Pedoman Manajemen data RS

1. i
PEDOMAN SISTEM MANAJEMEN DATA
DI RSU. BALI ROYAL
TAHUN 2022

2. i
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena
atas asung kertha wara nugraha-Nya kami dapat menyelesaikan “Pedoman Sistem
Manajemen Data” ini tepat pada waktunya. Pedoman ini bertujuan untuk
memberikan acuan dalam pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien agar dapat berjalan secara sistematis , terintegrasi dan berkesinambungan
demi terciptanya mutu pelayanan yang sesuai dengan standar profesi, menjamin
keselamatan pasien dan sejalan dengan permintaan masyarakat.
Pedoman ini memuat tentang proses pengelolaan data dalam hal pemilihan
indikator, pengumpulan data, analisa data, validasi data, dan publikasi data serta
pelaksanaan monitoring, evaluasi dan pelaporan yang bertujuan untuk
melakksanakan pengukuran secara komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berkelanjutan dalam
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit
berdaya guna dan berhasil guna serta menjamin keselamatan pasien.
Demikian dapat kami sampaikan semoga dengan tersusunnya Pedoman
Sistem Manajemen Data ini dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
Tim Penyusun
Komite Mutu RS

3. ii
DAFTAR HADIR
KATA PENGANTAR ...................................................................................................i
DAFTAR HADIR......................................................................................................... ii
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL NOMOR :
081/BROS/SK-DIR.RS/VII/2022 PEDOMAN SISTEM MANAJEMEN DATA DI
RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1
BAB II KEBIJAKAN MANAJEMEN DATA .............................................................3
BAB III PEMILIHAN INDIKATOR MUTU...............................................................5
A. DASAR PEMILIHAN PRIORITAS .................................................................5
B. PEMILIHAN TOPIK PELAYANAN PRIORITAS..........................................5
C. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU..................................................................6
BAB IV PENGUMPULAN DATA............................................................................12
A. SISTEM PENCATATAN................................................................................12
B. INPUT DATA PADA SUMUTU, SISMADAK & SIMAR ...........................14
BAB V ANALISA DATA DAN VALIDASI DATA ................................................15
A. ANALISA DATA............................................................................................15
B. VALIDASI DATA...........................................................................................20
BAB VI BENCHMARK DAN PRUBLIKASI DATA................................................23
A. BENCHMARK DATA....................................................................................23
B. PUBLIKASI DATA.........................................................................................25
BAB VII PELAPORAN .............................................................................................27
A. PELAPORAN DATA......................................................................................27
B. EVALUASI ........................................................................................................30
BAB VIII MONITORING DAN EVALUASI ...........................................................31
A. MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN............................................31
B. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN..................................................31
C. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN ......................31
BAB IX PENUTUP ....................................................................................................33
LAMPIRAN................................................................................................................34

4. BALI ROYAL HOSPITAL
Jl. Tantular No. 6, Denpasar, Bali / T. 0361.247.499, F. 0361.226.051/ E. info@baliroyalhospital.co.id/ W. www.baliroyalhospital.co.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
No : 081/BROS/SK-DIR.RS/VII/2022
TENTANG
DI RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Bali Royal selalu berupaya
untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat;
b. bahwa Rumah Sakit menggunakan proses terintegrasi
dalam melaksanakan pengukuran indikator mulai dari
pemilihan, pengukuran, pengumpulan data, analisa,
validasi, dan publikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan
Pedoman Sistem Manjemen Data di Rumah Sakit
Umum Bali Royal;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 44_Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
4. Peraturan Pemerintah Nomor_47_Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES
/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
464);
PEDOMAN SISTEM MANAJEMEN DATA

5. BALI ROYAL HOSPITAL
Jl. Tantular No. 6, Denpasar, Bali / T. 0361.247.499, F. 0361.226.051/ E. info@baliroyalhospital.co.id/ W. www.baliroyalhospital.co.id
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor_72 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 49);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor_66 Tahun
2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 38);
8 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor_11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
9 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor_27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 857);
10 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor_4_Tahun 2018
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 416);
11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2019 Tentang Penerapan Manajemen
Risiko Terintegrasi Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
12 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor_12_Tahun_2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 586);
13 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:_80_Tahun_2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1389);
14 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
129/MENKES/SK/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
15. Keputusan Direktur PT. Putra Husada Jaya Nomor:
001/PT.PHJ/SK.Dir/II/2021 tertanggal 2 Februari 2021
tentang Pengangkatan Direktur RSU Bali Royal;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Pemberlakuan Pedoman Sistem Manajemen
Data di Rumah Sakit Umum Bali Royal sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

6. BALI ROYAL HOSPITAL
Jl. Tantular No. 6, Denpasar, Bali / T. 0361.247.499, F. 0361.226.051/ E. info@baliroyalhospital.co.id/ W. www.baliroyalhospital.co.id
Kedua : Sistem Manajemen Data sebagaimana dimaksud dalam
diktum Kesatu merupakan kegiatan terintegrasi yang
terdiri dari pemilihan indikator, pengukuran, pelaporan,
analisa, validasi, dan publikasi data.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 01 Juli 2022
Rumah Sakit Umum Bali Royal,
dr. Dwi Ariawan, MARS
Direktur
Ketiga : Keputusan Direktur RSU Bali Royal Nomor : 061/BROS/SK
DIR.RS/III/2018 tentang Panduan Manajemen Data di Rumah Sakit
Umum Bali Royal tidak berlaku lagi

7. 1
Lampiran Keputusan Direktur RSU. Bali Royal
Nomor : 081/BROS/SK-DIR.RS/VII/2022
Tanggal : 01 Juli 2022
Tentang : Pedoman Sistem Manajemen Data di
Rumah Sakit Umum Bali Royal
BAB I
PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peranan yang sangat strategis dalam
mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang
ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan
mutu pelayanan dilakukan di semua unit baik pada unit pelayanan medik, pelayanan
penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui
program jaminan mutu yang dilakukan analisis data, pencatatan, evaluasi dan
pelaporan dengan sistem yang telah ditetapkan Rumah Sakit Umum Bali Royal
Program pelayanan rumah sakit yang bermutu adalah suatu program pelayanan yang
berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien,
menggunakan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta untuk memecahkan
masalah-masalah yang muncul. Dimensi mutu pelayanan rumah sakit merupakan
suatu rangkaian siklus yang tak terpisahkan satu dengan yang lainnya yang meliputi 3
(tiga) komponen yaitu:
a. Input : sarana fisik, perlengkapan dan peralatan organisasi serta manajemen
keuangan, SDM, dan sumber daya lainnya.
b. Proses : sarana kegiatan dan aktivitas pelayanan oleh dokter, perawat,
professional lainnya serta kegiatan administrasi pasien.
c. Output : hasil yang diharapkan dari pelayanan jangka pendek maupun jangka
panjang seperti sembuh, cacat, meninggal, atau kemungkinan kambuh
kembali.
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu didefinisikan sebagai aktivitas-
aktivitas dalam memeriksa, memantau, mensurvey, menganalisis, melakukan
dokumentasi dan melaporkan hasil kualitas pelayanan kesehatan melalui pencapaian
indikator rumah sakit. Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komprehensif dan
terintegrasi yang meliputi input, proses, dan output pelayanan dengan tujuan

