文档介绍了8D问题解决的指导原则，包括组成团队、问题定义、根本原因分析和纠正措施。强调了主动承认问题的重要性，以及通过5W2H等方法收集数据以深入了解客户投诉。解决问题需进行艰苦思考，并采取必要的临时和长期措施，以确保持续改进和避免再发生。

1. 8D 問題解決的指引 Instruction of 8 Disciplines Problem Solving

2. 8D 問題解決的指引 小組組成 問題說明 根本原因 臨時措施 長遠糾正措施 審核數據以確保糾正措施的效用 採取預防措施以防止問題再發生 嘉許小組

3. 糾正及預防措施的程序指引 大部分管理工作是致力于克服那些妨碍人们实现目标的问题。 制定 8 個守則去解決客戶投訴 及長期品質問題 不去理会发生的情况，希望问题自行解决，显然轻松很多，可是问题是永远不可能自行解决的。

4. 解决问题 主动地承认问题的存在， 对问题寻根究底。 找出解决方案和采取行动， 都需要作出大量努力 问题通常包含着不确定性、怀疑或困难。它之所以成为问题，就因为涉及了这些内容。 但是缺乏有所作为的动力—— 更不用说对问题作出正确解决的动力—— 本身常常就是一个问题。

5. 没有看到问题 当问题出现时，由于它们极少会像点有标签、包装精致的盒子那样，写上“问题”字样。 问题常常完全出乎你的意外悄悄地来到，或者晴空霹雳突然降临。 它们以各种形式和规模出现，从来没有明确的界限。 问题出现时是一种样子，结果却是完全不同的另一种样子， 或者虽然是你以前碰到过的形式，但这一会儿它已披上了新的伪装。

6. 未能勇敢地面对问题 即使认识到问题的存在，勇敢地面对它们也常常会是一件困难的事。由于以下几个原因： · 问题涉及丧失自尊或感到羞耻或内疚，是否认问题的存在，使人想都不愿意去细想 · 找替罪羊比解决问题更重要，很容易把事情掩盖起来，结果使该要解决的问题退居次要地位 · 解决问题意味着要对付某人的坏习惯或行为，那么你很容易避免把问题讲清楚，而不愿冒风险作出消极或大胆的反应。

7. 与问题共处 解决问题必然需要进行艰苦的思考。 如果问题非常小，解决问题所需要花费的资源和时间通常与获得的益处不相称 所以人们极易听任这种问题的存在或忽视它。 只有当问题闹大了，才会突然想要解决它。

8. 匆促行动 在面临突如其来、严重或紧迫的问题时，采取行动的必要性似乎显得十分突出，来不及花时间去好好考虑。 看到采取行动，给人会造成一种事情已有进步的印象。 到头来把问题解决错了，或者把精力浪费在一开始就根本不存在的问题上了。

9. 害怕作出决策 解决问题总是会涉及到某种程度的不确定性，必须作出决策，以解决问题。 这个因素使得解决问题变得十分困难。在下决心确定采取哪一种解决方案时， 可能发生迟疑不决、拖延耽搁或根本不作出决策的情况，特别是如果有好几个解决方案可供选择的话。

10. D1: 工作小組 建議釆取工作小組方法來編制 8D 系統、產品或制造 / 裝配的工程師領導小組 打算所有受影響的領域有負責設計或過程的工程師代表參加，組員應按需要包括設計、制造、裝配、質量、可靠性、維修、釆購、測試、供應及其他主題的專家

11. 了解到問題的來源 必须征求别人对于为什么会出现这种问题的看法，并且要进一步了解别人是如何工作的。 一旦做完以上那些事情，就能够详细写出认为什么是问题之真正所在，甚至可以画出一张图表来。人们常常并不是不知道如何解决问题，而是没有花时间去真正认清目前的形式。 就像一名医生，只有掌握了一系列症状后，才能作出正确的诊断。

12. D2: Define the problem in the customer terms: Collect the information and statistics regarding the complaint or the deficiency with 5W2H, ie. Who? When ? Where? What? Why? How? How many? The graphs, charts, tables and pictures would be useful to visualize the problem. Define the effects of the problem.

