Dokumen ini memberikan pedoman kepada kader Pos UKK tentang tugas dan peran mereka dalam meningkatkan kesehatan dan keselamatan kerja di tempat kerja informal. Kader Pos UKK diharapkan dapat melakukan survei kesehatan kerja, penyuluhan, pemeriksaan kesehatan dasar, dan merujuk kasus yang memerlukan perawatan lebih lanjut. Mereka juga bertanggung jawab untuk membentuk dan mengelola Pos UKK serta berkoordinasi dengan

4. Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kementerian Kesehatan RI, 2008

5. iPedoman Kader Pos UKK
KATA PENGANTAR
Didalam mewujudkan Visi Kementerian Kesehatan RI
yaitu “Masyarakat Yang Mandiri Untuk Hidup Sehat” maka
upaya pemberdayaan masyarakat termasuk masyarakat
pekerja adalah hal yang penting. Untuk mempercepat
proses pemberdayaan tersebut, maka dibutuhkan kader-
kader pekerja yang mau dan mampu untuk menggerakkan
masyarakat pekerja untuk hidup sehat dan produktif dalam
bekerja.
Untuk memudahkan kader kesehatan kerja didalam
melaksanakan tugasnya, maka diperlukan buku pedoman
kader yang ringkas dan mudah dipahami sebagai pedoman
pelaksanaan dilapangan dan untuk itu Direktorat Bina
Kesehatan Kerja dan Olahraga telah menyusun Pedoman
Penyeleggaraan Upaya Kesehatan Kerja untuk Kader Pos
UKK.
Kepada berbagai pihak yang berperan didalam
penyusunan buku ini kami mengucapkan terima kasih
dan kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun untuk perbaikan lebih lanjut
Jakarta, Juli 2007
Direktur Bina Kesehatan Kerja
Dr. Untung Suseno S, M.Kes
NIP 140 159 092

6. ii Pedoman Kader Pos UKK

7. iiiPedoman Kader Pos UKK
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................. i
DAFTAR ISI ............................................................................................ iii
1. Apa itu Pos UKK? ....................................................................... 1
2. Apa itu Kader Pos UKK? .......................................................... 1
3. Pelatihan Kader Pos UKK ....................................................... 2
4. Apa Kegiatan Kader Pos UKK? .............................................. 3
5. Bagaimana Kader melaksanakan Pertemuan Tingkat
Desa? ............................................................................................... 4
6. Bagaimana Kader melaksanakan Survey Mawas Diri? 5
7. Bagaimana Kader Melaksanakan Musyawarah
Masyarakat Pekerja? ................................................................. 6
8. Bagaimana Kader Membentuk Pos UKK? ........................ 7
9. Bagaimana Kader Membuat Perencanaan UKK? .......... 8
10. Bagaimana Kader Melaksanakan Penyuluhan UKK? .. 8
11. Bagaimana Kader Melaksanakan Pemeriksanaan
Kesehatan, P3K dan P3P? ...................................................... 9
12. Bagaimana Kader Melaksanakan Upaya Rujukan?....... 10
13. Apa Saja Kegiatan Pos UKK Yang Perlu Dicatat
dan dilaporkan oleh Kader? .................................................. 11
14. Bagaimana Kader Pos UKK Membina Hubungan
Baik dengan Pekerja binaanya, Petugas LKMD, PPL
Dan Petugas Puskesmas? ....................................................... 12

8. iv Pedoman Kader Pos UKK
15. Bagaimana Kader Pos UKK mengelola Sumber
Keuangan Pos UKK? .................................................................. 13
16. Bagaimana Kader Pos UKK membantu
memberdayakan perekonomian pekerja? ...................... 14
17. Bagaimana Kader Pos UKK membina Kemampuan
Diri? ................................................................................................. 15
LAMPIRAN
I. Petunjuk Pelaksanaan Survey Mawas Diri ................... 19
II Form Survey Mawas Diri Untuk Tempat Tinggal ......... 22
III Form Survey Mawas Diri Untuk Tempat Kerja .............. 24
IV. Form Data Pekerja Binaan ..................................................... 27
V. Form Catatan Kunjungan Ke Pos UKK .............................. 28
VI. Form Rujukan Pos UKK ........................................................... 29
VII. Form Catatan Kegiatan Pos UKK .......................................... 30
VIII.Form Pembukuan Kas Sederhana ..................................... 31

