperatīvajā periodā tika izvērtēts šķidruma
bilance(pievadītais šķidrums-izvadītais šķiedrums
mL) un mākslīgās asinsrites ilgums(min);
• Postoperatīvajā periodā katru dienu tika izvērtēta
šķidruma bilance un izmaiņas seruma kreatinīnā.
Pacienti tika novēroti no operācijas līdz
izrakstīšanai no ITN vai nāvei. Pētnieki arī
izvērtēja izdzīvošanas statusu un totālu palikšanas
ilgumu ITN(dienās).

15. Materiāli un metodes
Datu ievākšana(3)
• Lai izvērtētu kā šķidruma uzkrāšanās un akūta
nieru disfunkcija ietekmē uzturēšanās ilgumu
ITN tika mērīti un analizēta šķidruma
uzkrāšanās procentos(attiecībā pret
preoperatīvo svaru) un seruma kreatinīna
līmenis.
• Lai kvantitatīvi izvērtētu šķidruma uzkrāšanos
tika pielietota sekojoša formula:
Summāra šķidruma uzkrāšanās=
(Totāls uzņēmtā šķidruma daudzums(L)- totāls izvadītā šķidruma daudzums(L))
Preoperatīvais svars(kg)
X 100%

16. Materiāli un metodes
Datu ievākšana(3)
• Šķidruma pārslodze tika definēta kā 10%
(rēķinot pēc iepriekš minētas formulas);
• Lai izvērtētu izmaiņas seruma kreatinīnā,
katram pacientam rēķināja starpību starp
augstāko kreatinīna līmeni ITN un
preoperatīvo kreatinīnu;
• Pētijuma izmērs tikai noteikts ar programmu
Programs for Epidemiologists. Dati tika
analizēti ar Microsoft Excel

17. Rezultāti
Pacienti, kas tika ievietoti ITN periodā no 2010 g. Sptembra līdz 2011 g. Augustam (n=586
Pacienta, kuriem tika veikta kardioķirurģiska operācija(n=530)
Pētījumam izvēlētie pacienti (n=502)
Pacienti izslēgti, jo viņiem
tika veikta citu veidu
ķirurģiska operācija(n=56)
Pacienti izslēgti, jo viņiem tika
veikta ķirurģiskā reintervencija, vai
viņus nebija iespējams
apsekot(n=28)

18. Rezultāti
• Kopumā pētījumā tika analizēti
502 pacienti, kuru vidējais
vecums bija 62.4 13.3 gadi,
61.4% vīrieši un 38.6% sievietes.
• Tikai 19.6% izmaiņas kreatinīna
līmenī bija>0.3 mg/dL
atrodoties ITN, un tikai 7
pacientiem bija nepieciešama
dialīze; 12 pacientiem bija
neiroloģiska kaite un 30
pacientiem bija infekcija.

19. Rezultāti
Mirstība
• 12 mēnešu laikā nomira
17(3,38%) pacienti. Tā kā
nāves gadijumu skaits bija
mazs pētnieki pētīja
attiecību starp riska
faktoriem un kombinētiem
notikumiem(nāvi, infekciju,
aritmiju, asiņošanu un
plaušu tūsku.
• Tika atklāts, ka šķidruma pārslodze un izmaiņas seruma
kreatinīns ir nozīmīgi saistīti ar mirstību:
– Šķidruma pārslodzei OR ir 1,59;
– Kreatinīnam OR ir 2,91.

20. Rezultāti
Uzturēšanās ilgums ITN
• Palikšānas ilgums ITN un šķidruma pārslodzes
procentuāla variācija
– Tika atklāta vidēja-stipra attiecība starp šķidruma
pārslodzi un palikšanas ilgumu ITN;
– Tika atklāts, ka pacientiem kuri izdzīvoja pēc 4 dienām
ITN nebija šķidruma akumulācija;
– Attiecība uz palikšanas ilgumu ITN 10%šķidruma
pārslodzei bija daudz lielāka nozīme nekā seruma
kreatinīna izmaiņām;
– Šajā pētījuma netika atrasta sakarība starp palikšanas
ilgumu ITN un mākslīgās asinsrites laiku, EuroSCORE,
preoperatīvo kreatinīnu, vecumu.

22. Rezultāti
– Tika atrasta mēreni stipra saistība stap šķidruma
uzkrāšanos un palikšanas ilgumu ITN;
– Tikai 66 pacienti palika ITN vairāk kā 4 dienas;
– 10 pacienti nomira pirmo 4 dienu laikā ITN, no
tiem 71.4% šķidruma uzkrāšanās bija 10%;
– Visiem 7 pacientiem, kas nomira pēc 4 dienām ITN
bija šķidruma uzkrāšanās 10%;
– Attiecībā uz kreatinīnu: 8 pacienti(75%) ar
kreatinīna variāciju 0.6mg/dL nomira pirmo 4
dienu laikā un 6 pacienti(85.7%) ar kreatinīna
variāciju 0.6mg/dL pēc 4 dienām ITN

23. Pētijuma secinājumi
• Tika parādīta nozīmīga un neatkarīga sakarība starp
šķidruma pārslodzi, izmaiņām kreatinīna līmeni un šādiem
kombinētiem notikumiem(events) –nāve, infekcija,
asiņošana, aritmija un plaušu tūska postoperatīvajā
kardioķirurģijā.
• Tika atklāts, ka šķidruma pārslodze ir mainīgais, kas
visvairāk ir saistīts ar uzturēšanās ilgumu postoperatīvajā
aprūpē pēc kardioķirurģijas;
• Šķidruma terapija ir plaši izmantota, ārstējot kritiski slimos
pacientus. Pieredze rāda, ka šķidruma izvēle, laiks un
daudzums ietekmē iznākumu. Tālākiem pētījumiem būtu
jākoncentrējas uz šiem šķidruma terapijas aspektiem.

24. Pētījuma ierobežojumi
• Iespējama atlases kļūda un paliekošie riska
faktori(residual confounding);
• Nāves gadījumu skaits bija mazs(17 pacienti);
• Procentuālais laiks šķidruma pārslodzei netika ņemts
vērā;
• Ir grūti noteikt vai šķidruma pārslodze ir iemesls vai
sekas postoperatīvajām komplikācijām;
• Joprojām paliek neskaidrs vai šķidruma ierobežošana
un diurētiķu pielietošana pēc kardioķirurģiskām
operācijām samazina saslimstību un mirstību.

25. Pētījuma ierobežojumi
• Pētnieki neanalizēja mehānismus, kas atblid
par šķidruma pārslodzes izveidošanos,
ieskaitot šķidruma infūzijas, infuzētā
šķidruma tipa vai atbildes reakcijas uz
diurētiķiem ietekmi;
• Citi parametri, kas ir saistīti ar šķidruma
pārslodzi, piemēram, CVP, plaušu kapilāru
spiediens, pro-BNP(smadzeņu
nātrijurētiskais peptīds, arī netika mērīti.

26. Prezentācijas secinājums
• Eksistē korelācija starp šķidruma pārslodzi un
iznākumu pēc kardioķirurģiskām operācijām;

27. Izmantotie literatūras avoti:
• Fluid overload and changes in serum creatinine
after cardiac surgery: predictors of mortality and
longer intensive care stay. A prospective cohort
study. Stein at al. Critical Care 2012.
• Physiology 4th Edition. Linda S. Costanzo, Elsevier
2010.
• Creatinine-blood. MedlinePlus.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/articl
e/003475.htm
• Epidemiology 4th Edition. L. Gordis, Elsevier
2009.

28. Paldies par uzmanību!