SlideShare a Scribd company logo

Agenda dan notulen rapat mutu

β€’Download as DOCX, PDFβ€’
β€’
D
dr.Ade Adra

Rapat bulanan komite mutu dan manajemen risiko RSPAD Gatot Soebroto membahas temuan hasil telusur di beberapa instalasi, meliputi IGD, ICU, hemodialisa, radiologi dan laboratorium. Rapat menetapkan tindak lanjut dan waktu penyelesaian masing-masing temuan.

1 of 36
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 19 Juli 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Ka RSPAD Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal 16 Juni 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut Waktu PIC / PJ 1. Pemantauan indikator mutu masih belum optimalmasing – masing indikator mutu dibawah tanggung jawab / PIC Kadep atau Kainstal terkait, data mutu dikumpulkan paling lambat tanggal 10 setiap bulannyam pengumpul data mutu orang 1 : Katim, orang kedua Kaur, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 2. Tehnik validasi data masih belum optimal sosialisasi SPO validasi data, pengumpul data mutu orang 1 : Katim, orang kedua Kaur, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 3. Indikator pelaporan kegiatan kepada pemerintah sesuai peraturan perundang- undangan yang sudah 100% pencapaianya diganti ( tidak dipantau lagi ) indikator pelaporan HIV/AIDS ke Kemkes diganti dengan pelaporan RL5 ke Dinkes DKI Jakarta, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 4. Indikator manajemen keuangan yang sudah 100% pencapaianya diganti ( tidak dipantau lagi ) indikator 22 – 24 Juli 2013 22 – 24 Juli 2013 23 Juli 2013 23 Juli 2013 Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
pelaporan HIV/AIDS ke Kemkes diganti dengan pelaporan RL5 ke Dinkes DKI Jakarta, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 5. Penentuan 5 area prioritas belum optimal 5 area prioritas yang sudah dipilih, dimonitoring berkelanjutan, dilaporkan kepada Dewan Pengawas 6. Clinical pathway belum dilaksanakan dengan optimal5 clinical pathway yang telah dipilih dan dipantau adalah : Stroke, AMI, SC Cito, Apendisitis Akut, DHF, form CPW dimasukkan dalam rekam medik, dilaksanakan oleh DPJP dan tim Keperawatan, form diparaf DPJP 7. Evaluasi pemantauan clinical pathway belum optimal pemantauan kelengkapan clinical pathway oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko secara berkala melalui review rekam medik tertutup, evaluasi terhadap outcome yaitu LOS, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 24 – 26 Juli 2013 24 – 26 Juli 2013 22 – 26 Juli 2013 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur 2. Pembahasan rencana tindak lanjut dan evaluasi mutu 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu Hari / Tanggal : Jumat, 20 Juli 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Evaluasi implementasi akreditasi internasional JCI Evaluasi implementasi akreditasi di lingkungan Departemen / Instalasi masih ada beberapa yang belum maksimal Pengetahuan Kadep / Kainstalasi tentang standar akreditasi perlu pendalaman Kepada para Kadep / Kainstalasi akan dilaksanakan praktik paparan tentang implementasi akreditasi untuk mengevaluasi penguasaan standar akreditasi sehingga bisa mensupport dengan ilmu yang mendalam kepada seluruh anggota yang ada dilingkungan kerjannya diberikan waktu selama 1 minggu untuk mempelajari standar akreditasi, akan dinilai oleh Tim Juri dari Pimpinan. Tehnik pelaksanaan dikoordinir oleh Dirbinyanmed sebagai Ketua Akreditasi. Setiap hari Sabtu ditetapkan menjadi hari Dirbinyanmed Dirbinyanmed Dirbinyanmed Dirbinyanmed Ka RSPAD
Kerja, diefektifkan untuk kegiatan persiapan akreditasi. Pencapaian standar akreditasi sudah cukup signifikan tetapi masih perlu dimaksimalkan lagi sehingga diantara 7 RS Model bisa sejajar nilainya dan bisa lulus akreditasi nasional dan internasional. Untuk para dokter yang kurang disiplin dalam implementasi akreditasi, dicari strategi penyelesaian yang tepat dalam hal pemberian reward maupun punishment. Masalah pengisian rekam medik, sangat diperlukan komitmen para dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi rekam medik dengan lengkap, cap dokter harus selalu dibawa untuk memudahkan pengisian rekam medik. Di ruangan perawatan, sebelum rekam medik dikembalikan ke Bagian Minpasien, ada 1 orang PJ untuk melakukan review pada list formulir apa yang belum lengkap, selama belum lengkap dipanggil dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi rekam medik, dicap jika sudah lengkap, baru dikembalikan ke Bagian Minpasien. DPJP dalam 1 x 24 jam sudah harus di paraf / verifikasi di form yang telah divisit oleh dokter jaga / dokter umum / residen. Penentuan DPJP di IGD saat dikonsulkan oleh dokter umum di IGD ketika Dirbinyanmed Dirbinyanmed Ketua Pokja AOP Kainstalasi Rawat Inap Ketua Pokja COP Ketua Pokja COP
pasien masuk ruangan perawatan, DPJP ditetapkan di ruangan perawatan dibuktikan dengan cap DPJP, cap DPJP di ruangan, di IGD hanya cap konsulen jaga saja, kemudian dokter jaga melakukan read back, keesokan harinya saat DPJP visit di ruangan, DPJP melakukan konfirmasi dengan membubuhkan paraf di kolom read back. Obat – obat inventroy yang sudah lama disimpan di Farmasi dengan pemakaian sedikit, agar diedarkan daftarnya kepada para Kadep / Kainstal untuk digunakan segera oleh para Dokter, obat yang masuk daftar inventory jangan dibelikan lagi oleh Farmasi. Buku formularium obat RSPAD agar segera dibagikan untuk kebutuhan obat pasien dinas dan obat untuk pasien swasta, akan dirapatkan kembali dengan para Kadep / Kainstal untuk pembahasan obat-obat apa yang digunakan oleh Departemen terkait. Kainstal Farmasi Kainstal Farmasi Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 9 Agustus 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal 20 Juli 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu 1. Praktik paparan oleh Kadep / Kainstal Dirbinyanmed 19 Agustus / Kanit tentang implementasi akreditasi 2013 untuk mengevaluasi penguasaan standar akreditasi monitoring dan evaluasi 2. Sosialisasi untuk meningkatkan Ketua Pokja 14 Agustus komitmen para dokter, perawat dan AOP 2013 tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi RM dengan lengkap, cap dokter harus selalu dibawa untuk memudahkan pengisian RM re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 3. Di ruangan perawatan, sebelum RM Kainstalasi 14 Agustus dikembalikan ke Bagian Minpasien, Rawat Inap 2013 ada 1 orang PJ untuk melakukan review pada list formulir apa yang belum lengkap, selama belum lengkap dipanggil dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi RM, dicap jika sudah lengkap, baru dikembalikan ke Bagian Minpasienre- edukasi staf, review rekam medik tertutup secara berkala, monitoring dan evaluasi Ka RSPAD
4. DPJP ttg verifikasi dalam 1 x 24 jam di form yang telah divisit oleh dokter jaga / dokter umum / residen belum optimal re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 5. Penentuan DPJP di IGD saat dikonsulkan oleh dokter umum di IGD belum optimal re-dukasi staf, monitoring dan evaluasi berkala 6. Buku formularium obat RSPAD akan segera dibagikan dan disosialisasikan distribusi buku, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi Dirbinyanmed Ketua Pokja COP Kainstal Farmasi 15 Agustus 2013 15 Agustus 2013 16 Agustus 2013 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur 2. Pembahasan rencana tindak lanjut 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu Hari / Tanggal : Jumat, 11 Agustus 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Temuan hasil telusur di IGD Form. surveilans tidak ada (Ada Perawat yang belum tahu form surveilans ) Label (tanggal pengisian) handrub tidak ada Pemilahan sampah medis dan non medis belum sesuai kriteria Pembuangan limbah benda tajam belum sesuai Penggunaan masker oleh petugas belum sesuai 26 – 30 Agustus 2013 Kainstalasi Gadar 2 Temuan hasil telusur di ICU Formulir surveilans tidak ada di status file pasien Label (tanggal pengisian) handrub sebagian Belum ada Masih ada pemilahan sampah yang belum sesuai kriteria Petugas tidak menggunakan APD (masker) saat melakukan suction ke pasien 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal ICU
3 Temuan hasil telusur di Hemodialise Cleaning service saat bekerja menggunakan handscoend disposible bukan handscoend rumah tangga Label (tanggal pengisian) handrub sudah ada tapi menggunakan spidol Prosedur pencucian dan penyeterilan tabung HD di lakukan sesuai prosedur Penyediaan APD belum optimal Tempat sampah belum mencukupi 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal Watlan C 4 Temuan hasil telusur di Radiologi Limbah bekas cuci foto rontgen dilakukan di ruangan terpisah selanjutnya di bawa ke IPAL oleh petugas kesling) Petugas pencucian Foto rontgen tidak menggunakan APD lengkap ( kadang – kadang menggunakan masker ) Fasilitas cuci tangan belum terpenuhi Petugas pencucian film hanya memakai masker saja Formulir permintaan radiologi belum terlengkapi format pengisian tanggal lahir Alur pelayanan radiologi sudah sesuai dengan kebijakan pimpinan 26 – 30 Agustus 2013 Kainstal Radionuklir 5 Temuan hasil telusur di Lab Cleaning service mencuci botol2 bekas sample darah tidak menggunakan sarung tangan Pada pasien rawat inap, yang diserahkan ke lab pusat tgl 12 Sept 2012: >dari 83 lembar formulir, 23 lembar tidak lengkap ( 27,7 % ) Pada pasien di lab cito (24 jam) : >dari 112 lembar formulir, 15 lembar tidak lengkap (13,4 % ) Nilai kritis hasl lab hasil sosialisasi anggota lab belum optimal, menghubungi dokter yg minta 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal Pat. Klinik
pemeriksaan, sulit 6 Temuan hasil telusur di Laundry Petugas tidak menggunakan APD Saat melakukan pencucian linen Pemilahan sampah medis dan non medis belum sesuai kriteria Pencucian linen infeksius dan non infeksius di cuci di mesin yang sama 26 – 30 Agustus 2013 Kanit Jangsus 7 Temuan hasil telusur di Unit Gizi Petugas menggunakan APD lengkap Pencahayaannya cukup Diruang pengolahan makanan cair wastafel masih menggunakan lap tangan yang digantung Wastafel pembukanya ada dibawa Plastik sampah kurang dari kebutuhan (kadang dipasang plastik, kadang tidak) 26 – 30 Agustus 2013 Kanit Gizi 8 Temuan hasil telusur di Rehab Medik RM (OT) : Tempat cuci tangan (wastafel) tidak ada tissue dan poster langkah- langkah, masih banyak barang-barang diatas wastafel RM (FT) : Ruang fisioterapi wastafel bocor/rusak, belum terpasang cairan handrub GS, sebagian sudah ada RM (TW) : leaflet cuci tang belum semua terpasang, ruang terapi anak wastafel menggunakan lap handuk 26 – 30 Agustus 2013 Kainstal Rehab Medik 9 Temuan hasil telusur di L.6 PU Pemilahan sampah medis dan non medis sudah sesuai HR&HW tanggal penggantian sebagian belum ada Form surveilan sudah ada tetapi sebagian tidak ditulis Ruangan tampak kotor, berdebu, tidak siap pakai untuk tindakan kemoterapi. APD tidak tersedia lengkap sesuai urutan pemakaian, tampak kotor, dan tidak 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal Rawat Inap A
tersimpan rapi di tempat Tempat sampah kotor, tidak dipilah medis dan non medis, serta tidak dilapisi plastik kemoterapi (ungu) 10 Temuan hasil telusur di Poli Gilut Keterbatasan penyediaan APD terutama masker dan sarung tangan Perlu penambahan tempat sampah pedal/pijakan kaki dan plastik sampah sesuai dg kebutuhan kamar tindakan 26 – 30 Agustus 2013 Kadep Gilut 11 Temuan hasil telusur di Gudmat Farmasi Jarak lantai dan rak obat 25 cm sudah sesuai, dari rak ke flafon 40 cm, kelembaban ruangan 25 derajat Penyusunan obat sesuai abjat Ceklist kelembaban ruangan ada Obat high alert di simpan di rak terpisah dan di beri label merah Tempat sampah sistem terbuka Blm ada wastafel, cairan handrub belum di pasang bracket 26 – 30 Agustus 2013 Kainstalasi Farmasi 12 Implementasi standar IPSG Identifikasi pasien dg. Minimal 2 parameter belum dilaksanakan dg. konsisten di seluruh area pelayanan, sebagian petugas kesehatan belum memahami tujuan identifikasi dg. benar. Permasalahan pemakaian dan stock gelang identitas dan logistik gelang identitas, allergi dan resiko jatuh. Write back and Read back, Pelaporan β€œcritical result” belum berjalan dg. baik. Pengelolaan obat-obat High alert belum berjalan dg. baik 26 – 30 Agustus 2013 Ketua Pokja IPSG, seluruh Kadep dan Kainstal 13 Implementasi standar AOP Formulir belum terisi lengkap 30 % 90 % catatan medis awal rawat inap terisi dalam waktu 24 jam, 10% catatan medus 26 – 30 Agustus 2013 Ketua Pokja AOP, seluruh
