Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Anemi değerlendirilmesi ve kanamalı hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to comment

Anemi değerlendirilmesi ve kanamalı hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. ANEMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİVE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIMDr. Özgür DoğanGÜTF Acil Tıp AD4 Mart 2008
  2. 2. Anemi• Kandaki eritrosit konsantrasyonunun düşüklüğü (Hb: E:14-17, K:12-15)• Bir hastalık değil, altta yatan hastalığın semptomudur.• Prevalansı yaşla birlikte artar.• Dünya nüfusunun 1/3’ünü etkilemektedir.• Acil serviste anemi?• Semptomatik anemi mi, tesadüfi bir bulgu mu?
  3. 3. Patofizyoloji• Eritrositlerin kandaki ömrü 120 gün.• Üç mekanizmayla: 1. Yapım azlığı (Hipokrom anemiler, aplastik, myelodisplastik ve megaloblastik anemiler) 2. Yıkım fazlalığı (herediter veya kazanılmış hemolitik anemiler) 3. Eritrosit kaybının fazlalığı (kan kaybı)• Akut fazda: Intravaskuler volum azalması, periferal vazokonstruksiyon, santral vazodilatasyon. Amaç?• Artmış kardiak output ve taşikardi• Kronik fazda: Artmış Epo salgısı, yeni retikülositlerin periferik kanda görülmeleri (3-7 gün).
  4. 4. Klinik Kliniği neler • Kronik anemiler 5-6 g/l’ye değiştirir? kadar semptom vermeyebilir.• Aneminin meydana • Ortalama 7 g/l ve altı Hb gelme süresi değerleri olan hastalar• Önceki aneminin semptomatiktir. derinliği• Hastanın yaşı • Kronik anemiler: Güçsüzlük,• Hastanın genel yorgunluk, letarji, az miktarda eforla dispne, çarpıntı, durumu ortostatik semptomlar.• Komorbid hastalıklar Tintinalli, Kelen, Stapczynski. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6th Ed.
  5. 5. Kronik anemiler• Fizik muayene: ▫ Ortostatik hipotansiyon ▫ Taşikardi ▫ Deri, tırnak yatağı ve mukozalarda solukluk ▫ Kalpte sistolik ejeksiyon üfürümü ▫ Genişlemiş nabız basıncı• Sarılık – HSM  Hemolitik anemiler• Deri ülserasyonları, periferik nöropati  Besin yetersizliğine bağlı anemiler
  6. 6. • Kan volumunun %40’ına kadar olan kayıp, daha çok intravasküler volum azlığına bağlı semptomlarla kendini gösterir.• Koroner hipoperfuzyon, %50’nin üstündeki volum kayıplarında olur. Koroner tıkanıklık yoksa• Kan kaybında iki odak: Gis ve uterus...
  7. 7. Tanı• Anemi şüphesi yaratacak durumlar: ▫ Gastrit ▫ Gastrik veya duodenal ülser ▫ KC ve böbrek hastalıkları ▫ Hipotiroidi ▫ Orak hücre hastalığı ▫ Hipermenore ▫ Önceki anemi, kan transfüzyonu öyküsü ▫ Trombositopeni ve kanama diatezi ▫ Kanser ve kronik inflamatuar hastalıklar ▫ Diyet eksikliği (özellikle demir eksikliği anemisinde) Abrahamian FM. Chronic anemia. http://www.emedicine.com/emerg/topic734.htm#section~clinical
  8. 8. Tanı• Temel yaklaşım: 1. Akut olarak kanayan hastada ileri araştırmaya gerek yok. 2. Eğer transfuzyon yapılacak ve anemi etyolojisi belli değilse, gereken araştırmalar yapılır.3 temel tetkik: ▫ CBC ▫ Periferik yayma ▫ Retikülosit Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice , 5th Ed., 2002.
  9. 9. Vaka 1• 65 y, E • CBC: Hb:8,9 Htc:30,4• Hik: 1 yıldan beri baş dönmesi, atravmatik burun kanaması, son 1 BK:2.150 MCV:108 haftada 3 kez olmuş, aktif kanama yok, Plt:46.000 konstipasyon 3 yıldır.. • Byk: K:3,0• Özgeçmiş: Özellik yok. • PT/aPTT: N• İlaç kullanımı: Yok.• FM: Mukozalarda solukluk. • Asidozu yok.• Vitaller: Stabil. • PY ?• Ön tanı? İstenecek tetkikler? • Kranial BT ? • Hasta taburcu mu?
  10. 10. Vaka 2• 54 y, K • Hb: 9,9 MCV:88• Hik: Son 2 günden beri, ayağa kalkınca BK:12000 Plt:215.000 olan başdönmesi.• Özgeçmiş: DM, HT, MVR (3 yıl önce) • Byk: N• İlaç kullanımı: DM dietle regule, • INR: 2,4 Coversyl, Coumadin • Kranial BT ?• FM: Doğal. • Yatış? İzlem ? Taburculuk ?• Vitaller: Stabil• Ön tanı? İstenecek tetkikler?
  11. 11. Vaka 3• 36 y, K • CBC: Hb:7,5 BK:14.000 Plt:99.000• Hik: Son 1 haftadan beri sarılık, halsizlik, • Byk: T.bil:18 D.bil:3,5 AST:95 ALT:100 yorgunluk. 2 hf önce üst solunum yolu ALP:64 Amilaz:35 enfeksiyonu nedeniyle verilen antibiyotiği • BFT: Normal. (?) kullanmış. • PT/aPTT: Normal.• FM: Taşikardik (120/dk), normotansif. • Hepatit markerları: Negatif. Yaygın ikter, batın muayenesi ve diğer muayeneler doğal. • Replasman yapalım mı?• Ön tanı ve istenecek tetkikler ?
