pemantauan harian pasien terkonfirmasi

1. Lampiran 2. Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)
Tempat Pemantauan : ………………………………
Kab/Kota : ………………………………
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pematauan kontak
erat)
: ………………………………
No. ID Petugas : ………………………………
Nama JK Umur
No.
Telfon
Tgl
kontak
terakhir
(diisi
untuk
kontak
erat)
Tanggal dan hasil
pemantauan *)
Jenis
spesimen &
tgl
Pengambilan
(jika berubah
status)
Hasil
Pemeriksaan
Penunjang
(jika berubah
status)
Ket (diisi upaya yang
dilakukan, tempat
rujukan kasus, dll)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dst..
Lab
(darah,
sputum)
Ro’
*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS
Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat
serta ditembuskan ke PHEOC

2. 180
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
Lampiran 3. Laporan Notifikasi Penemuan Kasus COVID-19 Di Fasyankes
Tanggal :
Fasyankes :
Kab/Kota :
Nama Petugas / HP :
No Nama NIK Umur JK
Alamat
(domisili)
Alamat
sesuai
Identitas
No.
HP
Tgl.
Onset
Gejala
(terkait
COVID-
19)
Riwayat
(perjalanan /
kontak /
tidak ada
Status
Epidemiologi
(suspek/
probable/
konfirmasi)
Tindakan
(rujuk/rawat/is
olasi mandiri)
Ket
Keterangan:
- Form ini diisi oleh fasyankes yang menemukan kasus terkait COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
- Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
- Fasyankes yang melakukan pengambilan spesimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record
TC- 19.
- Form notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
- Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari
terakhir.
- Penting untuk melengkapi alamat domisili karena menjadi dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus
penyelidikan epidemiologi.
- Kolom keterangan diisi dengan; tanggal rujuk, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, tanggal dilakukan PE.

3. 181
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
Lampiran 4. Laporan Harian Agregat COVID-19
Keterangan:
- Laporan harian agregat ini dilakukan melalui Sistem Online Pelaporan Harian (https://s.id/laporhariancovid) oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, setiap hari sebelum pukul 12.00 WIB.
- Kotak yang diarsir akan dihitung secara otomatis oleh sistem.
- *) = jumlah kontak erat menjadi konfirmasi + jumlah kasus konfirmasi dengan faktor risiko kontak yang tidak berasal dari
pelacakan kontak erat
- **) = jumlah kasus diambil spesimen/swab - (jumlah konfirmasi perjalanan + jumlah konfirmasi kontak)
- # : Variabel wajib diisi. Semua data sudah disiapkan analisis dan penyajian datanya.

4. 182
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
Lampiran 5. Tabel Contoh Pelacakan Kontak Di Tempat atau Setting Tertentu
Tempat Kontak yang spesifik sesuai tempat Cara mengidentifikasi kontak
Kontak yang diketahui/dapat diidentifikasi
Rumah tangga dan
komunitas/ kontak
sosial
 Kontak tatap muka dengan seorang kasus
dengan jarak 1 meter atau kurang selama > 15
menit
 Kontak fisik langsung dengan seorang pasien
COVID-19
 Memberi perawatan langsung kepada pasien
COVID-19 di rumah tanpa APD yang tepat
 Setiap orang yang tinggal di dalam rumah
tangga tersebut
 Wawancara langsung dengan pasien
COVID-19 dan/atau pemberi
rawatnya. Wawancara ini dapat
dilakukan secara tatap muka atau
melalui telepon
Tempat tertutup,
seperti fasilitas
perawatan jangka
panjang dan
tempat tinggal
padat/tertutup yang
berisiko tinggi
lainnya (lembaga
pemasyarakatan,
penampungan,
pondokan)
 Kontak tatap muka dengan seorang kasus
dengan jarak 1 meter atau kurang selama > 15
menit
 Kontak fisik langsung dengan seorang pasien
COVID-19
 Memberi perawatan langsung kepada pasien
COVID-19 di rumah tanpa APD yang tepat
 Menggunakan kamar yang sama, makan
bersama, atau menggunakan ruang bersama
dengan seorang pasien konfirmasi
 Jika kejadian di mana kontak berlangsung sulit
dikaji, definisi yang lebih luas dapat digunakan
untuk memastikan bahwa semua orang
penghuni, terutama penghuni yang berisiko
tinggi, serta staf dipantau dan diskrining.
 Wawancara langsung dengan pasien
COVID-19 dan/atau pemberi rawatnya
 Mendata penghuni, pengunjung, dan
semua anggota staf yang bekerja
dengan jadwal yang relevan
 Wawancara dengan koordinator atau
pengelola fasilitas
Fasilitas pelayanan
kesehatan
 Tenaga kesehatan: setiap anggota staf yang
berkontak langsung dengan seorang pasien
COVID-19, di mana APD tidak dipatuhi dengan
ketat.
 Kontak-kontak yang terpapar selama perawatan
di rumah sakit: setiap pasien yang dirawat di
kamar yang sama atau menggunakan kamar
mandi yang sama dengan pasien COVID-19,
orang yang menjenguk pasien COVID-19, atau
orang yang menjenguk pasien lain di kamar
yang sama; situasi-situasi lain sesuai penilaian
risiko
 Kontak yang terpapar selama kunjungan rawat
jalan: Setiap orang yang berada di ruang
tunggu atau lingkungan tertutup lain yang
berfungsi setara pada waktu yang sama
dengan pasien COVID-19 harus didaftar
sebagai kontak
 Setiap orang dalam jarak 1 meter dari pasien
COVID-19 di bagian rumah sakit mana pun
selama > 15 menit
 Identifikasi semua anggota staf yang
telah berkontak langsung dengan
pasien COVID-19 atau yang mungkin
telah berada dalam jarak 1 meter dari
pasien COVID-19 tanpa APD selama
> 15 menit tanpa kontak langsung
(seperti rohaniwan fasilitas)
 Kaji daftar pasien yang dirawat di
kamar yang sama atau kamar
dengan kamar mandi yang sama
 Data pengunjung yang menjenguk
pasien atau pasien lain di kamar yang
sama di waktu yang relevan
 Jalankan penilaian risiko lokal untuk
menentukan apakah jenis-jenis
paparan lain dapat menjadi relevan,
seperti fasilitas tempat makan
bersama
Transportasi umum
atau bersama
 Setiap orang dalam jarak 1 meter dengan
pasien COVID-19 selama > 15 menit
 Kontak fisik langsung dengan pasien COVID-19
 Setiap orang yang duduk dalam jarak 2 baris
dari pasien COVID-19 selama > 15 menit dan
setiap anggota staf (seperti kru pesawat atau
 Identifikasi kontak umumnya hanya
dapat dilakukan jika tempat duduk
ditentukan
 Maskapai/otoritas perhubungan harus
dimintai detail pesawat dan manifes
penerbangan

