Lampiran sub pokok bahasan pencatatan pdf

1. Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
1
MATERI INTI 4
PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM
PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA
POKOK BAHASAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
SUB POKOK BAHASAN PENCATATAN
Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan materi ini peserta mampu melakukan
pencacatan dan pelaporan program pengendalian kusta.
Tujuan Instruksional Khusus
Setelah menyelesaikan materi ini, peserta akan dapat :
Setelah menyelesaikan materi ini peserta mampu :
1. Melaksanakan pencatatan untuk pengarsipan kondisi pasien kusta.
2. Melaksanakan pelaporan untuk kepentingan Program
Pencegahan dan Pengendalian Kusta
Keberhasilan dari suatu program dapat diketahui dari hasil
pencatatan dan pelaporan yang benar dari program tersebut.
Pencatatan dan Pelaporan program pemberantasan kusta di
Indonesia belum maksimum, sebagaimana diharapkan.
Oleh karena itu dalam pelatihan pemberantasan kusta di
Indonesia bagi petugas dan dokter puskesmas perlu dibekali
dengan materi Pencatatan dan Pelaporan. Di samping itu materi ini
perlu diberikan bersama sama agar hasil yang dicapai dapat
dilaporkan secara seragam di seluruh daerah.
TUJUAN PEMBELAJARAN

2. Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
2
A. Pencatatan dan Pelaporan.
Tujuan pencatatan :
- Identifikasi penderita
- Mencatat diagnosis yang telah ditegakkan
- Mengetahui cara penemuan penderita.
- Mengetahui riwayat penyakit
- Mengetahui tanda kelainan tubuh pada waktu diperiksa
pertama kali.
- Mengetahui keadaan cacat
- Mengetahui keteraturan pengobatan
- Mengetahui hasil pemeriksaan kontak
- Mengetahui riwayat Reaksi kusta
- Mengetahui hasil pemeriksaan ulang.
1) Cara pengisian Kartu Penderita Kusta (di lampiran 1) :
- Isilah kolom nama Propinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan
Puskesmas.
- Lingkari klasifikasi PB atau MB
o Isi tanggal, bulan, tahun, saat terdaftar, mulai MDT,
dinyatakan RFT, MENINGGAL, DEFAULT, PINDAH.Terdaftar
pada tanggal saat ditemukan.
o Isilah kolom nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan
serta nama ibu kandung dengan jelas.
o Isilah kolom cara penemuan : bagaimana penderita
ditemukan dengan tanda (√)
- Riwayat penyakit :
Catat bentuk kelainan kulit pertama, apakah pernah bergaul
dengan penderita, catat apakah pernah berobat
sebelumnya/tidak.
- Gambar kelainan tubuh akibat kusta sesuai kelainan yang
ditemukan pada penderita pada body chart. Ini penting
untuk menyesuaikan tanda klinis dan klasifikasi yang telah
ditetapkan di halaman depan dan mengetahui kemajuan
pengobatan setelah berlangsung beberapa waktu.
1. PENCATATAN

3. Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
3
- Isi tanggal waktu menggambar pertama kali, isi nama
petugas yang menggambar.
- Isi kolom tingkat cacat : Tingkat cacat saat ditemukan, tingkat
cacat saat RFT. Tingkat cacat umum adalah tingkat cacat
yang tertinggi dari tingkat cacat yang ada.
- Tingkat cacat menurut WHO :
• Tingkat 0 : tidak ada cacat pada telapak tangan, kaki dan
mata.
• Tingkat 1 : mati rasa pada telapak tangan dan kaki yang
diperoleh melalui test, kelemahan otot.
• Tingkat 2 : ada cacat yang terlihat tanpa melalui test,
misalnya: Ulkus, Kontraktur jari-jari, lagophthalmos.
- Isi hasil pemeriksaan bakteriologi bila dilakukan.
- Pengobatan MDT
Isi kolom tahun dimulainya pengobatan MDT
Isi kolom tanggal sesuai bulan pengambilan obat MDT.
- Pemeriksaan Kontak serumah :
Isilah kolom nama kontak, umur, dan jenis kelaminnya.
Isilah kolom kapan pemeriksaan kontak dilakukan.
Isilah kolom hasil pemeriksaan dengan tipe klasifikasi kusta
yang ditemukan jika hasil pemeriksaan pada kontak adalah
kusta. Jika kontak tidak menderita kusta, pada kolom hasil
pemeriksaan diisi tanda (-). Jika menurut hasil pemeriksaan
adalah suspek, isi kolom hasil dengan (S). Isilah kolom
keterangan dengan informasi mengenai hubungan
kekerabatan kontak dengan penderita.
Konfirmasi diagnosis, kapan, oleh siapa, tanda tangan.
Catatan: isi hal-hal penting yang terjadi selama pengobatan
misalnya reaksi, hasil pemeriksaan BTA dll.
2) Kartu Pengobatan (lampiran 2)
Kartu ini dipegang oleh penderita dan digunakan sebagai
tanda pengenal pada saat datang mengambil obat. Kartu ini
juga dapat digunakan sewaktu-waktu jika penderita ingin
pindah pengobatan ke pusat pelayanan kesehatan lain baik
dalam lingkungan wilayah yang sama maupun ke wilayah lain
sehingga penderita tidak akan putus berobat hanya karena
kesulitan administrasi.
3) Pengisian Formulir Pemantauan Fungsi Saraf/sebelumnya dikenal
sebagai POD (lampiran 3)
Setiap penderita baru, diagnosis harus dilengkapi dengan
Pencatatan Tes Rasa raba pada telapak tangan dan kaki serta
Tes Kekuatan Otot tangan, kaki, dan mata.
Pemeriksaan dan pencatatan ini diulangi setiap bulan, untuk
mendeteksi reaksi kusta secara dini. Pemeriksaan dan
pencatatan dilakukan setiap satu/dua minggu jika pasien

4. Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
4
mengalami reaksi. Pencatatan juga dilakukan pada saat
penderita dinyatakan RFT.
Pengisian formulir jelas (lihat modul 4). Setelah diisi lengkap
sesuai hasil pemeriksaan maka kesimpulan pemeriksaan dibaca
untuk mengambil suatu tindakan.
(Jangan lupa untuk menuliskan nama pemeriksa).
4) Cara pengisian form Evaluasi Pengobatan Reaksi Berat (Form
Pengobatan Prednison (lampiran 4)
Form evaluasi pengobatan reaksi berat yang disimpan di
puskesmas atau UPK dimana penderita mendapat pengobatan
bertujuan untuk memonitor pemberian prednison pada
penderita reaksi berat
Cara pengisian:
- Diisi kolom indikasi pemberian prednison (sesuai Form
Pemantauan Fungsi Saraf)
- Pada tabel pemberian prednison diisi tanggal kunjungan
penderita, hasil pemeriksaan nyeri saraf serta gangguan fungsi
motorik dan sensorik pada mata, tangan dan kaki yang terjadi
dalam 6 bulan terakhir (sama dengan pemeriksaan pada form
pencegahan cacat), dosis obat dan lamanya ( prednison) dan
melengkapi kolom keterangan jika ada gangguan/kelainan
pada organ kulit.
- Untuk yang mengalami neuritis penting untuk menentukan
dosis awal yang tepat, oleh karena itu evaluasi dilakukan tiap 1
minggu, jika dosis awal sudah tepat maka setelah itu dilakukan
tappering off tiap 2 minggu sampai tercapai dosis minimal.
5) Cara pengisian Form Monitoring-register Penderita PB dan MB
a. Register Kohort PB (lampiran 5)
Formulir ini disimpan di puskesmas/UPK dimana penderita
mendapat pengobatan dan tujuannya adalah :
1) Untuk mengetahui jumlah penderita PB secara kumulatif
jangka waktu tertentu,
2) Untuk mengetahui keteraturan pengobatan menurut
kohort,
3) Untuk mengetahui jumlah penderita Default
4) Untuk mengetahui jumlah penderita pindah
5) Untuk mengetahui jumlah penderita meninggal
6) Untuk menghitung RFT Rate
7) Mengetahui suspect yandiperiksa
8) Mengetahui stok obat
9) Mengetahui pasien reaksi berat pasca RFT

5. Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
5
Cara Pengisian Register Kohort PB
No
1 No Urut
Tanggal Registrasi
Nomor Registrasi terdiri atas:
- Nomor Desa/Kelurahan
- Nomor urut pasien
Nomor desa
77 :pasien dari luar Puskesmas
88 : pasien dari luar kab/kota
99 : pasien dari luar provinsi
5 Nama Pasien lengkap dengan nama ibu kandung
6 Alamat lengkap sesuai KTP
7 Status Pasien baru diisi pada kolom yang sesuai :
- S : Sukarela
- K : Kontak
- A : Aktif survey
AS: survey Anak sekolah
8 Status Pasien Lama/ulangan, diisi pada kolom yang sesuai:
- R : Relaps
- MK: Masuk Kembali setelah Default
- G : Ganti tipe
P : Pindahan dari UPK lain
9-10 Umur , diisi pada kolom anak atau dewasa dengan umur
yang sesuai
11 Kontak yang diperiksa
Sasaran
Yang sudah diperiksa
12 Jenis kelamin, diisi pada kolom yang sesuai
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT diisi lengkap
berdasarkan pemeriksaan pemantauan fungsi saraf tepi
Awal : Saat diagnosis ditegakkan
Akhir : Pada saat dinyatakan RFT
Nilai cacat :
- Umum : diisi dengan tingkat cacat tertinggi
Skor : diisi dengan penjumlahan semua nilai cacat
18-29 Pengobatan pasien :
- Pengisian dimulai dari tahun pertama
- Diisi dengan tanggal pengambilan obat
- Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal
tersebut dipisahkan dengan tanda koma.
- Jika pasien mengambil MDT sekaligus untuk beberapa
bulan maka ditulis sesuai bulan
- Bila pasien mengalami reaksi berat, beri tanda lingkaran
pada tanggal dan bulan pengambilan obat

6. Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
6
Bila pasien mengalami reaksi ENL berat berulang, beri tanda
X pada tanggal dan bulan pengambilan obat
30 Keterangan diisi tanggal RFT atau Default, pindahan dari
mana dan sudah minum obat berapa kali, pindah kamana
dan tanggal berapa dll
Suspek
yang
diperiks
a
Diisi sesuai jumlah pemeriksaan yang dilakukan tiap tribulan
Sukarela
Kontak
Anak Sekolah
Aktif lain
Stok
Obat
Diisi dengan jumlah blister/obat sesuai dengan kolom
Form
Isian
untuk
Reaksi
Berat
pasca
RFT
Diisi sesuai kasus yang ditemukan
Catatan :
• Lembar warna putih : arsip di puskesmas
• Lembar warna merah : dikirim ke kabupaten untuk tribulan
1
• Lembar warna kuning : dikirim ke kabupaten untuk tribulan
2
• Lembar warna biru : dikirim ke kabupaten untuk tribulan 3
• Lembar warna hijau : dikirim ke kabupaten untuk tribulan 4
Untuk penderita yang masih menjalani pengobatan pada
tahun berikutnya, kirim fotocopy arsip puskesmas ke
kabupaten.
b. Register Kohort MB (lampiran 6)
1) Untuk mengetahui jumlah penderita MB secara kumulatif
dalam jangka waktu tertentu
2) Untuk mengetahui keteraturan pengobatan menurut
kohort,
3) Untuk mengetahui jumlah penderita Default
4) Untuk mengetahui jumlah penderita pindah
5) Untuk mengetahui jumlah penderita meninggal
6) Untuk menghitung RFT Rate
Cara Pengisian register Kohort MB:
Kolom Isi
1 No Urut
2 Tanggal Registrasi
3-4 Nomor Registrasi terdiri atas:
- Nomor Desa/Kelurahan
- Nomor urut pasien

7. Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
7
Nomor desa
77 :pasien dari luar Puskesmas
88 : pasien dari luar kab/kota
99 : pasien dari luar provinsi
5 Nama Pasien lengkap dengan nama ibu kandung
6 Alamat lengkap sesuai KTP
7 Status Pasien baru diisi pada kolom yang sesuai :
- S : Sukarela
- K : Kontak
- A : Aktif survey
AS: survey Anak sekolah
8 Status Pasien Lama/ulangan, diisi pada kolom yang sesuai:
- R : Relaps
- MK: Masuk Kembali setelah Default
- G : Ganti tipe
P : Pindahan dari UPK lain
9-10 - Umur , diisi pada kolom anak atau dewasa dengan
umur yang sesuai
11 Kontak yang diperiksa
Sasaran
Yang sudah diperiksa
Keadaan cacat pasien pada saat awal dan akhir
12 Jenis kelamin, diisi pada kolom yang sesuai
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT diisi lengkap
berdasarkan pemeriksaan pemantauan fungsi saraf tepi
Awal : Saat diagnosis ditegakkan
Akhir : Pada saat dinyatakan RFT
Nilai cacat :
- Umum : diisi dengan tingkat cacat tertinggi
Skor : diisi dengan penjumlahan semua nilai cacat
18-29 Pengobatan pasien :
- Pengisian dimulai dari tahun pertama
- Diisi dengan tanggal pengambilan obat
- Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal
tersebut dipisahkan dengan tanda koma.
- Jika pasien mengambil MDT sekaligus untuk beberapa
bulan maka ditulis sesuai bulan
- Bila pasien mengalami reaksi berat, beri tanda lingkaran
pada tanggal dan bulan pengambilan obat
Bila pasien mengalami reaksi ENL berat berulang, beri tanda
X pada tanggal dan bulan pengambilan obat
30 Keterangan diisi tanggal RFT atau Default, pindahan dari
mana dan sudah minum obat berapa kali, pindah kamana
dan tanggal berapa dll
Catatan :

8. Modul LJJ Pengendalian Penyakit Kusta bagi Pengelola Program Kusta
di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
8
• Lembar warna putih : arsip di puskesmas
• Lembar warna merah : dikirim ke kabupaten untuk tribulan
1
• Lembar warna kuning : dikirim ke kabupaten untuk tribulan
2
• Lembar warna biru : dikirim ke kabupaten untuk tribulan 3
• Lembar warna hijau : dikirim ke kabupaten untuk tribulan 4
Untuk pasien yang masih menjalani pengobatan pada tahun
berikutnya, kirim fotocopy arsip puskesmas ke kabupaten
6) Data Pokok Program P2 Kusta (Lampiran 7)
Data pokok diisi setiap tahun, merupakan rekapitulasi data
tribulan
hasil kegiatan puskesmas/kabupaten/propinsi.
Cara Pengisian :
Nomor Isi
*
1
2a
2b
2c
3
4
5a
5b
5c
6
7
8
Coret yang tidak perlu, sesuaikan dengan wilayah kerja
Tulis nama puskesmas/kabupaten/propinsi
Jumlah penduduk sesuai tingkat :
puskesmas/kabupaten/propinsi
Jumlah seluruh desa/puskesmas/kabupaten
Jumlah desa/puskesmas/kabupaten dengan kusta
Jumlah desa/puskesmas/kabupaten tanpa kusta
Jumlah penderita baru PB dan MB dalam 1 tahun
Total : penderita baru PB + MB
Angka penemuan penderita baru
( CDR = Case Detection Rate ) per 100.000 penduduk )
Persentasi penderita cacat tingkat 2 diantara penderita baru
(%)
Persentasi penderita anak < 15 tahun diantara penderita
baru (%)
Persentasi penderita MB diantara penderita baru (%)
Persentasi penderita PB yang RFT tepat waktu diantara
seluruh penderita baru PB dalam 1 tahun
Persentasi penderita MB yang RFT tepat waktu diantara
seluruh penderita baru MB dalam 1 tahun
Jumlah penderita PB dan MB yang masih terdaftar pada
akhir Desember Total : penderita PB +MB
Angka kesakitan ( PR= Prevalensi Rate ) per10.000 penduduk