HELLP sendromu

1. HELLP SENDROMU
Tedavi – Postpartum Yaklaşım
Dr. Cenk SAYIN
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. HELLP
Preeklampsi ve HELLP komplike sendromlar
• Klinik semptomlar ve başlangıç gestasyonel yaş aralığı çok geniş
• Her ikisinin de fetal ve plasental genotiple ilgisi var
• HELLP vakalarının bir kısmında fetal homozigot LCHAD (long chain 3-
hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase) eksikliği var
• Preeklampsi veya HELLP  En az 178 gen tanımlanmış
• Çoğu vaka genetik “background”???
Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press

3. HELLP
• HELLP
– Şiddetli preeklampsi  %10-20’sinde gelişir
– %10-20 vaka - preeklampsi olmadan ortaya çıkar
Genetik zemin HELLP ve preeklampside farklı ???
Steegers EA, Lancet 2010;376.631-44
– Eklampsi ile birliktelik %16 – 22
Yıldırım G, Hypertens Pregnancy 2012;31:316-26
Guzel AI, Arch Gynecol Obstet 2011;283:1227-32
Haddad B, Am J Obstet Gynecol 2000; 183:444–448
Mattar F, Am J Obstet Gynecol 2000; 182:307–312

4. HELLP
Ayırıcı Tanı
TTP
HUS
Soğuk agglütininler
Gebeliğin akut yağlı kc
• HELLP
• disfonksiyon daha ağır
• subkapsüller hematom ve enfarktüs potansiyeli
Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press
Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36
Kc

5. HELLP
 Komplet veya inkomplet
 ~ 70% vaka prepartum
 Çoğu 3. trimesterde
 %30 vaka postpartum 48 saat içinde (7.güne kadar risk)
 Anne postpartum ilk 48 saat yakın takip şart
Kirkpatrick CA, Acta Clin Belg 2010;65:91-7
Barton JR, Clin Perinatol 2004, 31:807-33

6. HELLP
Maternal mortalite (%1-24) %0.5 - 1.4- 7.9 - 9.1 - 30
Ciddi Maternal Morbidite (%38) %14.8 - 20. 5- 40.9
– DIC
– Akut renal yetmezlik*
– Ablasyo plasenta
– Pulmoner ödem*
– Retinal ayrılma
– Kc subkapsüller hematom
Grand’Maison S, Obstet Gynecol 2012;119:617-25
Sibai BM, Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6
Haddad B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:444-8
Yıldırım G, J Turkish-German Gynecol Assoc 2011; 12: 90-6
Yıldırım G, Hypertens Pregnancy 2012;31:316-26
Yucesoy G, Arch Gynecol Obstet 2011;283(5):941-5
Osmanagaoglu MA, Sao Paulo Med J 2006;124:85-9
Erdemoğlu M, Clin Exp Obstet Gynecol 2010;37:213-6
*Postpartum HELLP’de (antepartum
olanlara kıyasla) belirgin fazla
Sibai BM, Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1682-7
Drakeley AJ, Am J Obstet Gynecol 2002; 186:253-6

7. HELLP
Ana komplikasyonlar  Hayati tehlike
• Hepatik hemoraji
• Subkapsüller hematom
• Kc rüptürü
• Multi organ yetmezliği
Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

8. HELLP
• Laboratuar
– alttaki histopatolojik durumla korelasyon göstermez
– şiddetini kesin doğrulukla göstermez
– Kc’de periportal kanama ve fibrin depolanması ile klinik-lab
bulgular arası korelasyon yok
Barton JR Am J Obstet Gynecol 1992;167:1538-43

9. HELLP
HELLP
– Trombosit ≥ 100 000/mm3 yükselmesi
Postpartum 3. - 4. gün
– AST, LDH ve bilirubin düzeylerinin normale gelmesi
Postpartum 3. - 7. gün
Hupuczi P, Hypertens Pregnacy 2007;26:389-401
Şiddetli PE-HELLP + tromb süsp. verilmemiş
• Tromb >100 000/ mm3 yükselme – postpartum ort. 60 saat
(tüm hastalar 95 saat)
Neiger R, Obstet Gynecol 1991;77:692-5
Şiddetli PE
• Tromb >100 000/ mm3 yükselme – postpartum ort. 67 saat
(tüm hastalar 111 saat)
Chandran R, Br J Obstet Gynaecol 1992;99:887-90

