2. BIO DATA
1. N a m a : …………………………………………………………
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………
3. A g a m a : …………………………………………………………
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………
Jurusan ………………………………………………..
Tahun …………….. di ……………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
5. N I P : …………………………………………………………
6. Pangkat / Golongan : Pangkat / Gol ………………………………….............
…………………………………………………………
…………………………………………………………
7. Angka Kredit : Telah diperoleh ………………………………………..
Tambahan sejak Pangkat / Golongan Terakhir ………..
…………………………………………………………
8. Bertugas sebagai Guru Pembimbing sejak tahun ………………………………….
Di …………………………………………………………………………………...
9. Bertugas di sekolah ini sebagai Guru Mata Pelajaran ………………………………
Sejak tahun pelajaran ……………………………………………………………….
10. Tugas lain di sekolah ini sebagai …………………………………………………...
Diketahui
Kepala Sekolah,
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
Guru Pembimbing Ybs,
……………………….
NIP.
3. ABSENSI TAHUN PELAJARAN …………. / ……………
BULAN
TANGGAL
JULI
2001
AGS
2001
SEP
2001
OKT
2001
NOP
2001
DES
2001
JAN
2002
FEB
2002
MAR
2002
APR
2002
MEI
2002
JUN
2002
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Hari
Efektif
Hari
Bertugas
Kehadiran
Diketahui
Oleh
Kepala
Sekolah/K
oordinator
4. MENGAJAR MUATAN LOKAL / PLKJ
No Hari Kelas Jumlah Jam Keterangan
1 Senin I
II
III
......................... jam
......................... jam
......................... jam
………………..
………………..
………………..
2 Selasa I
II
III
......................... jam
......................... jam
......................... jam
………………..
………………..
………………..
3 Rabu I
II
III
......................... jam
......................... jam
......................... jam
………………..
………………..
………………..
4 Kamis I
II
III
......................... jam
......................... jam
......................... jam
………………..
………………..
………………..
5 Jum`at I
II
III
......................... jam
......................... jam
......................... jam
………………..
………………..
………………..
6 Sabtu I
II
III
......................... jam
......................... jam
......................... jam
………………..
………………..
………………..
Mengajar Mata Pelajaran
Mata Pelajaran : ………………………………………………………
Mengajar di Kelas : ………………,……………………,……………….
Jumlah Jam Mengajar : …………………………… jam dalam 1 minggu
Jumlah Hari Mengajar : …………………………… hari
5. PENATARAN, PELATIHAN, SEMINAR, LOKAKARYA, DLL
YANG SUDAH DIIKUTI
No Hari/Tanggal
Jumlah Hari
Tempat
Pelaksanaan
Tingkat
*)
Materi
No. Bukti
Fisik
T.T.Kord/
Kepsek
Keterangan :
*) Tingkat : Nasional
Regional
Propinsi
Kodya
Kecamatan
6. DAFTAR GURU PEMBIMBING
No Nama Agama
Pangkat
Golongan
Pendidikan Terakhir Keterangan
1
Jurusan ……………..
Tahun ……. di …......
2
Jurusan ……………..
Tahun ……. di …......
3
Jurusan ……………..
Tahun ……. di …......
4
Jurusan ……………..
Tahun ……. di …......
5
Jurusan ……………..
Tahun ……. di …......
6
Jurusan ……………..
Tahun ……. di …......
7
Jurusan ……………..
Tahun ……. di …......
8
Jurusan ……………..
Tahun ……. di …......
Diketahui / Disetujui,
Kepala Sekolah
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
………………………..
Koordinator BK
SURYANA
NIP. 132165183
7. PEMBAGIAN TUGAS GURU PEMBIMBING
No Nama Guru
Pembimbing/Guru
Kelas
Jumlah Siswa Asuh
Tugas Tambahan
Pokok Tambahan
Kelas Jml. Siswa Kelas Jml. Siswa
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diketahui / Disetujui,
Kepala Sekolah
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
………………………..