8. 2
mendapatkan data capaian indikator yang tepat dan valid. Dalam melakukan
pemantauan terhadap mutu pelayanan rumah sakit diperlukan indikator yang
merupakan variabel untuk mengukur perubahan atau suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen.
Indikator mutu rumah sakit bermanfaat untuk mengukur kinerja pelayanan
rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan
keputusan. Berdasarkan kedua pertimbangan di atas maka Komite Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko (KPMKP dan Manajemen Risiko)
menetapkan indikator mutu rumah sakit. Indikator ini ditetapkan sebagai dasar dalam
mengumpulkan data, melakukan survey, serta analisis terhadap pencapaian indikator
mutu Rumah Sakit Umum Bali Royal
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut dipantau dengan instrumen yang
disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan
pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit
menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan
pelaporan dan publikasi data. Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut
cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Tujuan dari validasi data ini adalah
tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit
untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa
yang cepat dan tepat.
Proses pengumpulan data merupakan proses yang sangat penting dalam
mendapatkan data yang valid sesuai indikator yang dipantau di masing-masing unit
pelayanan, menggunakan tatacara pengumpulan data yang sesuai, melakukan
perhitungan serta menganalisa dengan membandingkan hasil pencapaian berdasarkan
standar yang telah ditetapkan, sampai melakukan pelaporan dan evaluasi hasil
capaian indicator. Keseluruhan proses dari pengumpulan data, analisa dan
perbandingan dilaksanakan dengan sistem manual/elektronik dan pelaporan setiap
bulan dilaksanakan dengan menggunakan sistem elektronik dengan aplikasi SIMUTU
dan untuk pelaporan Ekternal menggunakan Aplikasi SISMADAK & SIMAR.
Buku Pedoman Sistem Manajemen Data Mutu yang mencakup proses
pencatatan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data indikator mutu ini dibuat
untuk dijadikan acuan dalam melakukan proses pengolahan data indikator mutu yang
akan dilaksanakan oleh masing-masing penanggung jawab (PJ) yang telah ditetapkan.

9. 3
BAB II
KEBIJAKAN MANAJEMEN DATA
1. Rumah Sakit Umum Bali Royal mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi Data serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan
eksternal Rumah Sakit.
a. Pelaksanaan pengumpulan, pelaporan, analisa dan validasi data dilaksanakan
secara terintegrasi baik secara manual atau sistem teknologi melalui
SIMUTU, SISMADAK (Sistem manajemen Dokumen Akreditasi) dan
SIMAR.
b. Pelaksanaan Publikasi Internal dan Eksternal dilaksanakan melalui Web
Resmi Rumah Sakit Umum Bali Royal setelah dilaksanakan analisis dan
validasi data.
2. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
3. Data yang dimaksud meliputi:
a. Data Indikator Nasional Mutu (INM)
b. Data indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS), mencakup:
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
2. Indikator pelayanan klinis prioritas
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)
4. Indikator terkait perbaikan sistem
5. Indikator terkait manajemen risiko
c. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) Indikator yang terkait dengan
mutu pelayanan di masing-masing unit
d. Indikator mutu Program Nasional
e. Data hasil surveilan pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f. Data hasil pelaporan insiden keselamatan pasien
g. Data hasil monitoring kinerja staf klinis
h. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
i. Data kecelakaan kerja
4. Rumah Sakit Umum Bali Royal berkewajiban menjaga keamanan, kerahasiaan
data internal dan eksternal serta benchmark data, khsusunya yang terkait dengan
rahasia pasien

10. 4
5. Data Indikator Area Klinis Baru, data indikator yang mengalami perubahan dan
data yang dipublikasi wajib dilaksanakan validasi
6. Seluruh data baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja dilaksanakan secara
terintegrasi meliputi: pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi dan publikasi
indikator mutu.
7. Laporan data dan informasi ke pengguna (PPA, Kepala Divisi dan kepala unit
pelayanan) tepat waktu dan sesuai kebutuhan yang mendukung asuhan pasien,
manajemen Rumah Sakit, Program Manajemen Mutu.

11. 5
BAB III
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
A. DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
B. PEMILIHAN TOPIK PELAYANAN PRIORITAS
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan
tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dilakukan berdasarkan
evidence-based praktik klinik dan evidence-based praktik manajemen
2. Setiap tahun Rumah Sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil
praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite
memdis dan kelompok staf medis terkait.
Penentuan topik pelayanan prioritas berdasarkan atas:
1. Ketentuan Pemerintah/Persyaratan Eksternal
2. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
3. Masalah yang paling banyak di rumah sakit
4. Jumlah yang banyak (High Volume)
5. Ketidakpuasan pasien dan staf
6. Kemudahan dalam pengukuran
7. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (Patient Experience)

12. 6
Berdasarkan data dan pertimbangan tersebut kemudian dipilih topik prioritas
perbaikan pada Rumah Sakit dengan melaksanakan skoring.
Kriteria Pelayanan Klinis
Rawat
Jalan
Rawat
Inap
IGD Intensif OK dst
1. Ketentuan
Pemerintah/Persyaratan
Eksternal
2. Sesuai dengan tujuan
strategis rumah sakit
3. Masalah yang paling
banyak di rumah sakit
4. Jumlah yang banyak (High
Volume)
5. Ketidakpuasan pasien dan
staf
6. Kemudahan dalam
pengukuran
7. Memberikan pengalaman
pasien lebih baik (Patient
Experience)
TOTAL
Keterangan:
1. Pemberian skoring dengan rentang nilai 1-5 pada masing-masing kriteria
pemilihan
2. Topik pelayanan prioritas yang dipilih adalah topik pelayanan yang
memiliki nilai skor total tertinggi
C. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrument, sedangkan Indikator merupakan variabel
yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Indikator yang ideal harus
memiliki 5 kriteria, yaitu:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saat yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan
datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih.

