031212_Culligan_PSM(簡易版)_Asia

Problem
Solving
Methodology
大益黃
David Huang
Culligan Asia Supplier Quality Manager
品質管理師
六標準差黑帶
主導稽核員
國際專案管理師
Certified CQM by CSQ
Certified SSBB by CSQ
Certified Lead Auditor by CSQ
Certified PMP by PMI

問題定義
原因分析
對策擬定
決策分析
實施追蹤
效果確認
再發防止
主題

傳統的問題解決方式
PSM
事實 / 問題 / 議題
進一分析步
解決 (?)
地位
知識
經驗
傳統上 , 人們都傾向靠自己的地位 , 權威 , 知識及經驗來
判斷問題並解決 ; 至於事實真相與根本原因通常也就無
法徹底去追究與解決… .

在進入 PSM 的過程之前 , 請先思考 :
(1)客端的庫存品是否有戶風險 ?
(2)在製品是否有風險 ?
(3)庫存品是否有風險 ?
(4)是否有斷料或停的產風險 ?
(5)是否有系統上的風險 ?
(6)是否有一發不可收拾的風險 ?
(7)是否… .
PSM

PSM
一旦客訴發生 , 顧客希望看到的處理模式 ?
1. 無差異品質
產品或服務有無某種功能 , 顧客皆
無動於衷
2. 魅力品質
產品或服務的某種功能獲得顧客
高度滿意
3. 一次元品質
產品或服務某種功能之多寡與顧
客滿意度呈正比
4. 必須有品質
產品或服務的某些功能是不可或
缺的
戴明 (W. Edward Deming): 他相信企業重要的事物有 97% 是無法測量的 , 如
: 智力 , 人格 , 想像力 , 顧客對公司的態度等 .

PSM
溝通管理
專責人員在溝通管理上有三個重要任務 :
1. 辨識重要利害關係者的角色 , 確認他們所需要的
資訊及溝通的需求
2. 確認溝通方式
3. 發相關資訊與報告佈
處理議題的過程 , 遇到有關任何變更 ( 如 action,
due date, Q’ty,…etc) 皆需即時知會利害關係者
並取得核准 .

PSM
溝通管理 : 有效溝通
有效的溝通是指在對的時間以正確的形式與態
度告訴應該被告知的利害關係人
為有效溝通 , 專責人員必須瞭解利害關係者的
溝通風格 , 文化問題 , 彼此關係 , 個人個性及環
境的整體情境等因素

PSM
溝通管理 : 溝通模式

PSM
在解決問題的過程中 , 明確的陳述問題可以正確指引解決問題的方向 , 若問題陳述不明確
則往往會讓解決方法失去效用甚至於變成另外一種問題 !
問題定義 _ 問題陳述的重點 :4W2H
What?
When?
Where?
Who?
How?
How much/many?
問題定義決策分析對策擬定實施追蹤效果確認再發防止原因分析

急著決定解決方案 , 可能會適得其反 !
下決策前 , 請先思考 : 問題是什麼 ?
彼得 . 杜拉克 : 問錯問題比給錯答案更危險
PSM
新問題產生
錯誤的問題設定
不當的解決方案
執行
什麼問題都沒解決
時間與資源一直浪費 ; 問題不斷擴大
模糊性問題的解決可能會引致一個模稜兩可的問題另

問題就是 [ 應用的景象 ] 與 [ 現狀 ] 之間的 [ 落差 ]
應用的景象
現狀
落差 = 問題解決方案
所以 ,[ 問題 ] 到底是什麼 ?
PSM 問題定義決策分析對策擬定實施追蹤效果確認再發防止原因分析
問題若是明確 , 解決方案的準確度就能大幅提升

問題的結構 (1)
PSM
應當的績效 (Should)
偏差 (Deviation)
過去現在
發生改變
實際的績效 (Actual)

問題的結構 (2): Day one deviation
PSM
應當的績效 (Should)
偏差 (Deviation)
過去現在
實際的績效 (Actual)
第一天

無法發現問題的 4 個原因
1. 對應有的景象沒有概念或認知錯誤
PSM
? 應有的景象
現狀
1-1 對應有的景象沒有概念
正確的
現狀
錯誤的
1-2 對應有的景象認知錯誤
逃避面對問題的傾向 :
有些人想盡辦法希望維持現狀 , 而不想面對問題 .
也有些人是對於落差的認識僅止於表面的表象 , 而看不見真因 .
或者對於所發生的問題只能用非常不清不處的方式理解 , 而無法追根究底 .

