Workshop gegeven door dr. Bart Spaetgens, internist-ouderengeneeskunde i.o., op het KNMG Limburg Symposium 'Rondom Sterven' op 22 juni 2017.

1. Bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen
Dr. B.P.A. (Bart) Spaetgens
Internist-Ouderengeneeskunde i.o.
Symposium ‘Rondom sterven’
KNMG District Limburg

2. Opbouw
Introductie
Theoretisch kader
Casuïstiek
Take Home Messages

3. Introductie (I)

4. Bewust afzien van eten en drinken?

5. Introductie (III)
Samenhang met afgewezen euthanasieverzoek
Wel/geen goed idee?
De rol van de arts bij de begeleiding van patiënten
Behoefte van artsen, verpleegkundigen, verzorgenden
Handreiking over wilsbekwame mensen

6. Interactief
• Bewust afzien van eten en drinken
• Al eens meegemaakt?
• Hoe ging dat toen?
• Zelf voorgesteld aan de patiënt?
• Welke bronnen/voorlichting?
• Welke dilemma’s ?

7. Theoretisch kader
Saai….

8. Theoretisch kader
Saai….

9. 1
De handreiking ‘Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het
levenseinde te bespoedigen’ is:
I bedoeld voor mensen die niet ziek zijn (maar bijv. ‘een voltooid leven’ hebben)
II bedoeld voor mensen die (terminaal) ziek zijn
Wat is juist?
a) I is juist, II is onjuist
b) I is onjuist, II is juist
c) I en II zijn beide juist
d) I en II zijn beide onjuist

10. 1
De handreiking ‘Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het
levenseinde te bespoedigen’ is:
I bedoeld voor mensen die niet ziek zijn (maar bijv. ‘een voltooid leven’ hebben)
II bedoeld voor mensen die (terminaal) ziek zijn
Wat is juist?
a) I is juist, II is onjuist
b) I is onjuist, II is juist
c) I en II zijn beide juist
d) I en II zijn beide onjuist

11. 1
“Het gaat in deze handreiking enerzijds om mensen die niet ziek zijn en anderzijds om patiënten die in
een conditie verkeren die een arts als ziekte of combinatie van ziekten en klachten aanmerkt. Er is in
het laatste geval sprake van een medische grondslag (KNMG 2011).
Mensen die niet ziek zijn, maar op enig moment de arts, verpleegkundige of verzorgende betrekken
bij het (voornemen tot) bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen,
worden dan ‘patiënt’ in de context van de arts-patiëntrelatie zoals die in de WGBO beschreven staat.
In deze handreiking wordt verder gesproken over patiënt(en).”

12. 1
Palliatieve zorg omdat:
• Afzien van eten en drinken leidt onherroepelijk tot de dood
• De zorg voor deze patiënten is daarmee een vorm van palliatieve zorg
• Zelfs als de patiënt niet (terminaal) ziek is.

13. Doel handreiking
• Bewust afzien van eten en drinken met goede (!) palliatieve zorg kan leiden tot een waardige
laatste levensfase
• Plicht van de arts het gesprek aan te gaan
• Informeren over voor- en nadelen, contra-indicaties
• Beschrijving van het traject met handvatten

14. 2
Op dag+8 wordt uw patiënt evident delirant en vraagt onophoudelijk om drinken? Wat doet u?
a) U honoreert de vraag van de patiënt omdat de vraag onophoudelijk gesteld wordt
b) U honoreert de vraag van de patiënt omdat het een goede behandeling van het delier is
c) U honoreert de vraag van de patiënt niet en start met palliatieve sedatie
d) U honoreert de vraag van de patiënt niet en start met een (non)-medicamenteus beleid t.a.v. het
delier

