Clinical Science Study

1. Rhinosinusitis Jamur
Oleh
Veby Belo Musu’ Marewa 1415112
Petrisia Luvina 1415051
Gerasimos Hasiholan 1415150
Clarissa Amantha R. 1315016
Pembimbing :
dr. Yan Edwin Bunde, Sp.THT-KL, MH.Kes
Bagian Ilmu THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Rumah Sakit Immanuel
Bandung-2019

2. Anatomi Hidung
• Atap (Apex) :dari depan ke
belakang oleh os frontale, os
ethmoidale, dan os sphenoidale
• Dasar (Basis): sebagian besar oleh
os maxilla dan sebagian kecil oleh
os pallatinum
• Dinding medial : Septum nasi
dibagian tengah terbentuk oleh os
ethmoidale dan vomer
• Dinding lateral : concha nasalis
superior, concha nasalis media, dan
concha nasalis inferior.

3. Dengan adanya concha, isi dalam
cavitas nasi, terbagi dalam meatus
dan recessus.
• Recessus sphenoethmoidalis
• Meatus nasi superior
• Meatus nasi medius
• Meatus nasi inferior

5. Histologi Hidung
• Vestibulum : dilapisi epitel
berlapis gepeng tidak berkeratin
• Pars respiratorius : epitel silindris
bertingkat bersilia , kelenjar
submukosa, plexus venosis
• Pars Olfaktorius : epitel silindris
bertingkat, sel olfaktorius,
kelenjar bowman

6. Anatomi Sinus Paranasalis

7. Histologi Sinus Paranasalis
• Dilapisi epitel bertingkat silindris bersilia dengan sedikit sel goblet dan
lamina propria terdapat sedikit kelenjar

9. Definisi
• Rhinosinusitis Jamur adalah peradangan pada sinus dan hidung
karena invasi jamur. Biasa terjadi pada pasien imunodefisiensi.
• Bersifat agresif, dengan perjalanan klinis selama <30 hari.

10. Klasifikasi
• Rhinosinusitis Jamur Invasi
• Akut ( inasif fulminan)
• Kronis
• Rhinosinusitis Jamur Non invasi
• Infeksi Fungal Saprofitik
• Fungus Ball
• Rhinosinusitis Jamur Alergi

11. Rhinosinusitis Akut Invasif
• Disebut juga invasif fulminan
• Terjadi pada pasien imunodefisiensi (transplantasi organ, leukimia,
Diabetik ketoasidosis)
• Berlangsung selama <4 minggu.
• Bersifat cepat dan menginvasi ke jaringan sekitar

12. Gambar 1. Rhinosinusitis Jamur Akut Invasif
a. Gambaran infark sinus paranasal dengan reaksi inflamasi pada pasien imunodefisiensi dengan leukimia akut
dengan gambaran kultur jamur Rhizopus sp.
b. Gambaran jamur menginvasi pembuluh darah dan jaringan lunak. Kultur jamu Aspergillus fumigatus.
c. Adanya hifa jamur pada jaringan sekitar.
d. Hibridisasi in situ pada ribosom RNA Aspergillus sp.

13. Diagnosis Rhinosinusitis Jamur Akut
• Anamnesis
• Gejala ringan
• Rinore jernih
• Kongesti nasal
• Gejala berat
• Demam
• Nyeri fasial berat
• Gangguan penglihatan
• Bengkak di wajah
• Nekrosis di fasial dan palatum
• Parese nervus kranialis
• Pemeriksaan Fisik
Tidak banyak ditemukan
• Pemeriksaan Penunjang
• CT Scan
• Endoskopi Nasal  mukosa
kemerahan dan pucat.

14. Rhinosinusitis Jamur Kronis
• Disebut juga rhinosinusitis invasif indolen
• Muncul pada pasien tanpa imunodefisiensi.
• Organisme
• Aspergillus flavus  gambaran granuloma dengan sel giant di dalam hifa
jamur; nyeri proptosis
• A. Fumigatus
• Alternaria spp.,
• P. boydii.

15. Diagnosis Rhinosinusitis Jamur Kronis
• Anamnesis
• Terjadi pada pasien non imunodefisiensi.
• Berkembang secara lambat (bulan  tahun)
• Proptosis
• Akan terjadi fistula bila mengalami penyebaran ke daerah lain
• Parah  defisit neurologi
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan nasal endoskopi biasanya ditemukan gambaran masa lunak atau
mukosa yang mengalami ulserasi

16. Fungus Ball
• Akumulasi hifa-hifa jamur pada satu kavitas sinus.
• Akumulasi  masa jamur, dan tidak menginvasi jaringan sekitar.
• Secara makroskopi, fungus ball berisi material yang berwarna hijau
kekuningan yang tebal dan lengket seperti keju.
• Secara mikroskopik akan terdapat gambaran hifa jamur yang ada di
ekstramukosa dan jaringan yang tidak invasif. Kalsifikasi dan kristal
oksalat biasanya ditemukan dalam sinus.

