1. Інформаційні додатки для написання історії пологів (склав доцент кафедри акушерства і гінекології з курсом
дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету Ніцович І.Р.)
ВИМОГИ до етики та деонтології в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці.
Професійна діяльність лікарів акушерів-гінекологів пов'язана з вирішенням складних деонтологічних питань:
оскільки ситуації, що виникають під час консультування або надання медичної допомоги жінкам у зв'язку із зачаттям,
виношуванням, народженням, вигодовуванням дитини, виникненням захворювань жіночих статевих органів, стосуються
інтимних сторін життя жінки та її оточуючих. Це вимагає від персоналу лікувально-профілактичних закладів
акушерсько-гінекологічного профілю дотримуватись у своїй роботі певних деонтологічних та морально-етичних правил,
норм поведінки.
Процес пологів є фізіологічним процесом, водночас дуже відповідальним періодом для жінок. Медичні
працівники, що надають медичну допомогу під час вагітності та пологів, повинні пам'ятати про це і своїми діями
створювати атмосферу спокою, довіри, впевненості у позитивному результаті пологів. Персоналом акушерського
закладу вагітна жінка, роділля, породілля має сприйматись не як об'єкт проведення певних медичних маніпуляцій з
метою її розродження, а, як особистість і основний учасник у важливому моменті її життя - пологах. На всіх етапах
надання акушерської допомоги жінці забезпечується право на своєчасне отримання від медичних працівників інформації
щодо стану її здоров'я та плода (новонародженого), всіх медичних втручань та обстежень, їх необхідності або
доцільності, можливих наслідків відповідно до чинного законодавства. Така інформація надається лікарем, акушеркою
або медичною сестрою у спокійній обстановці з урахуванням психологічного стану жінки (за її бажанням -
конфіденційно). Після отримання інформації жінці пропонується дати згоду на проведення їй або її дитині необхідних
медичних втручань. З метою уникнення конфліктних ситуацій, ускладнень під час пологів та післяпологового періоду
процес надання медичної допомоги вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим персоналом родопомічних закладів
доцільно здійснювати на засадах взаєморозуміння з пацієнтами, поваги до них, залучення їх до прийняття рішень щодо
тактики надання медичної допомоги. Нормальний психоемоційний стан вагітної, роділлі сприяє фізіологічному перебігу
пологів та післяпологового періоду. Під час пологів необхідно дотримуватись принципів конфіденційності: в пологовому
залі забезпечується перебування однієї роділлі та її (за бажанням) членів родини, завданням яких є психологічна
підтримка роділлі, та медичний персонал, що безпосередньо веде пологи. Жінці також забезпечується право обрати
людину для психологічної підтримки в пологах та повагу медичного персоналу до її вибору.
ТЕСТ РУХІВ ПЛОДА
У комплексній оцінці внутрішньоутробного стану плода велике значення має його рухова активність. Зменшення рухів
плода або зміну їх характеру необхідно розглядати як симптом порушення його стану. Тест руху плода (ТРП) «Рахуй до 10» на
спеціальній карті реєструє сама вагітна, починаючи з 28 тижнів вагітності і до пологів. Під час чергового відвідування лікаря
вагітна пред'являє йому карту ТРП.
Окрім ТРП «Рахуй до 10» можна використовувати підрахунок числа рухів протягом 1 години 3 рази на добу (7.00-
8.00,12.00-13.00,18.00-19.00). Зниження числа рухів плода до 10 і менше за 12 годин або 3 і менше за 1 годину (в кожному
інтервалі, який вимірюється), розглядається як сигнал тривоги і потребує кардіомоніторного контролю.
_____ тижнів
Години
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нед
9.00
9.30
10.00
10.30
11.00
11.30
12.00
12.30
13.00
13.30 А
14.00
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00
18.30
19.00
19.30
20.00

2. 20.30
21.00
Число рухів (менше 10)
9
8
Число рухів (менше 10)
7
6 Б
5
4
3
2
1
0 В
П.І.Б._______________________________________________________________________________________
Адреса, телефон ____________________________________________________________________________
Почато ______________________ 20 __ р. при терміні вагітності_________тижнів
Рухи плода розпочинайте рахувати у 9.00. Коли відчуєте 10-й рух, відмічайте в таблииі годину і більше не відмічайте.
Наприклад, 10-й раз зареєстрований вами рух між 13.00 і 13.30 відмічено у клітинці А. Наступного ранку починайте рахувати
рухи знову. Яюжо з 9.00 до 21.00 ви відчули менше, ніж 10 рухів, відмітьте тільки їх число за цей час у нижній частині таблиці
(клітинки Б і В). Запам'ятайте, якщо протягом дня ви спостерігаєте менше 10 рухів плода, зверніться до лікаря за консультацією.
Наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 624 - Клінічний протокол «Нормальні пологи»
Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у
терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом
усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.
Якщо пологи у вагітних високої групи ризику (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають
нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації даного клінічного протоколу, щодо ведення пологів у цієї
групи жінок, за умови закінчення пологів без ускладнень - такі пологи вважаються нормальними.
Не є підставою для виключення з нормальних пологів: наявність передчасного розриву плодових оболонок;
проведення амніотомії без наступної індукції пологів; розрив промежини 1 ступеню.
На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в
умовах акушерського стаціонару з забезпеченням права роділлі залучення близьких до підтримки її при пологах.
Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпечності для жінки та дитини при
мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом:
o ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів;
o створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;
o проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень;
o впровадження та суворе дотримання принципів „теплового ланцюжка‖.
Принципи ведення нормальних пологів:
– визначення плану ведення пологів та обов‘язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім‘єю
– заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);
– моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів;
– використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об‘єму втручань;
– широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;
– заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення
для народження дитини;
– оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри‖ між матір‘ю та новонародженим,
прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу;
– профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного
ведення третього періоду пологів.
Діагностика та підтвердження пологів:
o у вагітної після 37 тижня з`являється переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров‘яних або
водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;
o наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;
o зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне її укорочення та згладжування. Розкриття шийки матки
– збільшення діаметру просвіту шийки матки (вимірюється в сантиметрах);
o поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього
акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні)
Діагностика періодів і фаз пологів:
Симптоми і ознаки Період Фаза
Шийка не розкрита Хибні пологи
/відсутність пологов. діяльності/
Шийка розкрита менше, ніж на 3 см Перший Латентна

3. Шийка розкрита на 3-9 см. Перший Активна
Швидкість розкриття шийки матки не < (або більше) – 1
см/год. Початок опускання голівки плода
Повне розкриття шийки матки (10 см). Голівка плода у Другий Рання
порожнині тазу. Немає позивів до потуг
Повне розкриття шийки (10 см). Передлегла частина Другий Пізня
плода досягає дна тазу. Роділля починає тужитись (потужна)
Третій період - з моменту народження дитини і Третій
закінчується вигнанням посліду
Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів: Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у
приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог:
- ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності. Звертає увагу на дані
загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та дані гравідограми;
з‘ясовує скарги;
- для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск,
частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;
- здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та
очікувану масу плода;
- запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводять аускультацію серцебиття плода;
- проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер
пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого
тазу;
- встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з жінкою, що народжує. Не
рекомендується рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі [А].
Молодша медична сестра: - пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності -
лікарняну білизну); партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг (за відсутності - одноразовий
комплект);
- роділлю та її партнера супроводжує в індивідуальну пологову палату.
Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів
Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-
гінекологом до партограми (додаток 1).
Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів,
відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики
ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань. Спостереження за станом роділлі і плода в І періоді пологів
включає наступні рутинні процедури:
Оцінка стану плода: Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:
o періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;
або за показаннями - шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія)
Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики:
роділля знаходиться у положенні на боці;
аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;
аускультація триває щонайменше 60 секунд.
Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази
першого періоду пологів.
В нормі ЧСС плода знаходиться у межах 110-170 ударів за хвилину.
У разі зміни частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки
(слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найбільш інтенсивної фази
наступної перейми, дотримуючись вище описаної методики.
Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу (КТГ) показаний у наступних випадках:
– ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;
– базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи більше 170 ударів за хвилину;
– під час періодичної аускультації виявляються будь які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення
жінки; розпочато пологопідсилення окситоцином;
– вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм.
B Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та
збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів [A]
Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість
навколоплодових вод.
Оцінка загального стану матері: Вимірювання температури тіла - кожні 4 години; визначення параметрів пульсу
- кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; кількість сечі визначають кожні 4 години;
Оцінка прогресування пологів: З метою оцінки прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки
матки, частоту та тривалість перейм, а також наявність просування голівки плода у порожнину таза:
Розкриття шийки матки. Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського
дослідження, яке проводять кожні 4 години. Додаткове внутрішнє обстеження проводять за наявності показань:

