План лекції Гіпоксіяплода.Класифікація. Клініка та діагностика гіпоксії. Дистрес плода при вагітності. Дистрес плода під час пологів. Затримка росту плода. Діагностика та лікування затримки росту плода. Профілактика. Висновки.
3.
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ Гіпоксіяплода є частим ускладненням вагітності (від 14 до 22%), і є однією з найбільш частих причин перинатальної захворюваності (до 60%) і смертності. Гіпоксія супроводжує всі ускладнення вагітності: її частота у пацієнток з гестозами складає до 66,3%, з переношуванням вагітності - до 36,3%, зі звичним невиношуванням в анамнезі - 24%, з вірусною і бактеріальною інфекцією - 50-60%. Прояви гіпоксії під час вагітності та пологів залежать від стану компенсаторно-пристосувальних механізмів у фетоплацентарній системі.
4.
КЛАСИФІКАЦІЯ Затипом: Гіпоксична гіпоксія Циркуляторна гіпоксія Гемічна гіпоксія Тканинна гіпоксія За перебігом: Гостра Хронічна За інтенсивністю : функціональна метаболічна деструктивна ГІПОКСІЯ ПЛОДА Це патологічний стан, який виникає у зв'язку з зупинкою або зменшенням надходження кисню до плода, накопиченням в його організмі вуглекислоти та недоокислених продуктів обміну речовин.
5.
Гіпоксія плода: А. Обумовлена нестачею кисню або надлишком вуглекислоти в організмі матері при її захворюванні та інтоксикації. Б. Гіпоксія плода обумовлена утрудненнями циркуляції крові в судинах пуповини або порушенням матково-плацентарного кровообігу при ускладненні вагітності та пологів.
6.
В. Гіпоксія плода обумовлена захворюваннями плода та порушенням функції його ЦНС. Г. Асфіксія новонародженого обумовлена повною або частковою непрохідністю дихальних шляхів. Клініка Легка ступінь - тахікардія до 160 і більше, прискорення рухів плода. Середня ступінь - зміна ритму тахікардії та брадікардії,часті рухи плода, при амніоскопії-меконій в н/водах. Важка ступінь- брадікардія, рухи плода слабкі,внутрішньоутробна загибель плода.
7.
Діагностика Реєстрація серцевоїдіяльності плода. Тести з фізичним навантаженням. Окситоциновий тест. Проба з затримкою дихання. Оцінка стану плода за біофізичним профілем. УЗД плода. Доплерометричне дослідження кровообігу. Амніоскопія. Визначення рівня естріола в сечі вагітної.
Ультразвукове дослідження плацентиА: Представлена плацента при вагітності В: В терміні вагітності 40 тиж. 32 тиж., по краям дольок плаценти дольки плаценти щільно оприділяються пятнисті кальцинати оточені кальцинатами (усічені стрілки). (усічені стрілки).
10.
Доплерометрична картина пригіпоксії плода Зворотний діастолічний кровоплин у пупковій артерії. Це вказує на ризик значної захворюваності або смерті плода.
11.
Дистрес плоду Згіднопротоколу № 900 від 27.12.2006р. терміни «хронічна гіпоксія плода» та «гостра гіпоксія плода» не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповидного кровоточу встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном «дистрес плода». Поняття «хронічна гіпоксія плода» (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), «гостра гіпоксія», «загроза гіпоксії або асфіксії» не застосовується.
12.
Етіологія 1) захворювання матері, які призводять до розвитку у неї гіпоксії (некомпенсовані вади серця, цукровий діабет, анемія, бронхолегенева патологія, інтоксикації, в тому числі інфекційні) і неблагоприємні умови праці; 2) ускладнення вагітності (і пов’язане з ним порушення розвитку плаценти) і порушення матково-плацентарного кровообігу (пізній гестоз, переношування, багатоводдя); 3) захворювання плода (важкі форми гемолітичної хвороби, внутрішньоутробні інфекції, вади розвитку); 4) неадекватна перфузія крові до плоду із материнської частини плаценти; 5) відшарування плаценти; зупинка току крові по пуповині при її перитисканні; 6) виснаження компенсаторних реакцій плода і його нездатність переносити зміни оксигенації, що пов’язані зі скоротливою діяльністю матки навіть в умовах фізіологічного родового акту. Подібні стани виникають у зв’язку з порушенням розвитку плода (гіпотрофія, анемія) або в результаті медикаментозної дії (знеболення пологів).
13.
