patofisiologi dan penatalaksanaan wus (pathophysiology and management of wake up stroke)
•
2 likes•1,104 views
Vita Kusuma Rahmawati memberikan ringkasan tentang patofisiologi dan penatalaksanaan Wake Up Stroke (WUS). WUS didefinisikan sebagai stroke dengan gejala yang diketahui saat bangun tidur antara pukul 00.01-06.00 atau 06.00-12.00. Studi menunjukkan 40-50% stroke terjadi pagi hari dan WUS terjadi pada 8-18% kasus stroke. Hipotesis etiologi WUS meliputi variabilitas tekanan darah nokturnal dan
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to patofisiologi dan penatalaksanaan wus (pathophysiology and management of wake up stroke)
Similar to patofisiologi dan penatalaksanaan wus (pathophysiology and management of wake up stroke) (20)
More from vita kusuma
More from vita kusuma (6)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
patofisiologi dan penatalaksanaan wus (pathophysiology and management of wake up stroke)
- 1. Vita Kusuma Rahmawati, dr. Pembimbing: Wardah Rahmatul Islamiyah, dr., Sp.S Patofisiologi dan Penatalaksanaan Wake Up Stroke Referat Departemen Neurologi - RSUD Dr. Soetomo Surabaya Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, 26 Maret 2019
- 2. Pendahuluan • Stroke terjadi saat penderita sedang tidur • Onset kejadian tidak pasti • Tidak ada saksi saat klinis muncul • Eksklusi terapi reperfusi • Onset gejala stroke mengikuti irama sirkadian • Kesamaan derajat klinis WUS • Kesamaan tanda iskemik awal CT scan fase hiperakut • Studi terapi reperfusi pada WUS Perlu pemahaman patofisiologi WUS Serangan stroke saat bangun tidur pagi = Wake Up Stroke atau bukan? Penatalaksanaan WUS tepat 2
- 3. Definisi Wake Up Stroke • Wake up stroke adalah stroke dengan gejala neurologis yang diketahui saat bangun tidur, situasi dimana penderita menyadari adanya gejala stroke saat bangun tidur. • 00.01-06.00 (malam hari) dan 06.00-12.00 (pagi hari) Rubin, 2015; Fodor, 2014; Wouters, 2014 • Beberapa pedoman AHA/ASA, ESO, AAN belum memuat definisi WUS 3
- 4. Epidemiologi Wake Up Stroke • 40-50% stroke iskemik terjadi pagi hari • 1 dari 5 stroke iskemik tergolong WUS California: WUS pada 8% kasus stroke Spanyol: WUS 301 dari 1248 stroke Kanada: WUS 13,5% dari 2585 stroke akut Belanda: WUS pada 18% dari 236 stroke Adams, 2008 Stroke di Indonesia Riskesdas 2013: prevalensi stroke 12,1 per 1000 penduduk Stroke Registri 2014: stroke iskemik 67,1% dan stroke perdarahan 32,9%. Belum ada data WUS Riskesdas, 2013; Yudiarto. 2014 Denny, 2014; Torun, 1994, Kurz, 2017 4
- 5. Epidemiologi Wake Up Stroke Studi SAIL ON • Studi awal trombolisis iv onset 4,5 jam pada 20 penderita WUS dengan CT scan kepala tanpa kontras • Rerata NIHSS 6 (4-11) • Rerata waktu bangun tidur hingga trombolisis iv 205 menit (353-876) • Nilai median mRS pada 90 hari 1 • Tidak didapatkan perdarahan intraserebal pasca trombolisis Costa, 2015 22,1% onset < 3 jam, 33,6% tidak ada kontraindikasi trombolisis iv 113 WUS 554 penderita stroke iskemik Urrrutia, 2018 5
- 6. Hipotesis terkait Etiologi WUS 1. Variabilitas Tekanan Darah Nokturnal dan Morning Blood Pressure Surge 2. Desaturasi Oksigen Nokturnal 6
- 7. Variabilitas Tekanan Darah Nokturnal Asayama, 2015 10-15% dipping Non dippers <10% Extreme dippers >20% Reversed dippers 7
- 8. Nilai koefisien variasi MAP malam hari (pukul 23.00-06.00) lebih tinggi, signifikan pada penderita WUS dibandingkan dengan non- WUS (10,50 dibanding 8,95; p=0,03) Lundholm, 2017 Dari sejumlah 369 penderita, 78 penderita WUS (21,1%) dan 291 penderita non-WUS 8