9. 1Pedoman Kader Pos UKK
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
UPAYA KESEHATAN KERJA
UNTUK KADER POS UKK
1. Apa itu Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK)?
a. Pos UKK adalah Bentuk pemberdayaan masyarakat
di kelompok pekerja informal utamanya di dalam
upaya promotif, preventif untuk melindungi
pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari
gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang
diakibatkan oleh pekerja
b. Prinsip Pos UKK dari, oleh, untuk kelompok
pekerja informal di masyarakat
2. Apa itu Kader Pos UKK?
a. Kader Pos UKK adalah pekerja yang mempunyai
kesadaran dan mau bekerja secara sukarela untuk
meningkatkan dan memelihara kesehatan diri
sendiri dan kelompoknya agar bekerja dengan
aman, sehat dan produktif dalam bekerja
b. Kader Pos UKK ini harus memiliki persyaratan
sebagai berikut:
• Dipilih dari dan oleh masyarakat pekerja
setempat.
• Dapat membaca dan menulis huruf latin

10. 2 Pedoman Kader Pos UKK
• Tinggal di lingkungan tempat kerja tersebut
• Mau dan mampu bekerja untuk masyarakat
pekerja di lingkungannya secara sukarela.
• Mempunyai waktu untuk bekerja bagi
masyarakat pekerja.
• Sudah dilatih dan paham prinsip-prinsip
kesehatan kerja
• Setiap pekerja yang ingin menjadi kader Pos
UKK diharuskan untuk mengikuti pelatihan
kader Pos UKK
3. Pelatihan Kader Pos UKK
a. Pelatihan ini bertujuan untuk mempersiapkan
kader agar dapat menjalankan kegiatan Pos UKK
dengan baik
b. PelatihaninidilaksanakanolehPetugasPuskesmas
/Kesehatan yang paham akan kesehatan kerja
c. Materi/pelajaran yang harus dipahami kader Pos
UKK adalah:
• Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa
(PKMD)
• Teknik/cara melakukan penyuluhan
Kesehatan Masyarakat
• Dasar-dasar dan Upaya Kesehatan Kerja

11. 3Pedoman Kader Pos UKK
• Masalah kesehatan pekerja (disesuaikan
dengan jenis pekerjaan seperti petani,
nelayan dll)
• Pembentukan Pos UKK
• Penyusunan rencana kerja Pos UKK
• Pencatatan dan pelaporan Pos UKK
• Materi/pelajaran lain yang dianggap
diperlukan pekerja didaerah masing-masing
4. Apa kegiatan Kader Pos UKK?
Setelah menjadi Kader Kesehatan Kerja, maka kader
tersebut diharapkan melakukan kegiatan sebagai
berikut:
a. Mempersiapkan dan melaksanakan pertemuan
tingkat desa
b. Mempersiapkan dan melaksanakan serta
membahas Survey Mawas Diri bersama petugas
Puskesmas/kesehatan dan Lembaga Masyarakat
Desa (LMD)
c. Menyajikan hasil survey mawas diri dalam
kelompok pekerja didesa dalam musyawarah
masyarakat desa
d. Menentukan masalah dan kebutuhan kesehatan
kerja dan kegiatan penanggulangan yang dipilih
pekerja dalam musyawarah pekerja
e. Menentukan lokasi Pos UKK

12. 4 Pedoman Kader Pos UKK
f. Melaksanakan kegiatan sehari-hari Pos UKK
yaitu:
• Membuat perencanaan upaya kesehatan
kerja
• Kegiatanpenyuluhanpeningkatankesehatan
kerja dan pencegahan penyakit akibat kerja
dan kecelakaan kerja
• Memberikan pertolongan pertama pada
penyakit dan kecelakaan akibat kerja
• Merujuk penderita yang memerlukan
perawatan lebih lanjut ke Puskesmas
• Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan
• Membina hubungan baik dengan pekerja
binaanya, LMD, Petugas PPL dan Petugas
Puskesmas
• Mengelola keuangan Pos UKK dan Upaya
Pemberdayaan Masyarakat Pekerja
• Membina kemampuan diri
5. Bagaimana Kader Melaksanakan Pertemuan Tingkat
Desa (PTD)?
a. Pertemuan ini bertujuan untuk mengenalkan
upaya kesehatan kerja kepada para pamong/
pemuka desa dan masyarakat pekerja
b. Yang diundang pada pertemuan ini adalah lurah/
kades, pamong desa lainnya, tokoh masyarakat,