Діагностика дистресу плодапри вагітності Для діагностики дистресу плода застосовується оцінка біофізичного профілю плода (з 30 тижнів), яка включає 6 параметрів: оцінку КТГ, рухову активність плода за 30 хв. (за даними УЗД), частоту дихальних рухів плода, м'язевий тонус плода, об'єм навколоплідної рідини, ступінь зрілості плаценти; аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів) Фізиологічний норматив 110-170 уд/хв. доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікро циркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці).
14.
Діагностичні критерії нормальнийкровоплин (високий діастолічний компонент, С/Д не більше 3); патологічний кровоплин : - сповільнений кровоплин (зниження діастолічного компоненту С/Д більше 3); - термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода) нульовий (кровоплин у фазі діастоли припиняється, відсутній діастолічний компонент); негативний (реверсний, зворотній- кровоплин у фазі діастоли набуває зворотнього напрямку , діастолічний компонент нижче ізолінії).
Зміни спектра кровотокув маткових артеріях при дистресі плода (дикротична виїмка зазначена стрілкою).
17.
Тактика ведення вагітностіз дистресом плода Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода. Поетапне динамічне спостереження за станом плода. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП); при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів; при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Виявлення погіршення показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом кесарського розтину. госпіталізація вагітної до пологового будинку показана, якщо за даними дослідження БПП або доплерометрії має місце: патологічна БПП (6 балів і нижче); повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів); сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини; критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).
18.
Лікування До 30тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода. Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне полого розрішення.
19.
Розродження Через природні пологові шляхи можливо проводити при нормальному або сповільненому кровоплині в артерії пуповини,якщо немає дистресу плода (БПП 6 балів і вище). Екстрене розродження шляхом кесаревого розтину після 30тиж вагітності є : - критичні зміни кровоплину в артерії пуповини (нульовий та реверсний) Гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину в артерії пуповини Патологічний БПП (4б і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.
20.
Дистрес плода підчас пологів Аускультація серцебиття плода – кожні 15 хв. протягом активної фази і кожні 5 хв протягом другого періоду пологів. За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять КТГ. Кардіотокографія. При дистресі плода упологах на КТГ виявляється одна чи декілька патологічних змін: тахікардія чи брадикардія, стійка монотонність ритму, ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд/хв. Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчать про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура.
Тактика ведення пологівУникати положення роділлі на спині; Припинити введення окситоцину, якщо він був призначений раніше; Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування; Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода. При визначенні дистресу плода необхідне термінове полого розрішення: у І періоді пологів – кесарів розтин; у ІІ періоді:при головному передлежанні – вакуум-екстракція плода або акушерські щипці;при сідничному передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець.
Синдром затримки роступлода Ускладнення вагітності, що розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10 перцентилі для даного терміну вагітності
25.
Патогенетичні механізми розвитку затримки росту плода - недостатність інвазії цитотрофобласту - Патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу - порушення фетоплацентарного кровотоку - незрілість ворсинчастого дерева - зниження компенсаторно-пристосувальних механізмів у фетоплацентарному комплексі - ураження плацентарного бар’єру з порушенням його проникності
26.
Фактори ризику розвитку затримки росту плода Соціально-побутові : - вік менше 17 та старше 30 років - психоемоційні навантаження - негативний вплив ксенобіотиків - важка фізична праця
27.
Фактори ризику розвитку затримки росту плода Соматичні: - серцево-судинні захворювання - цукровий діабет, варикозна хвороба - захворювання легень, нирок, печінки - спадкові та набуті тромбофілії
28.
Фактори ризику розвитку затримки росту плода Акушерсько-гінекологічні : - вади розвитку та пухлини матки - інфантилізм, ендометріоз, безпліддя - порушення менструального циклу - запальні захворювання матки та додатків - самовільне та штучне переривання вагітності - ускладнений перебіг вагітності та пологів - антенатальна загибель плода або народження дітей з низькою масою тіла в анамнезі
29.
Форми ЗРП (О.Н.Аржановаі співавт.,2000) Трапляється рідко Трапляється часто Вади розвитку Нормальна кількість вод Маловоддя Навколоплідні води Після 32 тижнів З 24-25 тижнів Порушення плацентарного кровообігу Відставання всіх розмірів Відставання всіх розмірів Морфометрія За поєднаними показаннями Показана в будь-якому віці Перинатальна діагностика III триместр II триместр Початок Асиметрична Симетрична Форма СЗРП Ознаки
Для постановки діагнозу СЗРП слід враховувати: зріст та масу тіла вагітної; - обвід живота та висоту стояння дна матки; показник ультразвукової фетометрії (біпарієтальний розмір (БПР) голови, довжину стегнової кістки та обвід живота плода); - ступінь зрілості плаценти; біофізичний профіль плода ;
33.