13. 7
5. Berhubungan (Relevan), variabel yang dinilai relevan/berhubungan
dengan peningkatan mutu.
diperlukan dalam akreditasi
3. High volume event, sering terjadi
4. Patient related satisfaction, terkait dengan kepuasan pasien/keluarga
5. Problem prone organizotion, berpotensi menimbulkan masalah pada
keberlangsungan rumah sakit.
KRITERIA JENIS LAYANAN (Maksimal 3)
Masalah yang paling banyak di RS
Jumlah yang banyak
Proses beresiko tinggi
Ketidak puasan pasien dan staf
Kemudahan dalam pengukuran
Ketentuan Pemerintah
Sesuai dengan tujuan strategis RS
Memberi pengalaman pasien yang lebih
baik
Indikator Mutu Pada Rumah Sakit Umum Bali Royal yang tertuang
diseluruh unit pelayanan akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi
pengelola Rumah Sakit, terutama untuk mengukur kinerja unit pelayanan itu
sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk
melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan
keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Dalam rangka menjaga dan meningkatkan Mutu pelayanan dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Bali Royal secara terus menerus,
manajemen sepakat untuk mengimplementasikan dalam bentuk pemantauan
pencapaian Indikator Mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit
pelayanannya. Berikut ini dijabarkan kegiatan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Bali Royal berdasarkan sasaran dan
tujuan yang ingin dicapai.
a. Memilih dan Menentukan Pengukuran Prioritas
Pemilihan Pengukuran Prioritas dilaksanakan dengan melaksanakan
skoring dengan pertimbangan:
1. Easy to measure, dapat diukur
2. Related Standar required for akreditasi , terkait dengan standar yang

14. 8
Berdasarkan kriteri tersebut dibuatkan skoring
KRITERIA 1 2 3
Masalah yang paling
banyak di RS
Potensi kecil Cukup berpotensi Potensi besar
Jumlah yang banyak Sedikit Cukup banyak Banyak
Proses beresiko tinggi Resiko rendah Cukup beresiko Resiko Tinggi
Ketidak puasan pasien
dan staf
Sedikit
berhubungan
Cukup
berhubungan
Berhubungan
kuat
Kemudahan dalam
pengukuran
Sulit diukur Cukup mudah Mudah diukur
Ketentuan Pemerintah
Sedikit
berhubungan
Cukup
Berhubungan
Sangat
berhubungan
Sesuai dengan tujuan
strategis RS
Tidak sesuai Cukup sesuai Sangat sesuai
Memberi pengalaman
pasien yang lebih baik
Tidak ada
hubungan
Cukup
berhubungan
Sangat
berhubungan
Selanjut tiga masalah terbanyak dilakukan skoring
NO JENIS LAYANAN
SKORING JUMLAH MASALAH
1 2 3
1
2
3
Selanjutnya dilakukan analisa peluang perbaikan sesuai fakta dan analisa
PELUANG
PERBAIKAN
(Fakta 1) (Fakta 2) (Fakta 3)
Analisis Peluang
Perbaikan
Rencana Perbaikan
Pengukuran Keberhasil
(Indikator Mutu)
Pengukuran prioritas rumah sakit yang dipilih adalah pengukuran yang
memiliki skor tertinggi.
Direktur bersama-sama dengan para pimpinan/manajer pelayanan dan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator mutu
sesuai kebutuhan, sebagai berikut:
a. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien minimal 1 indikator

15. 9
b. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator
c. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator
d. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
e. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator
f. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran minimal 1 indikator
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus
selama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, maka
akan diganti dengan indikator baru
b. Pemilihan Pengukuran Mutu Unit
Pengukuran mutu unit merupakan sutu pengukuran yang dilaksanakan pada
masing-masing unit kerja untuk memonitor pelaksanaaan kegiatan dan
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan.
Pengukuran Mutu pada unit kerja dipilih berdasarkan:
1. Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan di rumah sakit
2. Indikator Mutu nasional wajib yang ditetapkan oleh Kemenkes dan telah
terintegrasi dalam SISMADAK
3. Indikator Mutu Nasional tidak wajib yang ditetapkan oleh Kemenkes
yang telah terintegrasi pada SISMADAK
4. Indikator Kinerja Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan Dirjen Bina Upaya Kesehatan
5. Indikator yang diperlukan dalam Standar Akreditasi
6. Indikator Tambahan yang diajukan oleh unit berdasarkan pertimbangan
high risk, high volume dan problem prone
Setiap pengukuran baik Pengukuran Prioritas Rumah Sakit maupun Pengukuran
Mutu unit memiliki profil atau gambaran singkat tentang indikator, yang
meliputi:
1. Judul Indikator 11. Formula
2. Dasar Pemikiran 12. Sumber Data
3. Dimensi Mutu 13. Frekuensi Pengumpulan Data
4. Tujuan 14. Periode Analisis
5. Definisi Operasional 15. Cara Pengumpulan Data

16. 10
6. Jenis Indikator 16. Sampel
7. Numerator (Pembilang) 17. Rencana Analisis
8. Denominator (Penyebut) 18. Instrumen Pengambilan Data
9. Target Pencapaian dan satuan
pengkuran
19. Penanggung Jawab
10. Kriteria Inklusi dan eksklusi 20. Penyajian data
Keterangan pengisian Profil, sebagai berikut:
Judul Indikator Nama Indikator
Dasar Pemikiran Alasan pemilihan indikator mengacu pada eraturan
perundang-undangan
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas,
efisiensi keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan, berorientasi pada pasien)
Tujuan Sesuatu yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran terhadap indikator
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk
melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan
Jenis Indikator Sesuai dengan judul indiktor yang dinyatakan dalam
pengukuran input, proses, outcome,dan proses dan
outcome
Input; pengukuran sumber daya yang digunakan untuk
aktifitas/proses
Proses: mengambarkan komponen-komponen kegiatan
Outcome : mengukur keuntungan besar akibat dari
hasil layanan
Ptoses dan Outcome: mengukur produk yang
dihasilkan untuk menunjang hasil layanan
Numerator
(Pembilang)
Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator
Denominator
(Penyebut)
Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga
(benchmark) internal dan eksternal.
Dilengkapi dengan Satuan pungukuran
Kriteria: Inklusi
Eksklusi
Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran
indikator
Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan

17. 11
pengukuran indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber Data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan
data yang akan digunakan untuk melakukan
pengukuran
Frekuensi
Pengumpulan Data
Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari
sumber data untuk setiap indikator
Periode Analisis
Data
Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
kinerja yang dikumpulkan
Cara Pengumpulan
Data
Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data
Metode yang digunakan dapat berupa:
a. Retrospektif : pengumpulan data yang diambil dari
data masa lalu
b. Concurrent : pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan
Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar
sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data
yang dikumpulkan menjadi informasi yang berguna
untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan
masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk
diagram garis, diagram batang, diagram pie dan lain-
lain sesuai karakteristik data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
dari waktu ke waktu
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding beberapa kategori
- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi
Instrumen
Pengambilan Data
Nama formulir pengambilan data
Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data
Penanggung Jawab
Data
Pejabat yang bertanggung jawab terhadap capaian
indikator mutu
Penyajian Data Metode penyajian apakah menggunakan Run Chart,
diagram kontrol (control chart), histogram dan
diagram Pareto
Profil masing-masing pengukuran tersedia dalam bentuk manual (hardcopy)
pelaporan aplikasi SIMUTU serta aplikasi SISMADAK)

18. 12
BAB IV
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan
dalam rangka mencapai tujuan, yaitu mendapatkan hasil yang akurat atas
keterlaksanaannya pelayanan. Data yang dimaksud adalah data indikator mutu unit,
indikator mutu prioritas rumah sakit, pelaporan insiden keselamatan pasien, hasil
pengukuran budaya keselamatan, data PPI, dan data lain terkait dengan mutu rumah
sakit. Metode atau teknik pengumpulan data yang dipakai adalah
a. Observasi
Dalam hal ini pengumpul data terlibat langsung dalam melakukan pengamatan,
yang hasilnya kemudian dituangkan dalam catatan dalam bentuk check list atau
sensus harian
b. Angket/Kuisioner
Adalah teknik pengumpulan data yang dilakukan dengan cara memberikan
seperangkat pertanyaan/pernyataan kepada orang lain yang dijadikan responden
untuk dijawabnya. Tipe pertanyaan bisa terbuka atau tertutup
c. Wawancara
Adalah teknik pengumpulan data yang dilakukan melalui tatap muka dan tanya
jawab langsung antar pengumpul data terhadap sumber data
Untuk data indikator mutu sebelum dilakukan pengumpulan data indikator
mutu maka diperlukan kamus/profil indikator mutu sebagai acuan dalam
melaksanakan proses pengumpulan data indikator mutu, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Data indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas disediakan oleh unit kerja
terkait
b. Data surveilance infeksi dikumpulkan oleh IPCLN dalam aplikasi PPI dan
SISMADAK dan dilaporkan ke Komite PPI dan Komite Mutu Rumah Sakit
c. Data Insiden Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan dikumpulkan oleh
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) yang didapatkan dari hasil
laporan dari unit kerja.
A. SISTEM PENCATATAN
Pencatatan data mutu secara manual dilaksanakan dengan mencatat pada lembar
kerja (worksheet yang telah disiapkan dan difasilitasi oleh Komite Mutu Rumah

19. 13
Sakit). Pencatatan data merupakan suatu sistem pencatatan yang terintegrasi
terkait dengan data surveilans dari PPI, data insiden keselamatan pasien, survei
dan laporan budaya keselamatan, data yang terkait kesehatan dan keselamatan
kerja karyawan. Pencatatan dilaksanakan oleh koordinator unit atau staf khusus
data mutu yang ditugaskan oleh koordinator. Kelengkapan pengisian lembar
kerja dan ketepatan waktu pengisian menjadi tanggung jawab PIC (Penanggung
Jawab Pengumpul Data). Data yang dikumpulkan harus mengacu pada profil
indikator yang tercantum dalam Kamus Indikator. Sumber Data: Rekam Medik,
Kuisioner, Observasi/survei, laporan insiden
Ketentuan pelaksanaan Pengumpulan data adalah sebagai berikut:
1. Pencatatan dilaksanakan oleh staf pengumpul data dengan mengumpulkan
data melalui register atau buku kerja di masing-masing sub unit pelayanan
dengan subjek Populasi kegiatan tidak hanya petugas tetap di Rumah Sakit
tetapi juga pegawai kontrak dan peserta didik dengan objek seluruh
pelayanan di Rumah Sakit.
2. Data hasil pemantauan ditulis pada Format pencatatan yang telah ditentukan
oleh Pengumpul Data secara berkala sesuai dengan ketentuan yang telah
disepakati (Lembar Kerja Indikator)
3. Data hasil pencatatan tersebut masih data mentah yang selanjutnya
dilakukan verifikasi kelengkapan dan tabulasi data sehingga memudahkan
untuk diolah menjadi informasi yang berguna. Verifikasi kelengkapan dan
tabulasi data (input data di SISMADAK) dilaksanakan oleh staf pengumpul
data dan dapat melibatkan peserta didik sesuai dengan kompetensinya.
4. Data hasil pencatatan dan pengumpulan data indikator mutu, analisa data
dan validasi didokumentasikan dalam formulir dan laporan oleh masing-
masing PIC di unit kerja masing-masing.
Jenis-jenis dokumentasi data mutu antara lain:
a. Form Pengumpulan Data Mutu (Lampiran 1)
b. Form Pelaporan Data Mutu (Lampiran 2)
c. Form Validasi Data (Lampiran 3)
d. Form Laporan Insiden Keselamatan Pasien dan Investigasi Sederhana
(Lampiran 4)
5. Penanggung Jawab Data melakukan perhitungan sesuai dengan formula
indikator mutu masing-masing untuk menentukan hasil capaian dan target.
6. Data hasil capaian target dicatat dalam format pelaporan capaian hasil

