Surgery (Croatian language)

1. Domina Petrić

2. Zbrinjavanje rane (reza)
 Kirurška tehnika mora biti atraumatska.
 Tkivo je potrebno stalno vlažiti i koristiti
odgovarajući instrumentarij.
 Potrebno je pokrivati operacijsko polje
sterilnim kompresama.
 Valja izbjegavati postavljanje hemostatskih
šavova i ne ostavljati prazan prostor u rani.
 Nužna je precizna hemostaza, zatvaranje rane
po slojevima koristeći resorpcijske
atraumatske šavove.

3. Zbrinjavanje rane (reza)
 Rezove na koži treba postaviti u kožne
linije (Langerove linije, Kocherove linije,
linije relaksacije i napetosti, pokretne
linije lica, linije sila).
 Nabori na licu se često nazivaju izražajne
crte lica.
 U estetskoj kirurgiji čest je pristup
incizijama kroz vlasište ili dlakama obraslo
područje.

4. Langerove linije lica
Pinterest.com

5. Zbrinjavanje rane (reza)
 Ožiljci na očnim kapcima, dlanu i tabanu, kao i
na sluznicama, obično su bolji nego drugdje u
tijelu.
 Nepovoljne regije za rez su koža iznad sternuma,
leđa i rame, jer tu često nastaju hipertrofični
ožiljci i keloidi.
 Fibroelastična dijateza!!!
 U djece ožiljak može dulje vremena biti crven i
hipertrofičan, i do 2 g. poslije operacije.
 U starijih ljudi rane sporije cijele pa je nužno
dulje ostaviti šavove, posebice na leđima.

6. Vrste rezova (incizija)
 Ravni rez je incizija.
 Ravnim rezom se najčešće pristupa na
razne organske šupljine.
 Valja izbjegavati ravni rez jer ostavlja
ožiljak koji može izazvati kontrakturu.
 Bolje su incizije po tipu lijenog ili
izduženog slova S.
 Eliptična ekscizija je izrezivanje.

8. Vrste rezova (incizija)
 Eliptična ekscizija se najčešće koristi za uklanjanje
kožnih tumora te kod primarne obrade rane, za
uklanjanje neravnih rubova i mrtvog tkiva.
 Pravilo je da dulja osovina reza bude 3,5 do 4 puta
dulja od kraće poprečne osi.
 Ako se to načelo ne poštuje ili je jedan rub incizije
dulji, javlja se višak tkiva na krajevima (˝pasje uho˝).
 Tehnika višekratnih eliptičnih ekscizija se koristi za
odstranjenje veće kožne promjene sa
zadovoljavajućim estetskim rezultatom.

10. Eliptična ekscizija

12. Vrste rezova
 Klinasta incizija služi za izrezivanje kožnih
promjena na rubovima vjeđa, usne, nosa i
uške.
 Usnice je moguće izrezati do 1/3 bez
dodatne rekonstrukcije, a vjeđe do ¼.
 Izrezivanje ruba nosa, veliko do 1 cm, je
moguće rekonstruirati prijenosom
slobodnog kalema s uške.

13. Vrste rezova
 T incizija se primjenjuje kada je promjena uz
kakav rub, primjerice dio nosa, usne, oko
bradavica.
 2/3 elipse leže okomito na bazu koja održava rub
anatomske strukture.
 Kružna ili ovalna incizija se koristi za
odstranjivanje većih kožnih promjena.
 Defekt nije moguće zatvoriti izravnim šivanjem,
već je potrebna rekonstrukcija primjenom
lokalnog režnja ili slobodnog kožnog
transplantata.

14. Slobodni kožni transplantati
 Zeiss, 19. st.: osnovna načela transplantacije tkiva
i rekonstrukcije
 Kod primjene tubuliranih režnjeva kože, govori se
o indijskom principu.
 Za postupak presađivanja kože koristi se naziv
talijanski princip.
 Tehnika primjene lokalnog režnja se naziva
francuska metoda.
 Svi kožni transplantati se mogu koristiti samo za
pokrivanje dobro prokrvljene podloge.

15. Slobodni kožni transplantati
 Slobodni kožni transplantat djelomične debljine
se odvaja od podloge tangencijalnom ekscizijom
posebnim širokim nožem tipa Humby ili J.
Cobbett.
 Rabi se i električni dermatom tipa Brown.
 Transplantat pune debljine se odvaja eliptičnom
ekscizijom i odstranjenjem masnog tkiva
trimanjem.
 Kritični period za uspješno prihvaćanje
transplantata su prva 2 dana nakon operacije.

16. Slobodni kožni transplantat djelomične debljine
 Tanak, srednje debeo i debeo!
 Sadrži epidermis i dio dermisa.
 Služi za pokrivanje defekata koji su dobro
prokrvljeni.
 U početku se prehranjuju preko tkivne tekućine
(plazmatska prehrana), a poslije 4 dana preko
novostvorenih kapilara (prehrana preko krvi).
 John Converse i Rapaport 1956 .g.: fiziologija
prehrane kožnog transplantata.

17. Slobodni kožni transplantat djelomične debljine
 Slobodni kožni transplantat djelomične debljine
(Thiersch) se primjenjuje za pokrivanje velikih
defekata kože poslije ozljeda ili dubokih opeklina.
 Transplantat u obliku mrežice (1:1,5 do 1:12) se
koristi ako je podloga inficirana ili je riječ o velikoj
površini.
 Proces cijeljenja počinje iz rubova kožnog
transplantata.
 Ovakav transplantat se ne može primjeniti na
šakama i licu jer dolazi do sekundarne kontrakcije i
promjene boje kože.