5. 183
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
Tempat Kontak yang spesifik sesuai tempat Cara mengidentifikasi kontak
Kontak yang diketahui/dapat diidentifikasi
kereta) yang berkontak langsung dengan kasus  Untuk transportasi umum atau
bersama yang daftar penumpangnya
tidak tersedia atau tempat duduknya
tidak diatur, mungkin diperlukan
siaran media yang meminta para
penumpang untuk mengidentifikasi
diri. Siaran media dapat menjelaskan
tanggal, jam, lokasi penjemputan dan
kedatangan/tujuan, dan titik-titik
pemberhentian di sepanjang jalan,
meminta orang untuk
mengidentifikasi diri sebagai
kemungkinan kontak
Tempat dan
perkumpulan
tertentu lain yang
jelas (tempat
ibadah, tempat
kerja, sekolah,
acara sosial
pribadi)
 Setiap orang dalam jarak 1 meter dengan
pasien COVID-19 selama > 15 menit
 Kontak fisik langsung dengan pasien COVID-19
 Jika acaranya sulit dikaji, setiap orang yang
berada di lingkungan yang dekat dan tertutup
yang sama dengan pasien COVID-19 dapat
dianggap sebagai kontak menurut penilaian
risiko lokal
 Jalankan penilaian risiko lokal dan
gandeng penyelenggara/pimpinan
untuk secara aktif atau pasif memberi
tahu kontak (misalnya, melalui pesan-
pesan peringatan dan informasi
(‘warm and inform’) kepada calon
hadirin)
 Komunikasi dengan focal point
seperti pemimpin keagamaan tentang
kemungkinan kejadian penularan
untuk meningkatkan kesadaran
(‘warm and inform’)
 Untuk acara sosial pribadi, mulai
pelacakan dari daftar tamu dan daftar
undangan
 Jika perlu, pertimbangkan
memberikan siaran media yang
menjelaskan tanggal dan jam acara
serta yang meminta orang-orang
untuk mengidentifikasi diri sebagai
kemungkinan kontak

6. Lampiran 6. Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19)
Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :
Tempat Tugas : HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :

8. KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.
INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun
yang kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu
jawaban saja

9. Lampiran 7. Formulir Permohonan Pemeriksaan COVID-19 Menggunakan TCM /
Formulir COVID.05

10. 188
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
Lampiran 8. Register Pemeriksaan Laboratorium TCM/COVID.04

11. 189
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5

12. 190
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
LOGO INSTANSI*
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan
bahwa:
Nama :
al lahir :
t:
aan:
a masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan
ian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., ......................... 20.........
Mengetahui,
Lampiran 9. Contoh Surat Pernyataan Selesai Pemantauan
Dokter Pemeriksa, Pejabat Instansi
(Fasyankes/Dinkes)...........................,
Nama Nama
SIP NIP
* Surat Ini dikeluarkan oleh Instansi yang merawat atau melakukan pemantauan kasus

13. Lampiran 10. Alur Pelacakan Kasus Notifikasi Dari IHR National Focal Point
Negara Lain

14. Lampiran 11. Ringkasan Manajemen Kesmas Berdasarkan Kriteria Kasus