10. HELLP
Martin JN Jr, Obstet Gynecol 1990;76(5 Pt 1):737-41
Tüm hastalar
Tromb >
100000/mm3
yükselmesi
Doğum sonrası
diürezin
açılması
LDH <500
IU/L inmesi
Plazmaferez
ihtiyacı
Class 1 HELLP
Trombosit < 50 000/mm3
(n=70)
11 gün 22.7 ± 18.9 saat 4.2 ± 4.9 gün %15
Class 2 HELLP
Trombosit 50 000-100 000/mm3
(n= 88)
6 gün 15.9 ± 11.1 saat 3.2 ± 2.7 gün

11. HELLP
Konservatif tedavi (kortikosteroidler, magnezyum sülfat,
antihipertansif tedavi) ve disintoksikasyon metotları
(plazmaferez) etkinliği ???
• Tek etkili ve radikal tedavi = doğum
Kulikov AV, Anesteziol Reanimatol 2010 ;6:87-91
• Agresif “kan ürünleri” resüsitasyonu
Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

12. Deksametazon
• İlk kez maternal fayda  Thiagarajah S, Am J Obstet Gynecol 1984, 150:1-7
• HELLP - Prepartum
– Deksametazon vs. Tedavi Ø
– 10 mg 12 saat arayla 2 doz
– 24- 37 hafta
– Trombosit sayısı
– AST - ALP düzelmesi
– İdrar çıkışı düzelmesi
Magann EF, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1148-53
Deksametazon başarılı

13. Prepartum Deksametazon
• Antepartum HELLP (n=37) - retrospektif
Tanı konulduktan doğuma kadar olan sürede
– Trombosit sayısı
– LDH - AST
O'Brien JM, Am J Obstet Gynecol 2000;183:921-4
Yüksek doz
( >24 mg/gün) n=11
10 mg deksametazon iv bolus 2
doz, 6 saatte bir  takiben 6 mg
iv 6 saatte bir 2 - 4 doz
Standart doz
( 24 mg/ ac
maturasyonu için)
n=11
Tedavi yok
n=11
Tedavi verilen 2 grupta anlamlı daha iyi
Yüksek doz grubu
trombosit sayısı
Doğuma kadar geçen süre
standart doz grubuna göre anlamlı daha iyi
Deksametazon başarılı

14. Prepartum Deksametazon
• HELLP (n=30) - 24- 30 hafta
– Deksametazon
• 12 mg 12 saat arayla 2 doz
• 12 mg 24 saat arayla 2 doz
– Trombosit sayısı
– ALP düzelmesi
12 saat arayla verilen doz daha başarılı
Crane JM, J Obstet Gynaecol Can 2003;25:650-5

15. • Derleme – 2000 yılı
–Fetal ve maternal sağlığı iyileştiriyor
–Postpartum düzelmeyi hızlandırıyor
Magann EF, Martin JN Jr, Am J Perinatol 2000;17:417-22
Prepartum Deksametazon
Yüksek dozda (10 mg – 2x1)
Umut verici

16. Prepartum Prednizolon
• HELLP - <30 hafta
– prednizolon (2x 50 mg) vs. Placebo
– Tedaviye başlama – doğum zamanı
prednizolon (6.9 gün) plasebo (8.0 gün)
– Prednizolon tekrar HELLP epizodu geçirme oranı daha düşük
(HR 0.3, %95 CI 0.3-0.9)
– Trombosit sayısı prednizolon grupta daha çabuk yükselme
• 1.7 gün vs 6.2 gün
Termden uzak HELLP send hastalara prednizolon vermek
faydalı
van Runnard Heimel PJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:187-93

17. Prepartum
Deksametazon vs Betametazon
• Postpartum HELLP
– Prospektif, randomize
– İv Deksametazon (n=19) vs im betametazon (n=21)
İv deksametazon grubunda
– Ortalama arter basıncı daha düşük – antiHT tedavi ihtiyacı daha az
– AST düzelmesi daha hızlı
– İdrar çıkışı daha fazla
Isler CM, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1332-7
Deksametazon daha üstün

18. Postpartum deksametazon
• HELLP
– Prospektif randomize
– Postpartum hemen deksametazon verilmiş
– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) (n=20) vs Ted. almamış (n=20)
– Ortalama arter basıncı
– İdrar çıkışı
– Trombosit sayısı
– LDH - AST
Düzelme daha hızlı
Magann EF, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1154-8
Deksametazon
grubunda daha iyi
Deksametazon başarılı