20. 14
indikator mutu (Form Laporan terintegrasi)
7. Komite Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang telah
terkumpul.
B. INPUT DATA PADA SUMUTU, SISMADAK & SIMAR
Pengumpulan data dilaksanakan dengan input data pada aplikasi SIMUTU dan
SISMADAK dilaksanakan di masing-masing unit oleh pengumpul data yang
bertanggung jawab dalam input data, sedangkan input data pada aplikasi SIMAR
dilakukan oleh komite mutu. Input data pada aplikasi SISMADAK dibatasi
hanya dalam 10 hari pengisian, Jika lewat dalam rentang tersebut maka input
tidak dapat dilaksanakan oleh pengumpul data. Ketepatan waktu input data ini
dimonitoring oleh PIC Data melalui supervisi pengumpulan data.
Integrasi Data:
Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit
Insiden Keselamatan Pasien
Indikator Mutu Unit Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
Indikator Lainnya

21. 15
BAB V
ANALISA DATA DAN VALIDASI DATA
A. ANALISA DATA
1. Analisa Data Di Komite Mutu
Analisa data di Komite Mutu adalah analisa data pada indikator prioritas, yang
dilaksanakan dengan:
a.Melaksanakan perbandingan capaian dari waktu ke waktu dan memonitor
perbaikan yang telah berhasil dilaksanakan dan mendokumentasikan adanya
perubahan regulasi terkait dengan perbaikan yang dilaksanakan
b.Melaksanakan perbandingan data dengan rumah sakit lain dengan pelayanan
sejenis dan menganalisa perbaikan kualitas pelayanan yang perlu
dilaksanakan
c.Melaksanakan perbandingan data dengan praktik klinis yang baik atau praktik
klinis yang telah diakui secara internasional (WHO) atau nasional
Analisa dilaksanakan dengan menggunakan grafik trend /run chart atau grafik
batang untuk menjelaskan masing-masing kriteria
2. Analisa Data Di Unit Kerja
Analisa data di unit kerja dilaksanakan setiap 3 bulan sekali dengan melihat
adanya peningkatan atau penurunan trend pada pengukuran unit yang
dimonitoring. Adanya penurunan trend yang signifikan harus dilaporkan kepada
atasan langsung dan dilaksanakan proses perbaikan dengan metode FOCUS
PDCA. Data yang dianalisa di unit kerja adalah data indikator Mutu
3. Proses Analisa Data
Data adalah informasi tentang sesuatu. Data yang dikumpulkan berapapun
banyaknya, bukanlah merupakan tujuan dari pemantauan mutu pelayanan. Akan
tetapi data dapat merupakan sarana untuk memudahkan penafsiran dan
memahami maknanya. Jadi pengambilan (pengumpulan) data merupakan langkah
yang penting dalam pemantauan mutu pelayanan. Agar memudahkan untuk
penafsiran, data yang sudah terkumpul harus ditabulasikan. Cara-cara tabulasi
data dapat dipelajari saat kita mempelajari Statistik.
Data yang sudah ditabulasi, jika diperhatikan dengan cermat dan sungguh
sungguh menimbulkan sejumlah pertanyaan, atau dapat mengungkapkan hal-hal

22. 16
tertentu. Kemungkinan kita akan melihat sejumlah keganjilan atau penyimpangan
sehingga menimbulkan pertanyaan mengapa bisa terjadi demikian. Meskipun
tanpa atau belum menggunakan perhitungan-perhitungan statistik, hanya
menggunakan pikiran, imajinasi dan kecermatan pengamatan kita dapat
mendekati makna data yang kita hadapi. Dengan selalu menggunakan pertanyaan-
pertanyaan kita mencoba berusaha memperoleh jawaban dari data itu.
Dengan menggunakan statistik, data dapat diolah dengan lebih eksak.
Dengan statistik mungkin pula dapat mengungkapkan aspek-aspek baru, sehingga
dapat memancing pemahaman baru yang dapat membantu kita dalam menelaah
data yang kita hadapi.
STATISTIKA
Gambar: Peranan Statistik dalam analisis data mutu
a. Skala pengukuran data
Kesesuaian antara macam data dengan metode analisis statistiknya didasarkan
pada skala pengukuran datanya. Berdasarkan skala pengukurannya, data
dibedakan menjadi 4 macam, yaitu:
1) Skala nominal
Data yang diukur menggunakan skala nominal menghasilkan data yang
sifatnya hanya penamaan atau menbedakan saja. Data nominal merupakan data
yang tingkatannya paling rendah. Data nominal hanya berupa kategori saja.
Misalnya: Jenis kelamin, agama, dan sebagainya. Sering juga data nominal
diberi simbol bilangan saja. Misalnya: laki-laki diberi nilai 1, perempuan diberi
nilai 2.
2) Skala ordinal
STATISTIKA
METODE PENGUMPULAN
DATA
METODE ANALISIS DATA
SUMBER
DATA
DATA
EMPIRIK
INFORMASI
EMPIRIK
AKURAT

23. 17
Data yang diukur menggunakan skala ordinal selain mempunyai ciri nominal,
juga mempunyai ciri berbentuk peringkat atau jenjang. Istilah ordinal berasal
dari kata ordo yang berarti tatanan atau deret. Misalnya tingkat pendidikan,
nilai ujian (dalam huruf), dan sebagainya
3) Skala interval
Data yang diukur menggunakan skala interval selain mempunyai ciri nominal
dan ordinal, juga mempunyai ciri interval yang sama. Misalnya nilai ujian
(dalam angka), suhu (temperatur), dan sebagainya
4) Skala rasio
Data yang diukur menggunakan skala rasio merupakan skala pengukuran data
yang tingkatannya paling tinggi. Skala rasio ini selain mempunyai ketiga ciri
dari skala pengukuran diatas, juga mempunyai nilai nol yang bersifat mutlat
(absolut). Artinya jika suatu data skala rasio mempunyai nilai nol maka data
tersebut tidak mempunyai ukuran sama sekali. Misalnya: Umur, berat sesuatu,
pendapatan, dan sebagainya. Skala rasio dapat ditransformasikan dengan cara
mengalikan dengan suatu konstanta. Misalnya: umur Amir dua kali umur
Tono.
b. Metode Analisis Data
Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
Analisis data dilakukan dengan tujuan tersedianya data dan informasi mutu
yang valid sebagai dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan
dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan
kewaspadaan serta respon. terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Berikut ini diuraikan langkah-langkah dalam analisis data.
1). Pemeriksaan Data (Editing)
- Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang terkumpul dari
penyebaran alat ukur/ format pemantauan.
- Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah cukup
baik dari segi kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan
makna jawaban, serta kesesuaian antara jawaban.
2). Mewujudkan Kode (Coding)
Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi simbol

