1. Sclerosi Sistemica: diagnosi ed
inquadramento capillaroscopico
Salvatore Mazzuca
Azienda Ospedaliera di Catanzaro
Pugliese-Ciaccio
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

2. Una premessa importante
Il fenomeno di Raynaud è un disturbo della circolazione cutanea scatenato dal
freddo e talora da stress emotivi. E’ caratterizzato da una prima fase bianca
ischemica, seguita da una fase cianotica secondaria alla stasi ematica ed infine da
una fase rossa di iperemia associata a dolore.
Nella maggior parte dei casi il fenomeno di Raynaud non si associa ad alcuna
malattia e viene pertanto indicato come primario.
In una percentuale minore precede e/o accompagna malattie del tessuto
connettivo,sclerodermia in particolare. In tali casi viene definito fenomeno di Raynaud
secondario.
Si deve sospettare un fenomeno di Raynaud secondario quando il disturbo compare
per la prima volta in età adulta, se si accompagna ad ulcere cutanee o ad alterazioni
alla capillaroscopia o a positività degli anticorpi antinucleo.
AL Herrick et al., Raynaud’s Phenomenon. A clinical marker.
In Cutolo M (eds.) Atlas of Capillaroscopy in Rheumatic Diseases. 2010 Elsevier
Cutolo et al., J Rheumatol. 2010; 37(6):1174-80
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

3. Una premessa importante
Il fenomeno di Raynaud Primario è caratterizzato da una condizione vasospastica che
determina una ridotta reattività agli stimoli termici e non evolve mai in danno trofico
Il fenomeno di Raynaud Secondario a Sclerodermia è caratterizzato da una prima
fase vasospastica che poi evolve in un quadro di proliferazione tissutale intraluminale
determinante un processo di ischemia dei tessuti a valle delle arteriole interessate
In ogni caso: i pazienti con fenomeno di Raynaud primario devono eseguire comunque
un monitoraggio annuale per mezzo della capillaroscopia, perché il 20% dei Raynaud
primari, a 10 anni può slatentizzare un quadro di malattia sottostante non evidenziabile
precocemente.
AL Herrick et al., Raynaud’s Phenomenon. A clinical marker.
In Cutolo M (eds.) Atlas of Capillaroscopy in Rheumatic Diseases. 2010 Elsevier
Cutolo et al., J Rheumatol. 2010; 37(6):1174-80
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

4. Diagnosi: i presupposti concettuali
1980 Criteri ACR se si riscontra la positività di un criterio maggiore o di due o più
criteri minori, si pone diagnosi con il 97% di probabilità che sia realmente sclerosi
sistemica
Il 3% dei casi, può essere rappresentato da patologie miste che oggi possono essere
chiarite con l’ausilio dei test di laboratorio relativi alla tipizzazione degli autoanticorpi
1988 Viene indicata la suddisione in due subset di pazienti “a stable, limited
cutaneous group (lSSc), representing the majority of patients, and a more rapidly
advancing smaller group with diffuse cutaneous (dSSc) involvement” viene inserito il
quadro capillaroscopico come elemento determinante e precoce nella diagnosi di
sclerodermia
2001 Proposto un nuovo approccio concettuale per pazienti con sospetto di
SSc ma che non rientravano nei precedenti criteri classificativi
American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23(5):581—90.
LeRoy et al., J Rheumatol 1988; 15:202:205
Le Roy et al., J Rheumatol 2001; 28:1573-1576
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

5. Diagnosi: Criteri ACR per la diagnosi di SSc
1980 Criteri strutturati volutamente per essere altamente specifici (limitando i
falsi positivi) a scapito di una diagnosi precoce
Criteri maggiori
1. Ispessimento cutaneo: alterazioni sclerodermiche bilaterali e
simmetriche
2. Fenomeno di Raynaud associato allo specifico pattern
capillaroscopico per la sclerodermia
Criteri minori
1. Sclerodattilia
2. Digital pitting scars
3. Perdita di tessuto adiposo dei polpastrelli
American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23(5):581—90.
4. Fibrosi polmonare bilaterale dimostrabile radiologicamente
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

6. Diagnosi: Early and very early SSc
Come visto, nel corso degli ultimi tre decenni vi è stata un’evoluzione nell’approccio
diagnostico . I criteri diagnostici sin qui utilizzati considerano uno stato di malattia
conclamata.
Oggi: Esiste, pertanto, la necessità di marcatori in grado di consentire una diagnosi
molto precoce e iniziare i trattamenti il più presto possibile
Il Fenomeno di Raynaud, il puffy fingers e la positività degli anticorpi anti nucleo
sono considerati i segni più importanti per la diagnosi precoce.
Le anormalità capillaroscopiche caratteristiche della sclerodermia e la positività degli
anticorpi specifici, sono strumenti necessari per la conferma diagnostica
Avouac et al., Ann Rheum Dis 2011; 70:476-481
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