13. 5Pedoman Kader Pos UKK
tokoh agama, ketua KUD, lintas sektor terkait dan
masyarakat pekerja
c. Tempat pertemuan sebaiknya dibalai desa atau
tempat lain yang dekat dengan tempat kerja
d. Pertemuan sebaiknya dibuka oleh lurah/kades
yang kemudian dilanjutkan oleh kader/petugas
Puskesmasyangmembicarakanmengenaimasalah
kesehatan kerja, perlunya Pos UKK serta kerja
sama berbagai pihak untuk mengatasi masalah
kesehatan kerja dan pendirian Pos UKK
e. Pada musyawarah tersebut juga dibahas mengenai
langkah selanjutnya yaitu pelaksanaan Survey
Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat desa
6. Bagaimana Kader Melaksanakan Survey Mawas Diri
(SMD)?
a. SMD adalah suatu kegiatan pengenalan,
pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan
pekerja oleh kelompok pekerja itu sendiri dengan
bimbingan dari Petugas Puskesmas/kesehatan
b. SMD bertujuan untuk mengetahui masalah
kesehatan kerja yang ada serta untuk
menumbuhkan kesadaran masyarakat pekerja
akan kesehatan kerja
c. Cara melakukan SMD adalah sebagai berikut:

14. 6 Pedoman Kader Pos UKK
• Menentukan jumlah pekerja dan lokasi
sasaran(contohjumlahpekerjaanterbanyak,
lokasi pekerja terbanyak dll)
• Menentukan jenis informasi yang akan
dikumpulkan dalam rangka mengenal
masalah K3 (contoh keluhan penyakit
terbanyak, kecelakaan kerja tersering dll)
• Menentukan cara mendapatkan informasi
(contoh pengamatan, wawancara dengan
pekerja, kunjungan ke tempat kerja dll)
• Hasil SMD tersebut selanjutnya dikumpulkan
dan diolah menjadi kesimpulan mengenai
masalah kesehatan kerja yang ada, yang
selanjutnya akan disampaikan pada
Musyawarah Masyarakat Pekerja
7. Bagaimana Kader Melaksanakan Musyawarah
Masyarakat Pekerja?
a. MMP bertujuan agar pekerja mengenal masalah
kesehatan dan keselamatan kerja ditempat
kerjanya,sepakatmenanggulangimasalahtersebut
danmenyusunrencanakerjauntukmenanggulangi
masalah tersebut serta sepakat untuk membentuk
Pos UKK sebagai wadah pelaksanaan penerapan
kesehatan dan keselamatan kerja
b. Yang hadir pada pertemuan ini adalah pekerja,
keluarga pekerja, petugas Puskesmas, Aparat

15. 7Pedoman Kader Pos UKK
Pemerintah (Camat, Lurah, Dinas terkait), tokoh
pekerja (Ketua KUD dll)
c. Materi Pertemuan sebaiknya:
• Pembukaan oleh kades/lurah,
• Paparan pengenalan masalah K3 oleh
petugas Puskesmas
• Pengkajian SMD oleh kader kesehatan kerja
• Diskusi untuk menetukan prioritas masalah
hasil SMD. Selanjutnya disusun rencana
penanggulangan masalah K3 tersebut dan
kesepakatan pembentukan Pos UKK
8. Bagaimana Kader Membentuk Pos UKK?
a. Terlebih dahulu harus dibentuk Pengurus Pos
UKK yang minimal terdiri dari ketua, bendahara
dan anggota
b. Pengurus diwajibkan untuk membuat jadwal,
rencana kerja tahunan, target yang ingin dicapai
dan pembiayaannya
c. Sebaiknya jumlah anggota Pos UKK antara 10 – 50
orang pekerja dan diupayakan dari jenis pekerjaan
yang sama agar lebih efektif
d. Lokasi Pos UKK diharapkan dekat dengan tempat
kerja atau dilokasi lain yang memungkinkan
(rumah kader, balai desa dll)

