SlideShare a Scribd company logo
1 of 2
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT.PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA
Jl. DulhadiKomplekRagomMufakat II Kalianda 35513
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
Tgl/ Jam Materi Edukasi Tanda tangan dan Nama Jelas Evaluasi Keterangan
Pasien/Keluarga Edukator Sudah Mengerti Edukasi Ulang
form pemberian informasi dan edukasi.docx

More Related Content

What's hot

Contoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmContoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmKlinikSubanmedika
 
Serah terima pasien
Serah terima pasienSerah terima pasien
Serah terima pasientheloserbody
 
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Program Rujuk Balik (PRB)
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Program Rujuk Balik (PRB)Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Program Rujuk Balik (PRB)
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Program Rujuk Balik (PRB)BPJS Kesehatan RI
 
ALUR PANDU.pdf
ALUR PANDU.pdfALUR PANDU.pdf
ALUR PANDU.pdfRizkaDana
 
SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxIinUnique
 
#1 Standar Akreditasi Klinik- Astri (3)(1).pptx
#1 Standar Akreditasi Klinik- Astri (3)(1).pptx#1 Standar Akreditasi Klinik- Astri (3)(1).pptx
#1 Standar Akreditasi Klinik- Astri (3)(1).pptxMelisaEkawati
 
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medisContoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medisAtal Tamara Setiawan
 
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Wahyu Sukana
 
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisataSk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisataNeneng Holifah
 
Sop pengendalian dokumen
Sop pengendalian dokumenSop pengendalian dokumen
Sop pengendalian dokumenHendri Adis
 
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxPDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxProdukHerbalDXN
 
SOP DIARE (REVISI).docx
SOP DIARE (REVISI).docxSOP DIARE (REVISI).docx
SOP DIARE (REVISI).docxrida90
 
SOP DETEKSI DINI DAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK PKM SM
SOP DETEKSI DINI DAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK PKM SMSOP DETEKSI DINI DAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK PKM SM
SOP DETEKSI DINI DAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK PKM SMPuskesmasSungaiMenan
 
1.1.1 f notulen penyusunan perencanaan puskesmas
1.1.1   f  notulen penyusunan perencanaan puskesmas1.1.1   f  notulen penyusunan perencanaan puskesmas
1.1.1 f notulen penyusunan perencanaan puskesmasHerti Septiani
 
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)Esa Muktiaji
 
1# Overview STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 1 Maret 2022.pptx
1# Overview STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 1 Maret 2022.pptx1# Overview STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 1 Maret 2022.pptx
1# Overview STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 1 Maret 2022.pptxYudiSetiawan80
 
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdfPETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdfYoungky Putra
 

What's hot (20)

Contoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmContoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukm
 
Penjelasan capaian KBK 2022.ppt
Penjelasan capaian KBK 2022.pptPenjelasan capaian KBK 2022.ppt
Penjelasan capaian KBK 2022.ppt
 
Serah terima pasien
Serah terima pasienSerah terima pasien
Serah terima pasien
 
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Program Rujuk Balik (PRB)
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Program Rujuk Balik (PRB)Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Program Rujuk Balik (PRB)
Buku Panduan Praktis BPJS Kesehatan - Program Rujuk Balik (PRB)
 
ALUR PANDU.pdf
ALUR PANDU.pdfALUR PANDU.pdf
ALUR PANDU.pdf
 
SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docx
 
#1 Standar Akreditasi Klinik- Astri (3)(1).pptx
#1 Standar Akreditasi Klinik- Astri (3)(1).pptx#1 Standar Akreditasi Klinik- Astri (3)(1).pptx
#1 Standar Akreditasi Klinik- Astri (3)(1).pptx
 
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medisContoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
Contoh spk dan rkk serta rekomedasi k omite medis
 
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
Sop pelimpahan wewenang apoteker (2)
 
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisataSk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
 
Bab 5 mutu
Bab 5 mutuBab 5 mutu
Bab 5 mutu
 
Sop pengendalian dokumen
Sop pengendalian dokumenSop pengendalian dokumen
Sop pengendalian dokumen
 
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptxPDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
 