awal rawat inap terisi dalam waktu 24 jam, 10% belum diselesaikan sesuai standar waktu Asesmen medis belum terisi pada : riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dlm keluarga, riwayat pekerjaan, status sosial, status ekonomi dan status kejiwaan Pengkajian keperawatan yang belum terisi : kebutuhan edukasi, skala norton, skreening gizi dan paraf Belum ditulis oleh DPJP Tidak diisi dengan huruf capital Edukasi anestesi belum ada paraf Lembar konsultasi poin pilihan (1x konsul, rawat bersama, alih rawat) tidak diisi Formulir tindakan / persetujuan tindakan : pengisian penjelasan tidak lengkap, paraf dokter dan saksi tidak diisi Catatan pemindahan pasien antar ruangan : form terisi 60%, tidak dibuat sebanyak 40% Kadep dan Kainstal Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 10 September 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal : 11 Agustus 2013 RENCANA TINDAK LANJUT Tindak Lanjut PIC /PJ Waktu 1. Formulir di RM banyak yg tidak ada 1. Kabag Tgl. 10 – 14 pengadaan formulir Rendalada September 2. Label / tanggal pengisian handrub Matfas 2013 tidak adalabeling hand rub 3. Coas dan Perawat belum bisa cuci tanganre-edukasi staf 4. Pemilahan sampah medis dan non medis belum sesuaire-edukasi staf 2 – 7. Ketua 5. Pembuangan limbah benda tajam Komite belum sesuaire-edukasi staf PPIRS 6. Penggunaan masker oleh petugas belum sesuaire-edukasi staf 7. Petugas di ruangan beresiko tidak menggunakan APDre-edukasi staf 8. Tempat sampah belum mencukupi ο€  pengadaan tempat sampah pedal 9. Fasilitas cuci tangan kurang ο€  pengadaan fasilitas cuci tangan 8 – 10 Kabag 10. Keterbatasan plastik kantong sampah Rendalada pengadaan kantong plastik Matfas sampah 11. Pelaporan hasil kritis belum berjalan 11. Ketua Pokja optimal IPSG Ka RSPAD
12. Wastafel masih banyak yang rusakperbaikan wastafel & melengkapi sarana cuci tangan 13. APD untuk petugas kurang ο€  pengadaan APD 14. IPSG 1 belum optimal dilaksanakan Re-edukasi Staf 15. Pengelolaan obat high alert belum optimal Re-edukasi staf & supervisi berkala 16. Formulir medis dan keperawatan masih belum lengkap diisi re- edukasi staf & supervisi berkala 17. Edukasi pada pasien belum berjalan optimal re-edukasi staf, melengkapi media edukasi : leaflet 12. Dirbinjang- um 13. Kabag Rendalada Bekkes 14. Ketua Pokja IPSG 15. Kainstal Farmasi 16. Ketua Pokja AOP 17. Ketua Pokja PFE 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur 2. Pembahasan rencana tindak lanjut dan evaluasi mutu 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT Acara : Rapat Bulanan Mutu Hari / Tanggal : 10 September 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Tindak Lanjut Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Temuan hasil telusur di Poli Neurologi Hasil rikes personil belum dikirim ke ruangan. Ada ruangan yang dinding kamarnya berlumut karena tetesan air AC yang bocor Termometer kulkas belum ada 10 – 14 September 2013 Kadep Neurologi 2 Temuan hasil telusur di Poli Obsgyn Obat-obat floorstock terlalu banyak Media edukasi ke pasien hanya lembar balik, tidak ada leaflet Manual cara pengoperasian alat USG belum ada Edukasi ke pasien terkait privacy pasien saat diperiksa bila ada mahasiswa / Coas yang praktek belum di lakukan Penilaian kinerja bidan belum ada. 10 – 14 September 2013 Kadep Obsgyn 3 Temuan hasil telusur di Paru Tim kebakaran dan tim code blue belum tercantum di jadwal dinas Dosir perawat belum lengkap ( ada 5 orang perawat SIP sedang proses 10 – 14 September 2013 Kadep Paru
pengurusan). Manual cara pengoperasian alat bronchoscopy belum ada. Ada suction dinding yang tidak dipakai lagi tetap menempel di dinding. SPO tindakan bronchoscopy yang dilakukan di OK dan yang dilakukan di poloklinik paru belum ada. Manual cara pengoperasian alat spirometri belum ada. Kartu pemeliharaan alat spirometri belum ada. SPO kriteria pasien yang harus di spirometri untuk tindakan operasi belum ada Tempat tidur di kamar tindakan tidak ada yang memiliki handrail. 4 Temuan hasil telusur di Poli Penyakit Dalam Terlalu banyak obat yang tidak diperlukan di floorstock obat Pada umumnya perawat belum memiliki stempel (hanya 2 orang perawat yang punya stempel) Wastafel saluran air rusak Masih blm disiplin utk ttd fomulir Askes 10 – 14 September 2013 Kadep Penyakit Dalam 5 Temuan hasil telusur di Hemodialise SPO permintaan cairan untuk dipakai HD belum ada, permintaan cairan berdasarkan laporan bulan yang lalu dan cairan disimpan digudang HD ( tidak ada tenaga untuk mengangkut cairan) Koridor samping kotor Gudang depan belum tertata rapi, barang yang disimpan di gudang masih di campur-campur Lab HD Belum ada label penamaan barang, Tutup lemari lab HD, Kulkas 10 – 14 September 2013 Kasubinstal Watlan C
belum ada control suhu 6 Temuan hasil telusur di Pav. Kartika Pengkajian rawat inap Sudah Diisi, kualitas perlu ditingkatkan pengkajian skala nyeri dan discharge planing diisi tdk sesuai dengan kondisi pasien Penggunaan singkatan tidak sesuai dengan standar Assesmen awal dan catatan perkembangan rawat jalan terintegrasi belum maksimal di implementasikan Penulisan RM masih banyak belum menuliskan nama yang jelas Pengisian persetujuan tindakan belum lengkap Pengisian Transfer pasien dari OK ke ruang perawatan belum terlaksana Pengisian formulir edukasi belum semua dilakukan sesuai dengan ketentuan Pelaksanaan Komunikasi Efektif (Read Back) belum terlaksana menyeluruh Verifikasi hasil pemeriksaan penunjang belum semuanya dilakukan Penulisan SOAP masih ada yang dilakukan di formulir model lama Catatan tindakan operasi masih ada yang tidak lengkap Assemen ulang pasien rawat inap > 30 hari belum dilaksanakan Implementasi Indentifikasi pasien belum seragam Form Catatan terintegrasi TTD, Nama jelas, jam dan tgl sebagian belum terisi Seluruh personil belum mempunyai Sertifikat Pemadam kebakaran Depo farmasi tdk sesuai 5R 10 – 14 September 2013 Dirlak Pav. Kartika
Posisi trolley emergency tidak terkunci Penyimpanan obat LASA bersebelahan Sebagian personil belum memahami cara penggunaan APAR 8 Temuan hasil telusur di Poli IKA Form Catatan terintegrasi sebagian blm ada TTD nama jelas, tgl dan jam tidak diisi Read Back, tidak ada tgl, jam dan TTD belum di verifikasi Perawat belum mengerti nilai kritis Lab dan cara penulisan dlm buku Penyimpanan obat tidak sesuai 5R Tempat penyimpanan/wadah cairan infus kurang sehingga wadah menjadi satu antara cairan 1 dg lainnya Tempat tidur yang kosong tidak di pasang sprei Dapur tidak rapih Tempat sampah tidak ada tutupnya Kamar mandi kotor dan licin Peletakan alat kesehatan tidak 5 R Alas kaki sandal, sepatu berserakan, tidak 5 R Banyak jemuran tidak pada tempatnya Penanganan linen kotor belum sesuai SPO Ruang perawat tidak 5 R 10 – 14 September 2013 Kadep IKA 9 Temuan hasil telusur di ICU Kolf infuse tidak ada tanda label tulisan tgl, wkt, tetesan, kolf keberapa Readback belum berjalan ( Cap ada ) dan ttd Konsulen tidak ada. Adanya Pengakuan SBAR dari IKO belum maksimal dilaksanakan 10 – 14 September 2013 Kasubinstal ICU 10 Temuan Jadual belum dibuat 10 – 14 Kanit MCU
hasil telusur di MCU Topi pemadam kebakaran belum ada Alat eletronik alkes kalibrasi expire September 2013 11 Temuan hasil telusur di Radionuklir Lembar informed consent yg sudah lama masih digunakan Obat2 kontras disupervisi farmasi, tp tdk ada bukti implementasi Lab di Radionuklir tidak ada supervisi dari Lab Pusat 10 – 14 September 2013 Kainstalasi Radionuklir 12 Temuan hasil telusur di IGD Petugas Triage (dokter dan perawat) belum dapat menjelaskan, memahami dan mendokumentasikan sistem triage yg digunakan. Instruksi perawatan di rumah belum dipahami Pada RM no. 41.51.34 pendokumentasian cukup lengkap namun terdapat perbedaan hasil pengkajian di Triage dengan pengkajian di ruang observasi seperti hasil pengkajian nyeri, Penulisan tanggal dan jam di catatan terintegrasi belum konsisten, Terapi belum ditulis pada kolom Instruksi pada catatan terintegrasi Penulisan resep belum sesuai ketentuan Masih mempunyai gudang penyimpanan bekal kes (relatif banyak) Hasil pengkajian resiko jatuh yang didapat nilai 7 namun gelang kuning belum dipasang karena habis dan sedang diajukan 10 – 14 September 2013 Kainstalasi IGD 13 Temuan hasil telusur di L.5 Bedah Pada RM no. 37.18.50 : Perawat belum terlalu memahami cara pengisian pengkajian keperawatan seperti skrinning gizi 10 – 14 September 2013 Kasubinstal Wat Inap B
Penulisan tanggal lahir di Triage dan catatan terintegrasi keliru. Seharusnya tertulis 31-12-1944 namun yang tertera tanggal lahir 31-12-2013 Ruangan dan lemari es belum menggunakan pengukur suhu Heparin tidak tertera tanggal awal penggunaannya Pembuangan sampah sesuai dgn sampah medis dan non medis Hasil pengkajian resiko jatuh yang didapat nilai 7 namun gelang kuning belum dipasang karena habis dan sedang diajukan Background pada form perpindahan pasien kosong Pada RM no. 30.61.06 : Inconsistent antara hasil pengkajian dgn dirumuskannya dx keperawatan Catatan di integrasi tidak sesuai dgn catatan di observasi TTV Novorapid ditemukan tidak beretiket Pintu kamar mandi rusak dan kunci tak berfungsi 14 Temuan hasil telusur di IKO Area steril dan area non steril pada pintu masuk dan keluar belum jelas Belum ada petugas khusus yg menerima pasien masuk Petugas masuk & keluar pintu OK tdk sesuai Penempatan barang2 tidak sesuai 5 R Ruang induksi tidak digunakan sbgmn mestinya, alat2 diletakkan di ruang induksi Checklist Keselamatan Pasien masih 10 – 14 September 2013 Kainstalasi Kamar Operasi
menggunakan umur, tidak terisi lengkap Identitas pd jaringan tidak lengkap Pembatas antara bed belum ada Pencatatan alat & obat depo farmasi tidak sinkron dgn yg digunakan Obat narkotika disimpan dlm lemari dgn single key 15 Temuan hasil telusur di Perawatan Umum Setelah lapor DPJP di fomulir catatan terintegrasi belum di tulis dan belum ada cap readback Bukti cek DC shock belum ada dan bukti pemeliharaannya Pada hasil laboratorium yang sudah di baca oleh dokter masih ada yg belum di beri cap,tandatangan,tanggal dan jam Pada pengkajian rawat inap masih di temukan yang menandatangani bukan DPJP Masih di temukan fomulir edukator belum diisi lengkap dan belum ada tandatangan pemberi edukasi awal Fomulir pemberian terapi belum di cap dan ttd dokter Tidak semua fomulir surveilans infeksi nosokomial di isi lengkap Pada formulir pemberian cairan tidak di tulis nama perawat yang memantau Perawat dan dokter kurang mengerti cara pengisian formulir terintegrasi Tidak semua dokter mempunyai SIP (masih dalam pengurusan) Label tranfusi darah masih disimpan di status Di temukan tidak semua botol infus di tandai dengan botol ke berapa,tanggal
,jam,tetesan. Tidak semua dokter bisa melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar Handrub belum di tulis tanggal pengisian Cairan Nacl untuk mengoplos belum di beri tanggal dan jam pertama kali di gunakan Tidak semua petugas clening servis bisa membersikan tumpahan darah dengan benar, menggunakan alat APD lengkap, cara penanganan awal bila terkena benda tajam,dan cuci tangan 6 langkah dengan benar karena sebagian belum ikut pelatihan PPI dan baru bekerja Penempatan alat kebersihan clening servis belum rapi, B3 belum di beri label, SPO belum di tempel Humidifier O2 dorong yg tidak di gunakan masih berisi aquabides Pemilahan limbah masih belum sesuai standar Di ruangan penyimpanan obat dan kulkas belum ada monitoring suhu dan kelembaban Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 14 Oktober 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Ka RSPAD Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal : 10 September 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu 1. Perawat yang sedang proses perpanjang SIP evaluasi ke bagian terkait untuk mempercepat proses 2. Hasil rikes personil belum dikirim ke ruangan koordinasi dg MCU, masukkan ke file personel 3. Dinding kamar berlumut terkena air buangan ACpembersihan lumut, perbaikan saluran pembuangan AC 4. Termometer kulkas belum ada di beberapa tempat pengadaan termometer kulkas + formulir pemantauan suhu kulkas yang seragam, monitoring dan evaluasi 5. Obat-obat floorstock terlalu banyak sistem UDD dilaksanakan di seluruh ruangan, sosialisasi, monitoring dan evaluasi 6. Manual alat kesehatan banyak yang tidak adadata jumlah alat yang belum ada manual alat, koordinasi dengan rekanan alat, dibuat manual alat sesuai hasil koordinasi dengan rekanan, monitoring dan evaluasi Kabagwat Kanit MCU Unit Tehnik Kainstal Farmasi Kabag Rendalada Alkes 10 – 14 September 2013
