1. Dmitrijs Bogdanovs
MF VI

2. • Mērķis:
Veidot priekšstatu auditorijai par izmaiņām 2012.
gada starptautiskās smagas sepses un septiskā
šoka ārstēšanas vadlīnijās jautājumā par
vazopresoru pielietošanu septiskā šoka gadījumā
• Uzdevumi:
a) Salīdzināt 2008. un 2012. gadu vadlīnijas
b) Prezentēt pētijumu, kas ir iespaidojis jaunās
vadlīnijas

3. Rekomendāciju kategorijas Pierādījumu kategorijas
1. Stipras rekomendācijas:
Ieguvumi pārsniedz risku
gandrīz visos gadījumos
2. Vājas rekomendacijas:
Ieguvumi un riski ir
vienlīdzīgi vai neskaidri
A. Augsta pierādījumu kvalitāte:
Pierādījumi no randomizētiem
pētījumiem
B. Vidējā pierādījumu kvalitāte :
Pierādījumi no randomizētiem
pētījumiem ar nopietniem
ierobežojumiem
C. Zema pierādījumu kvalitāte :
Pierādījumi no observācijas
pētijumiem, nesistemizētiem vai
randomizētiem pētijumiem ar
nopietniem trūkumiem
D. Ļoti zema pierādijumu kvalitāte: Citi
pētijumi vai ekspertu viedokļi
*http://www.uptodate.com/contents/grade/2?title=Grade%201B

4.  Septisks šoks- sepses iducēta hipotensija, kas
saglabājās pēc adekvātas šķidruma infūzijas
 Sepses inducēta audu hipoperfūzija- infekcijas
inducēta hipotensija, paaugstināts laktātu līmenis vai
oligūrija
 Smaga sepse- sepses inducēta audu hipoperfūzija
vai orgānu disfunkcija
*Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

5. 2008. gada vadlīnijas 2012. gada vadlīnijas
• Mērķa MAP ir 65 mm Hg (1C)
• Norepinefrīns un dopamīns ir pirmās
izvēles vazopresoru grupas
medikamenti (1C)
• Epinefrīns, fenilefrīns vai vazopresīns
nav izmantojami kā pirmās rindas
preparāti pie septiskā šoka (2C)
• Vazopresīns 0.03 vienības/min var būt
pievienots pie norepinefrīna, ar mērķi
paaugstināt MAP vai mazinat
norepinefrīna devu (UG)
• Izmantojiet epinefrīnu kā pirmo
alternatīvo līdzekli neveiksmes
gadījumā lietojot norepinefrīnu vai
dopamīnu (2B)
• Nelietojiet mazas devas dopamīna
nefroprotekcijai (1A)
• Pielietojot vazopresoru terapiju
nodrošiniet arteriālo līniju (1D)
 Norepinefrīns pirmās izvēles preparāts (1B)
 Vazopresīns devās vairāk par 0.03-0.04
vienības/min ir izmantojāms kā rezerves
preparāts gadījumos, kad neizdodās
sasniegt mērķa MAP ar citiem līdzekļiem
(UG)
 Dopamīnu, ka alternatīvu noradrenalīm var
izmantot atseviškiem pacientiem (ar zemu
tahiaritmiju risku vai ar bradikardiju) (2C)
 Nav rekomendēts izmatot fenilefrīnu pie
septiskā šoka izņemot gadījumus kad:
a) Norepinefrīns vai veicināt nopietnas
aritmijas;
b) Ir zināms, ka sirds izsviede ir augsta un
arteriālais spiediens ir cardiac output is
known to be high and blood pressure
nemainīgi zems;
c) Kad ar inotropiem, vazopresoriem un
vazopresīnu mazās devās neizdevās
sasniegt mērķa MAP(1C)
*Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008 and 2012

6. Comparison of Dopamine and
Norepinephrine in the Treatment of Shock
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
march 4, 2010 vol. 362 no. 9
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt,
M.D., Christian Madl, M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa,
M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe
Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP II
Investigators

7.  Prospektīvs, multicentru, randomizēts, dubult akls
pētijums
 Laika periods: 2003.- 2007. gads
 Pētijuma ilgums maksimāli sasniedza 28 dienas

8. • Petijumā bija iekļauti pacienti šoka stāvoklī vecāki par 18
gadiem (n=1679), randomizēti divās grupās: dopamīna
(n=858) un norepinefrīna (n=821)
• Bija arī veikts dalījums apakšgrupās pēc šoka mehānisma:
septisks (n=1044), kardiogēns (n=280), hipovolēmisks
(n=263)
• Abas grupas pēc pacientu vecuma, dzimuma, smaguma
(APACHE II un SOFA), sepses iemesla bija praktiski
identiskas
• Pacienti, kam nebija iespējams stabilizēt arteriālo
spiedienu ar 20mkg/kg/min dopamīna vai 0,19mkg/kg/min
norepinefrīnu, saņēma papildus norepinefrīnu, epinefrīnu
vai vazopresīnu.

9. • Primārais pētamais rādītais bija 28 dienu letalitāte
grupās
• Sekundārie: lētalitāte intensīvās terapijas nodaļā,
slimnīcā, pēc 6 un 12 mēnešiem; orgānu atbalsta
terapijas dienu skaits; IT dienu skaits; nepieciešamība
pēc inotropo medikamentu lietošanas
• Negatīvie notikumi: aritmijas, miokarda nekroze, ādas
nekroze, ekstremitāšu išēmija, sekundārās infekcijas

10. • Izmantota tika SPSS programma
• Atšķirības starp primāriem iznākumiem (28 dienu
letalitāte) grupās tika rēķināta izmantojot Hī-kvadrāta
testu
• Pacientu izdzīvošana bija analizēta izmantojot
Kaplana-Meiera līknes, kas bija salīdzinātas izmantojot
log-rank testu
• Dažādu faktoru spēja ietkmēt iznākumu bija analizēta
izmantojot Koksa proporcionālo regressijas modeli
• Citiem aprēķiniem bija izmantots Stjudenta t-tests

11. • Petijums bija pārtraukts sakarā ar viena vai otra
preparāta parākumu pieradījumu trūkumu
• Statistiski ticama atšķirība starp grupām letalitātes
ziņā nebija atrasta nevienā no stacionēšanas
etapiem un 12 mēnešu laikā pēc tās
• Kaplana- Meiera izdzīvošanas līknes neuzrādīja
statistiski ticamu atšķiribu grupās

14.  Dopamīna grupā vairāk pacientu saņēma papildus
norepinefrīnu nekā norepinefrīna grupā(26% pret
20%, P<0.001)
 Statistiski ticamas atšķirības starp paterēto
fenilefrīnu un vazopresīnu; laiku līdz mērķa MAP
sasniegšanai; intensīvās terapijas dienu skaitu
grupās nebija vērota

15. •Statistiski ticama atšķirība aritmiju biežumā bija vērota starp grupām
•Citiem negatīviem notikumiem atšķirība nebija atrasta

16.  Apakšgrupu analīze parādīja, ka 28 dienu
letalitāte kardiogenā šoka apakšgrupā bija
augstāka dopamīna grupā (Kaplana- Meiera
analīzē p=0,03)
 Citās apakšgrupās
atšķirība vērota nebija

17. *Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

18.  Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008
 Dopamine versus norepinephrine in the treatment of
septic shock: A meta-analysis CRIT CARE MED 2012 Vol. 40,
No. 3
 Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the
Treatment of Shock THE NEW ENGLAND JOURNAL OF
MEDICINE march 4, 2010 vol. 362 no.9
 http://www.uptodate.com/contents/grade/2?title=Grade%201B