4. – спонтанний розрив плодових оболонок;
– патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);
– випадіння пуповини;
– у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;
– затримки прогресу пологів;
– кровотечі (огляд в умовах операційної).
Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішення продовжувати консервативне
ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 години, від останнього.
Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми.
Розкриття шийки матки у латентній фазі. Латентна фаза триває до 8 годин. Нормальне прогресування пологів
у латентній фазі першого періоду характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки матки зі
швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу у будь-який час протягом 8 годин спостереження.
Розкриття шийки матки 3 та >см свідчить про перехід в активну фазу І періоду пологів
o Якщо протягом 8 годин спостереження періодичні скорочення матки зникають, або значно уповільнюються, слід
зробити висновок щодо хибних пологів. У разі спонтанного припинення маткових скорочень немає необхідності у
проведенні вагінального дослідження, якщо інші показання до його проведення відсутні.
o Якщо через 8 годин спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається
менше 3 см, слід оцінити наявність структурних змін шийки матки
 Якщо структурні зміни шийки матки відсутні слід зробити висновок на користь удаваних перейм.
 Якщо відбуваються структурні зміни шийки матки (розм‘якшення, згладження, розкриття) слід оцінити ступень
зрілості шийки матки за шкалою Бішопа.
- Якщо шийка матки „зріла‖ (6 або більше балів) робиться висновок на користь уповільненої латентної фази першого
періоду пологів.
- Якщо шийка матки „незріла‖ (5 або менше балів) тактика ведення має відповідати веденню удаваних перейм
Оцінка ступеня „зрілості" шийки матки за шкалою Бішопа (В)
Бали
Параметри
0 1 2
Між крижами і
Положення шийки матки щодо
Зміщена до крижів провідною віссю По вісі тазу
провідної осі тазу
тазу
Довжина шийки матки (см) ≥2 1-2 1≤
Консистенція шийки матки Щільна Розм‘якшена м‘яка
Відкриття зовнішнього вічка Закритий 1 ≥2
Притиснута або
Місце знаходження передлеглої Рухома над входом у Притиснута до входу
фіксована у вході в
частини плода малий таз в малий таз
малий таз
0-2 бали – „шийка не зріла‖; 3-5 балів – „шийка недостатньо зріла‖; ≥-6 балів – „шийка зріла‖
Розкриття шийки матки в активній фазі. Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду
характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год.
Якщо швидкість розкриття шийки матки становить менш, ніж 1 см/год (графік розкриття шийки матки знаходиться
справа від Лінії уваги на партограмі), це вказує на „пролонговану активну фазу‖, яка може бути пов‘язана зі слабкістю
пологової діяльності або клінічно вузьким тазом.
Швидкість розкриття шийки матки менш, ніж 1 см/год за наявності цілого плідного міхура є абсолютним показанням
до проведення амніотоміі.
Рутинне проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі нормального перебігу пологів не
рекомендується [А].
Частота та тривалість перейм. Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та
кожні 30 хвилин в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. Отримані дані заносять до партограми.
Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, у активній фазі - 3-5
перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40 секунд або більше.
Просування голівки плода. Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього
акушерського дослідження. Результати заносять до партограми.
Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.
Умови забезпечення нормальних пологів:
індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов;
персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути
підготовленими до участі в пологах;
досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом;
пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх
проведення; підтриманнядоброзичливої атмосфери при розродженні,
поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності;
підтримування чистота роділлі та її оточення:
- заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів;
- перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають

5. чистою теплою водою.
забезпечують рухливість роділлі:
- жінку заохочують до активної поведінки під час пологів;
- допомагають вибрати положення для пологів.
підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням.
Знеболювання пологів за погодженням жінки. Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням
медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуванням
простих немедикаментозних методів знеболювання:
- максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;
- зміна положення тіла: заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину;
погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці
дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих);
- локальні натискання на крижеву область: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап‘ястям на
крижеву область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати
рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не
проводять;
- подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні
м‘язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;
- колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно
опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки,
тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;
- гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37°C у активній фазі (при наявності
можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно
підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі. Гідротерапію проводять
обов’язково під наглядом медперсоналу!
масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони,
сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса.
Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на
організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів.
Спостереження та допомога в II періоді пологів.
Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ):
Адекватна обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична в залежності від маніпуляції
що планується) згідно діючих алгоритмів.
Використання стерильних рукавичок під час проведення внутрішнього акушерського дослідження,
прийняття пологів та оперативних втручань (епізіотомія тощо).
Використання медичним персоналом для прийняття пологів чистого халату. У разі можливості
оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого з водовідштовхуючого матеріалу.
Використання засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри
або щиток. Обережне використання гострого інструментарію.
Оцінка стану плода. Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин у ранню
фазу другого періоду, та після кожної потуги у активну фазу.
Оцінка загального стану роділлі. Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу – кожні 15 хвилин.
Оцінка прогресування пологів. Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота та
тривалість маткових скорочень).
Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.
Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних
активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).
В ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння.
Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та
просуванню голівки плода.
В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, через те, що це призводить до втоми роділлі, порушення
процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода
та зайвим медичним втручанням.
Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності
спонтанних активних потуг. Слід надавати перевагу техніці „не регульованих фізіологічних потуг‖, коли жінка
самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання. Допустима тривалість
другого періоду пологів:
у жінки, що народжує вперше, до 2 години; у жінки, що народжує повторно, до 1 години.
Положення жінки для народження дитини. Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження
дитини, яке є зручним для неї. Рутинне положення на спині („літотомічна” позиція) супроводжується зростанням
частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними
положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці. [A] Застосування епізіотомії не проводять при
нормальних пологах.

6. Показання до епізіотомії: ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при
накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції); дистрес плода; рубцеві зміни промежини, що є суттєвою
перепоною для народження дитини.
Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням. Після народження голівки необхідно дати можливість
плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання пуповини навкруг шиї. В разі тугого
обвиття, пуповину необхідно перетнути між 2-х затискачів, при не тугому – послабити натяжіння пуповини та
дочекатися наступної потуги. Не квапитись!
У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї ж потуги, під час якої народилась
голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.
Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною
пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою
пелюшкою та ковдрою.
Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану
новонародженого. Рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується [A]
Ведення III періоду пологів.
Існують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна.
Активне ведення третього періоду пологів. Застосування методики активного ведення третього періоду під час
пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити
кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.
Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів.
Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати добровільну
письмову згоду на його проведення (додаток 2).
Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:
введення утеротоніків;
народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку; масаж
матки через передню черевну стінку після народження посліду.
Відсутність одного з компонентів – виключає активне ведення III періоду пологів.
Крок 1 Введення утеротоніків: Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для
виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності – ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом‘язово. Якщо в
наявності немає окситоцину можна використати ергометрін – 0,2мг внутрішньом‘язово.
Не використовують ергометрін жінкам з гіпертензивними розладами!
Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів. У разі відсутності утеротоников не слід
використовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому випадку слід застосовувати
очікувальну тактику ведення третього періоду пологів.
Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину:
Крок 2 - перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній
руці;
Крок 3 - покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона; тримати
пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після
введення окситоцину ). Не тягніть за пуповину до початку скорочення матки, просто утримуйте пуповину в стані
легкого натяжіння
Крок 4 - одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути
(тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;
під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто
відштовхувати матку від лона);
якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але
продовжувати обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука залишається над лоном, утримуючи матку;
одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.
Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре
скороченої матки над лоном!
Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки
Крок 5 - після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки,
повільно підтягують плаценту вниз; у разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних
рукавичка та видаляють їх залишки;
уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або
є ділянка обірваних оболонок з судинами, це потребує відповідних заходів;
при відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода під адекватним знеболенням.
проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.
У разі виникнення кровотечі – ручне відділення плаценти та виділення посліду має бути проведено негайно під
адекватним знеболенням.
Крок 6 - Масаж матки. Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку
жінки, доки вона не стане щільною.
В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не
розслабляється, а залишається щільною.
Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується[А].

7. Очікувальне ведення третього періоду пологів. Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та
перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та
кількістю кров‘яних виділень.
При появі ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова), жінці пропонують
«натужитись», що призведе до народження посліду.
За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводять ручне відділення
плаценти та виділення посліду.
У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення посліду проводять негайно під адекватним
знеболенням.
Огляд нижніх відділів пологових шляхів обережно проводять за допомогою тампонів після пологів. Показанням до
огляду за допомогою вагінальних дзеркал є наявность кровотечі, оперативних вагінальних пологів, стрімких пологів, або
пологів поза лікарняним закладом.
Оцінка стану новонародженого та послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою
дитиною.
Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини, акушерка, замінивши стерильні
рукавички, перетискає та перетинає пуповину за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки
стану новонародженого).
Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій
залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-
акушера-гінеколога.
За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері),
акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.
Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру
тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Ф097/о).
Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини), акушерка після
обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1%
тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.
Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та
дитини.
Після завершення контакту ―шкіра-до-шкіри‖ акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює
обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.
Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, перед переведенням дитини та матері в палату
спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого
Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється
використовувати чистий домашній одяг.
Дитина разом з матір'ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов
теплового ланцюжка.
Тепловий ланцюжок. Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення
температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25 С.
Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка. Ці заходи впроваджуються під час пологів та в
перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з
цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами
нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5 о С-37,5о С при вимірюванні в аксілярній ділянці.
Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу,
інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).
Десять кроків теплового ланцюжка:
1) Тепла пологова кімната (операційна) [B]. Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з
відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається
температура навколишнього середовища 25 оС –28оС.
Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати
і підігріти завчасно.
2) Негайне обсушування дитини [B]. Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна
обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками. Викласти дитину на живіт
матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та
накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.
3) Контакт ―шкіра –до –шкіри‖[С]. Контакт ―шкіра-до-шкіри‖ запобігає втратам тепла та сприяє колонізації
організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та
спільною з матір‘ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.
З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого
здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.
4) Грудне вигодовування [A]. Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після
народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір‘ю в контакті ―шкіра -
до-шкіри‖. Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.
5) Відкласти зважування та купання [B]. Купання та зважування новонародженого відразу після народження
призводить до втрат тепла (21), тому ці процедури треба відкласти.
Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової

8. змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.
Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту ―шкіра-до-шкіри‖ перед
переведенням в палату спільного перебування.
6) Правильно одягнути та загорнути дитину [А]. Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що
зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи. У зв'язку з цим
дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.
7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини [A]. За умови відсутності протипоказань новонароджена
дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір‘ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини
забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.
8) Транспортування в теплих умовах [B]. Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення (палату), медичні
працівники зобов‘язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В
палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір‘ю.
При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому
ліжечку, вкритий теплою ковдрою.
9) Реанімація в теплих умовах. Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в
зв'язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів
у теплих умовах.
10) Підвищення рівня підготовки та знань. Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички
з принципів дотримання теплового ланцюжка.
Члени сім‘ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла
дитини.
Післяпологовий період
Починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 8 тижнів. Післяпологовий період поділяється на
ранній та пізній
Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 години. В цей період породілля
знаходиться у пологовому відділення, що пов‘язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей
період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після великого
навантаження під час вагітності та пологів.
Пізній післяпологовий період настає через 2 години після пологів і триває впродовж 8 тижнів. Під час цього періоду
відбувається зворотний розвиток всіх органів та систем, які змінилися у зв‘язку з вагітністю та пологами.
Післяпологовий догляд. Основні принципи післяпологового догляду:
1. Забезпечення доброго самопочуття матері та дитини:
Оцінка стану матері, вимірювання та реєстрація температури, артеріального тиску, визначення характеру та
частоти пульсу. Звертають увага на молочні залози: визначають їх форму, можливе нагрубання, стан сосків, наявність
тріщин на них.
Постійний контроль за післяпологовими виділеннями (лохіями) та інволюцією матки.
Інтервали часу: протягом перших двох годин - кожні 15 хвилин; протягом третьої години - кожні 30 хвилин;
протягом наступних трьох годин - кожні 60 хвилин; протягом подальшого перебування в післяпологовому відділенні –
один раз на добу.
Виконання вправ післяпологової гімнастики.
2. Підтримка раннього грудного вигодовування:
Контакт „шкіра до шкіри‖ та раннє прикладання новонародженого до грудей, цілодобове сумісне перебування
матері та новонародженого, заохочення матері вибрати ту позицію при грудному вигодуванні, яка буде найбільш
комфортною, як для неї, так і для дитини, сприяє тривалому та успішному вигодуванню. Це забезпечує емоційний
контакт та надає породіллі можливість висловлювати свої материнські почуття. Захищає новонародженного від
інфекцій.
3. Підтримка у матері відчуття впевненості в собі:
Надання матері точної та вичерпної інформації протягом всього післяпологового періоду відносно її стану та
стану новонародженого, придбані навички якісного догляду та спостереження за дитиною підвищать відчуття
впевненості в собі, а також нададуть можливість своєчасно звернутись за допомогою в разі необхідності.
4. Проведення консультування з питань планування сім’ї, догляду за дитиною після виписки.
Виписка породіллі зі стаціонару проводиться після:
Об‘єктивної оцінки стану матері:
- відсутність скарг; стабільні показники гемодинаміки;
- відсутність кровотечі; відсутність ознак інфікування.
Не існує доказів на користь необхідності рутинного УЗД органів малого тазу жінок у післяпологовому періоді.
Коли мати навчена догляду та нагляду за дитиною. При відсутності відхилень від фізіологічного перебігу
післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому. Коли мати проконсультована з
питань вигодування новонародженого, післяпологової контрацепції та основним загрозливим симптомам
післяпологового періоду.
Загрозливі симптоми у жінок у післяпологовому періоді:
Загрозливі симптоми у жінок в післяпологовому Загрозливі стани дитини, при яких потрібна
періоді: допомога:
вагінальна кровотеча; (використання 2-3 прокладок за 30 дитина погано смокче груди; дитина млява або
хв.); підвищення температури тіла; утруднення збудлива; у дитини виникли судоми; у дитини
дихання; біль у животі; біль молочних залоз та сосків; порушення дихання; у дитини гіпертермія, або

9. біль у промежині; нетримання сечі, біль, утруднення гіпотермія; визначається набряк, гіперемія або
при сечовиділенні; гнійні з неприємним запахом нагноювання пупкової ранки; у дитини блювота або
виділення з піхви. діарея.
Додаток 2. Інформована згода пацієнтки на активне ведення третього періоду пологів
Весь процес пологів складається з трьох періодів: І-й - період розкриття шийки матки; ІІ-й - період народження
дитини; ІІІ-й - період народження дитячого місця (посліду); він ще називається – послідовий період. Існує два способи
ведення цього періоду: очікувальний та активний.
ФІЗІОЛОГІЧНЕ ВЕДЕННЯ ІІІ ПЕРІОДУ (очікувальне) – самостійне відшарування плаценти від стінки матки за
рахунок самостійного скорочення матки і Вашої допомоги – натуг (ми просимо Вас‖ натужитись‖). Триває ІІІ період від
5 хвилин до 2 годин і при цьому втрачається приблизно від 100 до 500 мл крові.
АКТИВНЕ ВЕДЕННЯ ІІІ ПЕРІОДУ - Вам роблять внутрішньом‘язеву ін‘єкцію препарату, який скорочує матку
(це може бути окситоцин, ергометрин) на першій хвилині після народження дитини.
Через декілька хвилин після введення препарату відбудеться відділення плаценти від стінок матки, і акушерка з
вашою допомогою (просимо Вас „натужитись‖) шляхом легкого підтягування за пуповину допоможе посліду
народитись.
Препарати, що використовують для скорочення матки, можуть підвищити кров‘яний тиск, викликати нудоту і
блювоту, болючість у ділянці ін‘єкції і болючі скорочення матки, але це не є обов‘язковим.
Під час пологів ми Вас інформуємо про це і просимо Вашої згоди на активне ведення послідового періоду.
Я ________________________(не) згідна на активне ведення третього періоду пологів.
У випадку, коли пацієнтка недієздатна, згоду дає опікун.
Дата_____________ Підпис________________
Використання партограми
Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом
розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода.
Впровадження та правильне використання партограми значно покращує якість спостереження за роділею та результати
пологів. Використання партограми дозволяє:
- рано виявити незадовільнний прогрес у пологах;
- попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 годин);
- рано виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз);
- своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів;
- визначити обсяг необхідних втручань;
- знизити частоту кесарського розтину та полого-підсилення окситоцином;
- зменшити частоту інтранатальної загибелі плода.
Використання партограми є обов‘язковим на всіх рівнях надання акушерської допомоги та виключає одночасні записи
в історії пологів.
Правила використання партограми.
Партограма використовується під час першого періоду пологів.
Ведення партограми слід розпочати за наявності наступних умов:
- дві або більше перейми протягом 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше;
- відсутні ускладнення вагітності та пологів, які вимагають термінових лікувальних
заходів або екстреного розродження.
Партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення.
Партограма має знаходитись у пологовій кімнаті;
Заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал;
Ведення партограми припиняється, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного
розродження і подальші записи ведуть в історії пологів.
Складові частини партограми. Партограма складається з трьох основних компонентів:
І - стан плода – частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколоплідних вод, конфігурація голівки.
ІІ - перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки.
ІІІ - стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об‘єм, білок, ацетон), режим введення окситоцину та ліки,
що вводяться під час пологів.
Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім‘я та по батькові роділлі, порядковий номер вагітності,
кількість пологів в анамнезі, дату та час надходження до пологової палати, тривалість безводного проміжку на момент
надходження до пологової палати (якщо плідний міхур цілий, ставлять прочерк), № історії пологів.
Шкала „Час” відображає реальній час (годин / хвилин) з моменту надходження до пологової палати та протягом
пологів. Кожна з 24 клітин представляє собою проміжок часу в 1 годину.
Значення часу відображається зліва від вертикалі, якій це значення відповідає.
Відповідно до цієї шкали здійснюються всі записи на партограмі у графах, що розташовані вище та нижче шкали „Час‖
(Рис 2).
І - Стан плода. Частота серцевих скорочень. Вертикальна вісь графи відображає частоту серцевих скорочень плода
за хвилину. Більш темні горизонтальні лінії, що відповідають 110 та 170 уд./хв. нагадують про межі нормальної ЧСС
плоду. Кожна клітина по горизонталі представляє собою проміжок часу в 15 хв. Ділянки графи нижче 100 уд. хв. та вище
180 уд./хв. вказують на „тяжку брадикардію‖ та „тяжку тахікардію‖ відповідно, які, в свою чергу, є ознаками дистресу
плода.

