Luận văn Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/ 2011- 10/2012.Rắn cắn là một tai nạn thường gặp, ở nhiều nơi của nhiều khu vực rắn độc cắn là một nguy cơ nghề nghiệp của người lao động nông nhiệp và những người khác. Nạn nhân bị rắn độc cắn ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bị rắn độc cắn còn do nuôi rắn, bắt rắn gây nên

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Luận văn Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung
Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch Maitừ tháng 9/ 2011-10/2012.Rắn cắn là một
tai nạn thường gặp, ở nhiều nơi của nhiều khu vực rắn độc cắn là một nguy cơ
nghề nghiệp của người lao động nông nhiệp và những người khác. Nạn nhân bị rắn
độc cắn ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bị rắn độc cắn còn do nuôi rắn,
bắt rắn gây nên[1],[7],[1S].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên Thế giới có khoảng 3 triệu
người bị rắn độc cắn. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến S nghìn người bị rắn
độc cắn [74,75].
MÃ TÀI LIỆU CAOHOC.00144
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Ở Việt Nam ước tính có khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗi năm, Miền
Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu do rắn lục cắn khoảng
74%, khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [9,10].
Theo thống kê của Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai, rắn độc cắn đứng hàng
thứ 5 trong các trường hợp ngộ độc tới cấp cứu tại Trung tâm,
thường gặp từ tháng 5 đến tháng 10, do được cấp cứu và điều trị tốt tỷ lệ tử vong
đã giảm xuống dưới 1%, song thời gian điều trị tích cực có thể kéo dài hàng tháng
[7],[17].
Trong những năm gần đây, số bệnh nhân bị rắn hổ cắn tăng cao. Chẩn đoán xác
định loại rắn hổ cắn còn gặp nhiều khó khăn do nạn nhân khi bị rắn độc cắn đến
nhập viện thường không mang theo rắn do không bắt được rắn, do hoảng sợ nên
không nhìn rõ loại rắn cắn mình, hoặc do đã đánh chết rồi vứt đi và nạn nhân
thường bị bị rắn cắn vào ban đêm. Việc thăm khám bệnh nhân để xác định loại rắn
độc cắn và từ đó giúp bác sỹ điều trị có thái độ xử trí đúng và kịp thời là vấn đề
cần thiết[17,1S].
Bệnh nhân bị rắn độc cắn là một bệnh cấp cứu nội khoa, bệnh cảnh lâm sàng có thể
từ rất nhẹ như tổn thương tại chỗ, đến rất nặng như đe dọa các chức năng sống, gây
nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân.

