Afstudeerwerk Doorverwijzing naar de diëtist

1. Verwijzing naar een
diëtist bij patiënten met
chronische
nierinsufficiëntie
Waar gaat het mis?
Tessa Vansant, Nathalie Dessers, Karolien Lemmens, Stefanie Geens, Katrien Bollen, Gunther Cloosen
Dr. G. Van Pottelbergh

2. INHOUD
1. Inleiding
2. Methodologie
3. Resultaten
4. Conclusie
5. Tot slot..

3. 1. Inleiding
• Chronische nierinsufficiëntie (CNI)
o Structurele of functionele nierschade
o ≥ 3 maanden aanwezig (2 metingen)
• Prevalentie
o 13% in Vlaanderen
(!) Vergrijzing van de bevolking
(!) Toename diabetes mellitus
- Van Pottelbergh G et al. 2012.
- Van Pottelbergh G et al. 2010.

4. • Stadia chronische nierinsufficiëntie:
1. Inleiding
Stadium Beschrijving GFR (in ml/min/1,73m²)
1 Nierschade en normale GFR >90
2 Nierschade en licht gedaalde GFR 60-89
3A Matig verlaagde GFR 45-59
3B Matig verlaagde GFR 30-44
4 Ernstig verlaagde GFR 15-29
5 Nierfalen <15 of dialyse
Tekenen van nierschade:
-persisterende microalbuminurie of proteïnurie
-persisterende hematurie (na exclusie van andere oorzaken)
-structurele afwijkingen van de nier (polycystische nieren, reflux nefropathie)
-chronische glomerulonefritis
Van Pottelbergh G et al. 2010.

5. Wetenschappelijke evidentie over dieet
• Weinig evidentie
• Indirecte evidentie (consensus)
• Niet eenduidig

6. Waarom dieetadvies?
o Vermindering cardiovasculaire risico
o Voorkomen complicaties CNI
• Uremie en anorexie
• Ionenstoornissen
- Hyperkaliëmie
- Hyperfosfatemie
- Hypocalciëmie
• Zout-waterbalans
- Van Pottelbergh G et al. 2012.
- Van Pottelbergh G et al. 2010.
- KDIGO. 2013.

7. Wie heeft baat bij een dieet?
o Alle stadia CNI: leefstijlveranderingen
• Huisarts
• Eventueel diëtist
o CNI Stadium 4-5: gespecialiseerd dieetadvies
• Diëtist en nefroloog!
• Vroeger???
• (Hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus)
- Van Pottelbergh G et al. 2012.
- Van Pottelbergh G et al. 2010.

8. Welk dieetadvies?

9. Welk dieetadvies?
• Proteïne normalisatie
o 0,8g/kg/dag
(!) Malnutritie
(!) Verminderde levenskwaliteit
- Van Pottelbergh G et al. 2012.
- Van Pottelbergh G et al. 2010.
- KDIGO. 2013.

10. • Glycemiecontrole
o Diabetes Mellitus!
• Zout normalisatie
o 5-6g per dag
• Fosfaatinname
o Forsfor normalisatie bij hyperfosfatemie
• Kaliuminname
o Kaliumsparend dieet i.g.v. hyperkaliëmie
- Van Pottelbergh G et al. 2010.
- KDIGO. 2013.
- Shroff R. 2013.
- Foley RN et al. 2005.
- Shingarev R et al. 2010.

12. Zorgtraject CNI: terugbetalingsregels
• Recht op terugbetaald consult diëtist: minimum 30min
o Stadium 3B: 2 consultaties/jaar
o Stadium 4: 3 consultaties/jaar
o Stadium 5: 4 consultaties/jaar
http://www.zorgtraject.be

13. Onderzoeksvraag
Wat zijn de drempels bij huisartsen voor het doorverwijzen
van patiënten met CNI naar een diëtist?
Wat zijn de opvattingen van de patiënten en de diëtisten
hieromtrent?

14. 2. Methodologie
• Anonieme enquêtes bij drie groepen:
o Huisartsen
o Diëtisten
o CNI-patiënten: groep 1 en groep 2
Responspercentages
Gecontacteerd Geantwoord Respons %
Huisartsen 483 72
15%
Diëtisten 455 114
32%
Patiënten via huisarts 112 48
43%
Patiënten via
raadpleging nefro
/ 42
/

15. 3. Resultaten
Werksetting en zorgtraject
Huisartsen
• Werksetting
o Huisartsengroe
pspraktijk: 51%
o Multidisciplinair
e groepspraktijk
• Met diëtist:
24%
• Zonder
diëtist: 7%
o Solo: 18%
Diëtisten
• Werksetting
o Multidisciplinaire
groepspraktijk:
30%
o Diëtistengroepsp
raktijk: 5%
o Solo: 65%
Patiënten
• Zorgtraject
– Groep 1: 35%
– Groep 2: 62%

16. 3. Resultaten
Doorverwijsgedrag huisarts
Verwijzen patiënten naar Procent
Nee 21%
Soms 55%
Vaak 21%
Altijd 3%
Slechte doorverwijzing: 76%!

