Dokumen ini berisi daftar riwayat hidup seorang pegawai negeri sipil yang mencakup informasi pribadi, pendidikan, pelatihan, pengalaman kerja, penghargaan, dan keluarga.

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : MATROKHIM
2. Tempat /Tanggal Lahir : BANYUWANGI,26 Maret 1965
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jenis Kepegawaian : PNSD II
7. Golongan Ruang : III/a
8. Mulai Menjadi Calon PNS/PNS
a.Tanggal dan Tahun : 01-01-2007 / 01-05-2010
b.Nomor dan Tanggal SK
Pengangkatan Pertama : 813/164/429.305/2008 / 821.12/160/429.203/2010
c.Pejabat yang menanda tangani
SK : BUPATI BANYUWANGI
II. PENDIDIKAN UMUM DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI
NO TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJASAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEP.SEKOLAH
DIREKTUR/DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN2PURWODADI - 1977 GEMBOLO SANGGIYA
2 SLTP MTSN - 1981 SAMBIREJA A.CHAMBALI
3 SLTA SPGN2BWI SD 1984 PANDAN HARIYOSO,BA
4 PT IKIP JEMBER BK 2010 JEMBER Drs.H.SYAMSUL
HIDAYAT,M.Pd
III. RIWAYAT DIKLAT
1. Riwayat Diklat PIM
NO NAMA DIKLAT PIM TEMPAT
ANGKATAN
/TAHUN
LAMA PDDK
HARI/JAM
STTP
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
NO.KARPEG No N 6 1 3 4 2 5
NIP 1 9 6 5 0 3 2 6 2 0 0 7 0 1 0 0 1 0
FOTO 3 X 4 CM

2. NIP : 5 1 0 1 9 8 9 2 6
2. Riwayat Diklat TEKNIS
NO NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKATAN/
TAHUN
LAMA PDDK
HARI/JAM
STTP
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
3. Riwayat Diklat FUNGSIONAL
NO NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKATAN/
TAHUN
LAMA PDDK
HARI/JAM
STTP
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1 PELATIHAN HOTEL 2014 5HARI 1105d/J33.4/LL/2014 17APRIL
INSTRUKTUR NIRWANA 72JAM 2014
NASIONAL KE- KOTA BA-
LAS IV TU
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat JABATAN/PEKERJAAN
NO JABATAN/UNIT KERJA
ESELON
TMT
GOLRU
TMT
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
MENETAPKANNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7

3. NIP : 5 1 0 1 9 8 9 2 6
2. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT
GOLRUANG
TMT
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
MENETAPKANNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
V. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG/SATYA LANCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
1 2 3 4
VI. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

4. NIP : 5 1 0 1 9 8 9 2 6
VII. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT
NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN UMUM DAN
DAERAH
NO TEMPAT SEMINAR JUDUL MAKALAH TAHUN
PERAN DALAM
SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI
1 2 3 4 5
VIII. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
NO NAMA ISTERI/SUAMI
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 MISRIKAH BANYUWANGI 12 SEPT 1974 7-7-1996 - -
2. Anak
NO NAMA ANAK
JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 FIKRI
PARAMADINA
L BANYUWANGI 22MEI1977 SMAN KELAS XII
2 IBRATA ISLAM
SABILI
L BANYUWANGI 23AGUSTUS
2006
SD KELAS III
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA TGL.LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 YUSUF 12-04-1935 ALMARHUM
2 SUMINI 05-11-1938/77 TAHUN - -
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TGL.LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 DUGEL 02-04-1940 / 75 TAHUN TANI -
2 SITI FATIMAH 27-09-1949 / 66 TAHUN TANI -
5. Saudara Kandung
NO NAMA
JENIS
KELAMIN
TGL.LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 MARSUDI,S.Pd L 10JULI1957 / 58 PNS GURU -
2 KAELANI L 29JULI1967 / 48 WIRASWASTA

5. NIP : 5 1 0 1 9 8 9 2 6
IX. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
- - - -
Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar,saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
Banyuwangi,....18 AGUSTUS 2015
Yang membuat
.....MATROKHIM,S.Pd........
NIP. 19650326 200701 1 010
CATATAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Daftar isian ini harus disertakan data pendukungnya
a. Foto copy ijazah pendidikan mulai yang terendah sampai terakhir
b. Foto copy semua diklat
c. Foto copy semua jabatan
d. Foto copy pangkat dari yang terendah sampai sekarang
e. Foto copy tanda jasa
3. Jika ada yang salah harus dicoret,yang dicoret tersebut tetap terbaca,kemudian yang benar di tulis di
atas atau dibawahnya dan diparaf
4. Kolom yang kosong diberi tanda -