Taller de Antibioticoterapia en Atencion Primaria, Servicio de Farmacia, Hospital de Palamós.

1. TALLER
D’ANTIBIOTICOTERÀPIA A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA
Document de consulta: GUIA ANTIBIOTICOTERÀPIA
EXTRAHOSPITALÀRIA SSIBE 2009 a Gestor Documental Intranet
Montse Cols
Farmacèutica Atenció Primària

2. PER QUÈ una Política Antibiòtica?
• Resistències.
• Elevat impacte clínic.
• Són un recurs escàs.
• Qualitat de la prescripció.
• Minimitzar el cost sanitari.

3. Política Antibiòtica: ESTRATÈGIES
• Formació EDUCATIVES:
Millorar la formació dels prescriptors
• Guies clíniques
• Formularis de justificació.
• Ordres de parada automàtica RESTRICTIVES:
• Aprobació per un infectòleg Reduir prescripció d’antimicrobians
• “Desescalada”
• Teràpia seqüencial
• Rotació cíclica “OPTIMITZADORES”:
• Combinació Màxim benefici, mínim risc
• Optimització de la dosificació
• Tractaments de curta durada

4. Resistència bacteriana
• Ús excessiu i mal ús dels ATB en el tractament de les malalties
humanes, ramaderia, piscifactories i agricultura.
• Resistència als antimicrobians
• Ritme d’aparició d’antimicrobians nous
•La resistència als ATB no és només un problema de salut
individual del pacient afectat, tb és un problema de salut pública.
L’increment de resistències a nivell comunitari pot perllongar les epidèmies i incrementar el risc que
s’infectin altres individus, produint també un increment del cost.

5. Resistència bacteriana
• Espanya ha estat una de les zones geogràfiques amb una
major sobreutilització d’ATB i aquest fet ha condicionat un
increment de les resistències bacterianes superior a
Alemanya, Suïssa i Holanda.
• Resistències descrites en el nostre entorn. Destacar:
a) Resistència d’Streptococcus pneumoniae a penicil—lina:
- majoritàriament dosi-depenent
- de baixa incidència si es consideren les noves
recomanacions de MIC > o = 4mcg/ml
No s’ha enregistrat un increment de mortalitat secundari a aquests
processos infecciosos.

6. b) Resistència d’Streptococcus pneumoniae a cefalosporines,
macròlids (en algun estudi en pneumònia greu, s’associa a
increment de mortalitat) i a quinolones sistèmiques.
c) Resistència d’Haemophilus influenzae a aminopenicil—lines
(ampi i amoxi).
Dades d’utilització d’ATB a Espanya:
- tendència a la millora
- durant 2009 l’utilització en DHD (dosis/1000 habitant/dia):
20,15.
Darrerament s’observa una recuperació de sensibilitat a
penicil—lines (80%).

7. • Principis 1980s 4 antimicrobians/any. Actualment <1.
Recurs
escàs •Entre 1935-1968 14 classes d’antimicrobians. Des de llavors
fins l’actualitat només 5.
•Reducció dràstica d’antimicrobians des del 1980 75%
quinolones i beta-lactàmics.

8. Qualitat de la prescripció
Millorar l’ús d’ATB i corregir els problemes més
comuns associats als ATB:
• Hiperprescripció:
selecció d’ATB en situacions no indicades ex. patologia vírica.
• Utilització d’ATB d’ampli espectre per indicacions
que no constitueixen de 1ª elecció (reservar pel
ttment de patologia més greu, hospitalitzats o
gèrmens resistents).
Mes del 90 % de les prescripcions d’ATB es realitzen a l’AP (1/3 part inadequació).
La majoria de processos infecciosos a l’AP són d’origen víric (no tributaris de
ttment ATB). Els processos infecciosos d’origen bacterià que afecten a
pacients sense comorbiditat solen ser molt localitzats, autolimitats i es poden
curar espontàniament sense tractament antibiòtic.