17. 3. Resultaten
Doorverwijsgedrag huisarts
• Redenen om niet door te verwijzen:
o Niet aan gedacht
o Advies gezond eten is voldoende
o Slechts zeldzaam een indicatie
o Enkel op specialistisch advies / al gestart in ziekenhuis

18. 3. Resultaten
Wie moet verwijzen?
Doorverwijzing Resultaten
huisarts
Resultaten
diëtist
Door de huisarts 29% 59%
Door de nerfoloog 4% 25%
Zowel nefroloog, als
huisarts
60% 10%
Op eigen initiatief van de
patiënt
7% 0%
Geen idee / 6%
Totaal 72 114
- Meer diëtisten vinden het de taak van de huisarts (p<0.05)
- Huisartsen willen toch een rol: 89%

19. 3. Resultaten
Diëtisten & CNI-patiëntencontacten
Aantal
CNI-patiëntencontacten
Aantal
diëtisten
0/j (47) 41%
1/j (5) 4%
2/j (3) 3%
1/mnd (34) 30%
2/mnd (13) 11%
>2/mnd (12) 11%
52% van de diëtisten komt regelmatig in contact
met een CNI-patiënt

20. 3. Resultaten
Ervaring diëtist – relatie patiëntencontacten
Aantal CNI-
patiëntencontacten
Goede doorverwijzing
(>50%)
Slechte
doorverwijzing
(<25%)
Regelmatig 53% 39%
Zelden tot nooit 13% 82%
De diëtisten die meer met CNI-patiënten in contact
komen, melden ook meer doorverwijzingen (p<0.05)

21. 3. Resultaten
Doorverwijservaring diëtist – relatie zorgtraject
Aantal diëtisten die
een goede
verwijzingen
rapporteren
(>50%)
Aantal diëtisten die
een slechte
verwijzing
rapporteren
(<25%)
Totaal
Aantal diëtisten
ZT + 67% 33% 36
ZT - 30% 70% 23
59
De doorverwijzing verloopt vlotter wanneer patiënten ook in
het zorgtraject zijn opgenomen.

22. 3. Resultaten
Doorverwijsideeën diëtist - relatie werksetting
Setting Slechte
doorverwijzing
(<25%)
Goede
doorverwijzing
(>50%)
Totaal aantal
diëtisten
Multidisciplinaire
groepspraktijk
67% 33% 33
Alleen 68% 32% 72
Een multidisciplinaire werksetting gaat niet gepaard
met een betere doorverwijzing

23. 3. Resultaten
Verwijsbrief
Huisarts
• Rookgedrag
• BMI
Diëtist
• Labo-resultaten
• Te nemen
maatregelen
Beide
1. Diagnose en
stadium
2. Zorgtraject
3. Diabetes + HbA1c

24. 3. Resultaten
Drempels
Huisarts
• Patiënt
• Kostprijs & kennis
terugbetaling
Diëtist
• Arts
• Kennis terugbetaling – HA/nefroloog
• Samenwerking HA-diëtist
• Kennis terugbetaling – pt
• Ziekenhuis

25. 3. Resultaten
Maatregelen
• Diëtisten
o Bewustwording van de huisarts
o Bewustwording van de patiënt
o Empowerment van de patiënt
o Doorverwijzing vroeger in traject

26. 3. Resultaten
Patiënten – Doorverwijzing naar diëtist
Doorverwijzing naar
diëtist?
Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2
Eigen initiatief 13% 9%
Huisarts 10% 17%
Nefroloog 23% 24%
Andere arts 13% 12%
Nooit bij diëtist geweest 42% 38%

27. 3. Resultaten
Patiënten – Doorverwijzing naar diëtist door
huisarts
Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2
31% 29%
Patiënten in zorgtraject Patiënten buiten zorgtraject
49% 13%

28. 3. Resultaten
Patiënten – Bereidwilligheid
Hoe sta je ten opzichte van
een doorverwijzing?
Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2
Ik zou zeker gaan 43% 67%
Ik zou niet gaan 57% 33%
Hoe sta je ten opzichte
van een doorverwijzing?
Patiënten in zorgtraject Patiënten buiten
zorgtraject
Ik zou zeker gaan 60% 51%
Ik zou niet gaan 42% 51%

29. 3. Resultaten
Patiënten – Redenen om niet naar diëtist te gaan
• Ik heb dat niet nodig, het is niet nuttig
• Ik weet al wat ik moet doen en zal er zelf op letten
• Ik wil het plezier van eten niet opgeven
• Ik ben tevreden zoals ik ben, ik wil niet vermageren

30. 3. Resultaten
Patiënten – Speelt het financiële een rol?
Patiënten in
zorgtraject
Patiënten buiten
zorgtraject
Financiële drempel 5% 4%
Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2
Financiële drempel 8% 0%

31. 3. Resultaten
Patiënten – Ervaringen met de diëtist
Ervaringen bij de diëtist Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2
Negatief 4 % 4%
Eerder negatief 7 % 8%
Neutraal 41 % 42%
Eerder positief 26 % 11%
Positief 22 % 35%