24. 18
angka pada masing-masing kategori/variabel jawaban dari seluruh
3). Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah:
- Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa-peristiwa yang
merupakan hasil penelitian atau observasi.
- Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti
- Memudahkan dalam membuat analisis data
- Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat,
cepat, dan akurat.
c. Penyajian Data
Cara penyajian data ada dua macam, yaitu:
1). Tabel
- Tabel yaitu kumpulan angka-angka yang disusun menurut kategori-
kategori. Misalnya berat badan menurut jenis kelamin, jumlah pegawai
menurut pendidikan, dan sebagainya.
- Penyajian data dalam tabel yang dapat dipakai dan sebagai penyajian data
yang lebih baik dari pada penyusunan data secara naskah / narasi.
- Tabel merupakan bentuk langkah awal untuk menyajikan data dalam
bentuk diagram/grafik yang lain.
2). Grafik
- Grafik yaitu gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan data dari
tabel yang telah dibuat.
- Grafik merupakan gambar - gambar yang menunjukkan secara visual data
berupa angka yang biasanya juga berasal dari tabel - tabel yang telah
dibuat. Jenis-Jenis Grafik
- Line charts (Grafik Garis)
Grafik garis dapat menunjukkan data secara terus menerus atau
berkelanjutan selama periode waktu tertentu. Grafik ini sangat ideal untuk
menampilkan tren data pada interval/rentang waktu yang sama.
- Pie charts (Grafik lingkaran)
Grafik lingkaran menunjukkan ukuran dari suatu item dalam suatu
rangkaian data, secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan
item. Poin atau nilai dari item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk
presentase dari keseluruhan data (dalam bentuk satu lingkaran).

25. 19
- Bar charts (Grafik batang)
Grafik batang menggambarkan perbandingan antar beberapa item.
d. Interpretasi Data
Interpretasi data merupakan suatu kegiatan yang menggabungkan hasil analisis
dengan pernyataan, kriteria, atau standar tertentu untuk menemukan makna dari
data yang dikumpulkan untuk menjawab permasalahan pembelajaran yang
sedang diperbaiki.
e. Periode Analisis Data
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian perhadap indikator mutu yang
dikumpulkan. Berdasarkan kesepakatan Rumah Sakit maka periode analisa
dilakukan setiap 3 bulan.
Tujuan analisis data adalah membandingkan data rumah sakit dalam empat hal,
yaitu:
1) Membandingkan data rumah sakit dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan
ke bulan atau dari tahun ke tahun
2) Membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, melalui database
referensi,
3) Membandingkan dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi professional atauun standar-standar yang
ditentukan oleh undang-undang;
4) Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam
literature digolongkan sebagai best practice (parktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (Panduan Praktik Klinik)
Jika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diinginkan
atau tidak sesuai dengan harapan maka rumah sakit memulai analisis mendalam
untuk menentukan perbaikan paling baik yang difokuskan di area tersebut.
Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola atau trend yang tidak
diinginkan bervariasi secara signifikan dari:
1) Apa yang diharapkan;
2) Apa yang ada di rumah sakit;
3) Standar-standar yang diakui.
Analisis mendalam dilaksanakan dengan membentuk tim investigasi
yang melibatkan staf rumah sakit atau peserta didik dengan level chief Residen

26. 20
yang terkait dengan permasalahan yang ditemukan, atau peserta didik dengan
kompetensi tertentu.
Data dikumpulkan melalui indikator yang telah ditetapkan untuk
monitoring perubahan yang tidak diinginkan tersebut yang telah dilengkapi
dengan profil singkatnya.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut:
a. Semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan rumah sakit
b. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaiaman
didefinisikan oleh rumah sakit
c. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca
operasi;
d. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi;
e. Kejadian-kejadian lain, misalnya:
1) Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menular;
B. VALIDASI DATA
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah
dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi,
memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan
menggunakan data untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut:
- Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
- Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
- Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
- Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark
yang baik akurasi levelnya 90 %.
- Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
(seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi

27. 21
- Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan
1. Tujuan Validasi Data
Secara umum tujuan validasi data dan benchmarking indikator mutu Rumah
Sakit Umum Bali Royal adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid
sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan
kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
2. Data yang harus dilakukan validasi, yaitu:
a. merupakan pengukuran area klinik baru;
b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah;
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain;
d. Bila ada perubahan pengukuran;
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
f. Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat
teknologi dan metodelogi pengobatan baru.
3. Teknis Pelaksanaan
Adapun langkah-langkah pelaksanaan validasi data internal adalah sebagai
berikut:
a. Menilai kebutuhan validasi
b. Menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%
sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya
sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar.
Dalam kesempatan ini setiap indikator dimungkinkan jumlah sampel
orisinil adalah 500 sampel, sehingga 10% x 500 = 50 Sampel
c. Memastikan alat ukur validasi yang sesuai dengan matrik pemantauan
indikator mutu yang sama dengan pemantauan data original
d. Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang

28. 22
sama dan cara ukur yang sama.
e. Menghitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90%
dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.
f. Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya
(misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan
korektif harus didokumentasikan.
g. Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan.
4. Input, Interpretasi Data dan Pelaporan
Data hasil validasi internal akan diinput dan dinterpretasikan dengan teknis
deskripsi berdasarkan acuan statistik dasar standar validasi internal oleh Staf
Validasi Data Mutu. Hasil validasi data akan dibuat laporan secara resmi
kepada unit area yang dipantau, Ka. Komite Mutu Dan Manajemen Risiko,
dan Direksi.
5. Validator
Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai berikut:
a. Merupakan staf Komite Mutu atau Penanggung Jawab Mutu Unit.
b. Mendapatkan pelatihan pengumpulan data dan validasi secara formal atau
non formal.
c. Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data.
6. Format Dokumentasi Parameter setiap elemen indikator mutu yang akan
dilakukan validasi data didokumentasikan dalam format yang sama dengan
format pemantauan masing – masing indikator mutu (Lembar kerja
indikator).
7. Unit Pemantauan
Merupakan seluruh unit di Rumah Sakit Umum Bali Royal yang berjumlah
sesuai dengan area pemantauan indikator mutu yang akan divalidasi.