- 9. Morning Blood Pressure Surge Asayama, 2015; Kario, 2015; Bilo, 2018 Sleep-through MBPS = morning BP – lowest nighttime BP Preawakening MBPS = morning BP – preawakening BP 9
- 10. Fodor, 2014 Distribusi Onset Beberapa Tipe Stroke dalam Interval 6 Jam Sehari Singkatan: HS: haemorrhagic stroke, SAH: subarachnoid haemorrhage, IS: ischemic stroke WUS 92 IS (9,5%) 6 HS (6,4%) 0 SAH (0%) 10
- 11. Proporsi desaturasi oksigen nokturnal lebih tinggi secara signifikan pada penderita WUS dibandingkan dengan non- WUS (RO dengan penyesuaian 3,25; KI 95% = 1,63-6,46; p=0,001) Kim, 2016 Pada 298 penderita stroke iskemik, didapatkan 26,5% WUS 11
- 12. Gangguan tidur terkait gangguan pernapasan Desaturasi oksigen stroke OSA CSA hipoventilasi Javaheri, 2017 Bakris, 2018 30-35% HT → OSA 50% OSA → HT 40% OSA → HT Kurz, 2017; Tedjakusuma, 2011 12
- 13. OSA merupakan satu-satunya faktor yang berhubungan dengan WUS, terutama jika klinis sulit dibedakan dengan non- WUS Hsieh, 2012 Hsieh (2012), dari 71 penderita, 36,6% WUS. WUS dibandingkan non-WUS secara signifikan memiliki nilai AHI lebih tinggi (23,1 ± 19,4 dibanding 12,5 ± 11,9, p=0,016), indeks obstruktif apnea lebih tinggi (7,8 ± 9,7 dibanding 3,0 ± 4,0, p=0,021), dan rerata saturasi oksigen darah lebih rendah (95,1 ± 1,5 dibanding 95,8 ± 1,3, p=0,046). AHI ≥30 merupakan variabel independen yang berhubungan dengan WUS (RO 0,065; IK 95% =1,451-25,350; p=0,014).
- 14. ? Patofisiologi Wake Up Stroke 14 1. Patofisiologi Variabilitas Tekanan Darah pada Onset Stroke Akut 2. Patofisiologi Desaturasi Oksigen Nokturnal pada Onset Stroke Akut
- 15. Pengaturan Ritme Sirkadian Siklus Tidur-Bangun pada Tekanan Darah • Ritme sirkadian adalah osilasi kondisi biologis yang mengikuti interval waktu reguler 24 jam. • → siklus tidur- bangun, suhu tubuh, tekanan darah, dan pelepasan hormon neuroendokrin. Wallace, 2012 aktivitas simpatis HR & BP aktivitas simpatis HR, BP, COP, ventilasi, laju metabolik FasetidurREM FasetidurNREM Perubahan Kardiovaskular Normal pada Fase Tidur NREM dan REM Javaheri, 2017 Singkatan: BP: blood pressure; COP: cardiac output; HR: heart rate; NREM: non–rapid eye movement; REM: rapid eye movement. 15
- 16. Skema Ekspresi Gen dalam Ritme Sirkadian pada Tekanan Darah • Gen Clock dan Bmal1 → regulator positif, • Gen Per dan Cry → regulator negatif atau represor Burnier, 2016 Ritme Tekanan Darah Sikardian Gen Output Aktivitas Transkripsional Bmal1... Akumulasi Represor Transkripsional Cry1/2... Degradasi Represor Transkripsional Penurunan Aktivitas Transkripsional Bmal1... a. 16
- 17. b. Efek penurunan Bmal1 → tekanan darah Burnier, 2016 c. − Peniadaan ritme tekanan darah sikardian − Tekanan darah sensitif kadar garam Gen Output 5 – 10% Transkriptome Aktivitas Transkripsional Bmal1... Akumulasi Represor Transkripsional Cry1/2... Degradasi Represor Transkripsional Penurunan Aktivitas Transkripsional Bmal1... - Peniadaan ritme tekanan darah sikardian - Penurunan tekanan darah Gen OutputAktivitas Transkripsional Bmal1... Akumulasi Represor Transkripsional Cry1/2... Degradasi Represor Transkripsional Penurunan Aktivitas Transkripsional Bmal1... b. Skema Ekspresi Gen dalam Ritme Sirkadian pada Tekanan Darah c. Efek penurunan Cry → tekanan darah 17