17. Gambar 2 : Fungus Ball
a. Gambaran CT Scan yang menunjukkan adanya fungus ball dalm sinus maksilaris kiri dengan potongan koronal
dengan gambaran hiperdense.
b. Gambaran makroskopis fungus ball
c. Hifa jamur pada pewarnaan Schiff

18. Diagnosis Rhinosinusitis Jamur Fungus Ball
• Biasanya ditemukan secara tidak sengaja.
• Gejala klinisnya biasanya mirip dengan rhinosinusitis kronis dengan
adanya gejala obstruksi nasal, post nasal drip, nyeri fasial, atau keluar
cairan yang berbau.

19. Rhinosinusitis Jamur Alergi
• Reaksi hipersensitivitas tipe I akibat sensitasi jamur.
• Terjadi pada individu yang tersensitasi lingkungan yang memiliki kadar
jamur yang tinggi  hiperresponsif saluran napas  obstruksi oleh
mukus.
• Jamur yang tertahan di rongga sinus  respon inflamasi berupa erosi
tulang.

20. Diagnosis Rhinosinusitis Jamur Alergi
• Kriteria diagnosis rhinosinusitis jamur alergi dicetuskan oleh
Bent dan Kuhn berupa :
1. Adanya hipersensitifitas tipe I dan adanya manifestasi alergi, skin
test, dan serum IgE.
2. Polip nasal
3. Ditemukan Gambaran CT scan yang menunjang berupa
pembentukan mukokel, erosi tulang, dan gambaran opak.
4. Adanya mukus eosinofilik tanpa invasi jamur ke jaringan.
5. Gambaran positif ditemukan fungal pada sediaan apusan
mikroskopis.

21. Gambar 3 : CT Scan Rhinosinusitis Jamur Alergi
A. Potongan axial
B. Gambaran pasien dengan rhinosinusitis jamur alergi yang berat dengan pembentukan mukokel yang meluas. Perluasan hingga ke
fossa kranii anterior yang menyebabkan mata kanan menjadi proptosis. Mukus eosinofil memberikan gambaran yang heterogen di
dalam rongga sinus.

22. Lanjutan
• Gejala Lain:
• Memiliki riwayat rhinitis alergi hingga asma.
• Obstruksi nasal unilateral
• Annosmia
• Postnasal drip
• Produksi mukus yang tebal dan gelap
• Pemeriksaan lain:
• Skin Prick Test terhadap senistasi jamur.
• Serum spesifik antigen IgE
• Total seum IgE
• SADT  eosinofilia

23. AFRS : Allergic Fungus Rhinosinusitis
CIFRS : Chronic Invasive Fungus Rhinosinusitis
AIFRS : Acute Invasive Funguus Rhinosinusitis

25. Patofisiologi
Invasi jamur
Inflamasi
Kerusakan
epitel
Pengurangan
jumlah silia
Peningkatan
sel goblet
Sekresi mukus
Obstruksi
sinusitis

26. Kriteria Rhinosinusitis Kronik
Kriteria Mayor:
• Nyeri pada wajah
• Hidung tersumbat
• Penurunan/hilangnya
penghidu
• Demam
• Sekret nasal yang purulent
• Drainase hidung yang
berubah warna dari
saluran hidung
• Purulent Post Nasal Drip
• Batuk
Kriteria Minor:
• Edem periorbital
• Sakit kepala
• Nyeri di wajah
• Sakit gigi
• Nyeri telinga
• Sakit tenggorok
• Nafas berbau
• Bersin-bersin bertambah
sering
• Demam

27. Gejala Klinik
• Allergic fungal rhinosinusitis
• Penderita atopi dengan polip hidung atau asma
• Gejala rhinosinusitis kronis berulang tau persisten
• Bilateral
• Kongesti hidung
• Polip
Bent dan Kuhn membuat kriteria diagnosis untuk sinusitis alergi jamur yaitu:
1. Tes atau riwayat atopik terhadap jamur positif.
2. Obstruksi hidung akibat edema mukosa atau polip.
3. Gambaran CT Scan menunjukkan material yang hiperdens dalam rongga sinus dan erosi dinding
sinus.
4. Eosinifil positif
5. IgE total meningkat
6. Konfirmasi histopatologi dengan terlihatnya musin alergik dengan hifa-hifa jamur (kultur jamur bisa
positif atau negatif)

