Download to read offline
Uploaded byPediatriadeponent
Què no fer. 2019
Revisió de les recomanacions sobre NO actuació front a l'actuació en diferents escenaris clínics. Reflexionar sobre pràctiques que no han demostrat una bona relació risc/benefici.
Què no fer. 2019
- 1. QUÈ NO FER EduardSolé Mir Octubre 2018
- 2. Fem el quecal fer? NO fem el que no cal fer?
- 3. • Es mésfàcil FER que NO FER • Però realment CAL fer? o en ocasions es millor NO fer? • Coneixem la seguretat del fàrmac/tècnica? • Tenim alternatives mes segures? • El que fem realment aporta alguna cosa? • El que fem es sontenible?
- 4. Algunes cures derutina que administrem als nens son, anant be, inefectives i, anant malament, perjudicials.
- 5. “Pediatric overuse” Prescripció decures per les quals els beneficis no superen els riscos Els clínics sobreestimen els beneficis i subestimen els danys de les intervencions mèdiques que recomanen Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening,and tests: a systematic review. JAMA Intern Med.2017;177(3):407-419
- 6. Hem de caminarcap a una Sanitat mes SEGURA EFICIENT SOSTENIBLE
- 7. • 850 practiquesper les quals hi ha evidencia cientifica que NO son cost-efectives
- 8. JAMA. Articles sobrepractiques que no aporten cap benefici o que suposen un major risc sense una suficient contrapartida en beneficis
- 9. Problemes del sobrediagnostici el mal us dels recursos sanitaris
- 10.
- 13.
- 16.
- 20. Sembla evident, peròels estudis diuen: • Bronquiolitis • 29% reben adrenalina, salbutamol, SSH o corticoides • 12% es fan Rx tòrax • 30% ingressats sense tractament
- 21. • Antiemètics enGEA • Increment us ondansetron. Hem assumit un perfil de seguretat sense proves • Prescripció antibiòtics • En hospital terciari España 39% inapropiades • 60% de nens <4 anys reben antibiòtic en 1 any
- 22. • Medicació decontrol en asma • Nomes 39% tractament antiinflamatori • Maneig ITU • Urocultius recollits amb bossa • Diagnòstic sense cultiu • Hem de canviar la bossa tant sovint?
- 23. • Proves noselectives d'al·lèrgia a aliments • Panells de múltiples aliments en lloc de IgE especifica guiada per la història clínica • Despesa innecessària • Resultats porten a confusió
- 24. Recomanacions AEP 2014 •No endarrerir antibioterapia empirica davant sospita de malaltia mennigococcica invasiva per haver de recollir analitica o cultius • No realitzar de forma rutinaria EEG ni estudis de neuroimatge en convulsio febril simple • No donar antibiotics de forma rutinaria en GEA • No fer tests serologics de celiaquia abans d’introduir el gluten • No fer rutinariament radiografia de torax en bronquiolitis
- 25. AAP 2015 • Noutilitzar antibiotics en malalties viriques respiratories • No donar anticongestius ni descongestionants en nens de menys de 4 anys amb malalties respiratories • En avaluacio inicial de TCE menor no fer proves d’imatge. Fer-les segons criteris de risc • No fer estudis imatge nens amb convulsio febril simple • No fer de rutina TAC en avaluacio de dolor abdominal
- 26. HSC Toronto 2016 •No determinar de rutina virus respiratoris si no ha d'influir en maneig • NO fer CUMS després de primera ITU febril • No pulsioximetria contínua si no porta oxigen • etc
- 27. AEPAP 2018 NO FERen diferents especialitats
- 28. Recomanacions generals NO • Medicalitzarmalestars de la vida diària • Fer analítiques de rutina sense indicació • Continuar tractaments antibiòtics quan es fa patent que ja no hi ha indicació • Recitar problemes de salut en els que es poden donar normes d’autocontrol • Fer proves complementàries ni derivacions només per tenir accessibilitat • Donar antitèrmics de forma rutinària en processos febrils ni post-vacunació en nens sans • Prescriure teràpies sense eficàcia provada
- 29. Burocràcia, NO • Emetre justificantsa posteriori • Emetre justificants d’absències escolars • Emetre justificants d’aptitud esportiva • Continuar tractaments prescrits per un altre professional si no es consideren adequats