7. Penyampaian hak dan kewajiban pasien belum optimalre-edukasi staf 8. Pengisian rekam medik masih belum lengkapre-edukasi staf, monitoring dan evaluasi berkala, review rekam medik tertutup 9. Ada beberapa ruangan yang belum simulasi code bluebuat simulasi code blue per gedung, monitoring dan evaluasi 10. Pengelolaan limbah B3 belum sesuai standar distribusikan SPO, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 11. Sekat antara area steril dan non steril belum jelas di IKO lakukan penyekatan dengan batas keras, koordinasi dg unit tehnik, monitoring dan evaluasi 12. Bukti cek fungsi DC shock belum ada re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 13. Monitoring suhu kulkas masih belum optimal dilaksanakan distribusi form pemantauan suhu kulkas yang seragam, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 14. Penyimpanan trolley kebersihan milik cleaning service tidak sesuai standar koordinasi dengan PJ Cleaning Service, re-edukasi CS, monitoring dan evaluasi 15. Cleaning service belum lancar mempraktikan pembersihan tumpahan darah, menggunakan alat APD Ketua Pokja PFR Ketua Pokja AOP Ketua Tim Code Blue Kanit Kesling Kainstal IKO Kabag Rendalada Alkes Kainstal Farmasi Ketua Komite PPIRS
lengkap, cara penanganan awal bila terkena benda tajam,dan cuci tangan 6 langkah dengan benar karena sebagian belum ikut pelatihan PPI dan baru bekerjapendataan personel baru cleaning service, orientasi, sosialisasi ttg peraturan dan tata tertib RS, PPIRS, keselamatan pasien, monitoring dan evaluasi 16. Implementasi IPSG 6 belum optimal re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi berkala 17. Penyimpanan obat narkotika dg single keyPenyimpanan obat narkotika dg sistem double key, sosialisasi kebijakan dan SPO, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi Ketua Pokja IPSG Kainstal Farmasi 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur dan evaluasi mutu 2. Pembahasan rencana tindak lanjut 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT Acara : Rapat Bulanan Mutu Hari / Tanggal : 14 Oktober 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Tindak Lanjut Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Temuan hasil telusur di Poli Neurologi Format pengkajian perawat tidak diisi lengkap Identitas pasien dari min pasien tidak diisi lengkap dan tidak ada tanda tangan dan nama petugas min pasien ( nama pasien Tn.Marsidi, RM 417262, berobat tgl 8/10 2013 Hasil laboratorium belum di verifikasi oleh dokter Dokter menulis SOAP di catatan integrasi belum lengkap Saran dari dokter timer telepon saat ini terlalu singkat 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Neurologi 2 Temuan hasil telusur di Poli Obsgyn Dokter menulis di catatan integrasi belum SOAP Hasil laboratorium belum di verifikasi Ada bidan yang masih belum bisa mencuci tangan 6 langkah dan menyebutkan five moment 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Obsgyn
Cleaning servis sering ganti-ganti Gudang kurang 5R 3 Temuan hasil telusur di Paru Dokter menulis di catatan integrasi belum SOAP Pengadaan formulir integrasi yang baru masih kurang 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Paru 4 Temuan hasil telusur di Poli Kulkel Pengkajian perawat belum diisi lengkap Inform consent belum diisi lengkap oleh dokter Petugas belum mengimplementasikan IPSG dengan baik 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Kulkel 5 Temuan hasil telusur di Poli Peny. Dalam Sebagian besar pasien diperiksa dokter mulai jam 09.30 Perawat tidak punya tempat khusus untuk melakukan assement ke pasien 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Peny. Dalam 6 Temuan hasil telusur di HD Pengisian pengkajian perawat dan lembar observasi pasien masih belum terisi lengkap Lembar pengkajian dokter belum terisi lengkap Hasil laboratorium tidak diverifikasi oleh dokter Tidak ada tenaga khusus untuk menyediakan medical supply , mengangkut cairan yang akan dipakai pasien untuk HD sehingga perawat juga yang mengangkat dari gudang ke ruang HD setiap hari Gudang depan belum tertata rapi, barang yang disimpan di gudang masih di campur-campur 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watlan C 8 Temuan hasil telusur di Pav. Pengisian Pengkajian awal rawat Inap pada point daftar obat yang dibawa dari rumah Semuanya belum terisi 14 – 18 Oktober 2013 Dirlak YMU Paviliun
Kartika Penulisan di RM banyak menggunakan singkatan yang tidak boleh dilaksanakan maupun yang tidak sesuai dengan buku singkatan Pemantauan Skala Nyeri belum konsisten Tulisan instruksi obat harus sama antara instruksi yang ada di catatan perkembangan terintegrasi dengan yang ada di lembar terapi Pelaksana pencampuran obat chemoterapi / Higt Alert belum dilaksanakan sesuai kebijakan Kompetensi perawat dalam melaksanakan tindakan Chemoterpi belum sesuai Catatan observasi pelaksanaan tindakan Chemoterafi,Transfusi, belum terdokumentasi di RM IC Transfusi darah masih menggunakan IC tindakan bedah, seharusnya menggunakan IC Transfusi Kemampuan personel CS dalam melaksanakan penanganan tumpahan cairan tubuh/kimia belum mampu melaksanakan dengan benar Pelabelan B3 belum dilaksanakan sesuai ketentuan 9 Temuan hasil telusur di IKA Ruang pencucian alat makan belum sesuai standar BELUM ADA FORM KHUSUS UNTUK PEMBERIAN ASI ( SAAT INI MEMAKAI PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ) BELUM ADA KRITERIA PASIEN PINDAH LEVEL PERAWATAN FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watnap C
BELUM DIPARAF KARTU GANTUNG APAR : BELUM ADA SELANG PIPA PEMBUANGAN AIR AC : BERLUMUT DAPUR PENYIMPANAN ASI : BELUM MEMENUHI STANDAR MULAI DARI PENYIMPANAN S/D PEMBERIAN SEHARUSNYA DI BAWAH PENGAWASAN INSTALASI GIZI 10 Temuan hasil telusur di Pav. Darmawan FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI BELUM DIPARAF HASIL RIK LAB KINIK BELUM DI PARAF, TANGGAL & JAM FORM SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS TIDAK DI ISI LENGKAP READ BACK TIDAK DI ISI tgl, jam & paraf - belum verifikasi Form Catatan terintegrasi sebagian blm ada TTD nama jelas, tgl dan jam tidak diisi FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI β€œFARMASI KLINIK” BELUM DIPARAF 14 – 18 Oktober 2013 Dirlak YMU Paviliun 11 Temuan hasil telusur di ICU Kolf infuse tidak ada tanda label tulisan tgl, wkt, tetesan, kolf keberapa Pelaksanaan pembuangan sampah belum sesuai dengan pengelompokan ( Spuit & plabot di plastic hitam ) Monitoring Nyeri belum maksimal DPJP belum di ttd No.CM.423930 / 415109 / ( 416380 pasien baru ) Readback ttd dari IGD dan Peralihan subspesialis belum ada, No.CM. 416380 pasien baru D/ KAD 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal ICU
12 Temuan hasil telusur di Poli Jantung Label kalibrasi tertulis tangan spidol terhapus tidak jelas tidak ada ED-nya Kalibrasi ada yang sudah expired Cadok tidak menggunakan SOAP dan tidak ada nama dokter / Cap Dokter. no.RM..... Lap.pemasangan Holter ditandatangani tapi tidak ada nama dokter no. RM.... Resume Klinis pasien rutin sdh 3 bulan belum ditulis oleh DPJP CM 330397 Penulisan SOAP belum sesuai standar CM. 330397 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watlan B 13 Temuan hasil telusur di Ruang Endoscopy Time out, sign out tidak diisi jam, No. CM.384294 Paleblean B3 belum maksimal 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watlan C 14 Temuan hasil telusur di Ruang Tindakan & KB DC Shock pembuktian uji fungsi belum ada. Peleblelan Lasa dan ED tidak ada Topi pemadam kebakaran tidak ada. Tumpahan cairan tubuh dibersihkan oleh bidah, Spill Kitt tidak ada 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watnap C Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 11 November 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Ka RSPAD Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal : 14 Oktober 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu 1. Verifikasi dokter pada hasil lab yang telah dibaca belum optimal re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 2. Penulisan dokter di catatan terintegrasi dg SOAP belum optimal re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 3. Timer telepon jika konsul dokter via telepon terlalu singkatmerubah timer telepon, re-sosialisasi, monitoring dan evaluasi 4. Masih ada petugas yg belum maksimal mempraktikan cuci tangan re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 5. Rekam medik masih belum lengkap diisi perawat re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 6. Implementasi IPSG masih belum optimal di beberapa ruangan re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 7. Kolf infus tidak ada label tulisan tgl, waktu, tetesan, kolf keberapa ο€  pengadaan sticker diperbanyak, Ketua Pokja AOP Kabag Urdalset Komite PPIRS Ketua Pokja AOP Ketua Pokja IPSG Kainstal Farmasi 15 Oktober 2013 15 Oktober 2013 15 Oktober 2013 16 Oktober 2013 15 Oktober 2013 15 Oktober 2013 16 Oktober 2013
distribusi keseluruh ruangan berdasarkan jml kebutuhan, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 8. Topi pemadam kebakaran masih kurangpengadaan topi kebakaran, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 9. Spill kit masih ada yang belum tersedia di ruangan pengadaan spill kit, distribusi sesuai kebutuhan, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi Dirbinjangum Kanit Kesling 17 Oktober 2013 18 Oktober 2013 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur dan evaluasi mutu 2. Pembahasan rencana tindak lanjut 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu Hari / Tanggal : Jumat, 11 November 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Temuan hasil telusur di perawatan umum Daftar pemberian terapi tidak ada paraf dokter Hasil lab yang sudah dibaca dokter belum diparaf, cap, tanggal dan jam Lembar jawaban konsultasi yang sudah dibaca dokter ruangan belum dicap, paraf, tanggal dan jam Cap read back 1 x 24 jam belum ditandatangani DPJP Catatan edukasi belum ada paraf pemberi edukasi awal Ada pasien dan penunggu pasien yang belum mampu melakukan cuci tangan dengan benar Kartu maintenance AC tidak ada 11 – 15 November 2013 Kasubinstal Watnap A 2 Temuan hasil telusur di L.4 Paru Singkatan BC tidak ada di buku singkatan Beberapa stempel read back tidak ditanda tangani dokter Tanda tangan DPJP di beberapa rekam 11 – 15 November 2013 Kasubinstal Watnap D
medik kosong 3 Temuan hasil telusur di Farmasi Tabung O2 masih ada yang berwarna selain PUTIH. 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal Watlan C 4 Temuan hasil telusur di Patologi Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium sudah terlaporkan pd kesempatan pertama ke unit terkaitRespon Baik Saat ini di unit terkait sudah disediakan format untuk nilai kritis tersebut. Bank Darah belum ada Kurir untuk mengambil Stock darah ke PMI, terutama diluar jam Dinas. Kejadian reaksi Transfusi sudah ada alur pelaporannya. Kontrol suhu lemari es penyimpanan darah & reagen sudah dilaksanakan dengan baik dan ada pelaporannya. 11 – 15 November 2013 Kainstal Patologi Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 11 November 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal : 14 Oktober 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu 1. Verifikasi dokter pada hasil lab yang Ketua Pokja 15 Oktober sudah dibaca, pemberian terapi, AOP 2013 jawaban konsultasi masih ada yang belum diparaf, tanggal dan cap re- edukasi staf, review rekam medik tertutup secara berkala, monitoring dan evaluasi 2. Implementasi IPSG 2 belum optimal Ketua Pokja 15 Oktober re-edukasi staf, monitoring dan IPSG 2013 evaluasi 3. Catatan edukasi belum ada paraf Ketua Pokja 15 Oktober pemberi edukasi awalre-edukasi PFE 2013 staf, monitoring dan evaluasi 4. Ada pasien dan penunggu pasien Ketua Komite 16 Oktober yang belum mampu melakukan cuci PPIRS 2013 tangan dengan benarre-edukasi staf utk melakukan edukasi pada setiap pasien baru dan penunggu pasien, monitoring dan evaluasi 5. Kartu maintenance AC tidak ada Kanit Tehnik 16 Oktober ajukan ke Bagian Pengadaan, re- 2013 edukasi staf, monitoring dan evaluasi 6. Ada singkatan yang tidak tercantum Dirbinyanmed 17 Oktober Ka RSPAD
pada buku singkatan RSPAD koreksi isi buku singkatan, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 7. Tabung O2 masih ada yang berwarna bukan putih pendataan seluruh tabung O2 yang belum berwarna putih, lakukan pengecatan, koordinasi dengan rekanan utk pengiriman tabung O2 hanya yg berwarna putih, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi Kainstal Farmasi 2013 16 Oktober 2013 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur dan evaluasi mutu 2. Pembahasan rencana tindak lanjut 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001