Для постановки діагнозу СЗРП слід враховувати: біохімічні показники функції плаценти: загальна та плацентарна лужні фосфатази, окситоциназа, естріол; результати доплерометричного дослідження кровотоку в плацентарних судинах; показник нестресового тесту (кардіотокографія (КТГ).
Ступені тяжкості ЗРП(за даними УЗД) I ступінь- відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну II ступінь -відставання показників фетометрії на 3-4 тижні від гестаційного терміну III ступінь- відставання показників фетометрії більше ніж на 4 тижні від гестаційного терміну
Методи розродження Черезприродні пологові шляхи (оцінка БПП 6 балів і вище) Кесарів розтин: Нульовий та реверсний кровоток – екстрене дострокове розродження незалежно від терміну гестації Гострий дистрес плода Патологічний БПП (оцінка 4 бали і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тиж. вагітності).
41.
Лікування синдромузатримки росту плода - покращення матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу; - інтенсифікацію газообміну; корекцію реологічних та коагуляційних властивостей крові; - ліквідацію гіповолемії та гіпопротеїнемії; нормалізацію судинного тонусу та скоротливої активності матки; - посилення антиоксидантного захисту; - оптимізацію метаболічних та обмінних процесів.
42.
Препарати антиагрегантної діїКурантіл (діпірідамол) по 25 мг за 1 год до їжі 2-3 р/доб. Курс 4-6 тиж. Пентоксифілін 2% 5мл в 400мл фіз.р-ну 2 рази тиж в/в крапельно. Курс 2 тиж.
43.
Корекція порушень мікроциркуляціїАспірин по 60-80 мг на добу. Курс 3-4 тиж. Корекція коагуляційних властивостей крові: Фраксіпарин п/к 0,3 мл 1-2 рази на доб Клексан 0,2 або 0,4 мл 1 раз на день Фрагмін 2500 МО 1 раз на день
44.
Покращення гемодинаміки Актовегін 200мг по 1 драже на добу, або 2-4 мл в/в крап в 200 мл 5% глюкози №5. Курс лікування слід розпочинати до 16 тиж, повторні курси в 22-24 тиж, 32-36 тиж.
45.
Нормалізація антиоксидантного захисту Вітамін Є (токоферол) по 200мг 1 раз на добу 14 днів. Аскорбінова кислота (вітамін С) по 0,1-0,3 гр на добу або в/в по 5 мл на 40% глюкози 10-14 днів.
46.
Покращення метаболічних процесівВітамін В6 в/м 1-2 мл.5% ч/з день 10-12 днів. Кокарбоксилаза в/м по 0,1 г з розчином глюкози протягом 2 тиж. Фолієва кислота по 400 мкг на доб 3-4 тиж.
47.
Профілактика синдрому затримкиросту плода Раннє виявлення та взяття на облік вагітних групи ризику Раціональне збалансоване харчування (2500 ккал в день) Вітамінотерапія Медикаментозна профілактика (в 14-16, 28-34 тиж.): Трентал 100мг 3 рази на добу після їжі, Курантил 25 мг за 1 год до їжі 2рази на добу, Аспірин 80мг на добу, Актовегін-драже 200мг 1 раз на добу, Хофітол по 2-3 таб 3 рази на добу, Вітамін Е по 100-200мг на добу, Фолієва кислота по 400 мкг на добу
48.
ВИСНОВКИ Висока частотагіпоксії плода має тенденцію до подальшого росту, що спричиняє високу частоту ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання вагітності , самовільні викидні , дистрес плода, передчасні пологи. Характер і частота акушерських ускладнень визначаються ступенем тяжкості гіпоксії, а також рівнем порушень в системі мати-плацента-плід. У вагітних групи перинатального ризику важливим фактором розвитку гіпоксії є пригнічення гормональної функції фетоплацентарного комплексу (зниження рівня прогестерону, плацентарного лактогену, естрадіолу, хоріонічного гонадотропіну). З цими процесами тісно пов’язані порушення гемодинаміки матково-плацентарно-плодового кровотоку.
49.
Висновки Рання діагностиката диференційоване лікування у вагітних групи ризику має вплив на всі патогенетичні ланки розвитку гіпоксії та синдрому затримки росту плода, нормалізує функцію імунітету, обмін білків і гормонів та сприяє зниженню частоти даних ускладнень в III триместрі вагітності та пологах.