16. 8 Pedoman Kader Pos UKK
e. Sebaiknya dilokasi Pos UKK terdapat ruangan
khusus untuk melakukan pemeriksaan dan
penyimpanan peralatan kesehatan kerja
9. Bagaimana kader membuat perencanaan kesehatan
kerja?
Perencanaan Kegiatan Pos UKK dibuat dengan urutan
sebagai berikut:
a. Tentukan masalah dan kesehatan kerja yang ingin
dikerjakan berdasarkan hasil Survey Mawas Diri
b. Tentukan prioritas masalah
c. Tentukan perkiraan biaya yang diperlukan
d. Tentukan jadwal dan rencana serta target yang
ingin dicapai
10. Bagaimana Kader Melaksanakan Penyuluhan K3
a. Penyuluhandapatdilakukanpadawaktujamkerja,
waktu isitrahat maupun diluar jam kerja
b. Penyuluhan Kesehatan Kerja dapat dilakukan
dengan cara sebagai berikut:
• Untuk perorangan sebaiknya dipakai metode
tanya jawab, diskusi dan konsultasi
• Untuk massal sebaiknya dipakai metode
ceramah dan demonstrasi

17. 9Pedoman Kader Pos UKK
• Untuk memudahkan penyuluhan, sebaiknya
menggunakan peralatan pendukung seperti
media gambar, poster, brosur dll
c. Materi penyuluhan disesuaikan dengan
pekerjaannya dapat berupa:
• Gizi kerja, Perilaku Hidup Bersih dan Sehat,
berhenti merokok, cuci tangan dll
• Potensi dan risiko bahaya ditempat kerja
• Alat Pelindung Diri (APD)
• Kebersihan dan kesehatan lingkungan
• Pengolahan limbah
• Cara kerja yang baik dan benar
• Penyakit Akibat Kerja dan Kecelakaan Kerja
• Dan lain-lain
11. Bagaimana Kader Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan
Kesehatan, P3P dan P3K?
a. Untuk pemeriksaan kesehatan:
• Kader membantu petugas kesehatan
memeriksa kesehatan pekerja yang bersifat
umum (mengukur tinggi badan, berat
badan)
• Kader membantu pengadaan dan
pengelolaan kartu kunjungan dan formulir
status kesehatan pekerja

18. 10 Pedoman Kader Pos UKK
• Kader harus mengikuti pelatihan P3K
(Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) dari
petugas Puskesmas/Kesehatan, sebelum
melakukan pertolongan P3K dan P3P
b. Kader Pos UKK diharuskan membuat daftar
berbagai penyakit akibat kerja yang ada meliputi
penyebab, gejala dan pencegahannya untuk bahan
penyuluhan
Contoh :
Penyakit Saluran Nafas
• Penyebab : Debu, cuaca, rokok dll
• Gejala : Batuk, pilek, sesak nafas (kalau
ada)
• Pencegahan : memakai APD (masker dll),
menggunakan minyak gosok
pemanas badan, berhenti
merokok dll
c. Kader Pos UKK diperkenankan memberikan
obat kepada pekerja yang menderita sakit ringan
(batuk, pilek, demam) dengan obat yang dijual
bebas
12. Bagaimana Kader Pos UKK melaksanakan Upaya
Rujukan?
a. Kriteria penyakit yang harus dirujuk
• Penyakit yang sudah diobati selama 2 hari
tidak sembuh

19. 11Pedoman Kader Pos UKK
• Penyakit yang timbul berulang
• Penyakit yang tidak mampu diatasi di Pos
UKK
b. Kriteria kecelakaan yang harus dirujuk
• Kecelakaan yang berat langsung dirujuk
• Kecelakaan ringan sesudah diberi P3K
tetapi tidak ada perubahan atau semakin
memburuk dalam 2 hari
• Kecelakaan yang menimbulkan luka lebar,
kotor dan dalam
c. Cara merujuk
• Penderita diantar sendiri oleh kader
• Penderita diantar oleh keluarga ke Puskesmas
dengan membawa formulir rujukan dari
kader (formulir terlampir)
• Penderita pergi sendiri jika mampu
13. Apa saja kegiatan Pos UKK yang perlu dicatat dan
dilaporkan?
a. Setiap kegiatan yang dilakukan di Pos UKK
sebaiknya dicatat dan dilaporkan ke Intansi terkait
agar dapat dilakukan pembinaan.
b. Beberapa hal yang perlu dicatat di Pos UKK adalah
sebagai berikut:
• Catatan susunan kepengurusan