7. Diagnosi: l’algoritmo diagnostico nella
Early and very early SSc
Red flags should trigger the
differential diagnosis of SSc
and guide the general
practitioner to send the
patient to the referral centre
where capillaroscopy and
specific autoantibodies are
ordered and the diagnosis of
very early SSc is made
Avouac et al., Ann Rheum Dis 2011; 70:476-481
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

8. Importante da ricordare
Fattori prognostici per lo sviluppo di Ulcere Digitali
Insorgenza precoce del Fenomeno di Raynaud rispetto alle altre manifestazioni
cliniche della SSc
Presenza di anticorpi anti -topoisomerasi I (antiScl-70)
Forma diffusa della Sclerodermia
Ostojic et al., Clin Hemorheol Microcirc 2004; 31(4):281-285
Walker et al., Ann Rheum Dis 2007; 66(6):754-763
Nyhtyanova et al., Ann Rheum 2008; 67(1):120-173
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

9. La capillaroscopia (1)
La capillaroscopia riveste un ruolo di primo piano nella diagnosi alle affezioni che
rientrano nell'ambito degli 'scleroderma spectrum disorders' (sclerosi sistemica,
connettivite mista, connettivite non differenziata, fenomeno di Raynaud pre-sclerodermico,
dermatomiosite) ed è considerata un indagine di 'primo livello', nei pazienti con fenomeno
di Raynaud 'isolato'.
Lo studio capillaroscopico trova indicazione in tutte quelle affezioni caratterizzate da un
coinvolgimento del microcircolo. Le osservazioni capillaroscopiche forniscono utili
informazioni fisiopatologiche, per la diagnosi differenziale.
L'esame capillaroscopico permette di determinare la morfologia e la densità dei capillari
cutanei.
La maggior parte della micro-vascolarizzazione della cute risiede appunto a livello delle
papille dermiche, 1-2 mm al di sotto dell'epidermide
Cutolo et al., Nat Rev Rheumatol 2010;6(10):578-87
Cutolo M. in Atlas of Capillaroscopy in Rheumatic diseases. Chapter 13 pp.103-113 Elsevier Milano
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

10. La capillaroscopia (2)
Come già sottolineato, nella Sclerosi Sistemica il danno microvascolare rappresenta uno
dei fattori chiave già nelle fasi iniziali della malattia
In termini generali la microangiopatia sclerodermica si manifesta con alterazioni
strutturali dei capillari (capillari ectasici e capillari giganti,capillari ramificati),
microemorragie nonché progressiva riduzione del numero dei capillari presenti. In sintesi
vi è un complessivo sovvertimento dell’architettura vascolare peringueale.
L’alterazione morfostrutturale struttura dei capillari e la loro eventuale perdita
rappresentano una delle caratteristiche principali per la diagnosi ed il follow-up delle
microangiopatie.
Cronologicamente sono stati individuati tre differenti pattern capillaroscopici (iniziale,
attivo e avanzato) correlati con la durata del fenomeno di Raynaud e della
sclerodermia.
Pizzorni et al., Reumatismo, 2002; 54:99-104
Sulli et al., Reumatismo 2004; 56:34-45
Geyer et al., Clin Rev Allergy Immunol 2011; 40(2):92-103
Cutolo M. in Atlas of Capillaroscopy in Rheumatic diseases. Chapter 13 pp.103-113 Elsevier Milano
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

11. La capillaroscopia: quadro di normalità
Un capillare per papilla
Capillari omogenei per
dimensione e distribuzione
Anse ad “U” ed assi maggiori
dei capillari paralleli
Buona visibilità e nessuna
anomalia morfologica
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

12. La capillaroscopia: quadro early
Si caratterizza per la presenza di:
 pochi capillari giganti
 rare micro-emorragie
 non evidenti perdite di capillari
 distribuzione della rete capillare
conservata
Sclerosi Sistemica: diagnosi ed inquadramento capillaroscopico

13. La capillaroscopia: quadro active
Evoluzione del quadro precedente, si
avrà pertanto:
 presenza quantitativamente maggiore
di capillari giganti
 maggior numero di micro-emorragie
 perdite di capillari di modesta entità
 iniziale e sfumato sovvertimento
dell’architettura anatomica capillare
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14. La capillaroscopia: quadro late
Stadio terminale dello scleroderma pattern
costituito da:
 irregolare e diffuso slargamento dei capillari
 cospicua perdita di capillari tale da avere estese
aree avascolari
 ampio sovvertimento morfo-strutturale capillare
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15. Grazie
per l’attenzione
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