Recommended

Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di PuskesmasManajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
I Putu Cahya Legawa
Β 
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
indahwaodeindawd
Β 
Program keselamatan pasien
Program keselamatan pasienProgram keselamatan pasien
Program keselamatan pasien
Zakiah dr
Β 
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxPDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
ProdukHerbalDXN
Β 
329966349 sop-rujukan-internal
329966349 sop-rujukan-internal329966349 sop-rujukan-internal
329966349 sop-rujukan-internal
Robi Siswara
Β 
Sop ambulance
Sop ambulanceSop ambulance
Sop ambulance
PamdesCianjur
Β 
Sop rs
Sop rsSop rs
Sop rs
Miftahudin Mughni
Β 
TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KM 2022.docx
TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KM 2022.docxTINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KM 2022.docx
TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KM 2022.docx
yulizadewi1
Β 

Recommended

Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di PuskesmasManajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
I Putu Cahya Legawa
Β 
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
8.1.8 ep 3 sop pelaporan indsiden
indahwaodeindawd
Β 
Program keselamatan pasien
Program keselamatan pasienProgram keselamatan pasien
Program keselamatan pasien
Zakiah dr
Β 
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxPDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
ProdukHerbalDXN
Β 
329966349 sop-rujukan-internal
329966349 sop-rujukan-internal329966349 sop-rujukan-internal
329966349 sop-rujukan-internal
Robi Siswara
Β 
Sop ambulance
Sop ambulanceSop ambulance
Sop ambulance
PamdesCianjur
Β 
Sop rs
Sop rsSop rs
Sop rs
Miftahudin Mughni
Β 
TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KM 2022.docx
TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KM 2022.docxTINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KM 2022.docx
TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KM 2022.docx
yulizadewi1
Β 
SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docx
IinUnique
Β 
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docxPPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
RizkiKurniawan135833
Β 
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docxREGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
indra178180
Β 
Contoh audit plan dan instrumen audit pkm
Contoh audit plan dan instrumen audit pkmContoh audit plan dan instrumen audit pkm
Contoh audit plan dan instrumen audit pkm
Novieta Parman
Β 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
TyanBagoes
Β 
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmasRangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Zakiah dr
Β 
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
ADam Raeyoo
Β 
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Adelina Hutauruk
Β 
Anastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdfAnastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdf
FahmiMuhammad40
Β 
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxprogram K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
NIKEN70
Β 
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxLaporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
PuskemasPanunggangan
Β 
Sk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkpSk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkp
istirizky1
Β 
Bab 5 mutu
Bab 5 mutuBab 5 mutu
Bab 5 mutu
ssuser954579
Β 
Spo rekam medik
Spo rekam medikSpo rekam medik
Spo rekam medik
khusnuleza
Β 
Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Form hasil capaian indikator ukp september 2021Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Retno Sf
Β 
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasiPanduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Muhammad Awaludin
Β 
Lembar discharge planning
Lembar discharge planningLembar discharge planning
Lembar discharge planning
theloserbody
Β 
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medisContoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Atal Tamara Setiawan
Β 
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
SANTOSA15
Β 
Sop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medisSop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medis
YadiSupriyadi20
Β 
Leadership dalam membangun komunikasi efektif
Leadership dalam membangun komunikasi efektifLeadership dalam membangun komunikasi efektif
Leadership dalam membangun komunikasi efektif
dr. Intan Karnina Putri
Β 
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdfPERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
ssuser2ce16a
Β 

More Related Content

What's hot

SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docx
IinUnique
Β 
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docxPPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
RizkiKurniawan135833
Β 
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docxREGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
indra178180
Β 
Contoh audit plan dan instrumen audit pkm
Contoh audit plan dan instrumen audit pkmContoh audit plan dan instrumen audit pkm
Contoh audit plan dan instrumen audit pkm
Novieta Parman
Β 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
TyanBagoes
Β 
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmasRangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Zakiah dr
Β 
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
ADam Raeyoo
Β 
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Adelina Hutauruk
Β 
Anastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdfAnastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdf
FahmiMuhammad40
Β 
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxprogram K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
NIKEN70
Β 
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxLaporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
PuskemasPanunggangan
Β 
Sk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkpSk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkp
istirizky1
Β 
Bab 5 mutu
Bab 5 mutuBab 5 mutu
Bab 5 mutu
ssuser954579
Β 
Spo rekam medik
Spo rekam medikSpo rekam medik
Spo rekam medik
khusnuleza
Β 
Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Form hasil capaian indikator ukp september 2021Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Retno Sf
Β 
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasiPanduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Muhammad Awaludin
Β 
Lembar discharge planning
Lembar discharge planningLembar discharge planning
Lembar discharge planning
theloserbody
Β 
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medisContoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Atal Tamara Setiawan
Β 
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
SANTOSA15
Β 
Sop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medisSop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medis
YadiSupriyadi20
Β 

What's hot (20)

SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docx
Β 
PPS (contoh).docx
PPS (contoh).docxPPS (contoh).docx
PPS (contoh).docx
Β 
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docxREGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
REGISTER RISIKO UKP RUANG.docx
Β 
Contoh audit plan dan instrumen audit pkm
Contoh audit plan dan instrumen audit pkmContoh audit plan dan instrumen audit pkm
Contoh audit plan dan instrumen audit pkm
Β 
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docxSPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
SPO Komunikasi Efektif SBAR.docx
Β 
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmasRangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Rangkuman akreditasi FKTP / puskesmas
Β 
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Β 
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Permenkes no. 27 tahun 2017 ttg Pedoman Ppencegahan dan Pengendalian Infeksi...
Β 
Anastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdfAnastesi dan bedah klinik.pdf
Anastesi dan bedah klinik.pdf
Β 
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxprogram K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
Β 
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxLaporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Β 
Sk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkpSk penanggung jawab data pmkp
Sk penanggung jawab data pmkp
Β 
Bab 5 mutu
Bab 5 mutuBab 5 mutu
Bab 5 mutu
Β 
Spo rekam medik
Spo rekam medikSpo rekam medik
Spo rekam medik
Β 
Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Form hasil capaian indikator ukp september 2021Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Form hasil capaian indikator ukp september 2021
Β 
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasiPanduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Panduan pelayanan bedah mengenai tepat lokasi
Β 
Lembar discharge planning
Lembar discharge planningLembar discharge planning
Lembar discharge planning
Β 
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medisContoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Β 
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
2 SK INDIKATOR MUTU PPI.docx
Β 
Sop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medisSop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medis
Β 

Similar to Agenda dan notulen rapat mutu

Leadership dalam membangun komunikasi efektif
Leadership dalam membangun komunikasi efektifLeadership dalam membangun komunikasi efektif
Leadership dalam membangun komunikasi efektif
dr. Intan Karnina Putri
Β 
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdfPERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
ssuser2ce16a
Β 
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdfINSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf
Ahmad Fauzi
Β 
Format Laporan Bulanan
Format Laporan BulananFormat Laporan Bulanan
Format Laporan Bulanan
KutsiyatinMSi
Β 
sop posbindu.docx
sop posbindu.docxsop posbindu.docx
sop posbindu.docx
agung758908
Β 
389237623-Sop-Pelaksanaan-Posbindu-Ptm.pdf
389237623-Sop-Pelaksanaan-Posbindu-Ptm.pdf389237623-Sop-Pelaksanaan-Posbindu-Ptm.pdf
389237623-Sop-Pelaksanaan-Posbindu-Ptm.pdf
Hennyndraha
Β 
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptxEdit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
RujukaneventkhususDi
Β 
SOP Fasilitasi HSP Masyarakat.docx
SOP Fasilitasi HSP Masyarakat.docxSOP Fasilitasi HSP Masyarakat.docx
SOP Fasilitasi HSP Masyarakat.docx
susmaliadesriana
Β 
1. Manajemen SDM.pptx
1. Manajemen SDM.pptx1. Manajemen SDM.pptx
1. Manajemen SDM.pptx
IrawatiAbrisam
Β 
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdfStandar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
nyenyedok
Β 
Cuti k erna
Cuti k ernaCuti k erna
Cuti k erna
FerdinandGultom2
Β 
Standar pelayanan lab
Standar pelayanan labStandar pelayanan lab
Standar pelayanan lab
rezadwi7
Β 
TPCB MONEV.pptx
TPCB MONEV.pptxTPCB MONEV.pptx
TPCB MONEV.pptx
syariefhidayat27
Β 
laporan kegiatan gizi yang dilakukan per kelurahan diwilayah kerja
laporan kegiatan gizi yang dilakukan per kelurahan diwilayah kerjalaporan kegiatan gizi yang dilakukan per kelurahan diwilayah kerja
laporan kegiatan gizi yang dilakukan per kelurahan diwilayah kerja
ariyuliantibaru
Β 
ukp.ppt
ukp.pptukp.ppt
ukp.ppt
anhaoctavia2
Β 
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libreInstrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Housten de Costa
Β 
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptxLAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
anisa404771
Β 
RTL TOT KADER KALTARA.docx
RTL TOT KADER KALTARA.docxRTL TOT KADER KALTARA.docx
RTL TOT KADER KALTARA.docx
FitrianaFitriana20
Β 
366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx
366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx
366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx
ismail saputra
Β 
354327216 sop-alur-pelayanan-igd
354327216 sop-alur-pelayanan-igd354327216 sop-alur-pelayanan-igd
354327216 sop-alur-pelayanan-igd
Arief Q-yer
Β 

Similar to Agenda dan notulen rapat mutu (20)