20. 12 Pedoman Kader Pos UKK
• Catatan mengenai Identitas/data dari
anggotanya
• Catatan tentang jadwal dan kegiatan yang
dilakukan
• Catatan tentang kesehatan setiap
anggotanya
• Catatan tentang hasil pertemuan pekerja dan
usulan pekerja
• Catatan tentang keuangan
• Catatan tentang inventaris/daftar APD,
peralatan kantor dll
c. Catatan tersebut dilaporkan kepada petugas
kesehatan/instansi pemerintah lain yang terkait
pada saat:
• Petugas Puskesmas/kesehatan/instansi lain
melakukan kunjungan rutin
• Ketika terdapat Kejadian Luar Biasa/
bencana (banyak pekerja yang mendadak
sakit, kebakaran dll)
14. Bagaimana Kader Pos UKK membina hubungan baik
dengan pekerja binaannya, LMD, Petugas PPL dan
Petugas Puskesmas?
a. Mengadakanpertemuan/sarasehansecaraberkala
dengan anggota untuk mengetahui berbagai
persoalan yang ada

21. 13Pedoman Kader Pos UKK
b. Mengadakan pertemuan secara teratur dengan
petugas Puskesmas, LMD dan PPL untuk
membahas masalah yang dihadapi dan
memperoleh petunjuk pemecahan masalah
c. Jika memungkinkan mengunjungi pekerja di
rumah masing-masing untuk berbicara dari hati
ke hati
d. Jika memungkinkan membantu kesulitan yang
dihadapi pekerja binaannya
15. Bagaimana Kader Pos UKK mengelola sumber keuangan
Pos UKK?
a. Agar Pos UKK dapat berjalan dengan baik maka
diperlukan adanya pemasukan dan pengelolaan
keuangan
b. Pemasukan keuangan Pos UKK dapat berasal
dari:
• Dana Sehat Pekerja
• Iuran pengguna jasa Pos UKK
• Sumbangan pihak swasta yang bersifat tidak
mengikat
• Bantuan pemerintah
• Dan lain-lain
c. Dana yang ada di Pos UKK dapat dipergunakan
untuk:
• Pembelian peralatan kantor Pos UKK (ATK,
kursi, meja dll)

22. 14 Pedoman Kader Pos UKK
• Pembelian peralatan penyuluhan (papan
tulis, poster, lea let, brosur dll)
• Pembelian peralatan kesehatan (timbangan,
tensi meter, stetoskop dll)
• Pembelian Alat Pelindung Diri (APD)
• Biaya operasional kegiatan Pos UKK
(konsumsi rapat rutin, biaya transport kader
dll)
d. Semua pemasukan dan pengeluaran dana tersebut
harus dicatat dan disertai tanda bukti pemasukan
dan pengeluaran serta dilaporkan secara teratur
kepada anggota pada pertemuan rutin anggota
Pos UKK
16. Bagaimana Kader Pos UKK membantu memberdayakan
perekonomian pekerja?
a. Agar kegiatan Pos UKK dapat berkembang
dengan baik, maka kegiatan tersebut dapat
diintegrasikan dengan kegiatan perekonomian
yang menguntungkan pekerja
b. Kegiatan tersebut dapat berupa:
• Pembentukan dan pengelolaan dana simpan
pinjam anggota (koperasi simpan pinjam)
• Pemberian kredit kepada anggota untuk
modal usaha, pembelian peralatan kerja dan
peralatan kesehatan kerja (APD)

23. 15Pedoman Kader Pos UKK
• Penyediaan peralatan kesehatan kerja (APD)
dan peralatan kerja lainnya dengan harga
lebih murah
17. Bagaimana kader Pos UKK membina kemampuan diri?
Setiap Kader Pos UKK diharapkan dapat meningkatkan
pengetahuan dan kemampuan dirinya melalui:
a. Pelatihan dan penataran yang diadakan oleh
Petugas Kesehatan/Puskesmas dll
b. Mengadakan pertemuan rutin antar sesama kader
Pos UKK
c. Mengadakan kunjungan lapangan ke daerah lain
yang lebih maju di dalam pengembangan Pos UKK
d. Melaksanakan kegiatan sebagai kader secara terus
menerus

24. 16 Pedoman Kader Pos UKK

25. 17Pedoman Kader Pos UKK
LAMPIRAN - LAMPIRAN

26. 18 Pedoman Kader Pos UKK

27. 19Pedoman Kader Pos UKK
Lampiran I
PETUNJUK PELAKSANAAN
SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA
(SMD)
I. Definisi
SMD merupakan serangkaian kegiatan pengumpulan
bahan informasi dari pekerja/keluarga pekerja
yang akan dibina dalam UKK, yang dilaksanakan
oleh kader kesehatan kerja dengan bantuan petugas
kesehatan/puskesmas sehingga diperoleh data tentang
permasalahan masyarakat yang akan dibina tersebut
II. Pelaksanaan SMD
Pelaksanaan SMD dibagi menjadi 3 tahap yaitu :
1. Tahap Persiapan
a. Kader yang dipilih harus mempelajari buku
petunjuk ini
b. Kader bersama pekerja lainnya menentukan
ukuran penilaian dibawah bimbingan
petugas kesehatan
c. Yang dinilai dalam survey ini adalah pekerja,
tempat tinggal pekerja dan tempat bekerja