SOP DIARE (REVISI).docx
SOP DIARE (REVISI).docxSOP DIARE (REVISI).docx
SOP DIARE (REVISI).docx
 
SOP DETEKSI DINI DAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK PKM SM
SOP DETEKSI DINI DAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK PKM SMSOP DETEKSI DINI DAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK PKM SM
SOP DETEKSI DINI DAN RUJUKAN BALITA GIZI BURUK PKM SM
 
1.1.1 f notulen penyusunan perencanaan puskesmas
1.1.1   f  notulen penyusunan perencanaan puskesmas1.1.1   f  notulen penyusunan perencanaan puskesmas
1.1.1 f notulen penyusunan perencanaan puskesmas
 
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
A.indikator mutu-dan-keselamatan-pasien-doc(implementasi)
 
BAB 1 KMP.pdf
BAB 1 KMP.pdfBAB 1 KMP.pdf
BAB 1 KMP.pdf
 
1# Overview STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 1 Maret 2022.pptx
1# Overview STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 1 Maret 2022.pptx1# Overview STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 1 Maret 2022.pptx
1# Overview STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 1 Maret 2022.pptx
 
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdfPETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
PETUNJUK PENGISIAN IKP.pdf
 

Recently uploaded

514034136-Tugas-Modul-4-5-Komputer-Dan-Media-Pembelajaran.pptx
514034136-Tugas-Modul-4-5-Komputer-Dan-Media-Pembelajaran.pptx514034136-Tugas-Modul-4-5-Komputer-Dan-Media-Pembelajaran.pptx
514034136-Tugas-Modul-4-5-Komputer-Dan-Media-Pembelajaran.pptxAbidinMaulana
 
Salinan PPT TATA BAHASA Bahasa Indonesia
Salinan PPT TATA BAHASA Bahasa IndonesiaSalinan PPT TATA BAHASA Bahasa Indonesia
Salinan PPT TATA BAHASA Bahasa Indonesiasdn4mangkujayan
 
ASUMSI DAN KARAKTERISTIK AKUNTANSI SYARIAH.pptx
ASUMSI DAN KARAKTERISTIK AKUNTANSI SYARIAH.pptxASUMSI DAN KARAKTERISTIK AKUNTANSI SYARIAH.pptx
ASUMSI DAN KARAKTERISTIK AKUNTANSI SYARIAH.pptxAdrimanMulya
 
UKURAN PENTYEBARAN DATA PPT KELOMPOK 2.pptx
UKURAN PENTYEBARAN DATA PPT KELOMPOK 2.pptxUKURAN PENTYEBARAN DATA PPT KELOMPOK 2.pptx
UKURAN PENTYEBARAN DATA PPT KELOMPOK 2.pptxzidanlbs25
 
Sistem operasi adalah program yang bertindak sebagai perantara antara user de...
Sistem operasi adalah program yang bertindak sebagai perantara antara user de...Sistem operasi adalah program yang bertindak sebagai perantara antara user de...
Sistem operasi adalah program yang bertindak sebagai perantara antara user de...Shary Armonitha
 
Contoh Algoritma Asosiasi pada data mining
Contoh Algoritma Asosiasi pada data miningContoh Algoritma Asosiasi pada data mining
Contoh Algoritma Asosiasi pada data miningSamFChaerul
 
KONSEP DASAR ADVOKASI GIZI KEBIJAKAN PEMERINTAHAN
KONSEP DASAR ADVOKASI GIZI KEBIJAKAN PEMERINTAHANKONSEP DASAR ADVOKASI GIZI KEBIJAKAN PEMERINTAHAN
KONSEP DASAR ADVOKASI GIZI KEBIJAKAN PEMERINTAHANDevonneDillaElFachri
 
KISI KISI PSAJ IPS KLS IX 2324.docskskkks
KISI KISI PSAJ IPS KLS IX 2324.docskskkksKISI KISI PSAJ IPS KLS IX 2324.docskskkks
KISI KISI PSAJ IPS KLS IX 2324.docskskkksdanzztzy405
 
Perlindungan Anak Dalam Hukum Perdata (2).pdf
Perlindungan Anak Dalam Hukum Perdata (2).pdfPerlindungan Anak Dalam Hukum Perdata (2).pdf
Perlindungan Anak Dalam Hukum Perdata (2).pdfjeffrisovana999
 