29. 23
BAB VI
BENCHMARK DAN PRUBLIKASI DATA
A. BENCHMARK DATA
1. Definisi
Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam
memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta
membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data
dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan
standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan
sebagai best practice. Rumah Sakit Umum Bali Royal melakukan benchmark
dengan cara:
1) Membandingkan dengan Rumah Sakit dengan Pelayanan Sejenis
2) Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan
Departemen Kesehatan RI
2. Format Dokumentasi
a. Secara manual
Adapun format tabel yang digunakan sebagai acuan benchmarking adalah
sebagai berikut:
No Judul Indikator
Data RSU.
Bali Royal
Data RS
Lain
STANDAR
Benchmarking dilaksanakan dengan mengajukan surat permohonan
kesediaan meaksanakan benchmarking dengan Rumah Sakit lain dengan

30. 24
pelayanan sejenis dengan melampirkan data indikator Rumah Sakit pada
periode waktu tertentu. Surat dikirimkan melalui email
b. Berbasis Aplikasi
1) Buka Rekap Laporan SIMUTU
2) Melalui aplikasi SISMADAK dengan melaksanakan syncronize data
pada rekapan data untuk mengecek ketersediaan jaringan internet,

31. 25
- Klik IMUT – KARS
- Klik Rekap Indikator
- Klik benchmar
B. PUBLIKASI DATA
1. Publikasi Data Internal
Data yang telah dikumpulkan, divalidasi dan dianalisis diubah menjadi informasi
yang harus didesiminasikan kepada seluruh staf untuk menginformasikan tentang
kinerja masing-masing unitnya serta perbaikan yang telah dilaksanakan.
Publikasi internal dilaksanakan dengan cara:
1. Menuangkan data melalui pie chart, line chart atau bar chart disertai dengan
analisis data kemudian ditempelkan pada papan pengumuman area yang
terkait, untuk diketahui oleh seluruh staf. Kegiatan ini dilaksanakan setiap 3
bulan sekali untuk keseluruhan indikator yang dipantau di masing-mamsing
unit.
2. Menyampaikan feedback dalam rangka perbaikan trend/capaian tertentu untuk
mengubah budaya/prilaku staf melalui Grup Sosial berbasis elektronik.
Kegiatan ini dilaksanakan pada indikator yang memerlukan perhatian khusus
karena memiliki penurunan trend. Pelaksanaan feedback ini disesuaikan
dengan hasil analisis efektivitas.
3. Informasi data melalui SISMADAK rumah sakit beserta hasil analisis sebagai
informasi yang dapat diakses pada masing-masing unit yang membutuhkan
4. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan
pada seluruh staf melalui pertemuan langsung:

32. 26
a. Rapat Paripurna
b. Rapat Weekly (Mingguan)
c. Melalui apel pagi (upacara bendera)
d. Rapat staf (morning briefing)
2. Publikasi Data Eksternal
Data yang telah dikumpulkan dan dilaksanakan validasi, melalui persetujuan
dari Direktur dipublikasikan kepada masyarakat sebagai informasi mengenai
kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit melalui IT Rumah Sakit.
Publikasi dilaksanakan melalui web resmi Rumah Sakit Umum Bali Royal,
https://baliroyalhospital.co.id/ Dalam melaksanakan publikasi data
diupayakan kerahasiaan data dan informasi dan siapa saja yang dapat
mengakses data dan jenis data yang dapat diakses.
Jenis data yang publikasinya terbatas adalah: Laporan Insiden keselamatan
pasien, pelaporannya ke Direktur, Wakil Direktur dan KNKP (Komisi
Nasional Keselamatan Pasien
Jenis data yang dapat dipublikasikan umum adalah data umum seperti
demografi pasien,ketersediaan tempat tidur dan penggunaan tempat tidur.

33. 27
BAB VII
PELAPORAN
A. PELAPORAN DATA
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih
tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang
membutuhkan proses pelaporan meliputi kegiatan sebagai berikut:
1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam sebuah
Laporan analisa yang memuat tentang hasil capaian.
a. Data Indikator mutu unit dilaksanaan analisa oleh kepala unit dan
dilaporkan ke Komite Mutu dengan menggunakan form pelaporan
indikator mutu terintegrasi. Laporan kegiatan analisa data mutu yang
terdiri dari data indikator mutu unit, indikator mutu prioritas rumah sakit,
data manajerial rumah sakit, data pelaporan insiden keselamatan pasien
rumah sakit, data pengendalian infeksi rumah sakit dan hasil pengukuran
budaya keselamatan harus dikirimkan pada Komite Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien dan Manajemen risiko selambat-lambatnya tanggal
10 bulan berikutnya
b. Data indikator mutu prioritas dilaksanakan analisa oleh Komite Mutu dan
dilaporkan kepada direktur berupa Laporan Analisa Data Mutu setiap 3
bulan sekali, paling lambat sampai dengan akhir bulan pada bulan
berikutnya.
2. Sampaikan Laporan Analisa data kepada Direksi,
3. Direktur memberikan rekomendasi dan menyusun laporan kepada Representasi
Pemilik/ Dewan Pengawas.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap 3 bulan kepada Representasi
Pemilik/Dewan Pengawas.
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai
ketentuan administrasi rumah sakit.
7. Pelaporan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal meliputi:
a. Pelaporan Indikator Nasional Mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan
melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan kesehatan pada
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar/
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-
report pada https://mutufasyankes.kemkes.go.id/

34. 28
1. Alur Pelaporan Data Internal
a. Indikator Mutu
UN
IT
KO
MI
TE
PM
KP-
MR
DI
RE
KSI
DEWAS
F
E
E
D
B
A
C
K

35. 29
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Pelaporan Data Eksternal
a. Indikator Mutu Nasional (INM)
Login INM
1) Memasukan username : username adalah berupa 7 kode registrasi
Rumah Sakit
2) Password : Password yang diberikan adalah 1234 dapat diubah
untuk keamanan data Rumah Sakit. Bila tidak bisa login karena
lupa password, maka bisa bersurat ke
sekretariat.knkp@gmail.com
b. Insiden Keselamatan pasien
Login IKP
1) Memasukan username : username adalah berupa 7 kode registrasi
Rumah Sakit
2) Password : Password yang diberikan adalah 1234 dapat diubah
untuk keamanan data Rumah Sakit. Bila tidak bisa login karena
lupa password, maka bisa bersurat ke