13. D2: 以客戶的述語定義問題 清楚客戶投訢及不合格之處 只有數据能說準 使用 5H2W 方法去定義及收集問題的資料 ( 誰 ? 何時 ? 何地 ? 甚麼 ? 為什麼 ? 如何 ? 幾多 ?) 定義問題的可用 - 圖片、形象、圖表

14. D2: 5 W 2H 将某项問題依此六个方向去追问思考，找出任何有缺点或不满之处，继而思考其改善方案。 Who( 何人 ) ： 到底是谁發現？ 有谁可以更容易找出這問題？

15. D2: 5W 2H When( 何时 ) ： 什么时间發現的？ 在别的时间是否会更易發現？ 一定要在这个时间做吗？

16. D2: 5W 2H （何处）： 目前在何处發現問題？ 这个地方跟別處有差別吗？ 環境、情境、 在别处是否会有同類問題？ 問題集中在產品什么位置？

17. D2: 5W 2H What （什么）： 有什麼事件問題發生？ 在什么情況下發生？ 应该还有什么直接間接影響？ 有什么不應該發生的？

18. D2: 5W 2H Why （为何）： 为何問題在這時候才發現？ 为何要解決此問題？ 不做不行吗？

19. D2: 5W 2H How （如何）： 問題是如何發生？ 發生的過程有次序嗎？ 应如何做会更好？ How Many? How Much? ( 有多少 ): 范圍有多大？比例？

20. D2: 發生率 - 累計失效數 每個失效數的發生頻度不能估計， 估計每 1000 件生產零件的累計失效數 (CNF/1000) 。 數据收集 - 良品率 指實際良品的製成量與加工量的比 * 不良數量包括不良品及補修品 加工數量 X 100% ( 加工數量 – 不良數量 ) 良品率 =

21. 問題報告件數 Number of Problem Reports (NPR) (C) (NPR) (C) 計算規則 所有有關產品的問題報告均須計算 只有客戶主動反映的問題報告方需計算 在同一地點 、 時間發生的同一問題報告， 只當一次計算 在不同地點 、 時間發生的同一問題報告， 需作個別計算

22. 目視管理增加透明度 run UCL LCL

23. D2 產品失效問題 是零件被拒收的理由 零件特性不符工程規範 不能滿足其目的或功能 一般說，失效模式可分類如下： 制造：尺寸的 ( 超公差 ) ，肉眼能看出 裝配：零件遺失、裝配位置不正確，不良的零件 接收 / 檢查： 購入的零件在接收時拒收的原因 試驗 / 檢查： 超出規格、拒接受的零件

24. D2 產品失效問題 资料来源 相似过程的比较，类似零件的索赔 / 投诉 典型失效模式 弯曲，短 / 开路 ( 电 ) ，搬运损坏 (handing damage) 工具磨损，裂纹 ， 变形 (deform) 脏污 (dirty) ， 设定不当 (improper set-up)

25. D2: 潛在影響 / 不良影響 填入相應說明 , 鑒定失效模式對于 下游作業 最終客戶 產品性能 使用者安全 政府規定遵守的 產品安全運行  下一作業： 在作業 #20 不能鑽孔 以后作業： 在作業 #70 不能將部件定向 以后作業： 不能將部件裝入高一層次的組件 零件： 零件功能部分喪失 產品： 產品運行受損 客戶： 客戶受過大噪聲干擾 政府規定： 可能不符 IEC#108

26. D2: 潛在影響 / 不良影響 说明是否影响安全性或法规不符 依据所分析具体的零件，系统或子系统来说明 例： 工作不正常 噪音 不良外观 不稳定 粗糙 不起作用 异味 间歇性工作 (INT) 工作削弱 / 受损 (operation impaired)

27. D3- Interim action 臨時措施 圍堵 / 隔離問題 落實即時行動或應變行動以控制問題的影響範圍 跟進客戶對於不良品的要求 落實不良品的產品追溯 停止付運或回收客戶的不良品 ( 如有需要 ) 清理倉庫 , 工場 , 生產線中的不良品或懷疑不良品

28. D3- Interim action 臨時措施 為防止問題惡化並波汲其他產品及客戶 盡快恢復客戶信心 預先部置應變方案 采用產品追溯到生產批及評估損失范圍 安全產品可能要回收 最後須驗証行動有效性

29. D4- Identify the root causes 介定根本原因 首先考虑一下出现目前情况的可能原因。集中精力考虑手头现有的资料，同时注意倾听别人的意见。 尽力做到客观地去看待问题会使你将那些表面上看来错综复杂的问题简单化。

30. D4- Identify the root causes 介定根本原因 Cause & Effect (Fishbone) diagrams # 原因及效應分析圖 ( 魚骨圖 ) Identify at least 3 major causes and give occurrence ratio for each priority. # 鎖定最少 3 個主要原因及估計各項發生比率 5 ‘Why?’ # 5 個’為什麼 ?’ Cross check with existing PFMEA table if necessary. # 如有需要，可使用過程失效及效應分析圖複檢