9. El ttment ATB de les infeccions a nivell ambulatori és,
en la majoria dels casos, empíric.
La selecció de l‘ATB es realitza en funció del gèrmen
més freqüentment implicat i de les resistències locals.
El coneixement dels resultats obtinguts amb les proves
de sensibilitat té gran utilitat pel maneig adequat dels
processos infecciosos (Resum Microbiologia 2009 SSIBE)
Una política racional d’ATB es basa en:
• seleccionar l’espectre d’ATB + específic possible pels patògens
+ probables,
• experiència acumulada,
• cost i
• reservar els nous ATB per condicions en les que no existeixin
altres opcions amb menor impacte ecològic.

10. Perfil d’utilització dels principis actius:
% d’us de penicil—lines:
•62% a Espanya al 2009
•60% a Catalunya al 2010 (certa davallada en
l’ús de macròlids i cefalosporines).
• SSIBE =53,3% a 2010
• Increment d’ús de penicil—lines (amoxi i amoxi/clav): no ha
estat conseqüència d’un augment del nº de ttments sinó de
la prescripció d’EF amb major quantitat de ppi actiu.
• Descens en l’ús d’amoxi vs increment de l’amoxi/clav
(s’hauria de reservar pel ttment d’infeccions per microorg. on se
sospita una producció de betalactamasses; a més presenta pitjor
tolerància i perfil d’efectes indesitjats (risc hepatotoxicitat).
• Dades d’Espanya: 36,6% d’amoxi front el 63,4%
d’amoxi/clav. SSIBE= 11,4% vs 40,6%

11. 18 de novembre
“Uso de antibióticos en
España y marco regulador
para su desarrollo clínico en
la Unión Europea”,
http://www.hemosleido.es/antibioticos

12. Recomanacions generals per l’ús d’ATB
− Evitar la sobreutilització d’ATB (monitorització DHD).
- Utilitzar l’ATB amb activitat i espectre antibacterià suficient per a la
infecció que es vol tractar. Seleccionar l’ATB d’espectre antibacterià més
reduït possible i reservar els d’ampli espectre per patologies més greus,
casos hospitalaris o gèrmens resistents.
-- Evitar les dosis infraterapèutiques i les durades insuficients, fets que
afavoreixen el fracàs terapèutic i l’aparició de resistències.
-- Evitar els ttments parenterals (+ incòmodes i traumàtics).
-- Evitar les combinacions (excepte determinades associacions). No
incrementen l’eficàcia i poden afavorir la infradosificació i l’aparició
d’efectes indesitjables.

13. CAS 1
Francisco, 82 anys
•Dx de MPOC estadi II (moderada)
FEV1 70%
•Clínica compatible amb hiperplàsia
prostàtica (obstructiva)
•I. cardiaca, secundària a
cardiopatia isquèmica crònica.
•Deteriorment cognitiu

14. Francisco, 82 anys
• Presenta empitjorament de simptomatologia
basal amb augment de dispnea, tos i
volum/porulència d’esput.
• Conscient, no cianòtic.
• Una reagudització en l’últim any (no va requerir
ingrés).
• Pulsioximetria: % sat O2 90%

15. Francisco, 82 anys
• Té criteris de gravetat i d’ingrés ?
• Iniciem antibiòtic ?
• Quins gèrmens habituals hauríem de cobrir ?
• Quin ATB ?
• I en cas d’al—lèrgia a penicil—lina ?
_____________________
Si hospitalitzacions prèvies, bronquiectàsies amb
tractament previ....
• Quin ATB ?

16. Classificació de les reaguditzacions de MPOC
segons situació clínica
GRUP ETIOLOGiA CULTIU
ESPUT
I MPOC lleu H. influenzae No
<65 anys S. pneumoniae
sense comorbiditat M. catarrhalis
IIa MPOC lleu en >65 o comorbiditat idem Sí
MPOC moderada-greu +
sense risc de Pseudomona Enterobacteris
IIb MPOC moderada-greu amb risc idem IIa Sí
de Pseudomona * +
Ps. aeruginosa
* FEV1 <30%, patologia estructural pulmonar (bronquiectasies, etc), corticoides sistèmics o >4 cicles
antibiòtics en l’últim any.