15. 2
Op dag+8 wordt uw patiënt evident delirant en vraagt onophoudelijk om drinken? Wat doet u?
a) U honoreert de vraag van de patiënt omdat de vraag onophoudelijk gesteld wordt
b) U honoreert de vraag van de patiënt omdat het een goede behandeling van het delier is
c) U honoreert de vraag van de patiënt niet en start met palliatieve sedatie
d) U honoreert de vraag van de patiënt niet en start met een (non)-medicamenteus beleid t.a.v. het
delier

16. 3
Wanneer uw patiënt strikt vast en weinig of niet drinkt (<50ml/dag) wordt dit vaak goed verdragen
doordat:
a) Bij de vetverbranding ontstaan ketonlichamen, die een pijnstillend effect hebben
b) Na enkele dagen ontstaat er regelmatig een toestand van welbevinden onder invloed van
endorfines die het gevolg zijn van strikt vasten
c) Bij een geringe vochtinname treedt er een progressieve nierfunctiestoornis op die gepaard gaat
met sufheid.
d) Alle antwoorden zijn juist

17. 3
Wanneer uw patiënt strikt vast en weinig of niet drinkt (<50ml/dag) wordt dit vaak goed verdragen
doordat:
a) Bij de vetverbranding ontstaan ketonlichamen, die een pijnstillend effect hebben
b) Na enkele dagen ontstaat er regelmatig een toestand van welbevinden onder invloed van
endorfines die het gevolg zijn van strikt vasten
c) Bij een geringe vochtinname treedt er een progressieve nierfunctiestoornis op die gepaard gaat
met sufheid.
d) Alle antwoorden zijn juist

18. 4
Uw patiënt overlijdt na 14 dagen. Wat is juist?
a) Het betreft een niet-natuurlijke dood en u moet een melding maken zodat de regionale
toetsingscommissie toetst of u zich aan de zorgvuldigheidseisen gehouden hebt
b) Het betreft een niet-natuurlijke dood, maar na overleg met de gemeentelijk lijkschouwer wordt het
lichaam te allen tijde vrijgegeven
c) Het betreft een natuurlijke dood, maar conform afspraak overlegt u met de gemeentelijk
lijkschouwer
d) Het betreft een natuurlijke dood. U vult ‘afzien van eten en drinken’ in als directe doodsoorzaak

19. 4
Uw patiënt overlijdt na 14 dagen. Wat is juist?
a) Het betreft een niet-natuurlijke dood en u moet een melding maken zodat de regionale
toetsingscommissie toetst of u zich aan de zorgvuldigheidseisen gehouden hebt
b) Het betreft een niet-natuurlijke dood, maar na overleg met de gemeentelijk lijkschouwer wordt het
lichaam te allen tijde vrijgegeven
c) Het betreft een natuurlijke dood, maar conform afspraak overlegt u met de gemeentelijk
lijkschouwer
d) Het betreft een natuurlijke dood. U vult ‘afzien van eten en drinken’ in als directe doodsoorzaak

20. 5
Uw patiënt overlijdt na 14 dagen. Wat is juist?
a) Dit is ongebruikelijk, de meeste patiënten overlijden pas na 4-6 weken
b) Dit is gebruikelijk, de mediane overleving is namelijk 13 dagen
c) Dit is ongebruikelijk, de mediane overleving is namelijk 7 dagen
d) Deze vraag is niet te beantwoorden. Meer informatie over de patiënt is nodig om deze vraag te
beantwoorden

21. 5
Uw patiënt overlijdt na 14 dagen. Wat is juist?
a) Dit is ongebruikelijk, de meeste patiënten overlijden pas na 4-6 weken
b) Dit is gebruikelijk, de mediane overleving is namelijk 13 dagen
c) Dit is ongebruikelijk, de mediane overleving is namelijk 7 dagen
d) Meer informatie over de patiënt is nodig om deze vraag te beantwoorden