Koordinator BK
SURYANA
NIP. 132165183
8. JADWAL PIKET GURU PEMBIMBING
TAHUN PELAJARAN ……….. / ……………..
NO HARI WAKTU
NAMA GURU PMBIMBING
CAWU I CAWU II CAWU III
1
2
3
4
5
6
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
Diketahui / Disetujui,
Kepala Sekolah
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
………………,………..
Koordinator BK
SURYANA
NIP. 132165183
9. KEGIATAN PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN
KETERAMPILAN GURU PEMBIMBING
TAHUN PELAJARAN ……………. /……………….
No Hari/Tanggal
Jumlah Hari
Tempat
Pelaksanaan
Tingkat
*)
Materi
No. Bukti
Fisik
T.T.Kord/
Kepsek
Keterangan :
*) Tingkat : Nasional
Regional
Propinsi
Kodya
Kecamatan
10. KEGIATAN CATURWULAN
TAHUN PELAJARAN …………… / …………….
NO JADWAL KEGIATAN
BUKTI FISIK
NO: ………
TANDA TANGAN
KEPSEK/KOORDINATOR
1 CAWU I KELAS I
2 CAWU 2 KELAS I
3 CAWU 3 KELAS I
4 CAWU I KELAS II
5 CAWU 2 KELAS II
6 CAWU 3 KELAS III
7 CAWU I KELAS III
8 CAWU 2 KELAS III
9 CAWU 3 KELAS III
Diketahui / Disetujui,
Kepala Sekolah
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
………………,………..
Koordinator BK
SURYANA
NIP. 132165183
11. KELENGKAPAN UNTUK PELAKSANAAN
BIMBINGAN DAN KONSELING
No Komponen Kuantitatif*) Kualitatif*) Keterangan
1 2 3 4 5
1 1. Ruangan
a. Ruangan BK secara
menyeluruh
b. Ruangan kerja guru
pembimbing
c. Ruangan Pelayanan
- Konseling
- perorangan
- Bimbingan/konseling
- Ruangan dll
2. Perlengkapan untuk
kegiatan BK
a.Himpunan data
b.Instrumen data
c.Perlengkapan kantor
d.Perlengkapan elektronik
e.Perlengkapan tertulis
3. SATLAN dan SATKUNG
a. Format SATLAN
b. Format SATKUNG
c. Format LAPERPROG
d. Bukti fisik
1. a.
b.
c.
2. a.
b.
c.
d.
e.
3. a.
b.
c.
d.
1. a.
b.
c.
2. a.
b.
c.
d.
e.
3. a.
b.
c.
d.
1. a.
b.
c.
2. a.
b.
c.
d.
e.
3. a.
b.
c.
d.
Diketahui / Disetujui,
Kepala Sekolah
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
………………,………..
Koordinator BK
SURYANA
NIP. 132165183
Keterangan :
*) Untuk setiap komponen diisi :
TA (Tidak Ada), KM (Kurang Mencukupi)
**) Untuk setiap komponen diisi :
STM (Sangat Tidak Memadai), KM (Kurang Memadai)
C (Cukup Memadai), B (Baik), atau BS (Baik Sekali)
12. REKAPITULASI KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING
(JENIS LAYANAN BK DAN KEGIATAN PENDUKUNG)
CAWU I TAHUN PELAJARAN ……….. / ………….
NO JENIS KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN
BUKTI FISIK
NO : ………..
KET
KLS KEL PERO
1 Layanan orientasi
2 Layanan informasi
3 Layanan penempatan penyaluran
4 Layanan pembelajaran
5 Layanan konseling perorangan
6 Layanan bimbingan kelompok
7 Layanan konseling kelompok
8 Aplikasi instrumentasi BK
9 Penyelenggaraan himpunan data
10 Konperensi kasus
11 Kunjungan rumah
12 Aluh fungsi kasus
Koordinator BK,
……………………
………..…,……..