Leadership dalam membangun komunikasi efektif
Leadership dalam membangun komunikasi efektifLeadership dalam membangun komunikasi efektif
Leadership dalam membangun komunikasi efektif
Β 
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdfPERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
PERAN_DIREKTUR_DAN_KETU_TIM_DALAM_PERSIA.pdf
Β 
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdfINSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf
INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT - Standar Akreditasi 2012 - KARS Des' 2012.pdf
Β 
Format Laporan Bulanan
Format Laporan BulananFormat Laporan Bulanan
Format Laporan Bulanan
Β 
sop posbindu.docx
sop posbindu.docxsop posbindu.docx
sop posbindu.docx
Β 
389237623-Sop-Pelaksanaan-Posbindu-Ptm.pdf
389237623-Sop-Pelaksanaan-Posbindu-Ptm.pdf389237623-Sop-Pelaksanaan-Posbindu-Ptm.pdf
389237623-Sop-Pelaksanaan-Posbindu-Ptm.pdf
Β 
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptxEdit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Edit Outline presentasi puskesmas Baros.pptx
Β 
SOP Fasilitasi HSP Masyarakat.docx
SOP Fasilitasi HSP Masyarakat.docxSOP Fasilitasi HSP Masyarakat.docx
SOP Fasilitasi HSP Masyarakat.docx
Β 
1. Manajemen SDM.pptx
1. Manajemen SDM.pptx1. Manajemen SDM.pptx
1. Manajemen SDM.pptx
Β 
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdfStandar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Standar_pelayanan-minimal-rs-111003212923-phpapp02.pdf
Β 
Cuti k erna
Cuti k ernaCuti k erna
Cuti k erna
Β 
Standar pelayanan lab
Standar pelayanan labStandar pelayanan lab
Standar pelayanan lab
Β 
TPCB MONEV.pptx
TPCB MONEV.pptxTPCB MONEV.pptx
TPCB MONEV.pptx
Β 
laporan kegiatan gizi yang dilakukan per kelurahan diwilayah kerja
laporan kegiatan gizi yang dilakukan per kelurahan diwilayah kerjalaporan kegiatan gizi yang dilakukan per kelurahan diwilayah kerja
laporan kegiatan gizi yang dilakukan per kelurahan diwilayah kerja
Β 
ukp.ppt
ukp.pptukp.ppt
ukp.ppt
Β 
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libreInstrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Instrumen akreditasi rs_-_final_des_2012-libre
Β 
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptxLAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
LAPORAN PRAKTEK KERJA KELOMPOK 3.pptx
Β 
RTL TOT KADER KALTARA.docx
RTL TOT KADER KALTARA.docxRTL TOT KADER KALTARA.docx
RTL TOT KADER KALTARA.docx
Β 
366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx
366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx
366541127-Laporan-Tribulanan-I-Manajemen-Risiko-Sdh-Direvisi-Fix.docx
Β 
354327216 sop-alur-pelayanan-igd
354327216 sop-alur-pelayanan-igd354327216 sop-alur-pelayanan-igd
354327216 sop-alur-pelayanan-igd
Β 

More from dr.Ade Adra

Progress persiapan pusdiklat
Progress persiapan pusdiklatProgress persiapan pusdiklat
Progress persiapan pusdiklat
dr.Ade Adra
Β 
Silabus ma kebijakan kesehatan kars 2019
Silabus ma kebijakan kesehatan kars 2019Silabus ma kebijakan kesehatan kars 2019
Silabus ma kebijakan kesehatan kars 2019
dr.Ade Adra
Β 
Telaahan tentang ketersediaan obat emergensi di ugd
Telaahan tentang ketersediaan obat emergensi di ugdTelaahan tentang ketersediaan obat emergensi di ugd
Telaahan tentang ketersediaan obat emergensi di ugd
dr.Ade Adra
Β 
Rename file folder
Rename file folderRename file folder
Rename file folder
dr.Ade Adra
Β 
Materi rapat koordinasi persiapan workshop juli 2017
Materi rapat koordinasi persiapan workshop juli 2017Materi rapat koordinasi persiapan workshop juli 2017
Materi rapat koordinasi persiapan workshop juli 2017
dr.Ade Adra
Β 
Jadwal kegiatan workshop akreditasi rsud sorong, bulan juli 2017
Jadwal kegiatan workshop akreditasi rsud sorong, bulan juli 2017Jadwal kegiatan workshop akreditasi rsud sorong, bulan juli 2017
Jadwal kegiatan workshop akreditasi rsud sorong, bulan juli 2017
dr.Ade Adra
Β 
Buku dosis obat anak
Buku dosis obat anakBuku dosis obat anak
Buku dosis obat anak
dr.Ade Adra
Β 

More from dr.Ade Adra (7)

Progress persiapan pusdiklat
Progress persiapan pusdiklatProgress persiapan pusdiklat
Progress persiapan pusdiklat
Β 
Silabus ma kebijakan kesehatan kars 2019
Silabus ma kebijakan kesehatan kars 2019Silabus ma kebijakan kesehatan kars 2019
Silabus ma kebijakan kesehatan kars 2019
Β 
Telaahan tentang ketersediaan obat emergensi di ugd
Telaahan tentang ketersediaan obat emergensi di ugdTelaahan tentang ketersediaan obat emergensi di ugd
Telaahan tentang ketersediaan obat emergensi di ugd
Β 
Rename file folder
Rename file folderRename file folder
Rename file folder
Β 
Materi rapat koordinasi persiapan workshop juli 2017
Materi rapat koordinasi persiapan workshop juli 2017Materi rapat koordinasi persiapan workshop juli 2017
Materi rapat koordinasi persiapan workshop juli 2017
Β 
Jadwal kegiatan workshop akreditasi rsud sorong, bulan juli 2017
Jadwal kegiatan workshop akreditasi rsud sorong, bulan juli 2017Jadwal kegiatan workshop akreditasi rsud sorong, bulan juli 2017
Jadwal kegiatan workshop akreditasi rsud sorong, bulan juli 2017
Β 
Buku dosis obat anak
Buku dosis obat anakBuku dosis obat anak
Buku dosis obat anak
Β 

Recently uploaded

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIAKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
Winda Qowiyatus
Β 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
jualobat34
Β 
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptxTM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
rifdahatikah1
Β 
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.pptPERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
Jumainmain1
Β 
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.pptKEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
gerald rundengan
Β 
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppttiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
HanifaYR
Β 
NURSING HEALTH pada nutrisi, istirahat tidur, mobilisasi
NURSING HEALTH pada nutrisi, istirahat tidur, mobilisasiNURSING HEALTH pada nutrisi, istirahat tidur, mobilisasi
NURSING HEALTH pada nutrisi, istirahat tidur, mobilisasi
hanifatunfajria
Β 
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptxPERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
ssuser9f2868
Β 
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologiDesain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
nadyahermawan
Β 
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan KeperawatanAplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
BayuEkaKurniawan1
Β 
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwaManajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
iskandar186656
Β 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
jualobat34
Β 
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
Β 
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptxRUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
nadyahermawan
Β 
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptxMalpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
LyanNurse1
Β 
BAHAN AJAR 25 KETRAMPILAN KADER POSYANDU.pptx
BAHAN AJAR 25 KETRAMPILAN KADER POSYANDU.pptxBAHAN AJAR 25 KETRAMPILAN KADER POSYANDU.pptx
BAHAN AJAR 25 KETRAMPILAN KADER POSYANDU.pptx
lansiapola
Β 
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdfFIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
helixyap92
Β 
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEKKOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
AshriNurIstiqomah1
Β 
Volumetri Redoks, Iodometri, Iodimetri, reduksi Oksidasi, titrasi
Volumetri Redoks, Iodometri, Iodimetri, reduksi Oksidasi, titrasiVolumetri Redoks, Iodometri, Iodimetri, reduksi Oksidasi, titrasi
Volumetri Redoks, Iodometri, Iodimetri, reduksi Oksidasi, titrasi
hannanbmq1
Β 
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdfPEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
celli4
Β 

Recently uploaded (20)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIAKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA
Β 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
Β 
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptxTM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
TM 2-4 Perubahan Fisiologis Kehamilan.pptx
Β 
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.pptPERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
Β 
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.pptKEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
Β 
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppttiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
Β 
NURSING HEALTH pada nutrisi, istirahat tidur, mobilisasi
NURSING HEALTH pada nutrisi, istirahat tidur, mobilisasiNURSING HEALTH pada nutrisi, istirahat tidur, mobilisasi
NURSING HEALTH pada nutrisi, istirahat tidur, mobilisasi
Β 
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptxPERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
PERHITUNGAN DOSIS MAKSIMUM OBAT BERDASARKAN UMUR-BERAT BADAN.pptx
Β 
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologiDesain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Desain tanpa judul (1).pptx farmasi obat obatan design produk farmakologi
Β 
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan KeperawatanAplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Β 
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwaManajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Β 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garut
Β 
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Β 
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptxRUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
Β 
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptxMalpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Β 
BAHAN AJAR 25 KETRAMPILAN KADER POSYANDU.pptx
BAHAN AJAR 25 KETRAMPILAN KADER POSYANDU.pptxBAHAN AJAR 25 KETRAMPILAN KADER POSYANDU.pptx
BAHAN AJAR 25 KETRAMPILAN KADER POSYANDU.pptx
Β 
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdfFIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
Β 
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEKKOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
KOORDINASI PENDAMPINGAN BUMIL RISTI DAN KEK
Β 
Volumetri Redoks, Iodometri, Iodimetri, reduksi Oksidasi, titrasi
Volumetri Redoks, Iodometri, Iodimetri, reduksi Oksidasi, titrasiVolumetri Redoks, Iodometri, Iodimetri, reduksi Oksidasi, titrasi
Volumetri Redoks, Iodometri, Iodimetri, reduksi Oksidasi, titrasi
Β 
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdfPEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
Β 