2. 對現狀的認識不夠 , 無法掌握現況
PSM
2 對現的認識不狀夠 , 分析力不足 , 技能不足 , 資訊不足 , 無法掌握現況
應有的景象
? 現狀
Will X Skill 不足
2-1 Will: 正視現的問題意識狀
2-2 Skill: 掌握現的分析技巧狀

3. 無法釐清落差的結構
3-1 在成為問題的落差還屬於模糊不清的態下就想解決問題狀
3-2 問題的原因各式各樣而無法定出先後順序 , 又全部都想解決
PSM
應有的景象
現狀
3 無法釐清落差的結構 , 將問題的本質具體化並排定處理優先順序
落差

4. 解決對策失焦或偏差 .
PSM
? 應有的景象
? 現狀
4. 解決對策失焦或偏差 ; 或是無力 , 無效的對策 , 以致不能解決問題 .
? 落差曲的對策扭

1. 目的軸 (Purpose): 為了什麼 ?
1.1 迷失原本的目的 , 造成錯誤的決策
1.2 深入思考顧客的目的才能瞭解客戶的需求
2. 立場軸 (Position): 對誰而言是問題 ?
2.1 問題隨著立場不同其認定也大不相同
2.2 問題的處理方式隨立場而不同
3. 空間軸 (Perspective): 視野與全貌
3.1 看問題的格局與視野不同 , 離問題本質的遠近也不同 , 所提
出的決策也會大相徑庭 .
4. 時間軸 (Period): 以什麼時間點來認定為問題
4.1 掌握問題的時間軸有所偏差時 , 將無法解決問題 ( 愈愈危拖
險 )
PSM
發現問題的 4 大原則 : 構思應用的景象

不知道有 [ 問題 ] 的 5 種況狀
1. 未訂定目標數據 , 缺乏比較指標
2. 訊息情報不足 , 未能掌握機會
3. 有訊息情報 , 但無解讀 , 或是缺乏內部防範機制 .
4. 相關權責單位的經驗不足
5. 員工或主管意圖掩飾問題
PSM 問題定義決策分析對策擬定實施追蹤效果確認再發防止原因分析

PSM
資訊被遺漏的 6 大原因
1. 個人因素刻意隱瞞
2. 個人知識與能力不足
3. 個人經驗不足
4. 時間太趕所導致
5. 過於本位主義
6. 蒐集不到外部真正訊息指標

危險的資訊處理方式
PSM
資訊夠多 , 就能確保決策正確 ?
資訊是我們思考的具體呈現 . 因此 , 只有在表達出創造
它的思考內涵 , 資訊才有用處 .
資訊永遠都不是完整的 , 它會跟隨著時間的推展而成長
和改變 , 所以 , 請切莫 :
1. 永遠都在蒐集資訊
2. 只蒐集我們要尋找的資訊 ( 只為了證明我們希望達
成的結論會決定是對的 )
3. 被龐大的資訊淹沒 .
4. 被五花八門的詮釋 , 讓事實離我們愈來愈遠 .
5. 對於事實的解讀可能不恰當 , 甚至是不合邏輯 .

Original Design Risk?
Here is the tester procedure for your information:
     Step     Before change                                      After change (from Jul/6’2011)
    a.          Leaking test finish                                  Leaking test finish
    b.         Quickly Pull out seal pack                      (canceled)
    c.          Push the seal pack out of the tester       Push the seal pack out of the tester
PSM
Cracked full spacer after wet testing
問題發掘的基礎是因果思考模式 , 其邏輯是保留可以支持事實的推論並捨去不能支持事實的推論 ..

PSM
接下來的案例 , 原因分析都不是由已管控的資料所求
出 .
尤其甚者 , 相關 QC data 都是符合”規格”

After Baking
PSM
Lead Shift
一個人只有用心靈才能看到真正的東西
, 真正重要的東西不是眼睛可以看的到
的 !
聖修伯里 (“ 小王子”作者 )

PSM
談問題，不談原因
;
談原因，不談對策
.
變異可區分為共同原因 (common cause) 及特殊原因 (specific cause) 。

PSM
莫因先入為主導致眼光短淺
原因分析的要點
1. 找出適當的非發生事實 (IS NOT)
2. 關注發生事實 (IS) 與非發生事實 (IS NOT) 的
不同之處
3. 一切故障 / 議題 / 缺點皆因變化而起 , 要細心尋求
變化 (Detail SIPOC)
4. 不要陷入先入之見的泥沼 , 要明事實查 .