31. 采 购流程 监控 供应商 监控采购单 交付状况 发出 采购单 进行 询价工作 确认 供应商 提出 要求 要求发出 采购部 需要 采购物料 选择 供应商 任何员工 采购员 1 2 3 4 5 采购经理 采购员 采购员 采购员 采购单

32. 鱼 骨图 / 因果图 F ish bone Diagram / Casue Effect Diagram

33. 功能分析 系统 / 零部件 / 生产过程 单独列出所有功能 应用技术： 功能树 过程流程分析 应用资料： 设计要求书 产品规范 过程流程图

34. 故障树分析 Fault Tree Analysis (FTA) 房间变暗 符号 : 与门 AND GATE 或门 OR GATE

35. 圖表 A.6 故障樹示例 : “ 壓力容器爆炸” X = 事件 D = 相關性 X1 X2 X3 和 D3 >1 D4 >1 D1 >1 D2 和 D5

36. 五个为什麽方法 The Five Why Method

37. 5 次為甚麼 發掘現場原因的最有效方法之一 , 就是持續地問 “為甚麼 ?” 直到找到問題的原因為止 . 此過程有時亦稱為 “問 5 次為甚麼”因為問了 5 次為甚麼 , 就很有發掘問題原因的機會 .

38. 舉例來說 , 假設你看到一個工人 , 正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上 . 你問 : “ 為何你將鐵屑灑在地面上 ? ” 他答 : “ 因為地面有點滑 , 不安全 . ” 你問 : “ 為甚麼會滑 , 不安全 ” 他答 : “ 因為那兒有油漬 . ” 你問 : “ 為甚麼會有油漬 ? ” 他答 : “ 因為機器在滴油 . ” 你問 : “ 為甚麼會滴油 ? ” 他答 : “ 因為油是從聯結器泄漏出來的 . ” 你問 : “ 為甚麼會泄漏 ? ” 他答 : “ 因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了 . ” 如此例所示 , 經常地利用問 5 次為甚麼 , 就可以確認出問題的原因以及採取對策 .

39. 考慮零件如何會失效 查閱以前的過程 FMEA, 更改事項 (CR/CR) 報告 與其他有關文件 , 列出所有已知的曆史原因。 考慮零件如何會失效 ( 即零件失效模式 - 零件為什么會在該作業時剔除 ) 在每一作業中那種過程特性可能引起零件失效模式 , 諸如設、材料、方法、操作者與環境之類的變異源。

40. 潜在失效原因 / 机制 设计薄弱部分迹象 引致失效模式 针对每个失效模式，列出每个可想到失效原因 / 机制 简明扼要及完整地列出 描述应能便于采取适当的纠正措施

41. 潜在失效原因 / 机制 设计 典型失效原因 规定的材料不对 设计寿命估计不当 应力过大 润滑能力不足 维修保养指引不当 环境保护不够 计算错误 典型失效 机制 变形 (yield) 疲劳 材料不稳定 蠕变 (creep) 磨损 腐蚀

42. 潜在失效原因 / 机制 过程 当失效模式和原因非相互独立和唯一，可能需考虑 实验设计 (DOE) 以明确原因 禁止含糊不清的词语 ( 操作工错误，机器失误 ) 典型失效原因 扭矩不正确 - 过大，过小 焊接不正确 - 电流，时间，压力不正确 热处理不正确 - 时间，温度有误 测量不精确， 浇口 / 通风 (gating/venting) 不正确 润滑不当 / 无润滑，漏装 / 错装零件

43. 创造性思考 客观地考虑问题。作好从侧面和多方面进行思考的准备，将会使你避免受到个人偏好的影响。你还会发现自己更加愿意去考虑那些并非传统的可择方案。 · 集思广益。从一群对此问题感兴趣的人中获取一些其他看法，常常会使你以一种新的眼光看待问题。

44. 创造性思考 这可能会是个令人兴奋的过程，因此需要小心地管理，也就是说： —— 对于进行创造性思考的时间要加以严格的限制。不能太长，防止人们不着边际地胡思乱想。 —— 所有提出的想法都应一开始就接受，不对其进行批评与讨论，并且记录下来留待日后评价。即使是一个愚蠢的想法也要紧接着予以讨论，因为它可能会激发出其他主意。 ——