- 18. Faktor Lingkungan dan behavioral: Stres Merokok Alkohol Suhu dingin Intake garam Faktor Risiko Akut: agregasi platelet fibrinogen dan hematrokit fibrinolisis endogen Faktor Risiko Kronis: Hipertensi Diabetes melitus Hiperlipidemia Sleep apnea Aterosklerosis Disfungsi endotel Arterial stiffness Disfungsi barorefleks Arterial remodelling Variabilitas tekanan darah Arousal Pusat pacu sirkadian Mekanisme kontrol aksis HPA saraf simpatis sistem RAA Morning blood pressure surge Dilatasi dinding pembuluh darah serebral STROKE Perdarahaniskemik Bilo, 2018 Patofisiologi MBPS 18
- 19. OSA -ITP IH A.Fib arousal Perubahan CBF Stres oksidatif SNA Hiperkoagulabilitas Disfungsi endotel Aterosklerosis IPC PFO STROKE HTN Emboli paradoksikal OSA STROKE Lyons, 2015 Singkatan: A. Fib, atrial fibrillation; CBF, cerebral blood flow; HTN, hypertension; IH, intermittent hypoxia; IPC, ischemic preconditioning; - ITP, negative intrathoracic pressure; OSA, obstructive sleep apnea; PFO, patent foramen ovale; SNA, peningkatan aktivitas saraf simpatis Efek Patofisiologi OSA terhadap Sistem Serebrovaskular 19
- 20. Mekanisme neural simpatetik selama tidur fase REM pada penderita OSA Bakris, 2018 20
- 21. ? Penatalaksanaan Wake Up Stroke 21 1. Penatalaksanaan Hiperakut 2. Penatalaksanaan Pasca Hiperakut
- 23. Penatalaksanaan Diagnostik Penunjang Gambaran CT scan non kontras, CT perfusion dengan area inti (core, warna merah) dan area penumbra (warna hijau), dan DWI pada stroke akut Demeestere, 2017 (A) Nilai ASPECTS 5, volume CT perfusion pada core 58 mL, volume DWI 106 mL (B) Nilai ASPECTS 9, volume CT perfusion pada core 52 mL, volume DWI 90 mL 23
- 24. Rekomendasi AHA/ ASA 2018 • CT scan kepala tanpa kontras (COR I, LOE B-NR), dalam 20 menit setelah kedatangan penderita di IGD. • Hanya pemeriksaan GDA harus dilakukan sebelum terapi alteplase iv (COR I, LOE B-R). • Pemeriksaan lain tidak menunda pemberian alteplase intravena: EKG (COR I, LOE B-NR), troponin dasar (COR I, LOE B-NR). radiografi toraks (COR IIb, LOE B- NR) Powers, 2018 24
- 25. Peluang Trombolisis Intravena pada Wake Up Stroke • Penentuan onset stroke dalam pengambilan keputusan terapi • Asesmen MBPS eksesif → sleep through MBPS • Pemeriksaan penunjang neuroimejing → MRI dalam manajemen stroke akut di IGD 25 Trombolisis intravena pada WUS
- 26. Terapi alteplase iv dengan panduan ketidaksesuaian DWI-FLAIR menghasilkan keluaran klinis fungsional lebih baik1 dan laju perdarahan intrakanial lebih besar2 pada penderita stroke iskemik akut yang tidak diketahui onsetnya dibandingkan plasebo setelah onset 90 hari. Thomalla, 2018 1(53,3% dibanding 41,8%; RO penyesuaian 1,61; KI 95%=1,09-2,36; p=0,02); 2(2,0% dibanding 0,4%; RO 4,95; KI 95%=0,57-42,87; p=0,15)
- 27. Keterbatasan Trombolisis Intravena Wake Up Stroke • Belum ada kesepakatan penentuan titik potong nilai MBPS • Belum ada kesepakatan penentuan neuroimejing pada WUS • Peningkatan risiko perdarahan • Progresivitas disfungsi endotel tidak tampak pada pencitraan awal CT scan • Data dasar CT scan pada stroke iskemik akut (perubahan awal iskemik CT scan maupun nilai ASPECTS) dan terapi alteplase intravena tidak signifikan terhadap keluaran klinis perbaikan infark 27 Todo, 2006; Powers, 2018