10. Підрахування частоти серцевих скорочень плода шляхом періодичної аускультації здійснюється за допомогою
акушерського стетоскопа або ручного доплерівського аналізатору серцевої діяльності плоду. Частоту серцевих скорочень
плода підраховують і заносять до партограми кожні 15 хвилин. Починати аускультацію слід одразу після закінчення фази
найбільш інтенсивного скорочення матки під час перейми та здійснювати впродовж не менш ніж 60 секунд, жінка при
цьому лежить на боці.
Відображається у вигляді позначки (●), яка наноситься на перехрестя між горизонталлю, що відповідає значенню ЧСС
плоду, та вертикаллю, що відповідає реальному часу на момент реєстрації ЧСС. Всі позначки з‘єднуються лініями,
утворюють графік. (Рис 2)
Навколоплідні води. Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв.
Стан плідного міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. Стан
навколоплідних вод оцінюють та записують при розриві плодових оболонок, а далі під час кожного внутрішнього
акушерського дослідження.
Запис здійснюється наступним чином:
Якщо плідний міхур цілий – літера „Ц” (Цілий); Навколоплідні води прозорі – літера „П” (Прозорі);
Меконіальне забарвлення вод – літера „М” (Меконій); Води, забарвлені кров`ю – літера „К” (Кров.)
Слід пам‘ятати, що літера має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному
значенню реального часу шкали „Час‖ (Рис 2)
Конфігурація голівки плода. Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв.
Ступінь конфігурації голівки плоду оцінюють та записують під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.
Запис здійснюють наступним чином:
Кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються, конфігурація голівки плода
відсутня „0”;
Кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) „+”;
Кістки находять одна на другу (конфігурація II ст.) „++” або ”2+”;
Кістки значно находять одна на другу (конфігурація III ст.) „+++” або „3+”.
Слід пам‘ятати, що позначка має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному
значенню реального часу шкали „Час‖ (Рис 2).
Конфігурація голівки III ступеня у поєднанні із призупиненням розкриття шийки матки та/або відсутністю опускання
голівки плода на фоні активної пологової діяльності є ознакою клінічно вузького тазу.
ІІ - Перебіг пологів. Розкриття шийки матки. Вертикальна вісь графи відображає розкриття шийки матки в
сантиметрах від 0 до 10. Горизонтальна вісь – шкала часу. Графа розподілена на латентну та активну фази.
Латентна фаза – це період, коли розкриття шийки матки становить менш, ніж 3 см. Більш темна горизонтальна лінія,
що відповідає 3 см розкриття шийки матки та вертикальна, що відповідає восьмій годині шкали часу, відокремлюють
латентну фазу першого періоду пологів від активної. В нормі тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8
годин.
Активна фаза – це період розкриття шийки матки від 3 до 9 сантиметрів. Тривалість активної фази залежить від темпу
розкриття шийки матки. Частина графи, що відповідає активній фазі має дві більш темні похилі лінії – Лінію уваги та
Лінію дії.
Лінія уваги – починається у точці, що відповідає розкриттю 3 см, і продовжується до позначки повного розкриття
шийки матки. Лінія уваги відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год.
Швидкість розкриття шийки матки 1 см/год в активну фазу першого періоду пологів є мінімальною
нормальною як для жінок, що народжують вперше, так й для жінок, що народжують повторно.
Лінія дії – проходить паралельно лінії уваги, відступи від неї на 4 години вправо. Значення розкриття шийки матки
визначається під час кожного внутрішнього акушерського дослідження,
Результати оцінки розкриття шийки матки відмічають на партограмі позначкою (Х), що має бути розташована на
перехресті між горизонталлю, яка відповідає значенню розкриття шийки матки, та вертикаллю, яка відповідає часу
обстеження. Позначки (Х) з‘єднують безперервною лінією (крім випадку, коли виконується перенос – див нижче),
створюючи графік розкриття шийки матки (Рис 2).
Особливості нанесення розкриття шийки матки:
Якщо жінка надходить до пологової палати у латентній фазі першого періоду пологів, розкриття шийки матки
(Х) наносять на вертикальну вісь графи у місці, що відповідає значенню розкриття.
Через 4 години проводять наступне внутрішнє акушерське дослідження та отримані результати заносять до
партограми. Позначки (Х) з‘єднують безперервною лінією.
Можливі наступні варіанти: Варіант 1: Розкриття шийки матки під час другого внутрішнього акушерського
дослідження менш ніж 3 см – Х буде розташовано нижче темної горизонтальної лінії, що проходить на рівні 3 см
розкриття шийки матки;
Варіант 2: Розкриття шийки матки 3 см та більше - Х буде розташовано безпосередньо на темній горизонтальній лінії,
що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки (якщо розкриття дорівнює 3 см) або вище (у разі наявності розкриття
більш ніж 3 см). Позначки (Х) з‘єднують безперервною лінією. Варіант свідчить, що пологи перейшли в активну фазу
першого періоду.
Якщо пологи перейшли в активну фазу першого періоду Х має бути перенесено безпосередньо на Лінію уваги.
Для цього знайдіть місце, у якому перехрещуються горизонтальна лінія, що відповідає значенню розкриття шийки
матки, та Лінія уваги. На це місце слід поставити Х. З‘єднайте обидва Х, що знаходяться на одній горизонталі
дугоподібною переривистою лінією, яка символізує перенос (Рис 2).
Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, слід також перенести та розташувати зліва від
вертикалі на якій знаходиться перенесений на Лінію уваги Х.

11. Відносно часу, який перенесено виконують перенос всіх показників прогресування пологів (перейми за 10 хвилин,
опускання голівки плода), стану матері (пульс, артеріальний тиск, температура, сеча) та плода (ЧСС, стан
навколоплідних вод, конфігурація голівки плода) на даний час.
Запис показників подальшого моніторингу надалі здійснюється від часу який перенесено (Рис.2)
Якщо жінка надходить до пологової зали в активній фазі I періоду пологів, значення розкриття шийки матки
наноситься зразу безпосередньо на Лінію уваги.
Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження відмічається зліва від вертикалі на якій знаходиться
нанесений на Лінію уваги Х. Запис всіх показників прогресування пологів, стану матері та плода надалі здійснюють від
цього часу.
Інтерпретація. Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться зліва від Лінії уваги це свідчить про те, що темп
розкриття шийки матки більше 1 см/год. Такий перебіг першого періоду пологів вважається нормальним. Проводиться
спостереження.
Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться безпосередньо на Лінії уваги, це свідчить про те що темп розкриття
шийки матки дорівнює 1 см/год. Слід пам‘ятати, що це мінімальна нормальна швидкість розкриття шийки матки в
активній фазі першого періоду пологів як для жінок, які народжують вперше, так і для жінок, які народжували.
Проводиться ретельне спостереження, втручання у перебіг пологів не показані.
Якщо графік розкриття шийки матки заходить вправо за Лінію уваги, але не досягає Лінії дії, це свідчить про те, що
темп розкриття шийки матки менш ніж 1 см/год.
Цей стан носить назву „Пролонгована активна фаза‖ та може бути пов‘язаний зі слабкістю пологової діяльності,
клінічно вузьким тазом або неправильним вставленням голівки плода.
У цьому випадку проводять ретельну оцінка акушерської ситуації з метою з‘ясування причини затримки розкриття
шийки матки та приймають рішення щодо необхідного лікування такого стану. Відхилення графіку розкриття шийки
матки вправо за Лінію уваги за наявністю цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення
амніотоміі.
Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії необхідно вжити наступні заходи:
- повна оцінка стану матері, плода та акушерської ситуації;
- за показаннями (дистрес плода, клінічно вузький таз, неефективне пологопідсилення) – кесарів розтин;
- у разі продовження консервативного ведення пологів - пологопідсилення окситоцином, якщо це не було зроблено
раніше. Внутрішнє акушерське дослідження проводять через кожні дві години. Якщо не вдалося досягти темпу розкриття
шийки матки 1см/год між будь якими з цих досліджень (тобто графік розкриття шийки матки не є паралельним Лінії дії)
– розродження шляхом кесарева розтину.
Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії ризик інтранатальної загибелі плода
підвищується у 10 разів.
Опускання голівки плода може бути визначено за допомогою абдомінальної пальпації та внутрішнього акушерського
дослідження. На партограмі відмічається опускання голівки, визначене шляхом абдомінальної пальпації. Для визначення
положення голівки над краєм таза шляхом абдомінальної пальпації використовують ширину 5 пальців
Наприклад, голівка плода визначається над симфізом на ширину 5 пальців акушера - 5/5. По мірі того як голівка
опускається в порожнину таза вона визначається меншою кількістю пальців над симфізом: 4/5- ширина 4 пальців
акушера, 3/5 – ширина 3 пальців акушера, 2/5 - ширина 2 пальців акушера, 1/5 - ширина 1 пальця, 0/5 – голівка не
визначається над симфізом. (Рис 1)
Абдомінальна пальпація дає можливість запобігти помилок у випадках, коли під час внутрішнього акушерського
дослідження важко відрізнити опускання голівки від значного посилення набряку передлежачої частини.
Коли голівка пальпується на 2/5 над верхнім краєм симфізу це означає, що голівка великим сегментом пройшла
площину входу в таз. Коли голівка пальпується менш ніж на 2/5 найчастіше означає що голівка знаходиться у
порожнині таза.
Вертикальна вісь графи „Опускання голівки плода‖ відображає кількість пальців (від 0 до 5) на ширину яких голівка
плода пальпується над краєм симфізу. Горизонтальна вісь – шкала часу.
Опускання голівки плода визначають та відмічають на партограмі безпосередньо перед кожним внутрішнім
акушерським дослідженням.
Результати оцінки опускання голівки плода відмічають на партограмі позначкою (О), що має бути розташована на
перехресті між горизонталлю, яка відповідає кількості пальців на ширину яких голівку пальпують над краєм симфізу та
вертикаллю, яка відповідає часу обстеження.
Позначки (О) з‘єднують безперервною лінією, створюючи графік опускання голівки плода. У випадку, коли
виконується перенос, позначки (О) не з‘єднуються (Рис.2, 3). Позначка (О) та позначка (Х) завжди знаходяться на
однієї вертикалі. Якщо значення розкриття шийки матки (наприклад 4 см) співпадає з кількістю пальців на
ширину яких голівка пальпується над краєм симфізу (наприклад 4/5) то на партограмі Х буде співпадати з О,
тобто позначку (Х) буде вписано у позначку (О).
Опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.
Перейми за 10 хвилин. Кожен квадрат по вертикалі відповідає 1 переймі за 10 хвилин. По горизонталі кожен квадрат
відповідає 30 хвилинам. Кількість та тривалість перейм підраховують протягом 10 хвилин. Кількість перейм за 10 хвилин
– це кількість квадратиків які мають бути заштриховані по вертикалі відповідно часу обстеження. Вид штриховки
залежить від тривалості перейми в секундах
- менше 20 секунд; - від 20 до 40 секунд; - більше 40 секунд.