17. REAGUDITZACIÓ MPOC: antibiòtics?
a favor
• reagudització → increment nº
Aspectes controvertits bacteris
• 25% no infeccioses • metaanalisi → benefici
(broncoespasme, IC, TEP)
• Criteris Anthonisen → predictor de
• 75% víriques o bacterianes patologia bacteriana, al menys 2
de:
• 25% pacients MPOC
colonitzats en condicions - ↑ dispnea
basals - ↑ volum esput
- canvi color/purulència
• impacte resistències
REDUIR CÀRREGA BACTERIANA
(no necessari erradicar. No insistir en escollir un ATB d’ampli espectre amb
objectiu erradicador)

18. Perfil de resistències de Pneumococ
SSIBE (% sensibilitat)
Amoxi/clav 100
Cefotaxima/Ceftriaxona 100
Cefuroxima 100
Levofloxacino 99
Ampicilina 97,9
Penicilina 96,9
Ciprofloxacino 87,5
Claritromicina 84,4
Dades del servei de Microbiologia 2009. “Cultius ambulatoris + hospitalaris”

19. Perfil de resistències de Haemophilus
SSIBE (% sensibilitat)
Levofloxacino 98
Ciprofloxacino 96
Doxiciclina 89,4
Claritromicina 84
Cefotaxima/Ceftriaxona 78
Amoxi/clav 76
Cefuroxima 76
Ampicilina 24
Penicilina 24
“Cultius ambulatoris +
hospitalaris”
Dades del servei de Microbiologia 2009

20. MPOC reaguditzat: selecció antibiòtica
Utilitzar ATB en cas de:
*reagudització greu (qualsevol estadi de MPOC)
*MPOC greu (qualsevol gravetat de reagudització)
*MPOC lleu-moderada i reagudització no greu amb ≥2:
- ↑ volum esput
- canvis purulència
- ↑ dispnea
elecció (*) alternatives
I ó IIa si al—lèrgia o intolerància:
Amoxi-clavulànic
875 mg/8h, 5-7 d Cefuroxima 500-1000mg/8-12h, 7d
Levofloxacino 500mg/24h, 7d
Moxifloxacino 400mg/24h, 5d
IIb Ciprofloxacino (dosi alta) si no tolera quinolones:
750 mg/12h, oral, 7-10 dies
Levofloxacino 500mg/24h, 7d derivar a l’hospital per tractament
Moxifloxacino 400mg/24h, 7d parenteral
(*) en IIa o IIb: reavaluar segons antibiograma en 48h

21. ALGORITME REAGUDITZACIONS
GRAVETAT
NO SÍ
DOMICILI HOSPITAL
MPOC lleu MPOC moderada MPOC greu
↑ dosis BD + CORT vo β2 + AC
AB (criteris) + AB (si
Líquids, evitar CORT vo
sedants
criteris) AB
REVISIÓ EN 48 H
No millora
No millora millora No millora millora
Valorar Seguir o AB Seguir o
AB o CORT reduir (si no pren) reduir
http://www.elcomprimido.com/

22. Desescalonament terapèutic
Estratègia dirigida a reduir
l’emergència de resistències
bacterianes optimitzant el tractament
ATB empíric administrat.

23. 1. Proporcionar la màxima cobertura Pacients amb
antibiòtica de forma empírica,
basada en las característiques del infeccions
pacient i en els bacteris greus
predominants en aquella situació i
els seus perfils de sensibilitat
antibiòtica, per una cobertura dels
patògens més freqüentment
relacionats amb la infecció a tractar, Mortalitat ??
inclosos els multirresistents.