- 28. Terapi Antiplatelet untuk Pencegahan Stroke Iskemik Berulang • AHA/ASA 2018 stroke iskemik akut → aspirin 24-48 jam setelah onset, dosis awal 325 mg. • Penderita yang mendapat trombolisis iv, aspirin ditunda hingga 24 jam (COR I, LOE A). • Penderita stroke ringan, pemberian dual antiplatelet (aspirin dan klopidogrel) yang dimulai dalam 24 jam hingga pemberian 21 hari setelah onset gejala memberikan manfaat dalam prevensi awal stroke sekunder (COR IIa, LOE B-R). Powers, 2018 28
- 29. Skema Teoritis Efek Waktu Konsumsi Aspirin dalam Inhibisi Platelet Bonten, 2014 (A) Efek aspirin yang diminum pagi hari, (B) Efek aspirin yang diminum malam hari menjelang tidur 29
- 30. Pengaturan Tekanan Darah pasca Stroke fase Hiperakut • Pemilihan jenis obat antihipertensi dan waktu yang tepat minum obat antihipertensi. • Farmakodinamika mengubah pola nondipping → dipping White, 2007; Alibhai, 2015; Yeolekar, 2011 Diuretik, beta blocker, calcium channel blocker dapat diberikan pada pagi hari. ACE-inhibitor dan angiotensin receptor blocker lebih baik diberikan pada malam hari. 30
- 31. Office blood pressure >140/90 mmHg pada penderita risiko rendah (tanpa penyakit mengenai target organ) >130/80 mmHg pada penderita risiko tinggi (dengan penyerta penyakit mengenai target organ, diabetes melitus) *pengukuran TD mandiri <135/85 mmHg Pengukuran TD mandiri ≥135/85 mmHg 24-jam TD <130/80 mmHg 24-jam TD >130/80 mmHg Dilanjutkan dengan terapi nonfarmakologis 6-12 bulan. Ulang ABPM setiap 1-2 tahun Dimulai terapi antihipertensi 24-jam TD <130/80 mmHg 24-jam TD >130/80 mmHg Terapi saat ini dipertahankan. Dilanjutkan ABPM setiap 2 tahun Terapi antihipertensi diubah untuk meningkatkan pengaturan TD Dilanjutkan ABPM setiap 2 tahun ABPM Pengaturan Tekanan Darah Ambulatoar pada Praktik Klinik White, 2007 31
- 32. Pengaturan saturasi oksigen nokturnal dan rehabilitasi medik pasca WUS • Skrining OSA pada penderita stroke dan penatalaksanaan OSA pada penderita stroke. • CPAP nokturnal memperbaiki disfungsi gen sirkadian dan mengembalikan saturasi oksigen → penurunan aktivitas simpatis, penurunan tekanan darah. • Pemeriksaan lebih lanjut PSG 1-2 bulan pasca keluar RS pada penderita terkonfirmasi OSA pada stroke akut. • Sleep hygiene pada penderita gangguan tidur. Lyons, 2015; Chervin 2014; Proserpio, 2017; Islamiyah, 2018 32
- 33. Sleep Hygiene Islamiyah, 2018 33 Tempat tidur hanya untuk tidur Bangun tidur di jam yang tetap Tidak berlama-lama di tempat tidur Tidak terlalu sering tidur siang Mengurangi kebiasaan minum alkohol, nikotin, kafein Menjaga kamar tidur nyaman Menghindari cahaya terlalu terang pada jam tidur
- 34. Bangun tidur lebih awal dapat mencegah WUS? 34
- 35. Perbaikan sinkronisasi ritme tidur-bangun dan peningkatan kualitas hidup sosial meningkatkan kualitas hidup penderita pasca stroke. Motohashi, 1999 Didapatkan korelasi positif signifikan pada waktu bangun tidur dan waktu jalan sejauh 10 meter. Subjek yang bangun tidur lebih awal dapat menyelesaikan jalan sejauh 10 meter lebih cepat (r=0,33) 35
- 36. Ringkasan WUS adalah stroke dengan gejala neurologis yang diketahui saat bangun tidur, terjadi pada 25% stroke iskemik Patofisiologi WUS: variabilitas tekanan darah nokturnal (non dipping dan MBPS eksesif) dan desaturasi oksigen nokturnal Penatalaksanaan WUS pada fase hiperakut jenis stroke iskemik yang memenuhi kriteria inklusi selektif, aman diberikan terapi trombolisis intravena Penatalaksanaan WUS pasca hiperakut ditekankan pada pengaturan tekanan darah pada faktor risiko hipertensi dan perbaikan saturasi oksigen nokturnal pada gangguan tidur terkait gangguan pernapasan 36
- 37. Terima kasih, 37