19. Postpartum deksametazon
• Postpartum HELLP
– Retrospektif
– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) (n=43) vs Ted. almamış (n=237)
– Trombosit sayısı – LDH normale dönüşü deks. grubunda daha iyi
– Transfüzyon ihtiyacı
– Solunum desteği
– Hemodinamik monitorizasyon
– Morbidite (enfeksiyon ve kanamaya bağlı)
– Hastanede kalış
Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 1997;177:1011-7
Deksametazon
grubunda daha az

20. Postpartum deksametazon
• Deksametazon (n=15) vs. Tedavi yok (n=15)
– Ortalama arter basıncı
– AST
– Saatlik idrar çıkışı
– Trombosit sayısı
– Hastanede kalış - daha kısa
Yalcin OT, Int J Gynaecol Obstet 1998;61:141-8
• Deksametazon (n=17) vs. Tedavi yok (n=17)
• Trombosit sayısı daha iyi
• Kan basıncı
• İdrar çıkışı
• LDH – AST – ALT
Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 1997;59:217-21
Deksametazon
daha iyi
Deksametazon
benzer

21. Postpartum deksametazon
• Deksametazon (n=26) vs. Deksametazon + trombosit
transfüzyonu (n=20)
– trombositlerin normale dönmesi daha çabuk
– Hastanede kalış daha kısa
Vigil-De Gracia P , Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:194-8
• Rutin iv kortikosteroid
– Maternal hastalığı azalttı
– Maternal morbiditeyi azalttı
– Düzelmeyi hızlandırdı
Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 2003;189:830-4
Sadece deksametazon
alan grupta

22. Postpartum deksametazon
• Şiddetli preeklampsi (HELLP olmayan hastalar)
– Prospektif, randomize, kör
– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) (n=77) vs Plasebo (n=80)
– Kontrol edilemeyen HT nedeniyle tekrar başvuru deks. grubunda daha az
– Kan basıncı
– Antihipertansif ihtiyacı
– Laboratuar değerleri
– Hastanede kalış süresi
– İdrar çıkışı
– Majör maternal morbidite
– Plasebo alan grupta 2 kişide HELLP gelişmiş
Barrilleaux PS, Obstet Gynecol 2005;105:843-8
benzer

23. Postpartum deksametazon
• HELLP send (n=105)
– Randomize (deksametazon vs. plasebo)
– maternal morbidite – mortalite
– Hastanede kalış süresi
– Kan ürünü kullanımı
– AST – LDH – Hemoglobin – Trombosit – Diürez normale dönmesi
Katz L, Am J Obstet Gynecol 2008;198:283.e1-8
• HELLP send (n=132)
– Prospektif, randomize (deksametazon vs. plasebo)
– İv 10-mg deksametazon doğuma kadar 12 saatte bir + doğum sonrası 3 doz daha
– Sadece puerperal HELLP olanlara doğum sonrası 3 doz
– Trombosit normale dönüş (HR:1.2 %95 CI, 0.8-1.8)
– LDH normale dönüş (HR: 0.9; %95 CI, 0.5-1.5)
– AST normale dönüş (HR: 0.6; %95 CI, 0.4-1.1)
– Komplikasyonların gelişimi
Fonseca JE, Am J Obstet Gynecol 2005;193:1591-8
benzer
benzer

24. Postpartum prednizolon
• HELLP
– prednisolone vs placebo
– Prednizolon alanlarda HELLP alevlenmesi sırasında plazma IL-6
düzeyleri daha düşük
Endotelyal inflamatuar süreçte stabilize edici bir etki
van Runnard Heimel PJ, Hypertens Pregnancy 2008;27:253-65

25. Deksametazon vs. Heparin
• HELLP
– Heparin 5000 IU - 12 h arayla (n=20)
– Deksametazon (2x10 – 12 saat arayla) (n=12)
– DIC
– Kan transfüzyonu gereksinimi
– NICU kalış
– Trombosit sayısı
– Hematokrit
– LDH daha düşük
Mecacci F, Thromb Res 2001;102:99-105
Heparin
Deksametazon
Deksametazon daha üstün

26. Postpartum
Deksametazon - Betametazon
• 11 çalışma kortikosteroid vs. tedavi yok
– Maternal mortalite
(RR 0.95, %95 CI 0.28 - 3.21)
– Maternal mortalite veya ağır maternal morbidite
(RR 0.27, %95 CI 0.03 - 2.12)
– Perinatal/YD mortalite
(RR 0.64, 95% CI 0.21 - 1.97)
– Trombosit sayısına faydalı (öz. tedavi antenatal başlanmışsa)
Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148
benzer