24. Tractament
2. Disminució de l’espectre d’ampli espectre
antimicrobià en el moment en el
de molt curta
que es reben els resultats de
l’estudi microbiològic (a ser durada
possible, a les 72h, com a màxim,
des de la instauració del
tractament antibiòtic inicial).
Selecció soques
resistents??

25. CAS 2
Maria, 25 anys
•No antecedents d’interés
•Fumadora
•Presenta tos amb mucositat
fa 15 dies que empitjora a la
•Iniciem ATB ? nit, dificultat respiratòria i
•Quins gèrmens hauríem de sibilàncies
cobrir?
•Quin ATB ? •MEG
•Si clínica persistent >10 dies ?
•Febre lleugera
•Si comorbiditat ?

26. BRONQUITIS AGUDA
• Vírica (95%), rarament Mycoplasma, Clamydia
• Autolimitada
• Presència de febre o purulència esput → mala correlació
etiologia en persones sanes
• ATB en Bronquitis Aguda → gran impacte en resistencies
• Ttment: paracetamol, hidratació, no fumar
• Si sibilancies → beta2-agonistes o ipratropi
• Si episodis freqüents → descartar asma
• Si persisteix → descartar pneumonia (Rx)

27. TRACTAMENT DE LA BRONQUITIS AGUDA
Pacient sa tractament simptomàtic
Si clínica persistent ≥10 d Claritromicina 250 mg/12h, 5-7 d
Comorbiditat Amoxi-clavulànic 500/125mg/8h
(cardiaca, 5-7 d
immunodepressió, ancians,
diabetis)1,2 -si al—lèrgia: levofloxacino 500 mg/24h, 5-7 d
Reagudització bronquitis tractar com reagudització del MPOC
crònica (pacient no MPOC) lleu
1- necessitat de cobrir H. influenzae.
2- valorar possibles resistències (residències d’ancians, hospitalitzacions o tractaments
antibiòtics recents).

28. CAS 3
Miquel, 85 anys
•HTA
•DM2
•Cardiopatia isquèmica
crònica i insuficiència
cardíaca
•Dolor generalitzat
•Transtorn de l’ànim per
depressió

29. CAS 3
Miquel, 85 anys
Quadre de 1 setmana amb tos,
expectoració mucosa amb
sensació febril i calfreds.
Confusió mental i agreujament de
patologia de base
EXPLORACIÓ FÍSICA. TA: 146 /80
mmHg. Fr. Card.: 98 x' Fr. Resp.: 24 x'
Tª. Axil.: 37 .6º, Pulsioximetría 90%,
Conscient, orientat, ben hidratat,
normocolorejat, eupneic i febril.

30. CAS 3
Miquel, 85 anys
1. HRF: Hb:14.4; VCM: 103.0; Plaq: 198000
Leucos: 18500 ( 81%N). VSG:50. PCR:23.4.
2. BQ: Glu: 153; Urea; Creat; GOT/GPT/GGT/FA;
Ca ;Amilasa, na y K: Normal. Trop I(-
).Colesterol T: 188; LDL: 103; HDL: 49.3;
•Té criteris d’ingrés ? Proteinograma: Normal.
•Quins gèrmens hauríem 3. IP: 70%.
de cobrir ? 4. ORINA: Normal. Atg Legionella (-). Atg
•Inciem ATB ? Quin ? Neumococo (+).
•Si al—lèrgia o sospita de 5. GAB(v): Ph: 7.44 Po2:54; Poc2: 34; COH: 22.7.
resistència a beta- 6. HEMOS:
lactàmics ? EKG: RS 100x QRS: +30. No alt agudas de la
repolarización.
7. Rx Torax: Aumento de densidad en LID.