Agenda dan notulen rapat mutu

  • 1. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 19 Juli 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Ka RSPAD Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal 16 Juni 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut Waktu PIC / PJ 1. Pemantauan indikator mutu masih belum optimalmasing – masing indikator mutu dibawah tanggung jawab / PIC Kadep atau Kainstal terkait, data mutu dikumpulkan paling lambat tanggal 10 setiap bulannyam pengumpul data mutu orang 1 : Katim, orang kedua Kaur, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 2. Tehnik validasi data masih belum optimal sosialisasi SPO validasi data, pengumpul data mutu orang 1 : Katim, orang kedua Kaur, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 3. Indikator pelaporan kegiatan kepada pemerintah sesuai peraturan perundang- undangan yang sudah 100% pencapaianya diganti ( tidak dipantau lagi ) indikator pelaporan HIV/AIDS ke Kemkes diganti dengan pelaporan RL5 ke Dinkes DKI Jakarta, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 4. Indikator manajemen keuangan yang sudah 100% pencapaianya diganti ( tidak dipantau lagi ) indikator 22 – 24 Juli 2013 22 – 24 Juli 2013 23 Juli 2013 23 Juli 2013 Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
  • 2. pelaporan HIV/AIDS ke Kemkes diganti dengan pelaporan RL5 ke Dinkes DKI Jakarta, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 5. Penentuan 5 area prioritas belum optimal 5 area prioritas yang sudah dipilih, dimonitoring berkelanjutan, dilaporkan kepada Dewan Pengawas 6. Clinical pathway belum dilaksanakan dengan optimal5 clinical pathway yang telah dipilih dan dipantau adalah : Stroke, AMI, SC Cito, Apendisitis Akut, DHF, form CPW dimasukkan dalam rekam medik, dilaksanakan oleh DPJP dan tim Keperawatan, form diparaf DPJP 7. Evaluasi pemantauan clinical pathway belum optimal pemantauan kelengkapan clinical pathway oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko secara berkala melalui review rekam medik tertutup, evaluasi terhadap outcome yaitu LOS, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 24 – 26 Juli 2013 24 – 26 Juli 2013 22 – 26 Juli 2013 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur 2. Pembahasan rencana tindak lanjut dan evaluasi mutu 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 3. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu Hari / Tanggal : Jumat, 20 Juli 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Evaluasi implementasi akreditasi internasional JCI Evaluasi implementasi akreditasi di lingkungan Departemen / Instalasi masih ada beberapa yang belum maksimal Pengetahuan Kadep / Kainstalasi tentang standar akreditasi perlu pendalaman Kepada para Kadep / Kainstalasi akan dilaksanakan praktik paparan tentang implementasi akreditasi untuk mengevaluasi penguasaan standar akreditasi sehingga bisa mensupport dengan ilmu yang mendalam kepada seluruh anggota yang ada dilingkungan kerjannya diberikan waktu selama 1 minggu untuk mempelajari standar akreditasi, akan dinilai oleh Tim Juri dari Pimpinan. Tehnik pelaksanaan dikoordinir oleh Dirbinyanmed sebagai Ketua Akreditasi. Setiap hari Sabtu ditetapkan menjadi hari Dirbinyanmed Dirbinyanmed Dirbinyanmed Dirbinyanmed Ka RSPAD
  • 4. Kerja, diefektifkan untuk kegiatan persiapan akreditasi. Pencapaian standar akreditasi sudah cukup signifikan tetapi masih perlu dimaksimalkan lagi sehingga diantara 7 RS Model bisa sejajar nilainya dan bisa lulus akreditasi nasional dan internasional. Untuk para dokter yang kurang disiplin dalam implementasi akreditasi, dicari strategi penyelesaian yang tepat dalam hal pemberian reward maupun punishment. Masalah pengisian rekam medik, sangat diperlukan komitmen para dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi rekam medik dengan lengkap, cap dokter harus selalu dibawa untuk memudahkan pengisian rekam medik. Di ruangan perawatan, sebelum rekam medik dikembalikan ke Bagian Minpasien, ada 1 orang PJ untuk melakukan review pada list formulir apa yang belum lengkap, selama belum lengkap dipanggil dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi rekam medik, dicap jika sudah lengkap, baru dikembalikan ke Bagian Minpasien. DPJP dalam 1 x 24 jam sudah harus di paraf / verifikasi di form yang telah divisit oleh dokter jaga / dokter umum / residen. Penentuan DPJP di IGD saat dikonsulkan oleh dokter umum di IGD ketika Dirbinyanmed Dirbinyanmed Ketua Pokja AOP Kainstalasi Rawat Inap Ketua Pokja COP Ketua Pokja COP
  • 5. pasien masuk ruangan perawatan, DPJP ditetapkan di ruangan perawatan dibuktikan dengan cap DPJP, cap DPJP di ruangan, di IGD hanya cap konsulen jaga saja, kemudian dokter jaga melakukan read back, keesokan harinya saat DPJP visit di ruangan, DPJP melakukan konfirmasi dengan membubuhkan paraf di kolom read back. Obat – obat inventroy yang sudah lama disimpan di Farmasi dengan pemakaian sedikit, agar diedarkan daftarnya kepada para Kadep / Kainstal untuk digunakan segera oleh para Dokter, obat yang masuk daftar inventory jangan dibelikan lagi oleh Farmasi. Buku formularium obat RSPAD agar segera dibagikan untuk kebutuhan obat pasien dinas dan obat untuk pasien swasta, akan dirapatkan kembali dengan para Kadep / Kainstal untuk pembahasan obat-obat apa yang digunakan oleh Departemen terkait. Kainstal Farmasi Kainstal Farmasi Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 6. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 9 Agustus 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal 20 Juli 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu 1. Praktik paparan oleh Kadep / Kainstal Dirbinyanmed 19 Agustus / Kanit tentang implementasi akreditasi 2013 untuk mengevaluasi penguasaan standar akreditasi monitoring dan evaluasi 2. Sosialisasi untuk meningkatkan Ketua Pokja 14 Agustus komitmen para dokter, perawat dan AOP 2013 tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi RM dengan lengkap, cap dokter harus selalu dibawa untuk memudahkan pengisian RM re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 3. Di ruangan perawatan, sebelum RM Kainstalasi 14 Agustus dikembalikan ke Bagian Minpasien, Rawat Inap 2013 ada 1 orang PJ untuk melakukan review pada list formulir apa yang belum lengkap, selama belum lengkap dipanggil dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi RM, dicap jika sudah lengkap, baru dikembalikan ke Bagian Minpasienre- edukasi staf, review rekam medik tertutup secara berkala, monitoring dan evaluasi Ka RSPAD
  • 7. 4. DPJP ttg verifikasi dalam 1 x 24 jam di form yang telah divisit oleh dokter jaga / dokter umum / residen belum optimal re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 5. Penentuan DPJP di IGD saat dikonsulkan oleh dokter umum di IGD belum optimal re-dukasi staf, monitoring dan evaluasi berkala 6. Buku formularium obat RSPAD akan segera dibagikan dan disosialisasikan distribusi buku, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi Dirbinyanmed Ketua Pokja COP Kainstal Farmasi 15 Agustus 2013 15 Agustus 2013 16 Agustus 2013 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur 2. Pembahasan rencana tindak lanjut 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 8. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu Hari / Tanggal : Jumat, 11 Agustus 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Temuan hasil telusur di IGD Form. surveilans tidak ada (Ada Perawat yang belum tahu form surveilans ) Label (tanggal pengisian) handrub tidak ada Pemilahan sampah medis dan non medis belum sesuai kriteria Pembuangan limbah benda tajam belum sesuai Penggunaan masker oleh petugas belum sesuai 26 – 30 Agustus 2013 Kainstalasi Gadar 2 Temuan hasil telusur di ICU Formulir surveilans tidak ada di status file pasien Label (tanggal pengisian) handrub sebagian Belum ada Masih ada pemilahan sampah yang belum sesuai kriteria Petugas tidak menggunakan APD (masker) saat melakukan suction ke pasien 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal ICU
  • 9. 3 Temuan hasil telusur di Hemodialise Cleaning service saat bekerja menggunakan handscoend disposible bukan handscoend rumah tangga Label (tanggal pengisian) handrub sudah ada tapi menggunakan spidol Prosedur pencucian dan penyeterilan tabung HD di lakukan sesuai prosedur Penyediaan APD belum optimal Tempat sampah belum mencukupi 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal Watlan C 4 Temuan hasil telusur di Radiologi Limbah bekas cuci foto rontgen dilakukan di ruangan terpisah selanjutnya di bawa ke IPAL oleh petugas kesling) Petugas pencucian Foto rontgen tidak menggunakan APD lengkap ( kadang – kadang menggunakan masker ) Fasilitas cuci tangan belum terpenuhi Petugas pencucian film hanya memakai masker saja Formulir permintaan radiologi belum terlengkapi format pengisian tanggal lahir Alur pelayanan radiologi sudah sesuai dengan kebijakan pimpinan 26 – 30 Agustus 2013 Kainstal Radionuklir 5 Temuan hasil telusur di Lab Cleaning service mencuci botol2 bekas sample darah tidak menggunakan sarung tangan Pada pasien rawat inap, yang diserahkan ke lab pusat tgl 12 Sept 2012: >dari 83 lembar formulir, 23 lembar tidak lengkap ( 27,7 % ) Pada pasien di lab cito (24 jam) : >dari 112 lembar formulir, 15 lembar tidak lengkap (13,4 % ) Nilai kritis hasl lab hasil sosialisasi anggota lab belum optimal, menghubungi dokter yg minta 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal Pat. Klinik
  • 10. pemeriksaan, sulit 6 Temuan hasil telusur di Laundry Petugas tidak menggunakan APD Saat melakukan pencucian linen Pemilahan sampah medis dan non medis belum sesuai kriteria Pencucian linen infeksius dan non infeksius di cuci di mesin yang sama 26 – 30 Agustus 2013 Kanit Jangsus 7 Temuan hasil telusur di Unit Gizi Petugas menggunakan APD lengkap Pencahayaannya cukup Diruang pengolahan makanan cair wastafel masih menggunakan lap tangan yang digantung Wastafel pembukanya ada dibawa Plastik sampah kurang dari kebutuhan (kadang dipasang plastik, kadang tidak) 26 – 30 Agustus 2013 Kanit Gizi 8 Temuan hasil telusur di Rehab Medik RM (OT) : Tempat cuci tangan (wastafel) tidak ada tissue dan poster langkah- langkah, masih banyak barang-barang diatas wastafel RM (FT) : Ruang fisioterapi wastafel bocor/rusak, belum terpasang cairan handrub GS, sebagian sudah ada RM (TW) : leaflet cuci tang belum semua terpasang, ruang terapi anak wastafel menggunakan lap handuk 26 – 30 Agustus 2013 Kainstal Rehab Medik 9 Temuan hasil telusur di L.6 PU Pemilahan sampah medis dan non medis sudah sesuai HR&HW tanggal penggantian sebagian belum ada Form surveilan sudah ada tetapi sebagian tidak ditulis Ruangan tampak kotor, berdebu, tidak siap pakai untuk tindakan kemoterapi. APD tidak tersedia lengkap sesuai urutan pemakaian, tampak kotor, dan tidak 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal Rawat Inap A
  • 11. tersimpan rapi di tempat Tempat sampah kotor, tidak dipilah medis dan non medis, serta tidak dilapisi plastik kemoterapi (ungu) 10 Temuan hasil telusur di Poli Gilut Keterbatasan penyediaan APD terutama masker dan sarung tangan Perlu penambahan tempat sampah pedal/pijakan kaki dan plastik sampah sesuai dg kebutuhan kamar tindakan 26 – 30 Agustus 2013 Kadep Gilut 11 Temuan hasil telusur di Gudmat Farmasi Jarak lantai dan rak obat 25 cm sudah sesuai, dari rak ke flafon 40 cm, kelembaban ruangan 25 derajat Penyusunan obat sesuai abjat Ceklist kelembaban ruangan ada Obat high alert di simpan di rak terpisah dan di beri label merah Tempat sampah sistem terbuka Blm ada wastafel, cairan handrub belum di pasang bracket 26 – 30 Agustus 2013 Kainstalasi Farmasi 12 Implementasi standar IPSG Identifikasi pasien dg. Minimal 2 parameter belum dilaksanakan dg. konsisten di seluruh area pelayanan, sebagian petugas kesehatan belum memahami tujuan identifikasi dg. benar. Permasalahan pemakaian dan stock gelang identitas dan logistik gelang identitas, allergi dan resiko jatuh. Write back and Read back, Pelaporan β€œcritical result” belum berjalan dg. baik. Pengelolaan obat-obat High alert belum berjalan dg. baik 26 – 30 Agustus 2013 Ketua Pokja IPSG, seluruh Kadep dan Kainstal 13 Implementasi standar AOP Formulir belum terisi lengkap 30 % 90 % catatan medis awal rawat inap terisi dalam waktu 24 jam, 10% catatan medus 26 – 30 Agustus 2013 Ketua Pokja AOP, seluruh