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Trên thế giới chẩn đoán xác định rắn độc cắn dựa nhiều vào bộ test thử phát hiện
loại rắn cắn hoặc xét nghiệm ELISA xác định nọc và loại rắn.
Ở Việt Nam chẩn đoán rắn cắn chủ yếu dựa bệnh sử rắn cắn và triệu chứng lâm
sàng.
Giãn đồng tử là dấu hiệu thường gặp trong cấp cứu do nhiều nguyên nhân khác
nhau như: BN bị rắn hổ cắn, thiếu oxy, ngộ độc Atropin, chết não…
Ở các bệnh nhân bị rắn thường cắn thì không có dấu hiệu giãn đồng tử, còn ở các
bệnh nhân bị rắn độc cắn thì có thể có giãn đồng tử hoặc không, nhưng BN bị rắn
cắn có giãn đồng tử là BN bị rắn độc cắn.
Ở các bệnh nhân bị rắn hổ cắn thì dấu hiệu giãn đồng tử thường gặp ở những bệnh
nhân bị rắn cạp nong, cạp nia cắn, hổ chúa [10],[17]. Thời gian xuất hiện giãn đồng
tử ở những bệnh nhân này khá sớm (rắn cạp nong, cạp nia cắn), đồng tử giãn rất to
và tồn tại lâu. Do vậy dấu hiệu giãn đồng tử ở BN bị rắn hổ cắn là dấu hiệu vô
cùng quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng có thể định hướng trong chẩn đoán rắn
độc cắn và phân định giữa rắn độc và rắn thường cũng như các loài rắn độc với
nhau, đặc biệt phân biệt rắn rắn cạp nong, cạp nia cắn với rắn hổ mang bành, rắn
hổ chúa. Dấu hiệu giãn đồng tử có thể coi là dấu hiệu khá đặc trưng cho rắn cạp
nia, cạp nong [17].
Đã có một số tài liệu trong và ngoài nước có đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử ở
bệnh nhân rắn hổ cắn nhưng chưa có tác giả nào đưa ra nhận xét cụ thể.
Xuất phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu dấu hiệu
đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch
Mai từ tháng 9/ 2011- 10/2012“. Với hai muc tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm và diễn biến của dấu hiệu giãn đồng tử ở các bệnh nhân bị
rắn hổ cắn.
2. Đánh giá giá trị của dấu hiệu giãn đồng tử trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn.
MỤC LỤC Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung
Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch Mai
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Chương 1:TỔNG QUAN 14
1.1. Tình hình rắn độc trên Thế Giới 14
1.1.1 Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên Thế Giới 14
1.1.2 Phân loại rắn độc cắn trên Thế giới 15
1.2 Tình hình rắn độc ở Việt Nam 16
1.2.1 Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn ở Việt Nam 16
1.2.2 Phân loại rắn độc ở Việt Nam 17
1.3. Thành phần độc tố của nọc rắnđộc 21
1.4. Xác định rắn độc 24
1.4.1 Dựa vào đặc điểm của con rắn 24
1.4.2 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 25
1.4.3 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng 25
1.5. Chẩn đoán rắn hổ cắn 25
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ cắn 25
1.5.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 29
1.5.3 Chẩn đoán phân biệt rắn hổ cắn 29
1.5.4. Điều trị 30
1.6. Sinh lý đồng tử và một số nghiên cứu đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử
ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn 32
1.6.1 Sinh lý và một số nguyên nhân gây giãn đồng tử 32
1.6.2. Một số nghiên cứu đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử ở bệnh nhân

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
bị rắn hổ cắn 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2. Quy trình đánh giá đồng tử 37
2.3. Phương pháp nghiên cứu 37
2.4. Cỡ mẫu 37
2.5. Máy móc trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 3S
2.6. Thiết kế nghiên cứu 3S
2.6.1. Các thông tin chung 3S
2.6.2 Bảng theo dõi nghiên cứu 39
2.6.3. Sơ đồ nghiên cứu 39
2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 39
2.S. Phân tích các số liệu thu được 40
Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Đặc điểm chung của BN 42
3.1.1. Số lượng BN nghiên cứu 42
3.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa lý của BN nghiên cứu.. 43
3.1.3 Thời gian vào viện (giờ) và thời gian nằm viện (ngày) 47
3.1.4. Tình huống bị rắn cắn 4S

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
3.2. Đặc điểm thay đổi đồng tử ở BN bị rắn hổ cắn 50
3.2.1. Tỷ lệ dấu hiệu GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 50
3.2.2. Thời điểm xuất hiện GĐT của BN bị rắn hổ cắn 51
3.2.3. Kích thước đồng tử TB của các BN bị rắn hổ cắn nằm viện
theo thời gian 52
3.2.4. Thời điểm xuất hiện kích thước đồng tử lớn nhất của các BN bị rắn
hổ cắn 53
3.2.5. Kích thước đồng tử của các BN bị rắn cạp nia cắn lúc giãn lớn nhất 54
3.2.6. Thời gian tồn tại giãn đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn 55
3.2.7. KT đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn sau ra viện 55
ỏ
3.2.8. Tỷ lệ đáp ứng và KT đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn với điều trị
Pilocarpine2% 56
3.2.9. Tương quan GĐT với một số triệu chứng của BN bị rắn hổ cắn.. 58
3.3. Giá trị dấu hiệu GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 61
3.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 61
3.3.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với dấu hiệu liệt cơ trong
chẩn đ oán rắn cạp nia cắn 62
3.3.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với triệu chứng không
hoại tử phù nề trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 63
Chương 4: BÀN LUẬN 64

