Format pendaftaran peserta keahlian ganda tahap 2 tahun 2017 dan lampirannya berisi tentang (1) identitas calon peserta dan sekolah, (2) pakta integritas calon peserta, dan (3) form verifikasi kelengkapan dokumen calon peserta.

1. Lampiran
Lampiran1. FormatPendaftaranpesertaKeahilanGandaTahap2
FORMAT PENDAFTARAN
PESERTA KEAHLIAN GANDA TAHAP 2
TAHUN 2017
A. Identitas Peserta
1. Nama Lengkap (Gelar) : Harik Suhartini S.Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan 21 April 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NO Peserta UKG : 201510352811
5. NUPTK : 2753753655300062
6. Pangkat & Golongan : Penata (III/C)
7. Jabatan : Guru
8. Pendidikan : S1/ D4 Jurusan : Tata Boga
S2 Jurusan :
S3 Jurusan :
9. Mengajar Mapel / : Produktif Perikanan
Paket Keahlian :
10. Alamat Rumah : Jl Jokotole gg II / 19
11. TeleponRumah :
12. Telepon Pribadi (HP) : 085231495956
13. Email : suciputriharik@gmail.com
14. NPWP : 68.505.230.0 – 608.000
15. No Rek Bank Pemerintah : Bank Jatim / No Rek
B. Identitas Sekolah
1. Nama Sekolah : SMKN 1 TLANKAN
2. Status Sekolah : NEGERI
3. Alamat Sekolah : JL RAYA TLANAKAN
4. No Telp :
5. Email :
6. Website :
7. NSS/NSPN :
Pamekasan, 18 September
2017
Mengetahui Calon Peserta
Kepala Sekolah
MOH. SYAFFAK, M.MPd HARIK SUHARTINI, S.Pd
NIP. 196404021994121003 NIP. 197504212007012011
PedomanREkrutmenPesertaProgramSertifikasi Keahliandan Sertifikasi Pendidik(Keahlian Ganda)

2. Lampiran 2. Pakta Integritas Peserta Program Keahlian Ganda
PAKTA INTEGRITAS PESERTA
PROGRAM KEAHLIAN GANDA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Harik Suhartini S.Pd
Tampat & Tanggal Lahir : Pamekasan 21 April 1975
NUPTK : 2753753655300062
Asal Sekolah : SMKN 1 TLANAKAN
Menyatakandengansesungguhnya,bahwasayasiapdanbersediamengikutisegalaketentuanterkait
Program Keahlian Ganda dengan sebaik-baiknya dan akan mengikuti program ini sampai dengan
selesai.
Apabila saya tidak mematuhi ketentuan yang dipersyaratkan, makan saya siap mendapatkan sanksi
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa tekanan dan paksaan oleh siapapun.
Pamekasan, 18 September 2017
Calon Peserta Keahlian Ganda
Materai 6000
HARIK SUHARTINI, S.Pd
NIP. 197504212007012011
PedomanREkrutmenPesertaProgramSertifikasi Keahliandan Sertifikasi Pendidik(Keahlian Ganda)

3. Lampiran 3. Form Verifikasi Calon Peserta Keahlian Ganda Tahun 2017
FORM VERIFIKASI CALON PESERTA
KEAHLIAN GANDA TAHUN 2017
Nama Calon Peserta :
Asal Sekolah :
Paket Keahlian Pilihan :
A. Kelengkapan Berkas Keahlian Ganda
No Berkas Lengkap Tidak Lengkap Keterangan
1. Form Pendaftaran V ADA
2. Ijazah S1 Terakhir V ADA
3. Sertifikat Pendidik V ADA
4. Surat Pernyataan Kesediaan V ADA
5. Fotocopy Kartu BPJS/Asuransi
Kesehatan
V ADA
6. Surat Keterangan Mengajar
Mata Pelajaran selama 5 Tahun
V ADA
B. KelengkapanBerkasPPG
No Berkas Lengkap Tidak Lengkap Keterangan
1. Format A1 (Tanda Tangan Dinas
Pendidikan Provinsi)
2. Format Verifikasi Kelengkapan
Dokumen (Tanda Tangan Ka.
Sekolah)
3. Surat Pernyataan Kesediaan
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
(legalisir)
5. Fotocopy Pengangkatan Sebagai
Guru
6. Fotocopy SK Mengajar
7. Pas foto Berwarna 3 x 4 ( 4 Lbr )
8. Pakta Integritas Calon Peserta
9. Surat Keterangan Sehat

4. C. Verifikasi DataAkademik
No Berkas Sesuai
1. Kualifikasi AkademikS1/D4
2. UniversitasPendidikan
3. KesesuaianMapel Pseserta
4. Persyaratan Umur Peserta
5. KelengkapandataNUPTK
6. SertifikatPendidik
7. KesesuaiandengankabutuhanGuru
8.. Cap dan Tanda TanganSekolah