36. 30
sekretariat.knkp@gmail.com
3) Untuk IKP, selanjutnya klik MASUK IKP akan diminta passwod
bertingkat untuk keamanan data isi: abcd (apabila tidak bisa dan
pasword sudah diganti, maka bisa bersurat ke
sekretariat.knkp@gmail.com
4) Untuk reset password gunakan KOP RS, Tanda tangan Direktur
dan sertakan Kode Registrasi Fasyankes.
B. EVALUASI
1. Hasil pengolahan dan analisa data dari masing-masing penanggung jawab (PJ)
indikator mutu dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan
dilaporkan kepada direksi, unit terkait dan Representasi Pemilik/Dewan
Pengawas setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam rapat monitoring triwulan.
2. Evaluasi juga diselenggarakan secara tahunan guna merangkum hasil
pencapaian semua Instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan Laporan Tahunan yang disampaikan/dilaporkan kepada direksi,
unit terkait dan Reperesentasi Pemilik/Dewan Pengawas dalam Rapat
Evaluasi Tahunan.
3. Rapat Monitoring Triwulan dan Rapat Evaluasi Tahunan menghasilkan
rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh Instalasi dan unit kerja.
Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan
perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya Komite Mutu
akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan akan mempublikasikan
di media komunikasi resmi rumah sakit.

37. 31
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
A. MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN
Monitoring pelaksanaan kegiatan dilaksanakan secara berjenjang demi
terkumpulnya informasi dan data yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.
Monitoring pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan pelaksanaan supervisi ole
kepala unit, kepala bidang, Komite Mutu dan Direksi. Supervisi dilaksanakan
dalam hal:
1. Ketersediaan profil indikator/kamus indikator
2. Ketepatan pengambilan data sesuai dengan kamus indikator
3. Pelaksanaan input data di SIMUTU, SISMADAK, SIMAR
4. Kepatuhan pengumpulan data sesuai waktu yang ditetapkan
5. Bukti pelaksanaan analisa data
6. Adanya story board hasil capaian indikator mutu
7. Evaluausi pelaksanaan rencana tindak lanjut
8. Dukungan pimpinan terhadap pelaksanaan pengukuran mutu.
B. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Evaluasi pelaksanana kegiatan di tingkat unit dilaksanakan setiap bulan
sekali melalui rapat koordinasi unit kerja yang melibatkan unit, Komite
Mutu dan atasan langsung
2. Evaluasi pelaksanaan kegiatan di tingkat Rumah Sakit dilaksanakan setiap 3
bulan sekali dan dilaporkan melalui rapat antara Komite Mutu dan Pimpinan
3. Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan di tingkat unit dituangkan dalam
laporan evaluasi program kerja 1 tahun
4. Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan di tingkat Rumah Sakit dituangkan
dalam laporan pelaksanaan kegiatan setiap 3 bulan sekali
C. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan atau untuk mengurangi dan mencegah kejadian yang merugikan. Data
pengukuran rutin dan data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk
pemahaman di mana perbaikan harus direncanakan dan prioritas apa yang
diberikan untuk peningkatan/ perbaikan, khusunya perbaikan yang direncanakan

38. 32
untuk area/daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh
pimpinan rumah sakit.
Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan
mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-
evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
perbaikan.
Hal ini untuk memastikan bahwa perbaikan berkelanjutan dan ada
pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perubahan yang efektif
dimasukan ke dalam standar prosedur operasional, prosedur operasi dan dalam
setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai
dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu serta keselamatan pasien dan program perbaikan.
Adapun langkah-langkah dalam pencapaian dan mempertahankan
perbaikan adalah sebagai berikut:
1. Menyusun rencana perbaikan (PDCA)
2. Melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien
3. Menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien
4. Monitoring bahwa data menunjukan perbaikan yang bersifat efektif dan
berkesinambungan
5. Melaksanakan dokumentasi bukti perubahan-perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan
6. Menyusun laporan

39. 33
BAB IX
PENUTUP
Tata kelola sistem informasi yang baik harus selaras dengan fungsi, visi,
misi dan strategi organisasi. Secara generik fungsi Rumah Sakit adalah memberikan
pelayanan kesehatan lengkap kepada masyarakat baik kuratif maupun rehabilitatif,
dimana output layanannya menjangkau pelayanan keluarga dan lingkungan. Dengan
demikian secara umum sistem informasi rumah sakit harus selaras dengan bisnis
utama (core bussines) dari rumah sakit itu sendiri, terutama untuk informasi riwayat
kesehatan pasien atau rekam medis (tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien), informasi
kegiatan operasional (termasu informasi sumber daya manusia, material, alat
kesehatan, penelitian serta bank data.
Keberhasilan implementasi sistem informasi bukan hanya ditentukan oleh
teknologi informasi tetapi juga oleh faktor lain, seperti proses bisnis, perubahan
manajemen, tata kelola IT dan lainnya.
Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 01 Juli 2022
Rumah Sakit Umum Bali Royal
dr. Dwi Ariawan, MARS
Direktur

40. 34
LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir Pengumpulan Data
LEMBAR PENCATATAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
Bln: Tahun 2022
NAMA UNIT TOTAL
No Judul Indikator N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 N
D
2 N
D
3 N
D
Mengetahui, Bali,
Penanggung Jawab Data Pengumpul Data
(.....................................) (..................................)

41. 35
Lampiran 2. Formulir Pelaporan Data
LAPORAN TERINTEGRASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
Bln Tahun 2022
NAMA UNIT
No Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Jumlah Capaia
n
Standar
RS
Tindak Lanjut
1 N
D
2 N
D
3 N
D
4 N
D
5 N
D
Verifikasi Mengetahui, Bali,
Komite Mutu Atasan Langsung Penanggung Jawab Data
......................... .................................. ...................................

42. 36
Lampiran 3. Formulir Validasi
LEMBAR VALIDASI DATA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
Bln Tahun 2022
DATA VALIDASI Total Data
valida
si
Data 1 Validit
as
No Judul Indikator N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 N
D
2 N
D
3 N
D
4 N
D
5 N
D
VALIDATOR
....................................

43. 37
Lampiran 4. Formulir Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

44. 38

45. 39

46. 40
Lampiran 5. Formulir Risk Register
FORMULIR RISK RIGISTER
No.
No
MR Lokasi
Kategori
Resiko
Jenis
Insiden/
Risiko
Sumber
Identifikasi
Insiden/
Kejadian
Tipe
Insiden
Efek /
Dampak
Pengelolaan
PIC Occurence Severity
RPN
Inherent
Grading
Matrix