12. Кількість та тривалість перейм визначають та відмічають на партограмі щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин
в активній фазі. Штриховка завжди здійснюється справа від вертикалі яка відповідає певному значенню часу (Рис
2, 3).
ІІІ Стан жінки. Пульс та артеріальний тиск. Вертикальна вісь графи одночасно відображає артеріальний
тиск та частоту пульсу. Артеріальний тиск та частоту пульсу визначають та відмічають на партограмі кожні 2 години.
Артеріальний тиск відмічають на партограмі двобічною стрілкою (показана зліва від вертикальної вісі графи) яка зверху
досягає горизонталі, що відповідає значенню систолічного тиску, а знизу – горизонталі, що відповідає значенню
діастолічного тиску. Двобічна стрілка має бути розташована справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.
Частоту пульсу відмічають на партограмі позначкою (●), яка має бути розташована на перехресті між горизонталлю, що
відповідає значенню частоти пульсу, та вертикаллю, що відповідає значенню часу. (Рис.2)
Температуру тіла визначають та відмічають на партограмі кожні 4 години (або частіше у разі наявності показань) та
відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.
Об’єм виділеної сечі визначають та відмічають на партограмі після кожного сечовипускання (нагадуйте жінці про
необхідність сечовипускань кожні 2-4 години) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу. Білок та
ацетон сечі визначаються за показаннями.
Окситоцин. Заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності. Верхній рядок графи призначений для запису дози
окситоцину, у розрахунку на 1 літр фізіологічного розчину.
Нижній рядок графи призначений для запису швидкості інфузії розчину окситоцину. Кількість крапель окситоцину за
хвилину записується кожні 30 хвилин.
Призначені ліки. Заповнюють у разі застосування медикаментів.

13. Рис. 1. Визначення опускання голівки плода шляхом абдомінальної пальпації
Рис 2. Бланк партограми для відображення показників пологів

14. Рис 3. Приклад відображення на партограмі показників пологів

15. ПРИНЦИПИ ведення нормальних пологів
Нормальні пологи - це пологи із спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи
низького ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, у головному передлежанні плода потиличного виду, у задовільному
стані матері та новонародженого після пологів.
Діагностика і підтвердження пологів:- у вагітної після 37 тижня з`являються переймоподібні болі внизу
живота та крижах з появою слизово-кров‘яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із
піхви;- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;- зміна форми та розташування шийки
матки – прогресивне укорочення шийки матки і її згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметру
просвіту шийки матки, вимірюється у сантиметрах;- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно
площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при
внутрішньому акушерському дослідженні).
Діагностика періодів і фаз пологів.
Симптоми і ознаки Період Фаза
Шийка не розкрита Хибні пологи
/відсутність пологової діяльності/
Шийка розкрита менше, ніж на 3 см Перший Латентна
Шийка розкрита на 3-9 см. Швидкість розкриття шийки Перший Активна
матки не менше (або більше) – 1 см/год
Початок опускання голівки плода
Повне розкриття шийки матки (10 см). Голівка плода у Другий Рання
порожнині тазу.Немає позивів до потуг
Повне розкриття шийки (10 см) Другий Пізня (потужна)
Передлегла частина плода досягає дна тазу
Роділля починає тужитись
Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти.
За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень такі пологи вважаються
неускладненими.
Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів
1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні
(лікар акушер-гінеколог):
- ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її у
жіночій консультації. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу,
клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки;
- для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури
тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами;- здійснюється
вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначається термін вагітності та дата
пологів, очікувана маса плода;
- запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускультація серцебиття плода;
- проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається положення, позиція та вид позиції
плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно
площин малого тазу;
- за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі
записуються в історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за
шкалою A.Coopland, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику;
- встановлюється акушерський діагноз і визначається план ведення пологів (указується метод розродження,
об‘єм обстеження та спостереження, обсяг надання можливої допомоги) і узгоджується із жінкою, що народжує; -
пацієнтка направляється у фізіологічне пологове відділення у разі відсутності показань до госпіталізації у обсерваційне
відділення;
- у роділлі із групи низького ступеню перинатального та акушерського ризику тактика ведення пологів має
відповідати принципам ведення нормальних пологів.
Ведення нормальних пологів передбачає активне спостереження за перебігом пологів, мінімальний обсяг
акушерських втручань та медичних процедур і маніпуляцій, що проводяться за показаннями, і включають: застосування
спазмолітичних та знеболюючих засобів, надання акушерської допомоги у разі народження плода в потиличному
передлежанні, розтин промежини за показаннями, катетеризація сечового міхура після народження дитини (за
показаннями), відділення новонародженого від матері (клемування та перетин пуповини); первинний туалет
новонародженого, раннє прикладання новонародженого до грудей, масаж матки через черевну стінку після народження
посліду, огляд родових шляхів після пологів у дзеркалах, ушивання розривів піхви або розтину промежини;
спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров'яних виділень протягом 2-
х годин після пологів у пологовому залі і огляд лікарем у наступні 2 години у післяпологовій палаті. Призначення клізми
та гоління лобка роділлі не рекомендується. Принципи ведення нормальних пологів: - оцінка ступеня прогнозованого
ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги; -
визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою; - контроль за станом матері та плода в
пологах з веденням партограми; - знеболювання пологів за показаннями; - оцінка стану дитини при народженні,
проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері. Контроль за станом матері та

16. плода в пологах з веденням партограми не передбачає додаткових записів у історії пологів у вигляді текстових
щоденників. Запис щоденників проводиться у разі виникнення ускладнень перебігу пологів. Спостереження за станом
роділлі у I періоді пологів включає процедури, які заносяться до партограми: - частота серцебиття плода - кожні 15
хвилин; - вимірювання температури тіла - кожні 4 години; - визначення параметрів пульсу - кожні 2 години; -
вимірювання артеріального тиску - кожні 2 години; - визначення кількості сечі - кожні 4 години. Визначення рівня білка
та ацетону за показаннями; - періодичне визначення характеру дихання. Роділлі можна дозволити прийом невеликої
кількості їжі та рідини протягом пологів. З метою зниження кислотності шлункового вмісту рекомендується призначення
антацидних препаратів та молоко. У першому періоді пологів, у разі положення роділлі на спині може виникнути аорто-
кавальна компресія і зменшення кровообігу у матці, що впливає на загальний стан жінки (запаморочення, нудотата ін.) і
плода. Положення на спині також зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та
тривалість пологів. Вертикальне положення роділлі та "лежачи на боку", сприяє підсиленню скорочувальної активності
матки. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття
шийки матки, зменшує болючість перейм, зменшує кількість випадків із застосуванням родостимуляцій та порушень
серцевої діяльності плода. У першому періоді пологів, крім загального стану роділлі, обов'язковим є визначення
ефективності пологової діяльності: частоти, тривалості та інтенсивності перейм, динаміки розкриття шийки матки та
просування голівки плода по родовому каналу за даними як зовнішнього, так і внутрішнього акушерського обстеження.
Кількість внутрішніх акушерських досліджень повинно бути оптимально обмеженою: в періоді розкриття шийки матки –
кожні 4 години відповідно до ведення партограми. У разі фізіологічного перебігу пологів перше внутрішнє акушерське
дослідження проводиться при госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар і встановлення початку пологів, друге - у
разі вилиття навколоплідних вод для визначення ефективності пологової діяльності. Показаннями для додаткового
піхвового обстеження є відхилення у перебігу пологів з боку роділлі та плода (кровотеча, аномалії пологової діяльності,
маніфестація гестозу, гіпоксія плода та інші).
Для визначення фізіологічності перебігу пологів, динаміки розкриття шийки матки слід виділяти фази 1-го
періоду пологів за Е.A.Fridmann: латентну, активну та фазу затримки. Тривалість латентної фази у роділь не повинна
перевищувати 8 годин, а темп розкриття шийки матки у цій фазі в середньому становить 0,3 см/год. За цей час
відбувається згладжування шийки матки та її розкриття на 3-4 см. Темп розкриття шийки матки в активній фазі І періоду
пологів повинен становити не менше 1,0 см/год. Фаза затримки пологової діяльності характеризується ослабленням
пологової діяльності протягом 1-1,5 години перед початком періоду вигнання (II період пологів). Тривалість пологів у
середньому не перевищує 12 годин для повторних пологів та 16 годин для перших пологів. При фізіологічному перебігу
пологів достатньо періодичного контролю за станом серцевої діяльності плода кожні 15 хвилин у I періоді та кожні 5
хвилин у II періоді пологів і занесення цих показників до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода
необхідно використовувати дворазову аускультацію (до і після перейм або потуг). Факторами, що викликають біль під
час перейм є: розкриття шийки матки, компресія нервових закінчень, натягування маткових зв'язок.
Існуючі методи знеболювання пологів розділяють на немедикаментозні та медикаментозні. Важливим фактором
зменшення болю є психологічна підтримка вагітної до і під час пологів чоловіком, родичами, а також медичним
персоналом. Серед немедикаментозних методів, що зменшують больові стимули, є активна поведінка роділлі під час
першого періоду пологів. Застосовуються музика та ароматерапія ефірними маслами, а також використання інших
неінвазивних, нефармакологічних методів зняття болю (душ, ванна, масаж). Застосування цих методик викликає
подразнення аферентних периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростання рівня ендорфінів у
спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами. Вимоги, що ставляться до медикаментозного
знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність
для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовують неінгаляційні (системні) та інгаляційні
анестетики, регіональну анестезію. За фізіологічних пологів з цією метою застосовуються системні анальгетики - опіоїдні
алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см), похідні фенотіозину та анальгетики інших груп.
Ведення II періоду пологів вимагає вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі - кожні 10 хвилин,
контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин та за просуванням голівки плода по родовому каналу. Якщо не
відбулося своєчасного вилиття навколоплодових вод, в асептичних умовах проводять амніотомію. Народження голівки
плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої, за головного передлежання, є не тільки збереження
цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спінальної травми плода. Епізіо- або перінеотомія
проводиться лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболення. У II періоді пологів забезпечується
поінформоване право жінки вибрати положення, яке є зручним як для неї, так і для медичного персоналу.
У III періоді пологів з метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода
внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину. Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови
наявності ознак відділення плаценти від матки. Використання міхура з льодом на низ живота недоцільне. За відсутності
ознак відділення плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне
відокремлення плаценти і виділення посліду. Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється
відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового
міхура здійснюється за показаннями. За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, чисті
навколоплідні води, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м'язовий тонус), дитина
викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою,
здійснюється клемування пуповини через одну хвилину і перетин пуповини. При необхідності проводиться видалення
слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка, шкарпетки. Протягом знаходження
дитини на животі матері здійснюють спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина укладається на
груди матері і накривається разом з матір'ю ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до
шкіри" проводиться до реалізації смоктального рефлексу, але не менш, як 30 хвилин. Після цього проводиться обробка
пуповини, дитина вільно пеленається і знаходиться спільно з матір'ю до переведення породіллі у післяпологове

17. відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься. Оцінку стану
новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1-ій і 5-ій хвилинах, а також забезпечують підтримування
температури тіла дитини. Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у
карту розвитку новонародженого. Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом 1-ї години життя проводять із
застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрацеклінової мазі відповідно до інструкції застосування. Ранній
післяпологовий період передбачає нагляд за загальним станом породіллі, скороченням матки та характером виділень із
пологових шляхів протягом 2 годин у пологовій залі та протягом 2 годин у післяпологовій палаті кожні 15 хвилин.
Вимірювання температури тіла у породіллі здійснюється з урахуванням особливостей післяпологового періоду: під час
вимірювання температури тіла жінка знаходиться у положенні на боку, термометр ставиться у пахвову ямку протилежної
сторони.
ФАКТОРИ акушерського та перинатального ризику
З метою попередження ускладнень вагітності та пологів, зменшення рівня материнської та перинатальної
смертності всім гінекологічним хворим, вагітним, роділлям, породіллям тановонародженим має бути забезпечене
надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги шляхом:- сприяння та полегшення
доступу всіх жінок до системимедичного обслуговування, забезпечення надання послуг якомога ближче до місця їхнього
проживання; - забезпечення безперервності та наступності допомоги шляхом надання високоякісних інтегрованих
послуг у сфері репродуктивного здоров'я; - здійснення профілактичних заходів з метою поліпшення загального та
репродуктивного здоров'я жінок (імунізації проти правця, добавок заліза, фолієвої кислоти), виявлення і лікування
існуючих патологічних станів і захворювань, які мають негативний вплив на стан репродуктивного здоров'я жінок; -
забезпечення належної кваліфікації персоналу пологових будинків та акушерсько-гінекологічних відділень, який
повинен ефективно проводити пологи, своєчасно виявляти ускладнення та скеровувати жінок на відповідні рівні надання
допомоги, вживати необхідних заходів для стабілізації стану жінки, яка має ускладнення, з наступним переведенням її на
вищий рівень надання допомоги; - забезпечення функціонування системи зв'язку та транспорту між всіма рівнями
системи охорони здоров'я для здійснення відповідних скерувань та надання акушерсько-гінекологічної та
неонатологічної допомоги. За існуючої системи організації акушерсько-гінекологічної служби в Україні, враховуючи
високий рівень екстрагенітальної патології та смертності матерів та новонароджених, необхідно проводити оцінку
факторів перинатального та материнського ризикуза шкалою A.Coopland, яка базується на даних доказової медицини.
Особливо важливе значення для прогнозування перинатальних ускладнень мають інтранатальні фактори.
Фактори прогнозування ризику перинатальної та материнської патології (за А.Соорlаnd)
Акушерський анамнез Супутні екстрагенітальні Дана
захворювання та хірургічні вагітність
втручання
бали Гінекологічні операції Бали Кровотеча < 20 1
Вік < 16 років 1 в минулому 1 тижн. > 20 тижн. 3
16-35 років 0 Хронічні Анемія (НЬ< 100 г/л) 1
> 35 років 2 захворювання нирок Переношування 1
Пологи 0 1 1 Гіпертензія 2
1-4 0
>5 2
Два або більше 1 Діабет вагітних 1 Передчасний розрив 2
викиднів, безпліддя в 1 (клас А) плодових оболонок
анамнезі
Маса плода > 4000г Діабет (клас В) або Багатоводдя 2
більш тяжка форма 3
Маса плода < 2500г 1 Хвороби серця 3 Синдром затримки 3
розвитку плода
Пізній гестоз або Інші тяжкі екстрагенітальні Багатоплідна вагітність 3
гіпертензія 2 захворювання - від 1 до 3 б
Кесарів розтин 2 Тазове або інше непра- 3
вильне передлежання
плода
Патологічні пологи 2 Rh-ізоімунізація 3
Загальна сума балів у колонці Загальна сума балів у колонці Загальна сума балів у колонці
Усього = Низький ризик - 0-2 б. Високий ризик - 3-6 б. Вкрай високий - 7 і більше балів

18. Тазові передлежання плода спостерігаються в 3-4% всіх пологів. Діагностують тазове передлежання за допомогою
зовнішнього акушерського дослідження, піхвового дослідження та за допомогою УЗД.
Тазове передлежання ділять на : -чисто сідничне, -змішане сідничне, -ніжне.
Фактори, що призводять до виникнення тазових передлежань ділять на: -материнські: аномалії розвитку матки,
міома матки, вузький таз, зниження або підвищення тонусу маткової активності; -плодові: аномалії розвитку плода,
недоношеність, багатопліддя; -плацентарні: предлежання плаценти, багатоводдя, маловоддя.
Зовнішній акушерський поворот плода на голівку при тазовому передлежанні (ЗАПП) - зменшує число тазових
передлежань до моменту пологів і частоту пологорозрішень шляхом операції кесарева розтину. Ефективність процедури
60-70%. ЗАПП показаний при виявленні тазового передлежання в 37 тижнів вагітності та після 37 тижнів вагітності. До
терміну доношеної вагітності метод ЗАПП не можна вважати виправданим.
До проведення процедури повинні бути зроблені: оцінка стану плода за допомогою КТГ; проведення УЗД при якому
оцінюють: кількість навколоплодових вод, місце розташування плаценти (сприятливим вважається розташування
плаценти по задній стінці матки), фетальна біометрія. Сприятливий фактор - відсутність ожиріння у жінки.
Токолітичні засоби. Рутинне застосування токолітиків є спірним питанням. Переваги при використанні токолітиків: -
полегшує проведення ЗАПП; -профілактика розвитку брадикардії плода. Негативна сторона при використанні
токолітиків: -можливі побічні ефекти з боку серцево-судинної системи матері. Використання токолітиків показане для
пацієнток з підвищеним тонусом матки й для тих, у кого спроба ЗАПП без токолітиків виявилася безуспішною.
Проводять ЗАПП в умовах операційної, щоб при виникненні ускладнень зробити кесарів розтин.
Методика проведення зовнішнього акушерського повороту плода (ВООЗ, Женева, квітень 2002 р.): Оціните
показання. Попросіть жінку лягти на спину й підніміть ножний кінець ліжка. Вислухайте й відзначте частоту серцебиття
плода, якщо ЧСС плода менше 100 уд. за хв або більше 180 уд. за хв не проводьте ЗАПП. Пальпуйте живіт для уточнення
передлежання й положення голівки, спинки, тазового кінця плода. Мобілізуйте тазовий кінець плода, обережно піднявши
передлежачу частину плода над входом у мтаз, захопивши її над лоном. -Утримуйте голівку й сідниці плода
якнайближче друг до друга для забезпечення ротації в напрямку згинання плода. Повертайте плід повільно, направляючи
голівку допереду й донизу й піднімаючи сідниці. Вислухайте ЧСС плода. Якщо спостерігаються відхилення від норми,
то: попросіть жінку повернутися на лівий бік, дайте кисень 4-6 л за хв. через маску або носовий катетер, оцінюйте стан
плода кожні 15 хвилин.
Якщо процедура завершилася вдало, попросіть жінку залишатися в постелі ще 15хв., після чого вона може бути
виписана. Попросіть жінку повернутися, якщо почнеться кровотеча або з'являться болі, або якщо вона зрозуміє, що
дитина повернулася у вихідне положення.
Якщо процедура не принесла бажаних результатів, спробуйте ще раз, обертаючи плід у протилежному напрямку.
Якщо процедуру як і раніше не вдається завершити й ЧСС плода добра, повторіть процедуру з використанням
токолітиків. Якщо процедуру як і раніше не вдається завершити, спробуйте здійснити поворот ще раз через 1 тиждень.
Також спробуйте зробити поворот на початку першого періоду пологів при наявності тазового передлежання або
поперечного положення плода.
Якщо ЧСС плода патологічна: поверніть жінку на лівий бік; перевіряйте ЧСС плода кожні 5 хв.; якщо ЧСС
плода не стабілізується протягом 30 хв., зробіть пологорозрішення за допомогою кесарева розтину.
Ускладнення при ЗАПП: внутрішньоутробна гіпоксія плода внаслідок притиснення або обвиття пуповини,
передчасне відшарування плаценти, розвиток імунологічних конфліктів між матір'ю й плодом.
Родоразрешение при тазовому предлежании плода. Ускладнення пологів у тазовому передлежанні: обмеження
голівки плода, ушкодження спинного мозку внаслідок перерозгинання голівки, ушкодження плечового сплетення,
випадання пуповини, асфіксія, внутрічерепний крововилив, ушкодження внутрішніх органів немовляти. Нерідко діти, що
народилися в тазовому передлежанні, одержують низьку оцінку по шкалі Апгар.
Ведення передчасних пологів (дані ретроспективного аналізу). При вазі плода більше або рівному 1500 г.
(відповідає 30 тижням вагітності) рекомендовано пологорозрішення через природні родові шляхи. Основна причина
ускладнень і загибелі немовлят - це недоношеність й вроджені пороки розвитку плода.
При вазі плода менше 1500 г. рекомендується - кесарів розтин.
Ведення доношеної вагітності при тазовому передлежанні (рандомізовані методи дослідження)
Пологи через природні родові шляхи вважаються можливими при виконанні наступних умов: Чисте сідничне
передлежання плода або змішане сідничне передлежання плода за умови, що сідниці розташовуються нижче ніжок плода
над входом у мтаз. Передбачувана вага плода 2500-3500 г. Відсутність перерозгинань голівки плода ( по даним УЗД).
Відсутність ознак гіпоксії плода. Вага матері до 90 кг. Нормальні розміри таза вагітної. У цей час ставиться під сумнів
доцільність використання пельвіометрії в клінічній практиці. Відсутність рубця на матці після кесарева розтину.
Ведення І періоду пологів. Сідничне предлежание плода не є протипоказанням для індукованих пологів.
Амниотомия може бути зроблена по тим же показанням, що й для головних передлежань. Обережне родопідсилення з
метою корекції слабкої родової діяльності- розумна практика, за умови відповідності розмірів передлежачої частини
плода й розмірів таза жінки. Вид знеболювання повинен бути індивідуальний. Тазове передлежання не є протипоказом
для епідуральної анестезії, але може сприяти: збільшенню ризику кесарських розтинів у другому періоді пологів в 5
разів, збільшенню показань до пологопідсилення оксітоцином. Тривалість пологів не повинна обмежуватися до відкриття
шийки матки до 3 см (латентна фаза пологів). В активній фазі першого періоду швидкість відкриття шийки матки
повинна становити 0,5 см за годину.
Ведення ІІ періоду пологів. (ВООЗ, 2002 р). Кесарів розтин рекомендований, якщо сідниці плода не опускаються на
тазове дно при активних потугах протягом 1-ї години, без активних потуг - протягом 2-х годин.
Витягнення плода за тазовий кінець у цей час не застосовується, тому що спроба тракцій за тазовий кінець може
викликати запрокидування ручок і голівки плода.
Ручна допомога у пологах полягає в наступному: І. Народження сідниць і ніжок плода.