PSM
失敗
儘管使用問題分析技術 , 仍然有 3 個主要理由導致無
法
解決問題 :
1. 在描述問題時使用了錯誤或模糊不清的資訊 .
2. 對於問題規格中 [ 是 ] 與 [ 不是 ] 的比較 , 找出關
鍵性的差異之處及變化的能力不足 .
3. 在測試的驟步 , 讓假設曲判斷扭 .[ 假設 ] 本身沒有
什麼不對 , 只要不太早賦予它們 [ 事實 ] 的地位即

PSM
原因分析程序 (Cause analysis)
Step 1: 明確問題
Step 2: 資料蒐集 , 整理與分析
Step 3: 找出差異 ( 動態與靜態 )
Step 4: 發現變化 ( 三現 )
Step 5: 假設原因 ( 假說 )
Step 6: 實驗 , 驗證 , 篩選
(step 6-1)
Step 7: 找到根因
精神錯亂 : 指以相同的方式做相同的事情 , 卻期待不一樣的結

PSM
資料分析有 2 種類型
進行資料分析時重要的不光只是發現問題而已 , 還要能引導出用來解決問題的行動分析
掌握現況型的資料分析
發現問題
能以數量來掌握現況的分析
假說驗證型的資料分析
假說的確認 ( 根因釐清 )
為了解決問題的分析

PSM
資料分析流程明說
防止陷入 analysis paralysis( 分析癱瘓 ): 意指側重分析卻沒有採取行動

PSM
資料分析的驟步

PSM
該知道的假設驗證型資料分析的基本手法你

PSM
原因發掘之方法一
數據性的問題 :
> 採用魚骨圖 , 檢表查 , 柏拉圖 , 層別法
偶發或非數據性的問題 :
> 採用魚骨圖 , 爾菲法或系統圖德 , 層別法 ,5
why,
德爾菲法 / 得爾飛法 (Delphi Method) 也稱專家調查法，是一種採用通訊方式分別
將所需解決的問題單獨發送到各個專家手中，徵詢意見，然後回收彙總全部專家的意
見，並整理出綜合意見。

PSM
QC 七大手法 (Q7)
1. 檢表查 (check list)
2. 柏拉圖 (Pareto chart)
3. 特性要因圖 / 魚骨圖 / 石川圖 (Cause-and-effect diagram)
4. 散圖佈 (Scatter diagram)
5. 直方圖 (Histogram)
6. 管制圖 (Control chart)
7. 層別法 (Stratification)
QC 七大手法〈 QC Seven Tools 〉係日本科技聯盟〈 JUSE 〉與石川馨〈 Kaoru
Ishikawa 〉先生於 1962 年所提出，簡稱為 Q7 。包含了查檢表、層別法、圖表、管制圖
、柏拉圖、特性要因圖、直方圖、散佈圖。 QC 七大手法非常易於理解與實施，且能應用
在品管作業及其他領域中，故為許多企業以其做為日常管理、改善管理與維持管理之工具。

PSM
新 QC 七大手法 (N7)
QC 新七大手法〈 New Seven Tools for CWQC 〉係日本科技聯盟的納谷嘉信教授於
1972 年所提出，簡稱為 N7 。包括了親和圖法〈 KJ 法〉、關連圖法、系統圖法、矩陣
圖法、矩陣數據解析法、箭形圖法、過程決策計畫圖法。新 QC 七大手法係將語言資料
利用圖形加以整理以解決問題。其可彌補舊 QC 七大手法在「網圖系」、「領域系」和
「行列系」手法之不足，以蒐集人類中圖形語言之思考模式。
1. 親和圖 (Affinity diagram)
2. 關連圖 (Relations diagram)
3. 系統圖 (Tree diagram)
4. 矩陣圖 (Matrix diagram)
5. 箭形圖 (Arrow diagram)
6. 過程決策計畫圖 (Process Decision Program Chart)
7. 矩陣數據解析法 (Matrix data analysis)

PSM
原因發掘之方法二 : 假思考說
資訊夠多 , 就能確保決策正確 ?
低效率的窮盡思考
大多數的人 , 都習慣從想像得到的各個層面著手調查與分析 , 再根據結果作出結論 , 而
在考慮或分析所有狀況前 , 不會作出決定 , 由於必須盡可能蒐集資訊 , 往往衍生耗費時
間的缺點… So what…
假說思考的特點 , 做法上並不是用拼湊片段的方式
去證明事物 , 而是一開始就從事物全貌切入 , 再視
情況需要鑽研細節或是進行證明 ..
從少量資訊看出答案 , 這種假說的建立技術不可能
一開始就能運用自如 .