- 30. Al·lèrgia, NO • Utilitzar prick-testper diagnòstic d'al·lèrgia alimentària a AP • Sol·licitar IgG pel diagnòstic d'al·lèrgia alimentària • Recomanar dietes d’exclusió genèriques amb finalitat diagnòstica en sospita d'al·lèrgia alimentària • Sol·licitar de manera rutinària pneumoal.lèrgens en sang en pacients amb pol·linosi
- 31. Cardiologia, NO derivar • Nens> 1 any amb buf sistòlic de característiques fisiològiques • Sincopes vasovagals típics • Sincopes amb sospita d’origen cardíac sense fer prèviament ECG
- 32. Dermatologia, NO derivar • Nevussense signes de sospita de malignitat
- 33. Endocrinologia, NO • Derivar pacientsamb talla per sobre de -2DS, adequada a talla diana i velocitat creixement normal • No demanar edat osia si velocitat de creixement normal sense signes puberals • Fer estudis complementaris en telarquia aïllada sense signes puberals
- 34. Gastroenterologia, NO • Fer provesd’imatge en restrenyiment funcional • No fer ènemes per desimpactació a no ser que falli tractament oral, i sempre amb consentiment • Fer tests serològics de malaltia celiaca abans d’introduir el gluten • Fer de rutina test alè o antigen H pylori en dolor abdominal funcional, anèmia o talla baixa • Instaurar tractament dietètic o farmacològic en lactants amb RGE sense repercussió clínica
- 35. Infectologia, NO • Demanar cultiud’exsudat faringi si Streptest negatiu en faringoamigdalitis aguda • Donar antibiòtics ni antidiarreics de forma rutinària en GEA • Demanar coprocultiu, nomes si diarrea prolongada, possible indicació de tractament antibiòtic, sospita de SHU o brots epidèmics. NO fer coprocultiu de control. • Donar antibiòtics en febre sense focalitat i BEG • Fer analítiques o radiografies en febres sense signes que ho justifiquin
- 36. Nefrologia, NO • Fer tirareactiva en nens febrils amb un altre focus clar d’infecció • Demanar urocultiu en mostra recollida amb bossa • Demanar urocultiu de control després d’ITU simple • Tractar bacteriúria assimptomàtica amb antibiòtics
- 37. Pneumologia, NO • Fer rutinàriamentradiografia de tòrax en pneumònia sense criteris d’ingres ni factors de risc • Fer rutinàriament radiografia de tòrax en bronquiolitis • En la bronquiolitis manejada ambulatòriament prescriure fàrmacs orals o nebulitzats
- 38. Neurologia, NO • Utilitzar antitèrmicsper prevenir convulsions febrils • Derivar després de la primera CF simple • Prescriure midazolam o diazepam rectal a domicili excepte si crisis recurrents o prolongades • Utilitzar d’entrada fàrmacs en nens amb trastorns de la son • Demanar radiografia de crani en TCE lleu de nens de més d’un any
- 39. ORL, NO • Utilitzar antibiòtics,descongestionants ni corticoides pel tractament d’otitis serosa • Revisar la otitis mitjana amb bona evolució • Tractar inicialment amb antibiòtics OMA en mes grans de 6 mesos, OMA lleu, unilateral i sense factors de risc, en aquests casos pautar analgèsia durant 48 hores
- 40. Salut mental, NO • Instaurarcom mesura inicial el tractament farmacològic pel TDAH en AP • Fer el diagnòstic de TDAH basant-se únicament en les escales d’observadors • Fer de forma rutinària ECG ni analítiques de control en nens amb TDAH tractats amb fàrmacs, a no ser que hi hagi indicació clara
- 41. Traumatologia NO • Derivar nensamb peus plans flexibles assimptomàtics • Derivar nens amb desviacions lleus i simètriques de l’eix de membre inferiors • Demanar proves complementàries després de la troballa aïllada de clic de malucs • Demanar teleradiografia en escoliosi lleu
- 42. Urologia, NO • Demanar analíticad’orina en enuresi nocturna primària monosimptomàtica si no hi ha sospita de malaltia • Fer controls analítics en nens tractats amb desmopresina • Derivar nens amb fimosi fisiològica
- 44. Deixa que elsnens amb GEA beguin el liquid que mes els agradi • Preparacions comercials vs begudes que agraden • Preparats comercials: mes cars, mes dolents i no s’han mostrat superiors en el nostre medi nen que deshidratació es infrequent • Menys fallides tractament Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S. Effect of dilute apple juice and preferred fluids vs electrolyte maintenance solution on treatment failure among children with mild gastroenteritis:a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(18):1966-1974