27. Postpartum
Deksametazon - Betametazon
• 2 çalışma Deksametazon vs. Betametazon (n=72)
– Perinatal/YD mortalite (RR 0.95, %95 CI 0.15-6.17)
– Ağır perinatal/YD morbidite veya mortalite (RR 0.64, %95 CI 0.27-1.48)
Trombosit sayısına faydalı (Tedavi postpartum / antepartum başlanmış)
Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148
Fark yok
Deksametazon daha üstün

28. Recommendation
Do not use dexamethasone or
betamethasone for the treatment of HELLP
syndrome.

29. Uterin Küretaj
• Postpartum küretaj (n=24) vs. küretaj Ø (n=20)
– Retrospektif
– AST – ALT – LDH – trombosit sayısı normale dönmesi
– Postpartum hastanede kalış
Schlenzig C, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;91:25-8
• Postpartum dönemdeki progresif olgularda  uterine küretaj
yapılmasıyla 1/3 olguda düzelme
Yazarlar öncelikle yapılmasını öneriyor
Hupuczi P, Orv Hetil 2006;147:1377-85
benzer

30. Karaciğer Subkapsüller Hematom
• Subkapsüler hematom (HELLP %2) kc rüptürü- infarktüsü (nadir)
– Mortalite  maternal (%32-50) fetal (%51-60)
– hepatik rüptür lit’de 200 vaka
Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press
Wicke C, Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-12
Kelly J, W J Emerg Surg 2009;4:23
T2

31. Karaciğer Subkapsüller Hematom
• Konservatif tedavi (komponent ted-hemodiyaliz-plazmaferez)
• Hematom drenajı
• Kompresyon (Packing) – cerrahi prosedür??
• Polipropilen mesh
• Laserasyonların tamiri – hepatik arter ligasyonu
• Parsiel hepatektomi
• Hepatik arterial embolizasyon
• Kc transplantasyonu
Neligan PJ, Critical Care 2011, 15:227
Kelly J, World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:23
Lin TH, Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:637-8

32. Karaciğer Subkapsüller Hematom
• Hepatik arterial embolizasyon
• 9 merkez – 7/9 hasta(%78) – Genel literatürde kullanım %6 (çoğu +cerrahi)
• Hepatik –safra yolları nekrozu
Grand’Maison S, Obstet Gynecol 2012;119:617-25
• Karaciğer Transplantasyonu
• Kc segment 2 ve 3 çıkarılıp (nekroze) vericiden alınan sol lob tamamen transplante
edilmiş
• Olgu sunumu  başarılı
Gubernatis G, World J Surg 1991;15:660-5
• Omental yama (1 olgu)
• Drenaj (2 olgu)
– Maternal – perinatal mortalite 1/3
Alassia M, Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2011;68:119-24

33. Karaciğer Subkapsüller Hematom
• Karaciğeri ağır etkilenmiş (kc hematomu)
4 gebe - 24, 27, 28 ve 36. hafta
– Hepsinde acil C/S
1.vakasağ hepatektomi hasta iyi
2.vakafulminan hepatik yetmezlik transplantasyon adayı
3.vakamedikal tedavi ile iyi
4.vaka2 kez kc transplantasyonu gerektirmiş hasta iyi
Sánchez-Bueno F, Cir Esp 2012;90:33-7
• 5 vaka  3 konservatif tedavi, 2 cerrahi (1 transplantasyon)
Wicke C, Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-12
• Hepatik rüptür  ortalama 56 U ES+26 U TDP+18 U trombosit+6 U
kryopresipitat
Kulungowski AM, Am J Surg 2009;198:916-20

34. Karaciğer Subkapsüller Hematom
– Fibrinojen replasmanı ≥ 100 mg/dL tutmak
≥ 400 mg/dL ???
– TDP
– Kriyopresipitat
– Trombosit süspansiyonu, Aferez
– Rekombinan aktive faktör VIIa (rFVIIa)
James AH, Am J Hematol 2012;87 Suppl 1:S16-2