19. Як тільки сідниці плода вступили в піхву, і шийка матки повністю розкрилася, попросіть жінку тужитися при
переймах. Якщо промежина погано розтяжима зробіть епізіотомію. Дозвольте сідницям народжуватися самостійно до
нижнього кута лопаток. Обережно утримуйте сідниці однією рукою, не роблячи тракцій. Якщо ніжки не народжуються
самостійно, визвольте їх по одній: Надавіть позаду коліна для згинання стегна. Захопіть щиколотку й витягніть ніжку.
Утримуйте дитину за стегна (при утриманні дитини за боки або живіт можна пошкодити нирки або печінку плода).
ІІ. Народження ручок плода. Дозвольте ручкам народжуватися самостійно одною за іншою. Допомагайте тільки по
необхідності. Після самостійного народження першої ручки підніміть сідниці вперед до живота матері, щоб дати
можливість другій ручці народитися самостійно. Якщо ручка не народжується самостійно, покладіть один або два пальці
на ліктьовий згин і зігніть ручку, провівши її вниз через обличчя дитини. Якщо ручки витягнуті за голівку або оповиті
навколо шиї плода, то використайте прийом Ловсета.
Захопіть дитину за стегна й поверніть його на пів-обороту (180°), утримуючи спинку зверху (під лонною дугою) і
одночасно потягуючи його вниз, так, щоб ручка, що перебувала дозаду, стала б передньої й змогла народитися під
лонною дугою. Допоможіть народженню ручки, поклавши один або два пальці на верхню її частину. Опустіть ручку вниз
через грудку при зігнутому лікті з кистю, проведеної через обличчя (умивальним рухом). Для народження другої ручки
поверніть дитини назад на пів-обороту, утримуючи спинку під лонной дугою, і, потягуючи його вниз, визвольте другу
ручку тим же шляхом з- під лонного зчленування.
Якщо тіло дитини не вдається повернути для народження ручки, що перебуває попереду, першою, визвольте то
плече, що перебуває позаду.
Народження голівки плода. Допоможіть народженню голівки, використовуючи прийом Морісо-Смеллі-Вейта.
Покладете тіло дитини обличчям вниз поверх вашої долоні й передпліччя. Покладете вказівний палець і безіменний цієї
руки на скулові кістки дитину й середній палець у рот дитини для відведення щелепи вниз і згинання голівки.
Використайте іншу руку для захоплення плечей дитини. Двома пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку дитини
в напрямку до грудей, поки прикладений знизу тиск на щелепу не виведе голівку плода вниз до появи волосяної лінії.
Потягніть обережно для народження голівки. Асистент здійснює тиск над лонним зчленуванням матері одночасно з
народженням голівки. Це допоможе утримати голівку дитини зігнутою.
У випадку ножного передлежання пологорозрішення проводиться операцією кесарева розтину. Піхвові пологи при
ножному передлежанні проводяться у випадках, якщо: жінка з активною родовою діяльністю при повністю розкритій
шийці матки; пологи передчасні і дитина не може бути життєздатною після народження; народження 2-ї або наступної
дитини при багатоплідній вагітності.
Родоразрішення: захопіть щиколотки дитини однією рукою; якщо передлежить одна стопа, уведіть руку (у
стерильній рукавичці) у піхву й зведіть 2-у ніжку вниз; обережно потягніть дитину вниз за щиколотки; ведіть пологи до
появи сідниць; перейдіть до народження ручок.
Витягнення плода за тазовий кінець. Надягши стерильні рукавички, уведіть руку в матку й захопіть ніжку дитини.
Утримуйте ніжку й зведіть її через піхву. Продовжуйте прикладати зусилля при тракції ніжки, поки не стануть
видимими сідниці. Після цього перейдіть до народження ручок. Призначте профілактичну дозу антибіотиків після
витягнення плода за тазовий кінець (ампіцилін 2 г вв + трихопол 0,5 вв; цефазолін 1,0 вв + трихопол 0,5 вв).
Індукція пологів - це штучна стимуляція початку родового процесу до спонтанного початку вигнання
фетоплацентарного комплексу
Покази: переношена вагітність - 42 повних тижні гестації; 41 повний тиждень гестації - є строком, при якому
необхідно колегіально прийняти рішення з приводу подальшого ведення вагітності, можливо індукції пологів; дородове
вилиття навколоплідних вод; можливий дистрес плода (затримка внутрішньоутробного розвитку, патологічний
нестресовий тест ); захворювання матері, що впливають на її життєві функції: цукровий діабет 1 тип, захворювання
нирок (гломерулонефрит), важкі захворювання легенів, хронічна гіпертензія; антифосфоліпідний синдром; підозра або
доведений хоріонамніоніт; передчасне відшарування плаценти; мертвий плід; гемолітична хвороба плода; «соціальні або
географічні» причини (швидкі пологи в анамнезі, далеко від родильного відділення, психосоціальні причини).
Індукція пологів доцільна, коли ризик від пролонгування вагітності перевищує ризик самої індукції або переваги
вагінального родорозрішення значно перевищують можливі ускладнення з боку матері й плода. Ці питання переваги й
потенційного ризику вимагають обов'язкового обговорення з вагітною й, бажано, із членами її родини.
Потенційний ризик: Спостерігається підвищена частота в порівнянні зі спонтанно наступившими родами:
народження недоношеного або незрілого плода, у зв'язку з неточним визначенням строку вагітності; оперативних
вагінальних пологів; кесарева розтину; гіпертонічної родової діяльності; патологічної КТГ; розриву матки; водна
інтоксикація матері; випадіння пуповини під час амніотомії.
Протипокази для пологів через природні родові шляхи: повне передлежання плаценти; поперечне положення плода;
рубець на матці; рак шийки матки; активний генітальний герпес. Індукція пологів проводиться тільки при наявності
інформованої згоди жінки.
Необхідні умови для успішної індукції пологів: оцінка показів і протипоказів; можливо точний підрахунок
гестаційного терміну (УЗД до 12-14 тижнів вагітності найбільш точний метод); оцінка стану плода; «зріла» шийка матки
(оцінка по шкалі Бішопа >6 балів).
Підготовка шийки матки до індукції. Стан шийки є одним з істотних ознак, успішності індукції. Оцінка за шкалою
Бішопа менш 6 балів ставиться до незрілої шийки і вимагає попередньої підготовки наступними методами:
простагландини (PG), інтрацервікальний PG E2, интравагинальный PG E2, мізопростол, механічні методи (ламінарії,
ділапан).