22. 5
Mediane overleving 13 dagen, onafhankelijk van ziekte (!)
Chabot 2007

23. 5
Uw patiënt overlijdt na 14 dagen. Wat is juist?
a) Dit is ongebruikelijk, de meeste patiënten overlijden pas na 4-6 weken
b) Dit is gebruikelijk, de mediane overleving is namelijk 13 dagen
c) Dit is ongebruikelijk, de mediane overleving is namelijk 7 dagen
d) Meer informatie over de patiënt is nodig om deze vraag te beantwoorden

24. Bolt 2015

25. Bolt 2015

26. Belangrijkste redenen
Somatisch
algehele zwakte/vermoeidheid, pijn, ademnood/angst te stikken
Afhankelijkheid
afhankelijkheid, anderen tot last zijn, invaliditeit, verlies van waardigheid
Demoralisatie
geen doel in het leven, eenzaamheid, depressief/somber
Beheersing van het sterven
voltooid leven, verlies van regie

27. Hoe dan?
Voorbereidende fase
Uitvoerende fase
– Beginfase
– Middenfase
– Stervensfase

28. Voorbereidende fase (I)
• Informatie over te verwachten beloop, symptomen, mogelijke behandelingen
• Overleg cardioloog over noodzaak uitzetten ICD/pacemaker
• Zorgtechnische aanpassingen (bed, urinaal, CAD, klysma’s)
• Financiële/juridische regelingen

29. Voorbereidende fase (II)
• Afscheid nemen
• Wens voor rituelen voor/na overlijden
• Regelen en vormgeven van uitvaart
• Inzet thuiszorg, gezinshulp, vrijwilligers, geestelijk verzorger

30. Aanpassen medicatie
• Saneren
• Orale medicatie omzetten naar alternatieve toedieningsweg
• Sublinguaal
• Rectaal
• transdermaal
• iv/im/sc
• Medicatie toevoegen

31. Coördinatie
Wie doet wat?
• Hulpverleners, mantelzorg, verantwoordelijkheden
• Bereikbaarheid
• Overleg momenten
• Zorgplan
• Verslaglegging

32. Wettelijke vertegenwoordiging
Niet vereist!
• Patiënt in the lead:
– Bewust afzien van eten en drinken
– Geen levensverlengende handelingen of ziekenhuisopname
– Geen toestemming voor aanbieden eten en drinken
– Wat te doen als delirant?
– Wat te doen als wilsonbekwaam? (wie?)

33. Uitvoerende fase (I)
• Afbouwen eten en drinken (of direct stoppen)
• Algemene maatregelen
• Mondverzorging
– Inspectie, verfrissen, poetsen
– Speekselafvloedstimulantia/vervangers/spoelen
– Slijmvliezen nat houden / stoomapparaat
– Candida behandelen

34. Uitvoerende fase (II)
• Mictie / defecatieproblemen
• Pijn
• Misselijkheid en braken
• Onrust
• Verwardheid / delier
• Palliatieve sedatie?

35. Uitvoerende fase (III)
• Overlijden is natuurlijke dood
• Bewust afzien eten/drinken => directe doodsoorzaak
• Nagesprek met betrokken hulpverleners
• Nagesprek familie en naasten

36. Casuïstiek (I)
81-jarige vrouw
Relevante voorgeschiedenis:
Sinds 69e levensjaar blind, arteriitis temporalis, recent 2x opname i.v.m. pneumonie, tijdens die
opname: urotheelcelcarcinoom waarvoor operatie gepland, depressie
“Ik wil niet meer, maar euthanasie kan niet en er zijn geen andere opties…”
“Waarom stopt u niet met eten en drinken?”

37. Casuïstiek (II)
83-jarige vrouw
Relevante voorgeschiedenis:
2010 T3N1Mx coloncarcinoom, afgezien van therapeutische interventies.
Follow-up Interne / Ouderengeneeskunde middels huisbezoek ivm ijzerinfuus of transfusie zo nodig
Augustus 2016: Fors bolle buik, misselijkheid bij eten, ontlasting nog mondjesmaat op gang.
“Waarom stopt u niet met eten en drinken?”