35. Hemoraji
Klinik belirgin kanama – postpartum komplikasyonlar için risk
Tromb < 50 000/mm3 - %18.4 vakada belirgin kanama
Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373– 84
Tromb < 100 000/mm3
Daha önce gebelik geçirmek
Trombosit sayısı <100 000/mm3
AST düzeyi artışı >70 IU/L
Kulungowski AM, Am J Surg 2009;198:916-20
Tromb < 100 000/mm3
Deruelle P, Eur J Obstet Gynecol reprod Biol 2006;125:59–65
• Tromb < 75 000/mm3 ? < 100 000/mm3 ?  Epidural anestezi
kontrendike
Sibai BM, Obstet Gynecol 2004, 103:981-91
Pridjian G, Obstet Gynecol Surv 2002, 57:598-618

36. Hemoraji
• Trombosit süsp
– 1 Ü Tromb süsp  trombosit sayısını 5 000-7 500 artırır
10 kg için 1 Ü
– Transfüzyon sonrası en erken 1 saat sonra tedavinin etkinliğini
değerlendir
– 1 Ü Aferez  trombosit sayısını 30 000 – 40 000 artırır
Adukauskiene D, Medicina 2010;46:561-7
• TDP
– PT ve aPTT ≥1.5 kat
– 10-15 ml/kg (70 kg erişkinde yaklaşık 3-4 ünite)
• Kriyopresipitat
– 1-2 Ü/10 kg verilmesi  Fibrinojeni 50mg/dl yükseltir

37. Hemoraji
Klinik belirgin kanama
– fibrinojen düzeyi gebelik 350-650 mg/dl
erişkin 197-401 mg/dl
Szecsi PB, Thromb Haemost 2010;103:718-27
Hedef: > 100 mg/dl
Francois KE, Antepartum and postpartum hemorrhage. 2007
– Kriyopresipitat
– İnaktif fibrinojen konsantreleri (Haemocomplettan – RiaSTAP) 2-4
gr
James AH, Am J Hematol 2012;87:S16-S22

38. Hemoraji
• Recombinant human soluble thrombomodulin (rTM)
– Trombomodulinin aktif, ekstrasellüler domain’i  trombine
bağlanarak koagülasyonu inaktive eder
– Trombin+rTM  prot C  APC  FVIIIa ve Va inaktivasyonu 
trombin oluşumu inhibisyonu
– Antiinflamatuar etki (protC bağlı ve bağlı olmayan yollardan)
– DIC tedavisinde kullanılır (ATIII PAI 1 )
– HELLP bağlı DIC gelişen olguda başarıyla verilmiş
– Subkapsüller hematom
Kumura T, Rinsho Ketsueki 2011;52:68-72
Ikezoe T, Thromb Res 2010;126:e238-40
Hulstein JJ, J Thromb Haemost 2006;4:2569-75
Merchant SH, Obstet Gynecol 2004, 103:1055-8

39. Plazmaferez
Plazma değişim endikasyonları
1. Organ yetmezliği olanlar
2. Tedaviye dirençli olgular (Bilirubin ve kreatinin artışı postpartum 72
saat devam eden)
TDP
Olgu sunumu  başarılı
Za G, Minerva Ginecol 1991;43:315-7
Levi D'Ancona V, Minerva Anestesiol 1994;60:145-8
Förster JG, Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:955-8
Hamada S, J Obstet Gynaecol Res 1996;22:371-4
Martin JN Jr, J Clin Apher 1994;9:162-5
13 vaka  2 vakada başarısız [AST>2000 U/L ve
LDH>3000 U/L ]
11 vaka başarılı
Bayraktaroğlu Z, Turk J Gastroenterol 2006;17:99-102

40. Plazmaferez
Retrospektif
Tek veya çoklu sayıda plazma değişimi yapılan (n=29 olgu)
vs.
Yapılmayan HELLP olguları (n=26)
Eser B , Clin Appl Thromb Hemost 2005;11:211-7
Maternal mortalite %23
•Maternal mortalite yok
•NICU kalış daha kısa
•Trombosit, ALT,AST,LDH
düzelmesi daha hızlı

41. • Tedavi  Tersiyer merkez
• Hemodinamik stabiliteyi sağla – HELLP bir süreç
• Kortikosteroid kullanımı faydasız ancak trombosit
sayısını artırıyor
• Destek tedavileri ver – hayati komplikasyonları önle
– Trombosit süsp, Aferez
– TDP
– Kriyopresipitat, Haemocomplettan – RiaSTAP
– Plazmaferez
• KC rüptürü  laparotomi, kompresyon, parsiel
hepatektomi, kc transplatasyonu
Sonuçlar