18. Slobodni kožni tranplantat pune debljine
 Sadrži epidermis i dermis.
 Izdvaja se s mjesta iza uha, iznad klavikule i
donjeg dijela trbuha.
 Primarna kontrakcija je jača od sekundarne.
 Za rekonstrukciju na licu koristi se transplantat iz
područja glave i vrata.
 Transplantat se mora ušiti na podlogu i
imobilizirati vatom ili spužvom kako bi se
uspješno prehranio.
 Moguće ga je koristiti na licu i šakama.

19. Režnjevi
Mogu se podijeliti prema:
 1) Vaskularizaciji
McGregor i Jackson 1973. g.: aksijalni režanj (jedna
krvna žila opskrbljuje režanj) i nasumce odabran režanj
koji se koristi samo kao lokalni režanj
 Kunert 1991. g.
 perforacijski režnjevi 2 000. g.
Režnjevi, koji imaju stalnu anatomiju i opskrbljuju se
krvlju preko 1 dominantne krve žile, mogu biti korišteni
kao slobodni režnjevi.
 Ostali su režnjevi isključivo lokalni režnjevi s
različitim tkivima.

20. Režnjevi
 2) Vrsti tkiva
Kožni režanj se sastoji samo od kože i potkožnog
masnog tkiva.
 Fascio-kožni režanj ima i fasciju.
 Fascio-kutani mega režanj ima omjer baze i
dužine režnja 1:6.
 Složeni režanj se sastoji od više vrsta tkiva.
 Za rekonstrukciju dojke se koristi perforantni
režanj (krvna žila prolazi kroz mišić koji se pri
izvođenju zahvata očuva).

21. Način prijenosa režnja
 Lokalni režanj može biti rotacijski, klizajući,
transpozicijski ili interpozicijski režanj.
 Primjer je Z plastika.
 Udaljeni režanj se može prenositi slobodnim načinom
na vaskularnoj peteljci i spajanjem mikrovaskularne
anastomoze (mirkovaskularni režanj).
 Direktni udaljeni režanj kirurška je tehnika prijenosa
udaljenog režnja s uda na drugi ud (ukriženi režanj ili
cross).
 Nužna je imobilizacija bolesnika tijekom 4 tjedna.
 Rijetko se koristi.

22. Tkivni proširivač (ekspander)
 Ugrađuje se ispod kože u okolini defekta ili
kožne promjene koju želimo odstraniti.
 Ubrizgavanjem tekućine kroz poseban
sustav koža se proširuje.
 Poslije izrezivanja promjene, nastali defekt
rekonstruiramo lokalnim viškom kože bez
novog defekta, direktnim ušivanjem rane.

23. Definicija slobodnog režnja
Slobodnim režnjem nazivamo
više vrsta tkiva s krvnim žilama
potpuno odvojenih od svoje
podloge što omogućava ponovnu
opskrbu krvlju spajanjem na
nekom drugom dijelu tijela.

24. Slobodni
režnjevi
 Podlaktični režanj:
septofasciokutani režanj,
prokrvljen preko a. radialis ili
a. ulnaris, uz površinske ili prateće duboke vene.
 Peteljka se može nalaziti proksimalno ili distalno.
 Vrlo je tanak režanj, može biti osjetljiv, sadržavati
kost i tetive.
 Pogodan je za rekonstrukciju na glavi i vratu te na
šakama i distalnom dijelu potkoljenice.

25. Latissimus dorsi
Prokrvljuje se preko a. toracodorsalis i
prateće vene.
Može površinom biti vrlo velik.
Pogodan je za rekonstrukciju dojke kao
otočasti režanj i za rekonstrukciju velikih
defekata na udovima kao slobodni režanj.

26. Fibularni režanj
 Sadrži dio lisne kosti s ili bez kože
potkoljenice.
 Opskrbljuje se preko a. fibularis i
pratećih vena.
 Pogodan je za rekonstrukciju velikog
defekta kosti, donje čeljusti i drugih
kostiju udova.

27. Skapularni režanj
 Može sadržavati rub skapule i dio kože iznad
skapule.
 Prokrvljen je od a. subscapularis i pratećih vena.
 Može se koristiti i s režnjem latissimus dorsi.
 Pogodan je za
rekonstrukciju na glavi i
vratu, te za manja oštećenja
kosti ili kože šake i
potkoljenice.
www.vesalius.com

28. Režanj velikog omentuma
 Sadrži omentum na vaskularnoj peteljci desne
gastroepiploične arterije i vene.
 Uz uporabu
slobodnog kožnog
transplantata
pogodan je za
pokrivanje velikih
ranjenih površina.

29. Jejunum
Koristi se kao slobodni režanj.
Opskrbljuje se krvlju preko
arterijskog luka, od a. mesencterica
i prateće vene.
Pogodan je za rekonstrukciju u
usnoj šupljini, zatim rekonstrukciju
jednjaka i rekonstrukcije
orofarinksa.

30. Postranični natkoljenični režanj (LTF-
lateral thigh flap)
 Opskrbljuje se krvlju preko lateralnih perforatora
natkoljenice.
 Fascio-kutani režanj je vrlo velike površine, tanak
i pogodan za rekonstrukciju potkoljenice te glave
i vrata.
Burkey picture

31. TRAM i DIEP
 Transversus rectus abdominis muscle
 Deep inferior epigastric artery perforator
Veliki režanj kože i masnog tkiva iz donjeg dijela
trbuha, prokrvljen donjom epigastričnom
arterijom i pratećim venama.
 Koristi se s ravnim trbušnim mišićem ili kao
perforatorski režanj ako se poštedi ravni trbušni
mišić.
 Pogodan za rekonstrukciju dojke.