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
4.1. Đặc điểm chung của BN 64
4.1.1 Đặc điểm về giới 64
4.1.2. Đặc điểm về tuổi, nhóm tuổi 65
4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp 65
4.1.4. Đặc điểm về địa lý 66
4.1.5 Thời gian vào viện và thời gian nằm viện 67
3.1.6. Tình huống bị rắn cắn 68
4.2. Đặc điểm GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 69
4.2.1. Tỷ lệ dấu hiệu GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 69
4.2.2. Thời điểm xuất hiện GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 70
4.2.3. Kích thước đồng tử của BN bị rắn hổ cắn theo thời gian 71
4.2.4. Thời điểm xuất hiện kích thước đồng tử lớn nhất của các BN bị rắn hổ cắn
72
4.2.5. Kích thước đồng tử của các BN bị rắn cạp nia cắn lúc giãn lớn nhất .72
4.2.6. Thời gian tồn tại giãn đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn 73
4.2.7. Tỷ lệ giãn và KT đồng tử (mm) của BN bị rắn cạp nia cắn sau ra viện 74
4.2.8. Tỷ lệ GĐT và KT đồng tử của BN bị rắn cạp cắn sau khi nhỏ thuốc
IsoptoCarpine2% 75
4.2.9. Tương quan GĐT với một số triệu chứng của BN bị rắn hổ cắn.. 76
4.3. Giá trị dấu hiệu GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 78
4.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT trong chẩn đ oán rắn cạp

7. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
nia cắn sau khi ra viện 78
4.3.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với dấu hiệu liệt cơ trong
chẩn đ oán rắn cạp nia cắn 80
4.3.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT trong chẩn đ oán rắn cạp
nia cắn với không có triệu chứng sưng nề, hoại tử 82
KÉT LUẬN 84
KIÉN NGHỊ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiêncứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn
hổ cắn tai Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch Mai
TIẾNG VIỆT
1. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998): Rắn độc tại Việt Nam, Tài liệu tóm
tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí
Minh, 17.
2. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm và CS (1998): Nghiên cứu chế tạo HTKN rắn
tại BV. Chợ Rấy – TP. Hồ Chí Minh – Việt Nam, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn
độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 49.
3. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm và CS (1998): Thông báo kết quả điều trị
bằng HTKN của BV. Chợ Rẫy trên 54 nạn nhân rắn hổ đất nhiễm độc nặng , Tài
liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP.
Hồ Chí Minh, 53.
4. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm, Lê Anh Thư và CS (1998): Nhận xét về tử
vong trên các nạn nhân rắn cắn tại BV. Chợ Rẫy (1994 –
8/1998), Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV.
Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 101.
5. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1997): Nghiên cứu sản xuất huyết thanh
kháng nọc rắn hổ đất, ứng dụng điều trị lâm sàng, Công trình nghiên cứu cấp Bộ Y
tế – BV. Chợ Rẫy.
6. Phan Dẫn, Đỗ Như Hơn và CS (2006): Thực hành nhãn khoa, Bộ môn mắt, Đại
học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 14-24
7. Vũ Văn Đính (1994), Suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu, Tập I, Nhà xuất bản Y

8. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
học, Hà Nội.
8. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1998): Điều trị rắn hổ cắn, Xử trí cấp cứu nội
khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 85 – 88.
9. Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (1998): Thông báo về bệnh nhân rắn độc nhập
viện Khoa săn sóc tăng cường A9 – BV. Bạch Mai, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về
rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 61.
10. Vũ Văn Đính và CS (2004): Rắn độc, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản
Y học, Hà Nội, 433 – 437.
11. Nguyễn Thị Dụ và CS (2004): Rắn hổ cắn, Tư vấn chẩn đoán và xử trí nhanh
ngộ độc cấp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 480 – 486.
12. Vũ Văn Đính và CS (2001): Rắn độc, Cấp cứu ngộ độc, Nhà xuất bản Y học,
115 – 120.
13. Đào Tấn Hỗ (1998): Các loài rắn độc ở đồng bắng sông MeKong, Tài liệu tóm
tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí
Minh, 27.
14. Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng (1995): Các loài rắn độc ở Việt Nam, Nhà
xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội.
15. Ngô Thi Kim, Trương Thị Nhu, Nguyễn Tài Lương (1998): Nghiên cứu tác
dụng giảm đau của nọc rắn hổ mang, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều
trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 35.
16. Đặng Vạn Phước (1998): Cơ chế bệnh sinh các biểu hiện lâm sàng độc tố cơ
tim của nọc rắn, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc,
BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 63.
17. Nguyễn Kim Sơn ( 2008): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân
bị một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ (elapidae) ở Miền bắc Việt nam,
Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
18. Nguyễn Kim Sơn (2001): Rắn hổ cắn, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội, 403 – 406.
19. Nguyễn Kim Sơn (1998): Một số nhận xét bệnh nhân bị rắn độc cắn vào Khoa
Hồi sức cấp cứu A9 – BV. Bạch Mai (1994 – 1997), Tài liệu Hội thảo toàn quốc
lần thứ II về cấp cứu ngộ độc cấp, Uông Bí – 8/1998, 97 – 102.
20. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (2002): Một số nhận xét điều trị HTKNR hổ
đất và rắn lục tre tại Khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Hội nghị tập huấn
chống độc toàn quốc lần thứ III, Hạ Long – Quảng Ninh, 168 – 174.
21. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (2000): Một số nhận xét điều trị rắn hổ cắn
bằng HTKNR tại Khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Kỷ yếu công trình nghiên
cứu khoa học Cấp cứu – Hồi sức – Chống độc, 311 – 323.
22. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (1998): Nhận xét về tình hình rắn độc cắn tại

9. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Phòng khám cấp cứu và Khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 – 10/1998. Kỷ
yếu công trình Khoa học BV. Bạch Mai.
23. Mai Đức Thảo ( 2006): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trị bệnh nhân bị rắn lục cắn ở Miền bắc Việt nam, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại
học Y Hà Nội.
24. Bế Hồng Thu (1994): Một số nhận xét về suy hô hấp cấp ở bệnh nhân
rắn độc cắn (1991 – 1993), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 14 – 15.
25. Nguyễn Lê Trang, Nguyễn Thị Nguyệt Thu, Trịnh Kim Ảnh và CS (1998):
Định lượng nọc rắn hổ bằng kỹ thuật miễn dịch men (ELISA), Tài liệu tóm tắt Hội
nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 97.
26. Dương Chí Trung ( 2006): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học
Y Hà Nội.
27. Nguyễn Anh Tuấn (2010): Nghiên cứu điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân bị rắn
cạp nia cắn bằng dung dịch Natriclorua 2% tại Trung tâm chống độc Bệnh viện
Bạch Mai, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
28. Trần Quốc Tuý, Trịnh Xuân Kiếm, Hoàng Yên Bình và CS (1998): Tình hình
bệnh nhân rắn cắn và điệu trị tại BV. Chợ Rẫy (1/1996 – 7/1998), Tài liệu tóm tắt
Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí
Minh, 103.
29. Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2005): Tình hình ngộ độc cấp tại Trung tâm
Chống độc BV. Bạch mai 2001 – 2003, Hội nghị toàn quốc về HSCC và Chống
độc lần thứ V, Đà Nẵng 15 – 16/8/2005, 407 – 41