28. 20 Pedoman Kader Pos UKK
2. Tahap Pelaksanaan
a. Pengisian Formulir
• Kader datang ke rumah pekerja dan
tempat bekerja untuk melakukan
wawancara dan pengamatan
• Kader melakukan pengisian form
yang telah disiapkan berdasarkan
wawancara dan pengamatan yang
dilakukan
b. Pengolahan data
• Dari hasil pengisian form yang ada,
maka kader menarik kesimpulan pada
kolom yang telah disediakan
• Hasil kesimpulan yang tidak baik
dikumpulkan dan ditentukan
berdasarkan prioritas besarnya
masalah
• Prioritas masalah tersebut selanjutnya
dianalisis masalah mana yang mudah
untukditanggulangidandiprioritaskan
penanggulangannya
• Dalam melakukan analisa terhadap
permasalahan yang ada, kader harus
berkonsultasi terus menerus dengan
petugas kesehatan/Puskesmas

29. 21Pedoman Kader Pos UKK
3. Tahap Pembinaan
Setelah prioritas masalah ditetapkan dan rencana
penanggulangan telah disusun maka Kader Pos
UKKbersama-samaPetugasPuskesmasmelakukan
pembinaan terhadap pekerja agar rencana yang
telah disusun tersebut dapat dilaksanakan dengan
baik dan benar.

30. 22 Pedoman Kader Pos UKK
Lampiran 2

31. 23Pedoman Kader Pos UKK

32. 24 Pedoman Kader Pos UKK
Lampiran 3

33. 25Pedoman Kader Pos UKK

34. 26 Pedoman Kader Pos UKK

35. 27Pedoman Kader Pos UKK
DATAPEKERJABINAAN
NamaKK:
JenisKelamin:
Umur:
Tempat/TglLahir:
Agama:
SukuBangsa:
Pekerjaan:
Alamat:Desa..............RT................RW.................
Kelurahan:
NoNamaStatusJenisKelaminUmurPekerjaanKeterangan
LakiPerempuan
Lampiran 4

36. 28 Pedoman Kader Pos UKK
Lampiran 5
DATAKUNJUNGANKEPOSUKK
NOTanggalNamaJenisKelaminUmurTujuan
Kunjungan
Tindakanyang
diberikan
Keterangan
LP

37. 29Pedoman Kader Pos UKK
Lampiran 6
DATA KEGIATAN KADER
Bulan :..............
Tahun :..............
No Tanggal Jenis Kegiatan
Jumlah
Sasaran/
Hasil
Keterangan

38. 30 Pedoman Kader Pos UKK
FORMULIR RUJUKAN
Kepada
Yth : ...................................
....................................
Di ....................................
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan :
Nama :
Dengan kelainan :
Sudah Dilakukan :
Mohon bantuan pengobatan/perawatan selanjutnya.
Terima Kasih
Wass.
(......................................)
Lampiran 7

39. 31Pedoman Kader Pos UKK
CONTOHFORM
PEMBUKUANSEDERHANA
POSUKK......................
Bulan:............................
PemasukanPengeluaran
TanggalKeteranganJumlah
(Rp)
TanggalKeteranganJumlah
(Rp)
1-2-2007Pemasukan
Kas
100.0003-2-2007BeliATK15.000
5-2-2007Pemasukan
PosuKK
25.0009-2-2007TranpsortKader20.000
28-2-2007SaldoPemasukan90.000
Total125.000Total125.000
(JenisPemasukandanpengeluarandisesuikandengankesepakatananggotaPosUKK)
Lampiran 8

40. 32 Pedoman Kader Pos UKK
LAMPIRAN
1. Petunjuk Pelaksanaan Survey Mawas Diri
2. Form Survey Mawas Diri Untuk Tempat Tinggal
3. Form Survey Mawas Diri Untuk Tempat Kerja
4. Form Data Pekerja Binaan
5. Form Catatan Kunjungan Ke Pos UKK
6. Form Rujukan Pos UKK
7. Form Catatan Kegiatan Pos UKK
8. Form Pembukuan Kas Sederhana