32. 3. Resultaten
Patiënten – Ervaring: waarom?
Negatief
• Dieet is te moeilijk
• Ik hou het niet vol
• Het haalt niets uit
• Geen goede informatie
Positief
• Diëtist was vriendelijk
• Ik voel me er beter bij, ik
wil verder vermageren
• Goede informatie

33. 3. Resultaten
Patiënten – Dieetmaatregelen
Welke maatregelen zijn
belangrijk voor uw
nieraandoening?
Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2
Zoutinname beperken 42 % 60%
Meer antioxidantia 3 % 2%
Fosforinname beperken 7 % 12%
Eiwitinname beperken 7 % 14%
Voldoende vitamine C 10 % 17%
VVZ beperken 14 % 24%
Geen 17 % 14%

35. 3. Resultaten
Patiënten – Zorgtraject
• Betere doorverwijzing naar diëtist
• Vaker over doorverwijzing gesproken met arts
• Betere ervaring met diëtist
• Meer tevreden over begeleiding van huisarts
• Even bereidwillig om naar een diëtist te gaan

36. 4. Conclusies (1)
• Slechte doorverwijzing van huisarts naar diëtist
• Verwijzing meestal door nefrologen
o Huisartsen: gedeelde taak huisarts-nefroloog
o Diëtisten: taak van huisarts

37. 4. Conclusies (2)
• Drempels
o Patiënten: zien het nut niet in, zien diëtist eerder als
‘vermageringsconsulent’
o Huisartsen: patiënten willen niet gaan
o Diëtisten: huisartsen moeten patiënten meer motiveren
o Kostprijs ≠ drempel!
 Oplossing: Empowerment van patiënt?

38. 4. Conclusies (3)
• Zorgtraject
o Betere doorverwijzing naar diëtist
o Betere bewustwording bij patiënten
• CNI
• Jobinhoud diëtist

39. 5. Tot Slot…
Beperkingen van de studie
• Kleine onderzoekspopulatie
• Kennistoets voor diëtisten
• Gevalideerde en vereenvoudigde vragenlijsten
• Louter beschrijvend onderzoek

40. 5. Tot Slot…
Communicatie HA – Diëtist: De verwijsbrief
DIAGNOSE CHRONISCHE
NIERINSUFFICIËNTIE:
Stadium ………………….
ADMINISTRATIEF
Aantal sessies: ……..
Diagnose diabetes mellitus type 2:
 Ja - Laatste HbA1c:…..
 Neen
Patiënt heeft een zorgtraject chronische
nierinsufficiëntie:
 Ja
 Neen
KLINISCH ONDERZOEK
Bloeddruk:……..
BMI: ……………….
LEVENSSTIJL
Lichaamsbeweging:
 Onmogelijk
 Onvoldoende
 Voldoende
 Recreatiesport
 Competitiesport
Rookstatus:
 Roker
 Nooit gerookt
 Ex-roker: gestopt met roken sinds:
……/……/………

41. Communicatie HA – Diëtist
De verwijsbrief
LABORESULTATEN (of kopie van labo in bijlage)
Nuchtere glycemie: …………………
HbA1c: …………………
Totaal cholesterol: …………………..
LDL cholesterol: ………………………
HDL cholesterol: ………………………
Triglyceriden: ………………………….
Serum creatinine:…………………….
eGFR (MDRD formule): ……………
URINE:
Proteïne/Creatinine ratio:………
Albumine/Creatinine ratio: ……
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………
Datum: ……/……/………

42. Communicatie HA – Diëtist
De verwijsbrief
DIEETADVIES
Maximale proteïne-inname (g/kg/d): ……..
Maximale zoutinname (g/kg/d): ………
Kaliumsparend dieet: ……….
Fosfaatbeperking: …………
Vochtinname (l/d): …………..
Dieet reeds met de patiënt besproken? ………..
REDEN VERWIJZING
…………………………………..

44. Bronvermelding
• Van Pottelbergh G, Avonts M, Cloetens H, Goossens M., Maes S, Van Heden L, et al. Chronische
nierinsufficiëntie. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering. Domus Medica vzw 2012; 1-24.
• Van Pottelbergh G, Van Heden L, Maes S, Jamar S, Smets S, Claes K. Chronische nierschade.
Aandachtspunten voor clinici. UZ Leuven, ACHG, KULeuven 2010; 3-50.
• KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney International Supplements 2013; 3.
• Shroff R. Phosphate is a vascular toxin. Pediatr Nephrol 2013; 28(4): 583–593.
• Foley RN, Wang C, Collins AJ. Cardiovascular risk factor profiles and kidney function stage in the US
general population: the NHANES III study. Mayo Clin Proc 2005; 80(10): 1270-1277.
• Shingarev R, Allon M. A physiologic based approach to the treatment of acute hyperkalemia.
American journal of kidney diseases 2010; 56(3): 578-584.
• Zorgtrajecten. Chronische nierinsufficiëntie. Internetsite INAMI-RIZIV 2009. Beschikbaar via
http://www.zorgtraject.be/NL/Bibliotheek/pdf/Brochure%20specialiste%20CNI%20NL%20web.pdf.
Geraadpleegd 2014 juni 5.