  12. 12. Anemi MCV MCV yüksek düşük MCV RDW normal Yüksek Normal Retikülosit •RDW artmış: FeA, Normal Artmış kr. hast. anemisi, sideroblastik anemi •Coombs (+): Otoimmun •Alkol kullanımı •Coombs (-): G6PD, •RDW normal: Kr. Hbpatiler, membranopatiler, hast. anemisi, •KC hastalığı Mikroanjiopatik hemoliz hipotiroidi, Vit C •Kemoterapi eks., talasemi •Aplastik anemi •Sideroblastik •Fe eks. a. anemi •B12 eks. a. •Folat eks.a.•Folat eksikliği •Kr. hastalık a.•B12 eksikliği •Sideroblastik a. Tintinalli, Kelen, Stapczynski. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6th Ed. , uyarlandı.
  13. 13. Hb < 12 Retikülosit ve PY iste PY Normositer Makro/Mikrositer NormositerRetikülosit <2 <2 >3 Matürasyon defektleri: Hipoproliferatif (Azalmış Üretim) Hemoraji / Hemoliz • Sitoplazmik defektler • Talasemi • Kemik iliği işgali • Kan kaybı • Demir eksikliği • Demir eksikliği • Intravasküler hemoliz • Sideroblastik anemi • Düşük stimulasyon • Otoimmun hastalıklar • Çekirdek matürasyon defektleri • Renal hastalıklar • Hemoglobinopatiler • Folat eksikliği • Metabolik durumlar • Diğer membran defektleri • B 12 eksikliği • Inflamasyon • Refrakter anemi Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice , 5th Ed., 2002., s. 24-25.
  14. 14. Yatış kriterleri• Anstabil hemodinami• Hipoksi• Asidoz• Kardiak iskemi• Komorbid hastalıklar Hematoloji Konsultasyonu Periferik yaymayla ek hücre anormalliklerinin tespiti
  15. 15. Transfüzyon; ne zaman ?• Anemisi olan hastalarda transfüzyon için net bir sınır yok.• Yoğun bakım hastaları için yapılmış geniş ölçekli bir çalışmada, akut koroner sendrom seyrinde olan hastalar hariç, Hb değerinin 7’nin üstünde tutulması öneriliyor.• Optimum aralık 7 – 9.Hebert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17.
  16. 16. Kanaması olan hastaya yaklaşım
  17. 17. Kanaması olan hasta• Çoğu hasta acil servise travmatik yaralanmalar sonrasında başvurur.• Büyük çoğunluğu normal hemostaz değerlerine (PT/aPTT) sahiptir.• Sorun: • Farklı odaklardan başlayan spontan kanamalar • Atravmatik kanamalar • Travmadan sonra tekrarlayan gecikmiş kanamalar • Derin dokular ve eklemlerdeki kanamalar
  18. 18. Öykü• Beklenmeyen yer ve miktarda kanama• Aile öyküsü• Dental girişimlerin veya küçük travmaların ardından fazla miktarda kanama
  19. 19. • Peteşi ve ekimoz, genellikle nicelik ve niteliksel olarak trombosit anormalliklerini gösterir.• Purpura ise genellikle trombositopeniyle ilişkilidir ve sistemik bir hastalığı gösterir.• Eklem ve fasya aralıklarıyla, derin dokulara olan özellikle gecikmiş kanamalar genellikle faktör eksiklikleriyle ilgilidir. Tintinalli, Kelen, Stapczynski. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6th Ed.
  20. 20. Normal Koagulasyon• Normal hemostatik sistem platelet tıkacının oluşması (primer hemostaz) ve fibrin oluşumu (sekonder hemostaz) giden ve fibrinolitik sistem tarafından parçalanan karmaşık bir sistemdir.
  21. 21. Primer ve Sekonder HemostazResim kaynağı: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide , 6th Ed, s.1361 Resim kaynağı: http://www.biocrawler.com/w/images/a/a4/Coagulation_cascade.png
  22. 22. Primer hemostaz bozuklukları• Trombosit sayı anormallikleri (150-300.000) ▫ Trombositopeni (Cerrahi hemostaz sınırı: 50.000 altı, MSS’ye kanama sınırı 10.000 altı) ▫ Trombositoz (maligniteler, PV, inflamasyon)• Kanama zamanı (2,5-10 dk) ▫ Platelet endotel ilişkisini belirler.  Trombositopeni  Platelet fonksiyon bozuklukları (vWD, NSAID kullanımı, KC hastalıkları, ASA, üremi)
  23. 23. Sekonder hemostaz bozuklukları• PT ve INR: ▫ Faktör 7, 5, 10, 2, 1’i ölçer. ▫ Warfarin (Coumadin®), Vit K ilişkili (2,7,9,10) faktörlerin inhibisyonu yoluyla ▫ KC fonksiyon bozuklukları ▫ Vit K inhibisyonu• aPTT: ▫ Heparin tedavisi, diğer faktör eksiklikleri• Mixing test
  24. 24. Diğer hemostaz testleri • Fibrin yıkım ürünleri: Fibrin monomerlerine dönüşümde artış (<2,5 mcg/l altı). • D-dimer: (500 mcg/l altı) • Faktör düzeyleri • Inhibitör düzeyleriHemphill RR: Hematologic emergencies and life-threatening bleeding disorders: Differential diagnosis, evaluation and management. Emerg Med Report 22:183,2001.
  25. 25. Teşekkürler..

×