1. NO Elemen penilaian Materi yang diberikan Form-form atau data terkait
1. AKP 1 EP 1 Skrining psien di RS + skrining covid
SOP Skrining
Panduan TPP update
Transfer pasien
Form fast track di poli
Indikasi pasien fastr track
SOP fast track
Form skring pasien ( Triage) pada IGD, form skrining covid
IGD, form transfer pasien di isi dengan lengkap, form Fast
Track ( menggunakan pita biru sebagai penanda) poliklinik
dan resiko jatuh
2. AKP 1 EP 2 Panduan Triage dan pembagian Triage Kriteria triage di IGD
Pengisian form Triage
3. AKP 1 EP 3 Bukti proses hasil pemeriksaan diagnostic
kepada tenaga medis
Buku serah terima hasil pemeriksaan radiologi dan hasil
laboratorium dari unit lain ke IGD
4. AKP 1 EP 4 Form rujukan untuk pasien rujukan Form rujukan di IGD
5.
AKP 1.2 EP 2
- SOP Kriteria masuk dan keluar ICU,
ICCU, PICU, NICU menggunakan
parameter
- Form krieteria masuk/ keluar NICU
PICU
- Panduan keluar/masuk NICU PICU
- Form keluar masuk ICU, NICU,PICU pengisian yang
lengkap
- Kriteria keluar/masuk NICU ICU, PICU
- SOP keluar masuk NICU/ PICU
6. AKP 1.3 EP 1 Pengisian form F8.5 terkait penundaan
Tindakan/operasi bahwa meliputi ada tanda
tangan keluarga pasien
Form F8.5 terkait penundaan Tindakan/operasi dan di
tambahkan TTD pasien/keluarga
7. AKP 2 SOP jika Tempat tidur tidak tersedia
Form pasien di titipkan karena Tempat tidur
penuh
Form tranfer igd ke rawat inap yang lengkap
Pengisian SPRI ( surat rawat inap)
Form hambatan Bahasa F2.14
Mengetahui SOP apabila tempat tidur rawat inap tidak
tersedia sesuai dengan kelasnya
Form di titipkan karena tempat tidur penuh
Form transfer IGD ke rawat Inap
Pengisian SPRI
Form hambatan Bahasa F2.14
8. AKP 2 EP 3 Pengisian form KIE f8.5 terkait rencana rawat
inap
Pengisian form perkiraaan biaya
Pengisian form KIE f8.5 terkait rawat inap
Pengisian form perkiraan biaya
9. AKP 3 EP 4 Bukti CPPT lengkap di TTD oleh PPA atau DPJP
( IGD +rawat Inap)
Bukti CPPT lengkapdi TTD oleh PPA / DPJP ( rawat inap+IGD)
2. 10. AKP 3 EP 5 CPPT Kardex ICU di isi lengkap dengan TTD
DPJP/ PPA
Kardex ICU di TTD lengkap dengan DPJP/PPA
11. AKP 3 EP 6 Form F8.5 berisi perencanaan pelayanan
pasien secara berkala dan di informasikan
kepada pasein di ruang ICU
Form F8.5 berisi perencanaan pelayanan pasien secara
berkala dan informasikan kepada pasien di ruang ICU
12. AKP 3.1 EP 1 Form f1.6 terkait pemilihan DPJP Cara pengisian form F1.6 terkait pemilihan DPJP
13. AKP 4 EP 1 & 2 Panduan transfer unit
SOP transfer Unit
Pengisian form transfer unit ( alas an admisi,
temuan signifikan, proseduryg dilakukan,
obat-obatan, kondisi pasien saat di transfer )
Tabel Derajat transfer unit diberikan di
setiap unit
Panduan transfer unit
SOP transfer Unit
Pengisian Form transfer unit secara lengkap
Derajat transfer unit diberikan di setiap unit
14. AKP 5 EP 1 Kriteria pasien dischrad planning buka
panduan hal. 11 meliputi :
Kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi
Kesehatan
Kriteria pasien yg memerlukan
kesinambungan
- SOP pasien izin pulag sementara
- Resume medis rawat jalan lengkap
- Form rujuk balik
Kriteria pasien dischrad planning pelajari hal 11:
-kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi Kesehatan
- kriteria pasien yg memerlukan asuhan kesinambungan
- SOP pasien izin pulang sementara
- resume medis rasat jalan lengkap
- form rujuk balik
- form dischard palnning di rawat inap F2.13
15. AKP 5 EP 2 Form resume kepulangan pasien lengkap Pengisian resume kepulangan pasien lengkap
16. AKP 5.1 EP 1 Panduan Resume medis Pengisian form resume medis lengkap
17. AKP 5.2 EP1 SOP penolakan Tindakan
Bukti F8.5 terkait pemberian edukasi resiko
medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap
Pengertian SOP penolakan Tindakan medis
Form f8.5 terkait pemberian informasi untuk penolakan
tindakan
18. AKP 5.2 EP 2 SOP APS dan form APS SOP pasien APS dan pengisian Form APS
19. AKP 5.3 SOP pasien melarikan diri
Form F2.1 tekait bukti pelaksanaan identifikasi
pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri
SOP pasien melarikan diri
Form F2.1 terkait bukti pelaksanaan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan
3. 20. AKP 5.3 EP 3 SOP pelaporan pasien yang membahayakan
diri dan terlaporkan ke dinkes
SOP pelaporan pasien yang membahayakan diri dan
terlaporkan ke dinkes
21. AKP 5.4 EP1 Panduan rujukan
SOP rujukan
Form rujukan
Mengetahui nama2 RS terkait MOU
Kerjasama persada dengan RS lainnya.
Panduan rujukan
SOP rujukan
Form Rujukan
Mengethaui MOU Kerjasama RS persada dengan RS lainnya
22. AKP 5.5 EP 3 Ceklis obat-obat an yang akan di bawa saaat
rujukan dan ceklist transportasi
mengetahui penempatan berkas ceklist nya
Ceklist obat-obatan yg akan dibawa saat rujukan dan ceklist
trasnportasi mengetahui penempatan berkas ceklist
- Pengisian form rujukan termasuk diagnose TTD dan
kondisi saat pasien sebelum,saat dan sampai di
tempat rujukan dan stempel dari RS rujukan
23. AKP 6 Resume keperawatan Resume keperawatan berisikan lengkap
