1. ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
від 27.12.2006 № 900
Клінічний протокол з акушерської допомоги
ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є клінічни-
ми, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не вико-
ристовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз).
Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профі-
лю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних
методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану
плода у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”.
Поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і деко-
мпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються.
ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ
Шифр МКХ: О36.3
Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні
методи:
1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення
частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:
- фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв
- частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв
свідчить про дистрес плода.
2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється
сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода,
рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий
тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С)
- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної
рідини.
Таблиця 1. Оцінка результатів визначення показників біофізичного профі-
лю плода
Параметри Бали
2 1 0

2. Нестресовий тест 5 і більше акцеле- 2-4 акцелерацій 1 акцелерація або
(реактивність сер- рацій ЧСС амплі- ЧСС амплітудою відсутність її за 20
цевої діяльності тудою не менше 15 не менше 15 хв. спостереження
плода після його уд./хв., тривалістю уд./хв., тривалістю
рухів за даними не менше 15 с, не менше 15 с,
КТГ) пов’язаних із ру- пов’язаних із ру-
хами плода за 20 хами плода за 20
хвилин спостере- хвилин спостере-
ження ження н
Дихальні рухи Не менше одного Не менше одного ДРП тривалістю
плода (ДРП) епізоду ДРП три- епізоду ДРП три- менше 30 с. або їх
валістю 60 с. і валістю від 30 до відсутність за 3 хв.
більш за 30 хв. 60 с. за 30 хв. спо- спостереження
спостереження стереження
Рухова активність Не менше 3 гене- 1 або 2 генералізо- Відсутність гене-
плода ралізованих рухів ваних рухів за 30 ралізованих рухів
за 30 хв. спостере- хв. спостереження
ження
Тонус плода Один епізод і бі- Не менше одного Кінцівки в розги-
льше розгинань із епізоду розгинання нальному поло-
поверненням у із поверненням у женні
згинальне поло- згинальне поло-
ження хребта та ження за 30 хв.
кінцівок за 30 хв. спостереження
спостереження
Об’єм навколоплі- Води визначають- Вертикальний ро- Тісне розташуван-
дних вод ся у матці, верти- змір вільної ділян- ня дрібних частин
кальний діаметр ки вод більше 1 плода, вертикаль-
вільної ділянки см, але не менше 2 ний діаметр віль-
вод 2 см і більше см ної ділянки менше
1 см
Оцінка БПП 7-10 балів – задовільний стан плода;
5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні)
4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання
про термінове розродження)
3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан
мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основ-
ну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).
Діагностичні критерії:
- Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерог-
рамі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діасто-
ли, становить не більше 3.
- Патологічний кровоплин:

3. 1. Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, спів-
відношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.
2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антената-
льної загибелі плода)
- Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі від-
сутній діастолічний компонент)
- Негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває
зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолі-
нії).
Діагностика
1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-
акушера-гінеколога або акушерки.
2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше
ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцін-
ки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.
3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії
пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне по-
вторне БПП через 24 години.
4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до поло-
гового стаціонару III рівня надання допомоги.
Тактика ведення вагітності з дистресом плода (див. рис.1):
1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення
дистресу плода.
2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.
3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного
терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики
стану плода.
4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід
провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП):
- при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повто-
рну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;
- при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплеромет-
рію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.
5. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення
постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є пока-
занням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.
6. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології ва-
гітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровопли-
ну має місце:
- патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);
- повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);
- сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;

4. - критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверс-
ний).
Лікування
- До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призве-
ли до виникнення дистресу плода.
- Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лі-
кування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А).
Розродження
1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомонітор-
ним контролем за станом плода) при:
- нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини,
якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);
2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину піс-
ля 30 тижнів вагітності є:
- критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та ревер-
сний);
- гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС)
незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у арте-
ріях пуповини під час вагітності;
- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної
зрілості шийки матки.
Профілактика
1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за
пацієнтками цієї групи;
2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування;
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю то-
що).
ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
Шифр МКХ-10: О68
Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні
дистресу плода, ознаками якого є:
- Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110
уд./хв.)
Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у
момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.
- Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод

5. Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні
методи:
1. Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень
за одну хвилину.
Методика аускультації під час пологів
- Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні
15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду
пологів;
- Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;
- За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіо-
токографічне дослідження.
2. Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму
плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.
- При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабель-
ність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін
БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) сер-
цевого ритму.
- За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан
плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду
пологів.
Діагностичні критерії:
- При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до
170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з час-
тотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС
та відсутність децелерацій.
- При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька па-
тологічних ознак: тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ши-
рина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації
з аплітудою понад 30 уд./хв.
- Ознака дистресу плода, що загрожує його життю (див. таблицю 2):
Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення поло-
гів
Показник Градації Оцінка Рекомендація
стану плода
І період пологів
Базальна час- нормокардія 110-170 задовільна спостереження
тота серцевих 171-180 припустима моніторинг ЧСС
скорочень, тахікардія
> 180 дистрес кесаревий розтин
(уд./хв.) брадікардія 109-100 припустиа моніторинг ЧСС

6. < 100 дистрес кесаревий розтин
хвилеподібна 10-25 задовільна спостереження
Варіабельність, звужена 5-9 припустима моніторинг ЧСС
(уд./хв.) 3-4 припустима моніторинг ЧСС
монотонна
2 і менше дистрес Кесарів розтин
відсутні задовільна спостереження
ранні < 50 припустима моніторинг ЧСС
> 50 дистрес Кесарів розтин
Децелерації відсутні задовільна спостереження
(амплітуда, пізні < 30 припустима моніторинг ЧСС
уд./хв.) > 30 дистрес Кесарів розтин
відсутні задовільна спостереження
варіабельні < 50 припустима моніторинг ЧСС
> 50 дистрес Кесарів розтин
ІІ період пологів
Базальна час- нормокардія 110-170 задовільна спостереження
тота 171-190 припустима моніторинг ЧСС
тахікардія
серцевих ско- > 190 дистрес екстракція плода
рочень, 109-90 припустима моніторинг ЧСС
(уд./хв.) брадікардія
< 90 дистрес екстракція плода
хвилеподібна 10-25 задовільна спостереження
Варіабельність, звужена 5-9 припустима моніторинг ЧСС
(уд./хв.) 3-4 припустима моніторинг ЧСС
монотонна
2 і менше дистрес екстракція плода
відсутні задовільна спостереження
ранні < 60 припустима моніторинг ЧСС
> 60 дистрес екстракція плода
Децелерації відсутні задовільна спостереження
(амплітуда, пізні < 45 припустима моніторинг ЧСС
уд./хв.) > 45 дистрес екстракція плода
відсутні задовільна спостереження
варіабельні < 60 припустима моніторинг ЧСС
> 60 дистрес екстракція плода
Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показ-
ником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом
на плівці.
Про несприятливий прогноз свідчить також:
- уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв.
незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;
- Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію.
3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:

7. - Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними
змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження
при головному передлежанні плода
Примітка:
Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на
дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за ста-
ном плода
Тактика ведення пологів
1. Уникати положення роділлі на спині;
2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;
3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері не-
обхідно провести відповідне лікування;
4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а
частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох
останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визна-
чення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.
5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:
- у першому періоді пологів –кесарів розтин;
- у другому періоді:
- при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські
щипці;
- при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.
Начальник відділу охорони
здоров’я матерів та дітей Н.Я. Жилка

8. Амбулаторний
нагляд за станом плода
Госпіталізація до закладу охорони здоров’я III рівня
Аускультація серцебиття плода
для додаткового обстеження і вибору тактики ведення вагітності
Нормальна Патологічна ЧСС
ЧСС (>170 уд/хв., <110 Доплерометрія кровотоку в артерії пуповини двічі на тиждень
(110 -170 уд/хв.) уд/хв.)
Нормальний Сповільнений Нульовий або
реверсний
Модифікований БПП
Розширений БПП щоденно
Патологічний Патологічний
Нормальний Нормальний Сумнівний (≤ 4 б.) -
(7 –10 б.) (5 – 6 б.) дистрес плода
Нормаль-
ний
Розширений (7 –10 б.) Пролонгування вагітності або дострокове Екстрене роз-
БПП Сумнівний розродження в залежності від акушерської родження
(5 – 6 б.) ситуації та терміну вагітності
Патологічний Оцінка зрілості шийки матки
(≤ 4 б.)
Зріла Не зріла
Пролонгування вагітності до
фізіологічного терміну Самостійні роди під контролем КТГ Кесарів розтин
Рис. Алгоритм акушерської тактика при дистресі плода