31. Avaluació de la gravetat a
l’ATENCIÓ PRIMARIA
•CURB 65 confusió
urea: > 7 mmol/l o BUN > 19
FR >25 resp/min
PAs<90, PAd ≤60
edat >65 anys
punts mortalitat actitud
0-1 0,7%-3,2% Baix risc. Ttment
ambulatori
2 13% Risc intermig.
Hospitalització o ttment
ambulatori amb
supervisió estricta
3-4 17%-41,5% Neumonia greu. Derivar
Hospital.
5 57% Neumonia molt greu.
UCI

32. PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT
etiologia a Europa
Ambulatoria Hospitalitzada UCI (%)
(%) (%)
Atípics* 22 18 3
S. pneumoniae 19 26 22
H. influenzae 3 4 5
Legionella spp 2 4 8
S. aureus 0,2 1 8
Enterobacteris 0,4 3 7
virus 12 11 5
no identificats 60 44 42
* Mycoplasma pneumoniae, C pneumoniae, C burnetti, C psitacci

33. PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT
etiologia segons condicions del pacient
> 65 anys S. pneumoniae 49%
H. influenzae 14%
L. pneumophila 8%
residencia d’ancians intermedia entre NAC i nosocomial
“pneumonia associada a cuidados" > incidència S. aureus
MPOC (lleu-moderada) S. pneumoniae, H. influenzae
MPOC (FEV1<50% o bronquiectàsies o >4 Ps. aeruginosa
cicles ATB)
fumadors risc pneumococia invasiva
aspiració anaerobis
VIH pneumococ, altres no habituals
Corticoids (risc augmentat dosi diària >10mg Aspergillus, S. aureus
prednisona)

38. En front a la recent aparició de la nova normativa SEPAR
sobre el tractament de la pneumònia adquirida a la comunitat
(NAC), pensem que aquestes recomanacions es mereixen
alguns comentaris adreçats al foment de l’ús racional dels
antimicrobians.
La principal conclusió del Grup després d’analitzar el
document de la SEPAR és que les pautes d’antibioteràpia
recomanades podrien promoure un ús indegut dels
antibiótics, especialment en relació amb les noves quinolones
(levofloxací, moxifloxací) i les cefalosporines.
Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de les
pneumònies comunitàries.

39. • El factor més important per a la generació de resistències és el consum
d’antibiótics i la presa d’un antibiótic, tant a nivell comunitari com a
nivell individual, s’associa a una major tendència a patir infeccions per
gèrmens resistents, especialment amb l’ús d’antibiótics d’ampli espectre
Conclusions: Individuals prescribed an antibiotic in primary care for a
respiratory or urinary infection develop bacterial resistance to that antibiotic. The
effect is greatest in the month immediately after treatment but may persist for up
to 12 months. This effect not only increases the population carriage of organisms
resistant to first line antibiotics, but also creates the conditions for increased use
of second line antibiotics in the community.
Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de les
pneumònies comunitàries.

40. Estudis recents mostren una
dràstica reducció de les
resistències, especialment del
pneumococ a les penicil·lines i
resta de betalactàmics (menys de
l’1% dels pneumococs són
resistents actualment a la
penicilina parenteral/oral).
Estudio SAUCE-4; Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob
Agents Chemother 2010; 54:2953–9
Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de les
pneumònies comunitàries.

41. Grup de Malalties Infeccioses
semFYC
• Aquestes evidències suporten les nostres recomanacions d’utilitzar els
betalactàmics com a tractament de primera linea en NAC no greu que
no calgui hospitalització:
– Amoxicil·lina 1 gr/8h.
• En pacients més grans de 65 anys, vells institucionalitzats, EPOC i
altra comorbilitat important, davant la sospita d’infecció per H.
Influenzae
– Amoxicil·lina/àcid clavulànic, amb dosis elevades d’amoxicil·lina.
• Les noves quinolones es consideren de 2ª opció i estarien indicades en
pacients amb risc i al·lèrgics a penicil·lines.
S’haurien de plantejar al mateix nivell que betalactàmics davant la
sospita de pneumònia que calgui ingressar i tinguin factors de risc per
pneumococ altament resistent o presència de GRAM (-).