45. 创造性思考 应当鼓励每一个人提出和发展想法。当他提出想法后，你不要持怀疑态度，这样就不会有什么想法一下子就被搁置了。 从别人那里获得建议几乎肯定会使你拥有更多的想法和可择方案，这些是仅靠你自己永远也想不出来的。

46. D4- Identify the root causes 介定根本原因 通過小組討論到問題的成因 選出三項最有可能的根深原因 列出原因發生率 -60%,30%,10%

47. D5: 落實長遠糾正措施 採取適當行動以停止問題及不良再發生 取締及修正問題的根源 修正製程令過程再次受到控制

48. 過程措施目的在于依次減少嚴重程度、 發生頻度與檢測水平等級。應考慮下列類型的措施： 要減少 考慮的措施 完成 嚴重程度 改變設計 ( 例：几何材料 ) 消除失效模式 發生頻度 改變設計或過程 防止原因，或減少其發生率 檢測水平 增加或改進控制措施 / 方法 ( 例如：增加上游控制措施以免除下游檢測，進行更好的測試，對計划的測試增加設備 ) 改善在失效模式發生前檢測失效模式或檢測原因的能力

49. 评估可择方案 要找出解决问题的最好方法，就要对所有的可择方案进行评估。 只有一个可行的解决问题的方法几乎是凤毛麟角。 如果看上去只有一个解决方法，那么怀疑没有充分探索所有的方法才是明智的行为。

50. 制约条件 可以把一些或所有的主要制约条件加到可择方案上，以便对各种可择方案进行筛选，这些制约条件往往会左右对解决方案的评估，它们是： 成本（实际上得付多少钱？收回到利益 ) ） 可获性（可以達到目標？成效） 时间（花多长时间？）

51. 制约条件 例如： 计算机系统 如果清单上可择方案 4 的计算机系统比你所需要的功能更多一些，但比你所愿付出的价钱高 50% ，而且明年才能得到，又需要花相当长的一段时间进行培训，你也许在现阶段就会拒绝它。

52. 利弊法 在对可择方案加上制约条件后，你的选择就剩下很少了。这时你需要采用利弊法进行筛选。 比較各方案之好處及坏處，並考慮副作用及客觀因素

53. 利弊法 - 以计算机系统为例： · 可择方案 1 ：价廉物美的系统。 —— 利：它正好满足要求。 —— 弊：存储量有限。 · 可择方案 2 ：标准化的系统。 —— 利：它完全满足要求。 —— 弊：需要进行某种培训。 · 可择方案 3 ：豪华的系统。 —— 利：它的功能比原来的多。 —— 弊：价格比你所能支付的高 15% 。 通过认真的评估，淘汰那些完全不切实际的建议。

54. 可能性程度 解决问题的可能性程度依次为很可能、可能、不太可能。这样你就会更好地了解哪些可择方案更能解决问题。 · 可择方案 1 ：如果业务扩大的话，该系统不太可能继续满足要求。 · 可择方案 2 ：该系统可能会满足你的要求，但需要花额外的培训费用。 可择方案 3 ：它很有可能满足你的要求，虽然价格比你的预算高。

55. 改善之道 ★ 收集到了足够的有关该问题的信息。 ★ 对信息进行了分析。 ★ 为解决问题尽可能多地想出可择方案。 ★ 根据成本、可获性和时间去衡量你的选择。 ★ 找出了利和弊。 ★ 研究了不同解决方法的成功概率， 有的较可能，有的很可能，有的完全可能。 ★ 知道问题总是有办法解决的。

56. 决定做什么方案 常识在决定做什么时起着关键性作用。基本上，根据逻辑作出的决策看起来仿佛已经应用了推理方法。 通常这就使别人比较容易接受你的决策，你也比较容易解释是如何作出决策的。

57. 作出一个符合逻辑的决策 · 权衡抉择，以数值形式打分 这样可以澄清的思路。 · 从列举和评估的方案中选出一些较优方案，排除其他选择。 · 从剩下的较优方案中，选出最有可能达到预期结果的方案。