28. Gejala Klinik
• Invasive fungal sinusitis
• Kronik progresif
• Dapat menginvasi ke rongga orbita dan intrakranial
• Gejala rhinosinusitis kronis
• Granuoma dalam hidung, sinus, dan nekrosis jaringan  ulkus pada septum
• Granuloma meluas  oftalmoplegia

29. Gejala Klinik
• Fungal ball
• Unilateral
• Sinus maksilaris
• Gejala rhinosinusitis kronis
• Massa jamur + sekret  coklat kehitaman kotor bercampur sekret purulen

30. Pemeriksaan Penunjang
• Nasal endoscopy: ditemukan gambaran nekrosis pada mukosa nasal dan
dapat juga ditemuan proses sporulasi. Namun biasanya hanya di dapakan
gambaran edema dan perubahan yang biasa terjadi pada rhinosinusitis.

31. • Pemeriksaan Lab :
• total fungus-specific IgE meningkat pada pasien dengan allergic fungal
rhinosinusitis
• Enzyme-linked immunosorbent assay
• Pemeriksaan radiologi :
• CT scan sinus paranasal (coronal view)
• Perubahan yang terjadi sama dengan yang terjadi pada rhinosinusitis lain.
• Fungus ball  masa metalic atau kalsifikasi dalam suatu rongga sinus.
• Allergic fungal rhinosinusitis  gambaran erosi tulang dan densitas jaringan lunak yang
heterogen akibat adanya allergic mucus.
• MRI lebih baik  evaluasi penyebaran ke susunan saraf pusat pada invasive fungal sinusitis

33. • Pemeriksaan histologi :
• Acute invasive fungal rhinosinusitis:
• gambaran invasi dari hifa di mukosa, submukosa dan pembuluh darah,
termasuk arteri karotis dan sinus kavernosa
• gambaran infark jaringan, perdarahan dan vaskulitis dengan trombosis
• Chronic invasive fungal rhinosinusitis:
• gambaran nekrosis dari mukosa, submukosa dan pada pembuluh darah
• tanda-tanda inflamasi ringan.
• Granulomatous invasive fungal rhiosinusitis: gambaran granuloma yaitu giant
sel yang mengandung hifa.
• Allergic fungal rhinosinusitis: degenerasi eosinophil dan allergic mucin, kristal
Charcot-Leyden, debris selular, dan hifa. Pada mukosa sinus terdapat
eosinophil, sel plasma dan limfosit.
• Mycetoma  fungus ball yaitu masa jamur yang terbungkus jaringan fibrin,
jaringan eksudat nekrotik dan terdapat tanda inflamasi minimal.

35. Penatalaksanaan
• Invasive fungal rhinosinusitis surgical debridement, pemberian obat
jamur sistemik ataupun topikal dan penyakit yang menyebabkan
terjadinya imunokompromise
• Mucormycosis  amphotericin B sistemik  secara intravena (IV)
(0,25 mg/kg/hari) dengan dosis maskimal 1,5mg/kg/hari.
• DOC lain :
• triazole (floconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole)
• echinocandins (caspofungin, micafungin, dan anidulafungin) dan flucytosine.
• Voriconazole : pada Aspergillus sebagai penyebab.
• Posaconazole : pasien dengan penyakit ginjal atau pasien dengan risiko gagal ginjal
(diabetes tidak terkontrol).

37. • Non invasive fungal rhinosinusitis
• Pembedahan dan steroid
• Allergic fungal rhinosinusitis (AFRS): terapi konservatif, pengangkatan nasal polip dan
pembersihan dari allergic mucin yang dimana dapat dilakukan dengan teknik endoskopi.
• Steroid saat pembedahan : prednisolon (60 mg selama beberapa hari dan dilakukan
tappering off selama 2 hingga 4 minggu)
• Steroid postoperative prednisolon 50 mg satu kali sehari selama 6 minggu dan tappering
off selama 6 minggu menghasilkan perbaikan gejala pada pemeriksaan endoskopi.
• Immunoterapi : masih kontroversi

38. Komplikasi
• Erosi tulang sukitar
• Perluasan ke arah cerebral
• Penurunan visus
• Kebutaan
• Proptosis
• Cranial neuropati
• Kematian (50%-80%)

39. Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Prognosis baik: allergic fungal rhinosinusitis, sinus mycetoma , chronic
invasive fungal rhinosinusitis, chronic granulomatous fungal
rhinosinusitis.
• Prognosis buruk: acute invasive fungal rhinosinusitis (mortality rate
50%)

40. TERIMA KASIH