PSM
未受控
重點被忽略的重點
受控
待驗證
待釐清
待分析
假說
重點在那裡 ?
個都是重點
每
愛因斯坦 (Einstein): 並不是件重要的事物都可以被量測每 , 也
不是件被測量的事物都很重要每 .

PSM
建立假說
由分析結果建立假說
由訪談過程建立假說 ( 三現 )
問題進化 , 假也跟著進化說
切忌死抱假說不放

PSM
實驗次數愈多 , 假愈加進化說
應用的景象
現狀
落差 = 問題
假說實驗驗證
假說實驗驗證
假說實驗驗證
但 , 實驗次數也是成本 , 如何管控在合理的範圍內便是重要的課題

PSM
發現問題與解決問題的假說
A
B
C
A
B
好的假說源於經驗所衍生的敏銳直覺 ; 多看 , 多想

PSM
好的假的必要條件說
1. 能往下深究夠
假說 a: 業務人員的效率差
假說 A: 業務人員忙於文書作業 , 沒空拜訪客戶
2. 與行動連結 ( 承假說 A)
2.1 運用 IT 技術 , 將文書作業時間減半
2.2 簡化文書作業

PSM
好的假的重要性說
訓練直覺 :So what?( 往下思考 ) For what (Why)?( 往前思
1. 及早發現問題
2. 及早擬定解決方案
3. 有效篩選解決方案

PSM
艾吉里斯的推論階梯模型
艾吉里斯將思考看成一個階梯 , 在最底層是觀察 , 最高
層為行動 , 而 [ 行動 ] 就等於攀爬這個思考階梯 :
第一階段 : 經由觀察來挑選資料
第二階段 : 根據處理類似資料的經驗 , 背景與文化為其
賦予意義
第三階段 : 將意義歸納 , 提出假設
第四階段 : 經由假設來建立心理模式 , 亦即 [ 信念 ]

PSM
我們的信念支配我們的行動 .
艾吉里斯的推論階梯模型
選擇資訊
反向迴圈概念跳躍
進行觀察
建立信念
( 心理模式 )
採取行動
歸納假設
推論意義

PSM
戴明 (Deming)_ 向做那些工作的人請教 (100%;70%;50%;30%...)
小心專業知識專家
研究顯示 , 要解決複雜問題較需要多樣性 , 而不只是專業知
識 ..
雖然專家可以提供有價的訊息值 , 但是當人們成為某領域的
專家時 , 他們習慣在一定的框架思考內 .
專家往往會用他們出色的知識主導議題的討論 , 但有些參與
者因為不備那麼多專家知識俱 , 導致他們在發表意見或提問
時會覺得不自在 .

PSM
原因確認及界定 : Vital few
1. 活用三現主義 : 多觀察細微的變化 , 不管是製程 ,
測試方式 , 組裝 ,MSA…
2. 魚骨圖之二次因之以上要因要作檢項目查
(Quick win)
3. 柏拉圖 : 找出關鍵少數 (Vital few)
4. 再現驗證

PSM
善用 MECE 法 : 沒有遺漏 , 沒有重複

PSM
善用系統圖 :
個別元素各自獨立，整合後的元件亦具備完整性

PSM
不要為了付諸行動 , 而將目光鎖定在自己比較有把握的解決方案來看問題 , 如此 , 很有
可能會把自己推向離成功更遠的境界
決策分析
決策評估之前必需先決定決策限制之必要條件 (Must)
以免評比項目立足點不平等
決策採用的方法 :
(1)多數表決法 - 可以快速達成決定 .
(2) 爾菲德 - 可將多樣選項縮小至較少項目以取得共識
(3)決策矩陣法 - 極為邏輯的選擇方式 , 可對各種方案
進行比較 , 並對 concern 的因素加上權重以利理性
判斷 .