  • 12. awal rawat inap terisi dalam waktu 24 jam, 10% belum diselesaikan sesuai standar waktu Asesmen medis belum terisi pada : riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dlm keluarga, riwayat pekerjaan, status sosial, status ekonomi dan status kejiwaan Pengkajian keperawatan yang belum terisi : kebutuhan edukasi, skala norton, skreening gizi dan paraf Belum ditulis oleh DPJP Tidak diisi dengan huruf capital Edukasi anestesi belum ada paraf Lembar konsultasi poin pilihan (1x konsul, rawat bersama, alih rawat) tidak diisi Formulir tindakan / persetujuan tindakan : pengisian penjelasan tidak lengkap, paraf dokter dan saksi tidak diisi Catatan pemindahan pasien antar ruangan : form terisi 60%, tidak dibuat sebanyak 40% Kadep dan Kainstal Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 13. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 10 September 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal : 11 Agustus 2013 RENCANA TINDAK LANJUT Tindak Lanjut PIC /PJ Waktu 1. Formulir di RM banyak yg tidak ada 1. Kabag Tgl. 10 – 14 pengadaan formulir Rendalada September 2. Label / tanggal pengisian handrub Matfas 2013 tidak adalabeling hand rub 3. Coas dan Perawat belum bisa cuci tanganre-edukasi staf 4. Pemilahan sampah medis dan non medis belum sesuaire-edukasi staf 2 – 7. Ketua 5. Pembuangan limbah benda tajam Komite belum sesuaire-edukasi staf PPIRS 6. Penggunaan masker oleh petugas belum sesuaire-edukasi staf 7. Petugas di ruangan beresiko tidak menggunakan APDre-edukasi staf 8. Tempat sampah belum mencukupi ο€  pengadaan tempat sampah pedal 9. Fasilitas cuci tangan kurang ο€  pengadaan fasilitas cuci tangan 8 – 10 Kabag 10. Keterbatasan plastik kantong sampah Rendalada pengadaan kantong plastik Matfas sampah 11. Pelaporan hasil kritis belum berjalan 11. Ketua Pokja optimal IPSG Ka RSPAD
  • 14. 12. Wastafel masih banyak yang rusakperbaikan wastafel & melengkapi sarana cuci tangan 13. APD untuk petugas kurang ο€  pengadaan APD 14. IPSG 1 belum optimal dilaksanakan Re-edukasi Staf 15. Pengelolaan obat high alert belum optimal Re-edukasi staf & supervisi berkala 16. Formulir medis dan keperawatan masih belum lengkap diisi re- edukasi staf & supervisi berkala 17. Edukasi pada pasien belum berjalan optimal re-edukasi staf, melengkapi media edukasi : leaflet 12. Dirbinjang- um 13. Kabag Rendalada Bekkes 14. Ketua Pokja IPSG 15. Kainstal Farmasi 16. Ketua Pokja AOP 17. Ketua Pokja PFE 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur 2. Pembahasan rencana tindak lanjut dan evaluasi mutu 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 15. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT Acara : Rapat Bulanan Mutu Hari / Tanggal : 10 September 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Tindak Lanjut Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Temuan hasil telusur di Poli Neurologi Hasil rikes personil belum dikirim ke ruangan. Ada ruangan yang dinding kamarnya berlumut karena tetesan air AC yang bocor Termometer kulkas belum ada 10 – 14 September 2013 Kadep Neurologi 2 Temuan hasil telusur di Poli Obsgyn Obat-obat floorstock terlalu banyak Media edukasi ke pasien hanya lembar balik, tidak ada leaflet Manual cara pengoperasian alat USG belum ada Edukasi ke pasien terkait privacy pasien saat diperiksa bila ada mahasiswa / Coas yang praktek belum di lakukan Penilaian kinerja bidan belum ada. 10 – 14 September 2013 Kadep Obsgyn 3 Temuan hasil telusur di Paru Tim kebakaran dan tim code blue belum tercantum di jadwal dinas Dosir perawat belum lengkap ( ada 5 orang perawat SIP sedang proses 10 – 14 September 2013 Kadep Paru
  • 16. pengurusan). Manual cara pengoperasian alat bronchoscopy belum ada. Ada suction dinding yang tidak dipakai lagi tetap menempel di dinding. SPO tindakan bronchoscopy yang dilakukan di OK dan yang dilakukan di poloklinik paru belum ada. Manual cara pengoperasian alat spirometri belum ada. Kartu pemeliharaan alat spirometri belum ada. SPO kriteria pasien yang harus di spirometri untuk tindakan operasi belum ada Tempat tidur di kamar tindakan tidak ada yang memiliki handrail. 4 Temuan hasil telusur di Poli Penyakit Dalam Terlalu banyak obat yang tidak diperlukan di floorstock obat Pada umumnya perawat belum memiliki stempel (hanya 2 orang perawat yang punya stempel) Wastafel saluran air rusak Masih blm disiplin utk ttd fomulir Askes 10 – 14 September 2013 Kadep Penyakit Dalam 5 Temuan hasil telusur di Hemodialise SPO permintaan cairan untuk dipakai HD belum ada, permintaan cairan berdasarkan laporan bulan yang lalu dan cairan disimpan digudang HD ( tidak ada tenaga untuk mengangkut cairan) Koridor samping kotor Gudang depan belum tertata rapi, barang yang disimpan di gudang masih di campur-campur Lab HD Belum ada label penamaan barang, Tutup lemari lab HD, Kulkas 10 – 14 September 2013 Kasubinstal Watlan C
  • 17. belum ada control suhu 6 Temuan hasil telusur di Pav. Kartika Pengkajian rawat inap Sudah Diisi, kualitas perlu ditingkatkan pengkajian skala nyeri dan discharge planing diisi tdk sesuai dengan kondisi pasien Penggunaan singkatan tidak sesuai dengan standar Assesmen awal dan catatan perkembangan rawat jalan terintegrasi belum maksimal di implementasikan Penulisan RM masih banyak belum menuliskan nama yang jelas Pengisian persetujuan tindakan belum lengkap Pengisian Transfer pasien dari OK ke ruang perawatan belum terlaksana Pengisian formulir edukasi belum semua dilakukan sesuai dengan ketentuan Pelaksanaan Komunikasi Efektif (Read Back) belum terlaksana menyeluruh Verifikasi hasil pemeriksaan penunjang belum semuanya dilakukan Penulisan SOAP masih ada yang dilakukan di formulir model lama Catatan tindakan operasi masih ada yang tidak lengkap Assemen ulang pasien rawat inap > 30 hari belum dilaksanakan Implementasi Indentifikasi pasien belum seragam Form Catatan terintegrasi TTD, Nama jelas, jam dan tgl sebagian belum terisi Seluruh personil belum mempunyai Sertifikat Pemadam kebakaran Depo farmasi tdk sesuai 5R 10 – 14 September 2013 Dirlak Pav. Kartika
  • 18. Posisi trolley emergency tidak terkunci Penyimpanan obat LASA bersebelahan Sebagian personil belum memahami cara penggunaan APAR 8 Temuan hasil telusur di Poli IKA Form Catatan terintegrasi sebagian blm ada TTD nama jelas, tgl dan jam tidak diisi Read Back, tidak ada tgl, jam dan TTD belum di verifikasi Perawat belum mengerti nilai kritis Lab dan cara penulisan dlm buku Penyimpanan obat tidak sesuai 5R Tempat penyimpanan/wadah cairan infus kurang sehingga wadah menjadi satu antara cairan 1 dg lainnya Tempat tidur yang kosong tidak di pasang sprei Dapur tidak rapih Tempat sampah tidak ada tutupnya Kamar mandi kotor dan licin Peletakan alat kesehatan tidak 5 R Alas kaki sandal, sepatu berserakan, tidak 5 R Banyak jemuran tidak pada tempatnya Penanganan linen kotor belum sesuai SPO Ruang perawat tidak 5 R 10 – 14 September 2013 Kadep IKA 9 Temuan hasil telusur di ICU Kolf infuse tidak ada tanda label tulisan tgl, wkt, tetesan, kolf keberapa Readback belum berjalan ( Cap ada ) dan ttd Konsulen tidak ada. Adanya Pengakuan SBAR dari IKO belum maksimal dilaksanakan 10 – 14 September 2013 Kasubinstal ICU 10 Temuan Jadual belum dibuat 10 – 14 Kanit MCU
  • 19. hasil telusur di MCU Topi pemadam kebakaran belum ada Alat eletronik alkes kalibrasi expire September 2013 11 Temuan hasil telusur di Radionuklir Lembar informed consent yg sudah lama masih digunakan Obat2 kontras disupervisi farmasi, tp tdk ada bukti implementasi Lab di Radionuklir tidak ada supervisi dari Lab Pusat 10 – 14 September 2013 Kainstalasi Radionuklir 12 Temuan hasil telusur di IGD Petugas Triage (dokter dan perawat) belum dapat menjelaskan, memahami dan mendokumentasikan sistem triage yg digunakan. Instruksi perawatan di rumah belum dipahami Pada RM no. 41.51.34 pendokumentasian cukup lengkap namun terdapat perbedaan hasil pengkajian di Triage dengan pengkajian di ruang observasi seperti hasil pengkajian nyeri, Penulisan tanggal dan jam di catatan terintegrasi belum konsisten, Terapi belum ditulis pada kolom Instruksi pada catatan terintegrasi Penulisan resep belum sesuai ketentuan Masih mempunyai gudang penyimpanan bekal kes (relatif banyak) Hasil pengkajian resiko jatuh yang didapat nilai 7 namun gelang kuning belum dipasang karena habis dan sedang diajukan 10 – 14 September 2013 Kainstalasi IGD 13 Temuan hasil telusur di L.5 Bedah Pada RM no. 37.18.50 : Perawat belum terlalu memahami cara pengisian pengkajian keperawatan seperti skrinning gizi 10 – 14 September 2013 Kasubinstal Wat Inap B
  • 20. Penulisan tanggal lahir di Triage dan catatan terintegrasi keliru. Seharusnya tertulis 31-12-1944 namun yang tertera tanggal lahir 31-12-2013 Ruangan dan lemari es belum menggunakan pengukur suhu Heparin tidak tertera tanggal awal penggunaannya Pembuangan sampah sesuai dgn sampah medis dan non medis Hasil pengkajian resiko jatuh yang didapat nilai 7 namun gelang kuning belum dipasang karena habis dan sedang diajukan Background pada form perpindahan pasien kosong Pada RM no. 30.61.06 : Inconsistent antara hasil pengkajian dgn dirumuskannya dx keperawatan Catatan di integrasi tidak sesuai dgn catatan di observasi TTV Novorapid ditemukan tidak beretiket Pintu kamar mandi rusak dan kunci tak berfungsi 14 Temuan hasil telusur di IKO Area steril dan area non steril pada pintu masuk dan keluar belum jelas Belum ada petugas khusus yg menerima pasien masuk Petugas masuk & keluar pintu OK tdk sesuai Penempatan barang2 tidak sesuai 5 R Ruang induksi tidak digunakan sbgmn mestinya, alat2 diletakkan di ruang induksi Checklist Keselamatan Pasien masih 10 – 14 September 2013 Kainstalasi Kamar Operasi
  • 21. menggunakan umur, tidak terisi lengkap Identitas pd jaringan tidak lengkap Pembatas antara bed belum ada Pencatatan alat & obat depo farmasi tidak sinkron dgn yg digunakan Obat narkotika disimpan dlm lemari dgn single key 15 Temuan hasil telusur di Perawatan Umum Setelah lapor DPJP di fomulir catatan terintegrasi belum di tulis dan belum ada cap readback Bukti cek DC shock belum ada dan bukti pemeliharaannya Pada hasil laboratorium yang sudah di baca oleh dokter masih ada yg belum di beri cap,tandatangan,tanggal dan jam Pada pengkajian rawat inap masih di temukan yang menandatangani bukan DPJP Masih di temukan fomulir edukator belum diisi lengkap dan belum ada tandatangan pemberi edukasi awal Fomulir pemberian terapi belum di cap dan ttd dokter Tidak semua fomulir surveilans infeksi nosokomial di isi lengkap Pada formulir pemberian cairan tidak di tulis nama perawat yang memantau Perawat dan dokter kurang mengerti cara pengisian formulir terintegrasi Tidak semua dokter mempunyai SIP (masih dalam pengurusan) Label tranfusi darah masih disimpan di status Di temukan tidak semua botol infus di tandai dengan botol ke berapa,tanggal
  • 22. ,jam,tetesan. Tidak semua dokter bisa melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar Handrub belum di tulis tanggal pengisian Cairan Nacl untuk mengoplos belum di beri tanggal dan jam pertama kali di gunakan Tidak semua petugas clening servis bisa membersikan tumpahan darah dengan benar, menggunakan alat APD lengkap, cara penanganan awal bila terkena benda tajam,dan cuci tangan 6 langkah dengan benar karena sebagian belum ikut pelatihan PPI dan baru bekerja Penempatan alat kebersihan clening servis belum rapi, B3 belum di beri label, SPO belum di tempel Humidifier O2 dorong yg tidak di gunakan masih berisi aquabides Pemilahan limbah masih belum sesuai standar Di ruangan penyimpanan obat dan kulkas belum ada monitoring suhu dan kelembaban Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 23. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 14 Oktober 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Ka RSPAD Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal : 10 September 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu 1. Perawat yang sedang proses perpanjang SIP evaluasi ke bagian terkait untuk mempercepat proses 2. Hasil rikes personil belum dikirim ke ruangan koordinasi dg MCU, masukkan ke file personel 3. Dinding kamar berlumut terkena air buangan ACpembersihan lumut, perbaikan saluran pembuangan AC 4. Termometer kulkas belum ada di beberapa tempat pengadaan termometer kulkas + formulir pemantauan suhu kulkas yang seragam, monitoring dan evaluasi 5. Obat-obat floorstock terlalu banyak sistem UDD dilaksanakan di seluruh ruangan, sosialisasi, monitoring dan evaluasi 6. Manual alat kesehatan banyak yang tidak adadata jumlah alat yang belum ada manual alat, koordinasi dengan rekanan alat, dibuat manual alat sesuai hasil koordinasi dengan rekanan, monitoring dan evaluasi Kabagwat Kanit MCU Unit Tehnik Kainstal Farmasi Kabag Rendalada Alkes 10 – 14 September 2013