Recently uploaded (11)

514034136-Tugas-Modul-4-5-Komputer-Dan-Media-Pembelajaran.pptx
514034136-Tugas-Modul-4-5-Komputer-Dan-Media-Pembelajaran.pptx514034136-Tugas-Modul-4-5-Komputer-Dan-Media-Pembelajaran.pptx
514034136-Tugas-Modul-4-5-Komputer-Dan-Media-Pembelajaran.pptx
 
Salinan PPT TATA BAHASA Bahasa Indonesia
Salinan PPT TATA BAHASA Bahasa IndonesiaSalinan PPT TATA BAHASA Bahasa Indonesia
Salinan PPT TATA BAHASA Bahasa Indonesia
 
ASUMSI DAN KARAKTERISTIK AKUNTANSI SYARIAH.pptx
ASUMSI DAN KARAKTERISTIK AKUNTANSI SYARIAH.pptxASUMSI DAN KARAKTERISTIK AKUNTANSI SYARIAH.pptx
ASUMSI DAN KARAKTERISTIK AKUNTANSI SYARIAH.pptx
 
Abortion pills in Jeddah+966543202731/ buy cytotec
Abortion pills in Jeddah+966543202731/ buy cytotecAbortion pills in Jeddah+966543202731/ buy cytotec
Abortion pills in Jeddah+966543202731/ buy cytotec
 
UKURAN PENTYEBARAN DATA PPT KELOMPOK 2.pptx
UKURAN PENTYEBARAN DATA PPT KELOMPOK 2.pptxUKURAN PENTYEBARAN DATA PPT KELOMPOK 2.pptx
UKURAN PENTYEBARAN DATA PPT KELOMPOK 2.pptx
 
Sistem operasi adalah program yang bertindak sebagai perantara antara user de...
Sistem operasi adalah program yang bertindak sebagai perantara antara user de...Sistem operasi adalah program yang bertindak sebagai perantara antara user de...
Sistem operasi adalah program yang bertindak sebagai perantara antara user de...
 
Abortion pills in Kuwait salmiyah [+966572737505 ] Get Cytotec in Kuwait city...
Abortion pills in Kuwait salmiyah [+966572737505 ] Get Cytotec in Kuwait city...Abortion pills in Kuwait salmiyah [+966572737505 ] Get Cytotec in Kuwait city...
Abortion pills in Kuwait salmiyah [+966572737505 ] Get Cytotec in Kuwait city...
 
Contoh Algoritma Asosiasi pada data mining
Contoh Algoritma Asosiasi pada data miningContoh Algoritma Asosiasi pada data mining
Contoh Algoritma Asosiasi pada data mining
 
KONSEP DASAR ADVOKASI GIZI KEBIJAKAN PEMERINTAHAN
KONSEP DASAR ADVOKASI GIZI KEBIJAKAN PEMERINTAHANKONSEP DASAR ADVOKASI GIZI KEBIJAKAN PEMERINTAHAN
KONSEP DASAR ADVOKASI GIZI KEBIJAKAN PEMERINTAHAN
 
KISI KISI PSAJ IPS KLS IX 2324.docskskkks
KISI KISI PSAJ IPS KLS IX 2324.docskskkksKISI KISI PSAJ IPS KLS IX 2324.docskskkks
KISI KISI PSAJ IPS KLS IX 2324.docskskkks
 
Perlindungan Anak Dalam Hukum Perdata (2).pdf
Perlindungan Anak Dalam Hukum Perdata (2).pdfPerlindungan Anak Dalam Hukum Perdata (2).pdf
Perlindungan Anak Dalam Hukum Perdata (2).pdf
 

form pemberian informasi dan edukasi.docx

  • 1. DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN UPT.PUSKESMAS WAY URANG KECAMATAN KALIANDA Jl. DulhadiKomplekRagomMufakat II Kalianda 35513 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI Tgl/ Jam Materi Edukasi Tanda tangan dan Nama Jelas Evaluasi Keterangan Pasien/Keluarga Edukator Sudah Mengerti Edukasi Ulang