……….…………
Diketahui oleh
Kepala Sekolah,
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
13. REKAPITULASI KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING
(JENIS LAYANAN BK DAN KEGIATAN PENDUKUNG)
CAWU II TAHUN PELAJARAN ……….. / ………….
NO JENIS KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN
BUKTI FISIK
NO : ………..
KET
KLS KEL PERO
1 Layanan orientasi
2 Layanan informasi
3 Layanan penempatan penyaluran
4 Layanan pembelajaran
5 Layanan konseling perorangan
6 Layanan bimbingan kelompok
7 Layanan konseling kelompok
8 Aplikasi instrumentasi BK
9 Penyelenggaraan himpunan data
10 Konperensi kasus
11 Kunjungan rumah
12 Aluh fungsi kasus
Koordinator BK,
……………………
………..…,……..
……….…………
Diketahui oleh
Kepala Sekolah,
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
14. REKAPITULASI KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING
(JENIS LAYANAN BK DAN KEGIATAN PENDUKUNG)
CAWU III TAHUN PELAJARAN ……….. / ………….
NO JENIS KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN
BUKTI FISIK
NO : ………..
KET
KLS KEL PERO
1 Layanan orientasi
2 Layanan informasi
3 Layanan penempatan penyaluran
4 Layanan pembelajaran
5 Layanan konseling perorangan
6 Layanan bimbingan kelompok
7 Layanan konseling kelompok
8 Aplikasi instrumentasi BK
9 Penyelenggaraan himpunan data
10 Konperensi kasus
11 Kunjungan rumah
12 Aluh fungsi kasus
Koordinator BK,
……………………
………..…,……..
……….…………
Diketahui oleh
Kepala Sekolah,
AHMAD GUNAWAN, BA., S.IP., M.H
NIP. 131013926
15. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Lampiran 1 : Rincian Materi Pokok Bidang Bimbingan
2. Lampiran 2 : Contoh – Program BK
3. Lampiran 3 : Contoh – Jadwal Kegiatan Tahunan BK
4. Lampiran 4 : Format – Rencana Layanan BK
5. Lampiran 5 : Format – Satuan Kegiatan Layanan BK
6. Lampiran 6 : Format – Pelaksanaan Rencana Layanan BK
7. Lampiran 7 : Format – Evaluasi Pelaksanaan Layanan BK
8. Lampiran 8 : Format – Analisis Hasil Evaluasi
9. Lampiran 9 : Format – Tindak Lanjut Pelaksanaan Layanan BK
10. Lampiran 10 : Format – Satuan Kegiatan Pendukung “Aplikasi Instrumentasi”
11. Lampiran 11 : Format - Satuan Kegiatan Pendukung “Kunjungan Rumah”
12. Lampiran 12 : Format - Satuan Kegiatan Pendukung “Konperensi Kasus”
13. Lampiran 13 : Format - Satuan Kegiatan Pendukung “Alih Tangan Kasus”
14. Lampiran 14 : Format – Catatan Kegiatan
15. Lampiran 15 : Format – Kartu Komunikasi
16. Lampiran 16 : Format – Kartu Status Konseling
17. Lampiran 18 : Format – Catatan Observasi
18. Lampiran 18 : Format – Peta Siswa
19. Lampiran 19 : Organisasi Pelayanan BK di Sekolah
20. Lampiran 20 : Mekanisme Kerja BK
21. Lampiran 21 : Mekanisme Penanganan Siswa Bermasalah di Sekolah
22. Lampiran 22 : Rincian Tugas
Disamping format-format terlampir, masih diperlukan format-format lain yang dapat
menunjang program BK. Peduli siswa antara lain format pemantauan tentang absensi,
hasil belajar, prestasi di bidang non akademik yang sangat berguna untuk perkembangan
yang optimal dalam rangka sukses belajar siswa.
16. RINCIAN MATERI POKOK BIDANG-BIDANG BIMBINGAN
DI SMP, SMS, SMK
BIDANG
BIMBINGAN
SMP SMA/SMK
Bimbingan
Pribadi
1.