42. Grup de Malalties Infeccioses
semFYC
Avui en dia els antibiótics betalactàmics han
de ser considerats com a tractament únic i d’
elecció en el maneig empíric de la NAC, en
pacients que no requereixin ingrés a l’hospital

47. http://www.gencat.cat/ics/profession
als/guies/tracte_respiratori_adult/tra
cte_respiratori_adult.htm

48. http://www.gencat.cat/ics/profession
als/guies/tracte_respiratori_adult/tra
cte_respiratori_adult.htm

49. CAS 4
Anna, 30 anys
No antecedents d’interés
•Malaltia actual:
– Congestió nasal, rinorrea
purulenta, dolor i inflamació
facial, +/- febre, dolor
dentari maxil—lar,
•Iniciem ATB? Cándido
– Cefalea, hipòsmia, tos...
•Quin?

50. SINUSITIS AGUDA
• Etiologia: al—lèrgica, irritativa o infecciosa
(S pneumoniae 20-35%, H influenzae 6-25%, anaerobis fins 10%, S
aureus fins 8%, S pyogenes 3%, M catarrhalis 0-3%, virus fins 15%,
Aspergillus <1%)
• La presència de dolor o hipersensibilitat facial
generalitzada, rinorrea posterior, cefalea i tos no
permeten distinguir entre sinusitis bacteriana i
vírica
• Sinusitis aguda dura menys de 4 setmanes i els
símptomes es resolen completament

51. SINUSITIS AGUDA
Iniciem ATB ? Quin ?
Antibiòtics ?
Baixa penetració en el lloc diana
Etiologia: sinusitis viral 200 vegades més freqüent que
bacteriana
• La majoria de sinusitis es resolen SENSE tractament
• No existeix evidència que el ttx ATB disminueixi la
freqüència de complicacions
• Reservar en pacients amb símptomes greus o que
empitjorin en el temps (persistència > 7-10 d)
inicial no resposta 48-72h
elecció Amoxicil—lina 500mg/8h, 7 d Amoxicil—lina -clav
si al—lèrgia Claritromicina 500mg/12h, Levofloxacino
7d 500mg/24h, 7 d

52. CAS 5
Manel, 44 anys
• Refereix faringoamigdalitis
recurrents.
• Fuma 2c/dia, no OH
• Acut per persisitir odinofàgia i
•Iniciem ATB? Quin ? febre. Amb ibuprofé de fa 2
•Quins gèrmes hauríem de dies.
cobrir? • Tª 36,5ºC.
•Si al—lèrgia a penicil—lina ? • Amigdala dreta hiperèmica
amb un parell de punts
d’exsudat purulent.
• Adenopatia cervical
ipsilateral molt inflamada.

53. AMIGDALITITIS AGUDA
• Tractament:
– Simptomàtic: paracetamol, ibuprofè, AAS (70-80% faringoamigdalitis
produides per virus)
– Cortocoids
– Antibiòtics:
– Totes les soques de S pyogenes (Streptococ A) són molt
sensibles a penicil—lina. No hi ha justificació per desplaçar als
betalactàmics, excepte en casos d’al—lèrgia.
Elecció Penicil—lina V (fenoxipenicil—lina) 500mg/12h*
(objectiu ttment ATB: prevenció en dejú, 7-10 d
complicacions postestreptocòciques) O
Amoxicil—lina 750mg/24h* 7-10d
Si dubtes de compliment, brots en Penicil—lina G benzatina 1,2 MU, dosi única
institucions tancades o IM
faringoamigdalitis de repetició (>3
mesos)
Si al—lèrgia penicil—lina Josamicina 1g/12h, 7d (resistencia a macrolids de
14 i 15C i sensible als de 17C)
Clindamicina 300mg/12h, 7d

54. CAS 6
Sara, 28 anys
•No antecedents d’interés
•Motiu de consulta:
Otàlgia, hipoacusia, sense
febre
•Dx diferencial OMA o OE ? EF: “timpà esquerre abombat i
•Iniciem ATB ? envermellit”
•Quins gèrmens volem
cobrir?
•Quin ATB ?

55. OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Freqüència de
gèrmens (%)
Cultiu negatiu (virus) 15-25
S pneumoniae 30-45
H influenzae 20-25
Enterobacteris 5
S pyogenes 5
S aureus 2,5
Anaerobis 0-2,5
M catarralis 0-3

56. OTITIS MITJANA AGUDA
ATB inicial No millora en
48-72h
OMA lleu-moderada, Simptomàtic Amoxi-clav * 500-
sense febre elevada i 875/125mg/8h, 7d
sense patologia òtica
ni antecedents d’otitis
de repetició ni ttments
ATB recents Si al—lèrgia:
Amoxicil—lina Claritromicina
Si clínica important
500mg/8h, 7d 500mg/12h, 7d
Sospita de pneumococ Amoxi-clav Si al—lèrgia, intolerància
resistent o manca de resposta
875/125mg/8h,
(antecedents 7d o Levofloxacino **
patologia òtica, OMA Cefuroxima- 500mg/24h, 7d
recent, o ttment previ axetil
ATB)
250mg/12h, 5-
7d

57. OTITIS EXTERNA
elecció alternativa
Difusa Ac acètic 2% Genta-dexa tòpica
Pseudomona(20-60%)
2-4gotes/8h, 7-10d
S aureus (10-70%)
Enterobateris (2-3%)
Amb cel—lulitis Cotrimoxazol 160-
S aureus 800mg/12h, 7-10 d
Cloxacilina
500mg/6-8h, 7-10d
Maligna Hospitalització i Si tto ambulatori:
Pseudomona antipsudomonics Ciprofloxacino
500mg/12h, 15d

58. CAS 7
Maria, 25 anys
•No antecedents d’interés
•Motiu de consulta:
“Refiere que des de ayer tiene
sensacion de peso hipogástrico i
disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo.
•Ttment ATB ? No fiebre no otros sintomas asociados.
•Quin ? Combur test: Leucos +++, hematuria
•Si estés embarassada ? ++, nitritos +.”
•Si infecció prèvia < 1 mes ?

59. Etiologia de les ITU
Solen ser d’etiología monomicrobiana, sobretot les no
complicades, i originades per un espectre reduit de bacteris
on predomina E. coli
MICROORGANISME SERVEI DE
MICROBIOLOGIA
prevalença de
uropatògens (%)
SSIBE
Escherichia coli 58,47
Klebsiella pneumoniae 5,03
Proteus mirabilis 3,77
Pseudomonas aeruginosa 2,48
Streptococcus grup D 1,61
Enterococcus fecalis
1,56
Dades del Servei de Microbiologia de SSIBE 2009.

60. Com E. coli és el microorganisme de major prevalença i les ITU solen
ser monomicrobianes
l’inici del ttment es pot realitzar de forma empírica
La selecció del fàrmac més apropiat es realitza en funció
dels patrons de resistencies de E. coli local, que poden ser
coneguts per una àrea geogràfica determinada a partir de
les dades dels urinocultius del lab de Microbiologia

61. Perfil de resistències de E. coli
SSIBE (% sensibilitat)
Ampicilina 37,6
Amoxicil—lina 47,6
Amoxi/clav 85,8
Cefuroxima 96,6
Cefotaxima/ceftriaxona 99,0
Cefixima 97,8
Norfloxacino 76,2
Ciprofloxacino 76,8
Levofloxacino 76,3
Fosfomicina 96,9
Cotrimoxazol 68,8
Gentamicina 92,3
Dades del servei de Microbiologia 2009

62. Tractament específic de les ITU
a l’hora de seleccionar un ATB entre varies
opcions a las quals el microorganisme causal hagi
demostrat ser sensible en el corresponent
antibiograma,
s’han de considerar criteris d’ús racional d’ATB, a
més de las circumstàncies particulars del pacient
(contraindicacions, existència d’al—lèrgies,…)

63. ITU NO COMPLICADA DE VIES BAIXES
(CISTITIS EN DONES NO GESTANTS)
No es necessari urinocultiu diagnòstic → teràpia empírica
Tractament en pauta curta
Amoxicil—lina/clav: 500/125 mg via oral c/8h, 5d
Cefuroxima axetilo: 250 mg via oral c/12h, 5d
Tractament amb una sola dosi d’ATB
Fosfomicina trometamol: dosi única oral de 3 g
•En cas de ITU recurrent tractament segons antibiograma, amb
iguals pautes antimicrobianes.