- 45. Efecte antidepressius enadolescents • Nomes Fluoxetina ha mostrat un lleu efecte • Incrementen risc de suicidi i agressions OR per suicidi 2,39 (IC 95% 1,31-4,33), per agressió 2,79 (1,62-4,81)
- 46. Part planificat abansde les 39 setmanes s’associa amb pitjor desenvolupament edat escolar
- 47. Fòrmules hidrolitzades noredueixen risc al.lergia o malaltia autoimmune
- 48. Desaturacions en pacientsambulatoris amb bronquiolitis no s’associaen a pitjor evolució
- 49. Tractament medic apendicitisno complicada • Riscs cirurgia i anestèsia • Tractament mèdic efectiu 91-97% • Es podria considerar tractament antibiotic inicial en nens amb apendicitis no complicada, reduint el risc del procediment i de l’anestesia
- 50. Amitriptilina i Topiramatpel tractament de la migranya • NO son mes efectius que el placebo
- 51. Antibiotics profilactics perITU i risc de cicatriu renal • Efecte molt petit en prevencio ITU (5840 dosis antibiotic per prevenir 1 ITU) • Molt dubtos efecte en prevenció de cicatriu renal
- 52. Antibiotics d’ampli espectreper infeccions bacterianes respiratories • No presenten avantatges sobre amoxicil.lina • S’associen amb mes efectes secundaris
- 53. Disminucio exposició aradiacions i risc neoplasies en supervients de cancer • Disminució efectes nocius a llarg termini, incloent segones neoplasies
- 54. Utilitzaciò mascareta laringiaen procediments que precisin anestesia general • Disminueix risc efectes secundaris greus com laringospasme i broncospasme
- 55. Tècnica menys invasivad’administració de surfactant LISA • Disminueix risc de • DBP, RR 0,72 (0,53-0,97) • VM RR 0,66 (0,47-0,93)
- 56. Control estricte deglicemia en pacient pediatric critic • NO aporta beneficis • Es poden utilitzar de manera segura límits de 150-180 mg/dL evitant efectes adversos del sobretractament amb insulina
- 57. DHEA i riscDBP en < 29 setmanes de gestació • NO efecte
- 61. Intervencions que fem sovintson realment segures?
- 62.
- 65.
- 67. SINUSITIS NO COMPLICADA: NO INDICADARX NI TAC
- 69. SINUSITIS RESISTENT Rx NOINDICADA TAC INDICAT SENSE CONTRAST RM NO INDICADA
- 71. CEL.LULITIS ORBITARIA PRESEPTAL: TCNO INDICAT POSTSEPTAL TC URGENT; millor AMB CONTRAST RM nomes sospita meningitis o complicacio intracranial
- 73. OTOMASTOIDITIS AGUDA TC INDICAT RMSI EN TC COMPLICACIO INTRACRANIAL
- 75. TCE RX NO INDICADA ECOen NADONS TC si TRAUMA MODERAT o GREU RM Sospita LESIO VASCULAR
- 77. CEFALEA PRIMARIA: NO INDICADES SECUNDARIARM INDICADA AGUDA O CREMANT RM, VALORAR ANGIOTAC
- 79.
- 80. Anestèsia es segura? •Dubtes en menors de 3 anys i tercer trimestre de gestació si • Procediments de mes de 3 hores • Administració breu pero repetida • Efectes en el neurodesenvolupament
- 83. Professionals sanitaris • Balançbenefici vs riscs potencials • Comentar amb pares beneficis, riscs i el moment idoni per la cirurgia
- 84.
- 90.
- 94. 1995-2010 105802 faringities en68000 pacients Numero abscessos independentment de si havia pres antibiotics - Global: 48 1 cada 2201 faringitis - Si tractament AINES: 1 cada 1158 (x2) - Si tractament corticoides: 1 cada 824 (x3)
- 95. Hem de canviarla nostra pràctica habitual? Es segur tractar “per si de cas”?
- 96. Cal tenir semprepresent • Els efectes secundaris de les nostres activitats • Balanç risc/benefici, alternatives • Els resultats dels estudis no sempre demostren relació causa-efecte (correlacions espúries)
- 103. En resum: • Totapractica clínica te associada possibles efectes no desitjables • No hem de dur a terme actes que no siguin segurs, eficients i sostenibles • Cal estar al dia amb les novetats científiques • Cal valorar críticament la literatura
- 104. Gervas J etal. Prevencion cuaternaria: es posible (y deseable) una asiatencia sanitaria menos dañina. AMF 2012;8:312-317 Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños. La prevención es mejor que la curación cuando la intervencion preventiva hace menos daño que la intervención curativa. Hace menos daño un “no” razonable que un “si”complaciente