Pemberkasan pencairan sertifikasi gpai pns dan non pns tahun 2017

1. BIODATA PESERTA SERTIFIKASI
PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI
JANUARI s.d MARET
TAHUN 2017
1. NAMA (lengkap dgn gelar) :
2. NIP :
3. PANGKAT/GOL :
4. TEMPAT/TGL.LAHIR :
5. MASA KERJA GURU : Tahun, Bulan
6. TEMPAT TUGAS SERTIFIKASI :
7. TEMPAT TUGAS UTAMA : JPL : JPL
8. TEMPAT TUGAS TAMBAHAN :
9. MAPEL SERTIFIKASI : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
10. TGL.LULUS SERTIFIKASI : , NUPTK :
11. NO. SERTIFIKAT PENDIDIK : , LPTK :
12. NO.SK DIRJEN : , NRG :
13. GAJI POKOK JANUARI 2017 : ,-
14. GAJI POKOK MARET 2017: ,-
15. TMT CPNS : TMT PNS :
16. NAMA IBU KANDUNG :
17. NO. REKENING BRI (ONLINE) :
18. NOMOR TELEPHON/HP :
19. NPWP :
Ditulis Tahun Kelulusan Sertifikasi
GPAI-PNS/NON PNS

2. PNS/NON
PNS
Jenjang
CEKLIS BERKAS
PEMBERKASA N PENCA IRA N SERTIFIKASI PNS dan NON PNS LULUS TAHUN 2007 S.D 2015
KANTOR KEMENTERIA N AGAMA KOTA BEKASI
NAMA LENGKAP : …………....................................................
NUPTK : ................................................................
NRG : ................................................................
NO REKENING : ................................................................
TEMPAT TUGAS PANGKAL : .................................................................
NO. TELP/HP : ................................................................
No Uraian
CHEKLIST
ADA TIDAK
1 Profil PTK dari Simpatika/Detail data PTK dari simpatika
2 Print Out Analisa Kelayakan Tunjangan dari Simpatika
3 Print Out NRG ( S26e ) Simpatika
4 Formulir Penunjang S29c dan Lampiran S29c
5 Pengajuan SKBK (S29d)
6 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) S29c Semester GENAP Tahun
Pelajaran 2016/2017 dari Kepala Sekolah yang diketahui oleh Pengawas Pais
(bagi Kepala Sekolah di Tandatangani oleh Kepala UPTD Kecamatan diketahui
oleh Pengawas Pais);
7 FC SK Pengangkatan (SK awal dan akhir), serta Surat Tugas sebagai Guru Tetap
dan KNP bagi PNS di legalisir
8 Fotocopy SK Pengangkatan dari sekolah bagi yang mempunyai tugas tambahan
sebagai Kepala Sekolah, Wakil Kepala, Kepala Laboratorium, Kepala
Perpustakaan atau Pembina Rohis
9 SK Pembagian Tugas Mengajar dan Jadwal Mengajar Semester GenapTahun
Pelajaran 2016/2017 beserta lampiran nama guru di sekolah
10 Absen/Daftar Hadir bulan Januari s.d Maret 2017 dilegalisir Kepala Sekolah
11 Fotocopy SK Dirjen beserta lampiran dan Sertifikat Pendidik dilegalisir;
12 Fotocopy Ijazah S1, Akta Mengajar, dan Lampiran Transkrip Nilai nya Legalisir
13 SPTJM (Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak) bulan Januari s.d. Maret
2017 Matrei 6.000 Titi mangsa ….April 2017
14 FC dan Print out Rekening BRI
15 Fotocopy NPWP, KTP
16 Fotocopy Kenaikan Gaji Berkala (KGB) , NCR khusus PNS
17 Melampirkan Ijin / Cuti / SK Pensiun
Pemeriksa Berkas (1) Pemeriksa 2
Pengawas PAI Seksi Pakis
Yang menyerahkan berkas
…………………………………

3. SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lengkap : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat / golongan : ....................................................
NUPTK : ……………………………………
NRG : ......................................................
Tempat/tgl lahir : ……………………………………
Tempat tugas : ……………………………………
Alamat Satminkal : ……………………………………
…..……………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah
yang pernah saya terima untuk pencairan Bulan Januari s.d Maret 2017 ke kas Negara selambat-lambatnya
satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari Kementerian Agama, apabila :
a. saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam Pedoman dan petunjuk teknis pencairan tunjangan profesi
b. terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administratif dalam proses pencairan tunjangan profesi guru.
c. terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak sesuai dengan Hak saya diakibatkan oleh
kesalahan input data oleh pihak Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab. Jika di
kemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi sesuai dengan pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
Bekasi, April 2017
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

4. ……………………………………………
SEMOGA BERMANFAAT,
emyunus tea………..