58. 直觉决策法 当缺乏足够的信息时，依靠的是你的本能—— 一种“强烈的反应”即“直觉”。 直觉与严密的逻辑同样非常有效。 实际上在有些特殊情况下，采用直觉决策比采用逻辑决策可能更恰当； · 当存在很大的不确定性而又无先例可循时； · 当“实情”有限，又没有明确方向时； · 当有很多似乎合理的可择方案，并且每个方案又各有所长时。 直覺是依靠累積的經驗

59. 咨询 如果这个决策可能会直接影响到别人。比如工作调动，向他们进行咨询可以使你评估正在考虑的有关意见的好处，甚至找到新的解决方法。

60. 测试 - 如果正要对一个棘手的问题进行决策，那么对不同的解决方法进行测试是找出哪个方法会产生最优结果的上策。 小規模、小批量、模擬試行 考虑的时间过长，或用太多的时间去做试验，解决问题会更难

61. D5: 逻辑的决策 - 改善之道 ★ 作出合乎逻辑的决策，不是带有偏见的决策。 ★ 当无法用逻辑决策时，使用你的直觉。 ★ 仔细斟酌决策的效果。 ★ 向会受到决策影响的任何人进行咨询。 ★ 能接受一个不一定十全十美的决策。 ★ 考虑过问题需要的是暂时性解决，还是一劳永逸的解决。 检查一下决策是否永久性地解决了问题。

62. 执行计划 将解决方案付诸实施， 需要计划好该做的事情。 必须执行计划，务必使问题得到解决。必要的话，采取补救措施。 它就像一张地图，可以指引你在实施决策的曲折里程中勇往直前。

63. 执行计划 把需要做的任务列个表。 · 确定任何可能会出现的障碍， 例如缺乏技术或资源，并且尽力完善。 · 将具体任务分配给个人，并进行协调。 确定希望取得什么结果，由谁去做，以及什么时候去做。

64. 执行计划 让员工知道解决这个问题 将会如何对事情有所帮助， 说服他们接受，应把存在的问题讲透 详细说明变革将会得到的好处， 使他们更加愿意接受你的解决方案。

65. D6: Verification 核實 審核數據以確保糾正措施的效用 檢查資料數據及催勢 以確保問題已有效解決 如有關行動未能有效， 須返回根源問題分析

66. D7- 以防止問題再發生 採取預防措施以防止問題再發生 將有關措施應用於其他類似的製程或產品上，以消除潛在的問題 採用防錯法工具、標準化、長遠方案制定後的培訓

67. D7- 以防止問題再發生 防錯法工具 目的是 , 使工作地點和日常工作程序 ( 甚至產品本身 ) 從設計上就能防止差錯 , 從而避免在生產過程中發生令人失望的 , 由於疏忽造成的人為差錯 . 例如 : 用某些顏色標注組件 ( 如各種不同制動器的制動器墊 ), 以減少在組裝時造成混亂的可能性 . 使用只允許組件用一種方法安裝的 ( 如組裝轉向柱等 ) 的夾持裝置 . 使用可表示一個組件在組裝過程中被遺漏等情況的傳感器 . 對產品或子系統進行只允許一種特定的組裝順序的智能設計 .

68. 以防止問題再發生 波卡 - 約基裝置一般都裝有可盡快指示 “不正常情況” 的適當的傳感器或探測器 ( 例如 , 傳感器可為打孔指示正確位置 ). 波卡 - 約基手段可用於三個不同階段 : (1) 在工作過程開始時 , 目的是防止在沒有達到規定條件下啟動第一步 ; (2) 在工作過程中 , 目的是只接受經過正確加工的組件 ; (3) 在工作過程結束後 , 目的是防止有缺陷的組件進入下一個階段 .

69. “ 標準化―執行―查核―處置 ” 管理階層就必須去解決後 , 新的作業程序就必須予以標準化 , 接著就要開始 “標準化―執行―查核―處置”的循環 . 否則 , 員工就會忙於救火的工作 . “ 標準 ” 的其中一種定義 , 是指 “ 做事的最佳方法 . ” 如果現場員工都能遵照這樣的標準工作的話 , 就能確保顧客滿意了 .

70. D8: 嘉許小組 嘉許小組成員對於問題解決所付出的努力及供獻 鼓励其持之以恒地做好每一件事。每当出色完成一件事后，立即赞扬，使其有兴趣面对下一件事。

71. D8: 嘉許小組 ◎ 健全的奖惩制度是基础，高明的指示、命令是调动积极性的关键。积极性一旦调动起来，在棘手的难题都能得到圆满的解决