  • 24. 7. Penyampaian hak dan kewajiban pasien belum optimalre-edukasi staf 8. Pengisian rekam medik masih belum lengkapre-edukasi staf, monitoring dan evaluasi berkala, review rekam medik tertutup 9. Ada beberapa ruangan yang belum simulasi code bluebuat simulasi code blue per gedung, monitoring dan evaluasi 10. Pengelolaan limbah B3 belum sesuai standar distribusikan SPO, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 11. Sekat antara area steril dan non steril belum jelas di IKO lakukan penyekatan dengan batas keras, koordinasi dg unit tehnik, monitoring dan evaluasi 12. Bukti cek fungsi DC shock belum ada re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 13. Monitoring suhu kulkas masih belum optimal dilaksanakan distribusi form pemantauan suhu kulkas yang seragam, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 14. Penyimpanan trolley kebersihan milik cleaning service tidak sesuai standar koordinasi dengan PJ Cleaning Service, re-edukasi CS, monitoring dan evaluasi 15. Cleaning service belum lancar mempraktikan pembersihan tumpahan darah, menggunakan alat APD Ketua Pokja PFR Ketua Pokja AOP Ketua Tim Code Blue Kanit Kesling Kainstal IKO Kabag Rendalada Alkes Kainstal Farmasi Ketua Komite PPIRS
  • 25. lengkap, cara penanganan awal bila terkena benda tajam,dan cuci tangan 6 langkah dengan benar karena sebagian belum ikut pelatihan PPI dan baru bekerjapendataan personel baru cleaning service, orientasi, sosialisasi ttg peraturan dan tata tertib RS, PPIRS, keselamatan pasien, monitoring dan evaluasi 16. Implementasi IPSG 6 belum optimal re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi berkala 17. Penyimpanan obat narkotika dg single keyPenyimpanan obat narkotika dg sistem double key, sosialisasi kebijakan dan SPO, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi Ketua Pokja IPSG Kainstal Farmasi 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur dan evaluasi mutu 2. Pembahasan rencana tindak lanjut 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 26. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT Acara : Rapat Bulanan Mutu Hari / Tanggal : 14 Oktober 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Tindak Lanjut Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Temuan hasil telusur di Poli Neurologi Format pengkajian perawat tidak diisi lengkap Identitas pasien dari min pasien tidak diisi lengkap dan tidak ada tanda tangan dan nama petugas min pasien ( nama pasien Tn.Marsidi, RM 417262, berobat tgl 8/10 2013 Hasil laboratorium belum di verifikasi oleh dokter Dokter menulis SOAP di catatan integrasi belum lengkap Saran dari dokter timer telepon saat ini terlalu singkat 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Neurologi 2 Temuan hasil telusur di Poli Obsgyn Dokter menulis di catatan integrasi belum SOAP Hasil laboratorium belum di verifikasi Ada bidan yang masih belum bisa mencuci tangan 6 langkah dan menyebutkan five moment 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Obsgyn
  • 27. Cleaning servis sering ganti-ganti Gudang kurang 5R 3 Temuan hasil telusur di Paru Dokter menulis di catatan integrasi belum SOAP Pengadaan formulir integrasi yang baru masih kurang 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Paru 4 Temuan hasil telusur di Poli Kulkel Pengkajian perawat belum diisi lengkap Inform consent belum diisi lengkap oleh dokter Petugas belum mengimplementasikan IPSG dengan baik 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Kulkel 5 Temuan hasil telusur di Poli Peny. Dalam Sebagian besar pasien diperiksa dokter mulai jam 09.30 Perawat tidak punya tempat khusus untuk melakukan assement ke pasien 14 – 18 Oktober 2013 Kadep Peny. Dalam 6 Temuan hasil telusur di HD Pengisian pengkajian perawat dan lembar observasi pasien masih belum terisi lengkap Lembar pengkajian dokter belum terisi lengkap Hasil laboratorium tidak diverifikasi oleh dokter Tidak ada tenaga khusus untuk menyediakan medical supply , mengangkut cairan yang akan dipakai pasien untuk HD sehingga perawat juga yang mengangkat dari gudang ke ruang HD setiap hari Gudang depan belum tertata rapi, barang yang disimpan di gudang masih di campur-campur 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watlan C 8 Temuan hasil telusur di Pav. Pengisian Pengkajian awal rawat Inap pada point daftar obat yang dibawa dari rumah Semuanya belum terisi 14 – 18 Oktober 2013 Dirlak YMU Paviliun
  • 28. Kartika Penulisan di RM banyak menggunakan singkatan yang tidak boleh dilaksanakan maupun yang tidak sesuai dengan buku singkatan Pemantauan Skala Nyeri belum konsisten Tulisan instruksi obat harus sama antara instruksi yang ada di catatan perkembangan terintegrasi dengan yang ada di lembar terapi Pelaksana pencampuran obat chemoterapi / Higt Alert belum dilaksanakan sesuai kebijakan Kompetensi perawat dalam melaksanakan tindakan Chemoterpi belum sesuai Catatan observasi pelaksanaan tindakan Chemoterafi,Transfusi, belum terdokumentasi di RM IC Transfusi darah masih menggunakan IC tindakan bedah, seharusnya menggunakan IC Transfusi Kemampuan personel CS dalam melaksanakan penanganan tumpahan cairan tubuh/kimia belum mampu melaksanakan dengan benar Pelabelan B3 belum dilaksanakan sesuai ketentuan 9 Temuan hasil telusur di IKA Ruang pencucian alat makan belum sesuai standar BELUM ADA FORM KHUSUS UNTUK PEMBERIAN ASI ( SAAT INI MEMAKAI PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ) BELUM ADA KRITERIA PASIEN PINDAH LEVEL PERAWATAN FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watnap C
  • 29. BELUM DIPARAF KARTU GANTUNG APAR : BELUM ADA SELANG PIPA PEMBUANGAN AIR AC : BERLUMUT DAPUR PENYIMPANAN ASI : BELUM MEMENUHI STANDAR MULAI DARI PENYIMPANAN S/D PEMBERIAN SEHARUSNYA DI BAWAH PENGAWASAN INSTALASI GIZI 10 Temuan hasil telusur di Pav. Darmawan FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI BELUM DIPARAF HASIL RIK LAB KINIK BELUM DI PARAF, TANGGAL & JAM FORM SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS TIDAK DI ISI LENGKAP READ BACK TIDAK DI ISI tgl, jam & paraf - belum verifikasi Form Catatan terintegrasi sebagian blm ada TTD nama jelas, tgl dan jam tidak diisi FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI β€œFARMASI KLINIK” BELUM DIPARAF 14 – 18 Oktober 2013 Dirlak YMU Paviliun 11 Temuan hasil telusur di ICU Kolf infuse tidak ada tanda label tulisan tgl, wkt, tetesan, kolf keberapa Pelaksanaan pembuangan sampah belum sesuai dengan pengelompokan ( Spuit & plabot di plastic hitam ) Monitoring Nyeri belum maksimal DPJP belum di ttd No.CM.423930 / 415109 / ( 416380 pasien baru ) Readback ttd dari IGD dan Peralihan subspesialis belum ada, No.CM. 416380 pasien baru D/ KAD 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal ICU
  • 30. 12 Temuan hasil telusur di Poli Jantung Label kalibrasi tertulis tangan spidol terhapus tidak jelas tidak ada ED-nya Kalibrasi ada yang sudah expired Cadok tidak menggunakan SOAP dan tidak ada nama dokter / Cap Dokter. no.RM..... Lap.pemasangan Holter ditandatangani tapi tidak ada nama dokter no. RM.... Resume Klinis pasien rutin sdh 3 bulan belum ditulis oleh DPJP CM 330397 Penulisan SOAP belum sesuai standar CM. 330397 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watlan B 13 Temuan hasil telusur di Ruang Endoscopy Time out, sign out tidak diisi jam, No. CM.384294 Paleblean B3 belum maksimal 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watlan C 14 Temuan hasil telusur di Ruang Tindakan & KB DC Shock pembuktian uji fungsi belum ada. Peleblelan Lasa dan ED tidak ada Topi pemadam kebakaran tidak ada. Tumpahan cairan tubuh dibersihkan oleh bidah, Spill Kitt tidak ada 14 – 18 Oktober 2013 Kasubinstal Watnap C Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 31. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 11 November 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Ka RSPAD Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal : 14 Oktober 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu 1. Verifikasi dokter pada hasil lab yang telah dibaca belum optimal re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 2. Penulisan dokter di catatan terintegrasi dg SOAP belum optimal re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 3. Timer telepon jika konsul dokter via telepon terlalu singkatmerubah timer telepon, re-sosialisasi, monitoring dan evaluasi 4. Masih ada petugas yg belum maksimal mempraktikan cuci tangan re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 5. Rekam medik masih belum lengkap diisi perawat re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 6. Implementasi IPSG masih belum optimal di beberapa ruangan re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 7. Kolf infus tidak ada label tulisan tgl, waktu, tetesan, kolf keberapa ο€  pengadaan sticker diperbanyak, Ketua Pokja AOP Kabag Urdalset Komite PPIRS Ketua Pokja AOP Ketua Pokja IPSG Kainstal Farmasi 15 Oktober 2013 15 Oktober 2013 15 Oktober 2013 16 Oktober 2013 15 Oktober 2013 15 Oktober 2013 16 Oktober 2013
  • 32. distribusi keseluruh ruangan berdasarkan jml kebutuhan, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 8. Topi pemadam kebakaran masih kurangpengadaan topi kebakaran, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi 9. Spill kit masih ada yang belum tersedia di ruangan pengadaan spill kit, distribusi sesuai kebutuhan, re- edukasi staf, monitoring dan evaluasi Dirbinjangum Kanit Kesling 17 Oktober 2013 18 Oktober 2013 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur dan evaluasi mutu 2. Pembahasan rencana tindak lanjut 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 33. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu Hari / Tanggal : Jumat, 11 November 2013 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio Waktu : 13.00 – 16.00 Wib Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal, Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag, Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat. No Topik Bahasan Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu Penyelesaian PIC / PJ 1 Temuan hasil telusur di perawatan umum Daftar pemberian terapi tidak ada paraf dokter Hasil lab yang sudah dibaca dokter belum diparaf, cap, tanggal dan jam Lembar jawaban konsultasi yang sudah dibaca dokter ruangan belum dicap, paraf, tanggal dan jam Cap read back 1 x 24 jam belum ditandatangani DPJP Catatan edukasi belum ada paraf pemberi edukasi awal Ada pasien dan penunggu pasien yang belum mampu melakukan cuci tangan dengan benar Kartu maintenance AC tidak ada 11 – 15 November 2013 Kasubinstal Watnap A 2 Temuan hasil telusur di L.4 Paru Singkatan BC tidak ada di buku singkatan Beberapa stempel read back tidak ditanda tangani dokter Tanda tangan DPJP di beberapa rekam 11 – 15 November 2013 Kasubinstal Watnap D
  • 34. medik kosong 3 Temuan hasil telusur di Farmasi Tabung O2 masih ada yang berwarna selain PUTIH. 26 – 30 Agustus 2013 Kasubinstal Watlan C 4 Temuan hasil telusur di Patologi Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium sudah terlaporkan pd kesempatan pertama ke unit terkaitRespon Baik Saat ini di unit terkait sudah disediakan format untuk nilai kritis tersebut. Bank Darah belum ada Kurir untuk mengambil Stock darah ke PMI, terutama diluar jam Dinas. Kejadian reaksi Transfusi sudah ada alur pelaporannya. Kontrol suhu lemari es penyimpanan darah & reagen sudah dilaksanakan dengan baik dan ada pelaporannya. 11 – 15 November 2013 Kainstal Patologi Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
  • 35. RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO AGENDA RAPAT BULANAN MUTU Hari / tanggal : 11 November 2013 Waktu : 08.00 – 10.00 Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD No Topik Diskusi PJ 1 Hasil rapat sebelumnya : Notulen Rapat Bulanan Mutu Tanggal : 14 Oktober 2013 RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu 1. Verifikasi dokter pada hasil lab yang Ketua Pokja 15 Oktober sudah dibaca, pemberian terapi, AOP 2013 jawaban konsultasi masih ada yang belum diparaf, tanggal dan cap re- edukasi staf, review rekam medik tertutup secara berkala, monitoring dan evaluasi 2. Implementasi IPSG 2 belum optimal Ketua Pokja 15 Oktober re-edukasi staf, monitoring dan IPSG 2013 evaluasi 3. Catatan edukasi belum ada paraf Ketua Pokja 15 Oktober pemberi edukasi awalre-edukasi PFE 2013 staf, monitoring dan evaluasi 4. Ada pasien dan penunggu pasien Ketua Komite 16 Oktober yang belum mampu melakukan cuci PPIRS 2013 tangan dengan benarre-edukasi staf utk melakukan edukasi pada setiap pasien baru dan penunggu pasien, monitoring dan evaluasi 5. Kartu maintenance AC tidak ada Kanit Tehnik 16 Oktober ajukan ke Bagian Pengadaan, re- 2013 edukasi staf, monitoring dan evaluasi 6. Ada singkatan yang tidak tercantum Dirbinyanmed 17 Oktober Ka RSPAD
  • 36. pada buku singkatan RSPAD koreksi isi buku singkatan, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi 7. Tabung O2 masih ada yang berwarna bukan putih pendataan seluruh tabung O2 yang belum berwarna putih, lakukan pengecatan, koordinasi dengan rekanan utk pengiriman tabung O2 hanya yg berwarna putih, re-edukasi staf, monitoring dan evaluasi Kainstal Farmasi 2013 16 Oktober 2013 2 Topik bahasan rapat hari ini : 1. Pembahasan hasil telusur dan evaluasi mutu 2. Pembahasan rencana tindak lanjut 3. Diskusi 4. Penutup Ka RSPAD Jakarta, Mengetahui Notulis Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001