PSM
1. 決策聲明
2. 發展目標
3. 將目標分為 [ 必要 ] 及 [ 想要 ]
4. 對 [ 想要 ] 目標予以加權
5. 產生可選擇的方案 : 多多益善
6. 運用 [ 必要 ] 目標來篩選可選擇的方案 :OK,NG
7. 運用 [ 想要 ] 目標來比較可選擇的方案 :0~10
8. 找出不利的後果 ( 風險管理 )
9. 做最好 , 最平衡的選擇 : 篩選方案
把個選項獲得的權加總每值 , 得分最高者即為最優先的選
擇 .
杜拉克 : 做出正確決定是經由不同主張的衝突和碰撞 , 以及對於替代方案的嚴密思考
而產生的
決策分析的主要活動

PSM
決策分析的評估項目
效益 ,
成本 ,
困難度 ,
掌握度 ,
其他…
質疑並不代表不信任或侵犯隱私 , 而是一個珍貴的學習機會

PSM
決策分析 : 風險管理
風險 : 是一種不確定性的未來事件 . 若都不會發生 (0%) 或
一定會發生 (100%) 就不是風險 .
風險不只是潛在的負向威脅 (Threats), 也可能是潛在的正
向機會 (Opportunities).
風險發生在未來 (Risk is always in the future).
風險發生之原因包含 : 需求 , 假設 , 限制及其他可能對決
策造成正面或負面得條件等 .
已發生的風險應視為一問題或議題 (Issue) 來處理之 .

PSM
風險管理
辨識風險
決定那些風險會影響決策結果 , 並記其特性錄 .
辨識風險需要一些利害關係者的參與 .
辨識風險是一個反覆執行的流程 .
在決策執行前即開始辨識風險 .

PSM
風險管理
執行定性風險分析
為風險打分數予以量化
執行定性風險分析包含將辨識的風險依其對對策
的衝加以排序擊 , 是規劃風險回應的前置作業

PSM
風險管理
執行定量風險分析
估算個風險所發生的機率與其造成的損失每 , 並將之
排序
執行定量風險分析是將風險衝予以量化擊 , 以提供決
策者不確定性的定量分析

PSM
風險管理
規劃風險回應 ( 針對負向風險 )
1. 避免 (Avoid): 改變決策以排除風險及條件 .
2. 移轉 (Transfer, Deflect, Allocate): 將風險的後果
與責任轉移到第三者 , 如”保險”
3. 減輕 (Mitigate, Eliminate): 將不利的風險機率或衝
降到可接受的臨界擊值
3.1 減輕機率 : 訓練 , 測試
3.2 減輕衝擊 : 作好預防措施 ; 資料備份

PSM
風險管理
監控風險
監控風險況狀 , 更新風險排序 .
風險需不斷地監視及更新其態狀 .

PSM
實施追蹤
對於訂定的決策 , 必須追蹤執行進度 , 可使用的方
法 :
1. 甘特圖 (GANTT CHART)
2. 使用行動計劃表如下表格進行追蹤 .

PSM
實施追蹤
在繪製網路圖時必須將非肯定型轉化為肯定型，把三時估計變為單一
時間估計，其計算公式為： ti=(ai+4*ci+bi)/6
ti 為 i 工作的平均持續時間；
ai 為 i 工作最短持續時間 ( 亦稱樂觀估計時間 ) ；
bi 為 i 工作最長持續時間 ( 亦稱悲觀估計時間 ) ；
ci 為 i 工作正常持續時間，可由施工定額估算。
3. 箭型圖 (ARROW DIAGRAM)
4. 計劃評核術 (PERT)

PSM
效果確認
1. 使用統計工具來蒐集資料以衡量計畫進度 .
如 : 甘特圖 , 管制圖 , 柏拉圖 , 雷達圖…
2. 訪顧客和供應者以蒐集意見查 .
3. 就 [ 改善前 ] 和 [ 改善後 ] 的結果進行檢討 .
4. 評估結果 . 若效果未達預期 ?
A: 動風險管理啟 , 溝通管理
Bill Gates: 我喜歡雇用犯過錯的人 , 這表示他們能冒險 . 人員處理錯誤的方法 , 同時也
表示他們能如何因應改變

PSM
再發防止

PSM
再發防止 : 模式建立

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