64. ITU COMPLICADA DE VIES BAIXES
Homes, infecció prèvia <1 mes, diabetes, patologia urològica,...
Baixa la prevalença de E. coli com agent causal i hi ha major
taxa de resistències microbianes → iniciar amb teràpia empírica
però continuar segons resultats de l’antibiograma durant
7-10 dies
Altres gèrmens: Proteus, Klebsiella, Pseudomones i enterococ
Amoxicilina/clav: 500/125 mg vía oral c/8h, 7d
Cefuroxima axetil: 250 mg vía oral c/12h, 7d
Norfloxacino 400 mg via oral c/12h, 7d
Ciprofloxacino 500mg via oral c/12h, 7d

65. ITU EN DONES EMBARASSADES
Tractar tant las bacteriúries assimptomàtiques com las ITU de vies
baixes → iniciar amb teràpia empírica i continuar segons resultats
de l’antibiograma durant 7 dies
Amoxicilina/clav: 500/125 mg c/8h, via oral
Cefuroxima-axetilo: 250 mg c/12h, via oral
En cas al—lèrgia a betalactàmics: Fosfomicina 500 mg c/8h o
fosfomicina trometamol 3g dues dosis separades 3 dies.
Utilitzar fàrmacs “segurs” en l’embaràs: amoxicil—lina, cefadroxil,
cefalexina, cefixima. Contraindicades quinolones.
Realitzar urinocultiu de control a les 2 setmanes.

66. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
Iniciar teràpia empírica i continuar segons resultats de
l’antibiograma durant 10-14 dies
Gèrmens més habituals: E coli, Klebsiella spp, Proteus spp,
Staphilococcus saprophicus
Altres: P aeuroginosa, Enterococcus spp, S aureus, Streptococcus grup B
Amoxicilina/clav: 500-1000mg c/8h, via oral
Cefuroxima-axetil: 500 mg c/12h, via oral
Cefixima 400mg/24h, via oral
Ciprofloxacino 500-750mg/12h, via oral
Possibilitat d’utilizar la via IM a nivell ambulatori: ceftriaxona,
cefonicid, gentamicina o tobramicina

67. PROSTATITIS BACTERIANA
•Prostatitis bacteriana aguda
Gèrmen més habitual: E coli (80%). Altres: Pseudomona, Klebsiella, Proteus,
Serratia i Enterococs. Rarament: S aureus.
Iniciar teràpia empírica i continuar segons l’antibiograma durant 10-
14 dies (28 dies)
De preferència utilitzar fluorquinolones per la seva bona penetració
en teixit prostàtic i activitat front a Pseudomonas aeruginosa
-Ciprofloxacino 750mg/12h
-Levofloxacino 500mg/24h
•Prostatitis bacteriana crònica
No iniciar ttment empíric i sol—licitar valoració per uròleg.

68. BACTERIURIA ASSIMPTOMÀTICA
•Tractar la bacteriúria assimptomàtica en l’embaràs, en
transplantats i en pacients pendents de cirurgia o procediment
urològic.
-Amoxi-clav 500mg/8h, 7d
-Fosfomicina trometanol 3g dosi única (alternativa)
•NO tractar la bacteriúria assimptomàtica de l’ancià o del
pacient amb sondatge < 2 setmanes.
Si sondatge > 2 setmanes o permanent:
Si canvi sonda, malaltia base, edat avnçada o risc
endocarditis:
pauta curta de amoxi-clav 500mg/8h 3 dies o
fosfomicina-trometamol 3g dosi única.