20. Методи індукції пологів. Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура (можливо, запропоновано
пацієнтці після 41 тижня). Амніотомія. Оксітоцин. Простагландини (РG E 2) (методом вибору індукції пологів при зрілій
шийці матки є - амніотомія + оксітоцин). Перевід пацієнтки в родовий блок в 6 годин ранку, амніотомія, оцінка якості й
кількості навколоплідних вод, ведення партограми, вичікувальна тактика в протягом 2-3 год, вільне поводження
пацієнтки, психопрофілактика, при відсутності родової діяльності після 2-3 годин безводного періоду - оксітоцин в/венно
крапельно.
Застосування оксітоцина пов'язане з можливим дистресом плода, що зв'язано насамперед з гіперстимуляцією й,
рідко, з розривом матки. Спостереження за жінкою, який проводиться родопідсилення повинне бути дуже уважним, вона
ніколи не повинна залишатися одна. Ефективна доза оксітоцина різна у різних жінок тому родопідсилення проводиться
методом титрування до одержання адекватної відповіді, тобто досягнення 3-4 переймів за 10 хв, більше 40 секунд
тривалістю кожна. Домігшись гарної родової діяльності, необхідно зафіксувати дозу оксітоцина й підтримувати її до
родорозрішення.
Схема введення оксітоцина: 5 ОД оксітоцина розвести в 400 мл ізотонічного розчину; введення розпочати з 4 крап.
у хв; збільшувати швидкість інфузії кожні 30 хв. на 4 крап./хв. до досягнення 3-4 переймів за 10 хв. тривалістю 40 сек. і
більше; підтримувати дозу оксітоцина тієї концентрації, що виявилася достатньою; продовжити уведення оксітоцина до
родорозрішення й перші 30 хв. після пологів; обов'язкова періодична КТГ. У випадку гіперстимуляції (будь-які перейми
тривалістю більше 60 сек. частотою 5 і більше за 10 хв.): зупинити інфузію оксітоцина; в/венно повільно протягом 5-10
хв. увести гініпрал у дозі 10 мкг, попередньо розчинивши в 10 мл 0.9% NaCl; адекватні перейми частіше досягаються при
швидкості введення 20 крап./хв. Максимально припустима швидкість введення оксітоцина, що рекомендує виробник - 20
мед/хв (32 крап/хв). У виняткових випадках, коли потрібно перевищити цю концентрацію, вона не повинна бути більше
50 крап/хв. Ефективність індукції оцінюється через 2,5 -3 години з початку введення оксітоцина. При неефективності
індукції пологи закінчити операцією кесарева розтину.
Методом вибору індукції пологів при незрілій шийці матки (оцінка за шкалою Бішопа < 6 балів) є
родовикликання простагландинами. Покази: важка форма прееклампсії; антенатальна загибель плода, коли не розвилися
спонтанні пологи протягом 4 тижнів або в загальному аналізі крові спостерігається зниження кількості тромбоцитів.
Схема застосування мізопростола (PG Е1 - сайтотек), у таблетках, що вводять інтравагінально: проводиться в
умовах родового блоку; помістити 25 мкг у заднє склепіння піхви; повторити введення в тій же дозі через 6 годин; при
відсутності ефекту наступна доза може бути підвищена до 50 мкг, що вводять також через 6 годин; не використати
більше 50 мкг при разовому введенні й більше 200 мкг у загальному дозуванні; використання оксітоцина можливе через
6 годин після ведення останньої дози мізопростола; обов'язкова періодична КТГ, до початку родової діяльності кожні 2
години по 15-20 хв. без особливих ситуацій, що вимагають постійного моніторування
Схема застосування простагландина Е2, у формі гелю, що вводять інтравагінально та інтрацервікально:
проводиться в умовах родового блоку; помістити дозу простагландина Е 2 відповідно інструкції в цервікальний канал
або заднє склепіння; при відсутності ефекту повторити введення в тій же дозі через 6 годин; використання оксітоцина
можливе через 6 годин після ведення останньої дози; обов'язкова періодична КТГ, до початку родової діяльності
кожні 2 години по 15-20 хв. без особливих ситуацій, що вимагають постійного моніторування
ШКАЛА СТУПЕНЯ ЗРІЛОСТІ ШИЙКИ МАТКИ (Е.Х.Бішопа)
Ступінь підготовленості шийки матки
Ознаки
0 1 2 3
Закрита
Розкриття, см 1-2 3-4 >5
або <1
Довжина шийки (см) >4 3-4 1-2 <1
Середня
Консистенція тверда м‘яка
щільність
По
Відхилена
Положення до осі тазу середнне провідній
дозаду
осі
Рівень нижнього полюса голівки
-3 -2 -1; 0 +1, +3
(в см від сідничної ості)
0-2-зріла, 3-4-недостатньо зріла, 5-8-зріла

21. .
Рис. 4. Положення, що може прийняти жінка в пологах
Комплексна оцінка основних параметрів біофізичного профілю плода
Вважається, що найбільш повне уявлення про умови життєдіяльності плода можна отримати шляхом визначення
фетального біофізичного профілю на основі оцінки даних не стресової антенатальної кардіотокографії, результатів
ехографічного визначення тонусу, дихальної та рухової активності організму, що розвивається, об‘єму амніотичної
рідини. Найбільшого поширення набула бальна оцінка біофізичного профілю плода.

22. Комплексна оцінка основних параметрів біофізичного профілю плода (Mannig F. і співав., 1987)
Параметри Бали
2 0
Кількість Навколоплідні води візуалізуються в більшій Навколоплідні води не візуалізуються в більшій
навколоплідних частині порожнини матки. Найбільший частині порожнини матки. Найбільший вертикальний
вод вертикальний розмір вільної ділянки вод розмір вільної ділянки вод не перевищує 1 см або
перевищує 1 см або індекс амніотичної рідини індекс амніотичної рідини не перевищує 5 см
перевищує 5 см
Рухова Наявність не менше трьох окремих рухів тулуба Наявність двох або менше окремих рухів тулуба
активність плода протягом 30 хв спостереження плода протягом 30 хв спостереження
плода
Дихальні рухи Реєстрація за 30 хв не менше як одного епізоду Відсутність дихальних рухів плода при реєстрації
плода дихальних рухів плода тривалістю 30 с і більше епізоду дихальних рухів тривалістю менше 30 с
протягом 30 хв
М‘язевий тонус Кінцівки плода перебувають у стані флексії;тулуб Кінцівки і тулуб плода частково або повністю
дещо зігнутий, голівка притиснута до грудей. розігнуті, кисть розкрита. Після виконання рухів плід
Після виконання рухів плід повертається у не повертається до стану флексії
висхідне положення
Нестресовий Наявність двох і більше акселерацій з амплітудою Наявність менше двох акселерацій з амплітудою
тест не менше 15 ударів і тривалістю не менше 15 с менше 15 ударів і тривалістю менше 15 с протягом 20
протягом 20 хв дослідження хв дослідження
У цій шкалі оцінка 8-10 балів свідчить про нормальний стан плода, 0-2 бали є показанням до негайного
обережного розродження. У решті випадків акушерська тактика визначається з урахуванням зрілості плода і
підготовленості родових шляхів. При відсутності умов програмовані пологи слід здійснити після 48-годинної підготовки
вагітної.
Висока чутливість і специфічність наведених вище тестів пояснюється поєднанням маркерів гострого фетального
дистресу (серцева діяльність, м‘язевий тонус, рухова активність) і хронічного порушення стану плода (об‘єм амніотичної
рідини).
Сьогодні здійснюється подальша розробка методів оцінки стану плода шляхом комплексного дослідження різних
параметрів його біофізичного профілю. Йдеться про удосконалення визначення різних тестів або про введення нових з
урахуванням особливостей тієї або іншої акушерської патології.
Зокрема, не підлягає сумніву той факт, що при переношеній вагітності плід зазнає хронічної гіпоксії, однією з
основних причин розвитку якої є морфофункціональні зміни в плаценті. До ознак старіння плаценти належать,
насамперед, відкладання вапна. У міру того, як прогресують патологічні зміни в плаценті, вапнуванню підлягають маси
фібриноїду, тромби та інфаркти, тобто ділянки, де є явища дезорганізації та некрозу. Надалі кальциноз поширюється на
плацентарні перегородки, і плацента набуває чітко вираженої часточкової будови. Такий вигляд плаценти передбачає
наявність недостатності її функції. Отже, при комплексній оцінці ступеня ризику для переношеного плода доцільно
враховувати дані ультразвукової плацентограції.
Як відомо, нестресова кардіотокограма (КТГ) базується на дослідженні реакції частоти серцевих скорочень
плода на його рухову активність або маткові скорочення. Однак, при переношуванні вагітності прогресуюче маловоддя
обмежує об‘єм окремих рухів тулуба плода і тим самим – вираженість проявів міокардіального рефлексу. Крім того,
розлади формування родової домінанти, наявність недостатнього збудження матки також обумовлюють зниження
частоти і амплітуди змін частоти серцевих скорочень плода. Отже, є всі підстави взяти під сумнів інформативність
нестресової КТГ при переношеній вагітності і застосувати функціональні тести для оцінки стану перезрілого плода.
В основу мамарного тесту покладена здатність матки скорочуватись при подразненні сосків молочних залоз.
Адекватним вважається подразнення сосків, які супроводжується трьома матковими скороченнями протягом 10 хв.
Відсутність децелерацій у плода під час проведення мамарного тесту є надійним показником сприятливого його стану.
Окрім цього, недоцільно враховувати кількість навколоплідних вод при оцінці біофізичного профілю перезрілого
плода, оскільки маловоддя не є чутливим і специфічним маркером хронічного фетального дистресу при переношеній
вагітності.
Л.Б. Маркін і В.В. Стародуб (1991) запропонували при визначенні біофізичного профілю переношеного плода,
крім оцінки м‘язевого тонусу, дихальної і рухової його активності, враховувати дані ультразвукової плацентографії і
результати мамарного тесту. При цьому, за основу взято бальну систему, розроблену Mannig F. і співав. (1987), у якій не
стресовий тест замінено функціональною пробою, а замість даних про об‘єм навколоплідних вод подано ехографічні
критерії стану плаценти.
Оцінка біофізичного профілю плода при переношуванні вагітності
Бали
Параметри
2 0
Не виявляються або визначаються окремі невеликі Кальциноз поширений на плацентарні
Кальциноз
включення (підвищеної акустичної густини) в перегородки, плацента має чітко виражену
плаценти
паренхімі плаценти часточкову будову
Рухова
Наявність не менше трьох окремих рухів тулуба Наявність двох або менше окремих рухів тулуба
активність
плода протягом 30 хв спостереження плода протягом 30 хв спостереження
плода
Дихальні рухи Реєстрація за 30 хв не менше як одного епізоду Відсутність дихальних рухів плода при реєстрації

23. плода дихальних рухів плода тривалістю 30 с і більше епізоду дихальних рухів тривалістю менше 30 с
протягом 30 хв
Кінцівки плода перебувають у стані флексії;тулуб
Кінцівки і тулуб плода частково або повністю
дещо зігнутий, голівка притиснута до грудей.
М‘язевий тонус розігнуті, кисть розкрита. Після виконання рухів
Після виконання рухів плід повертається у
плід не повертається до стану флексії
висхідне положення
При адекватному подразненні сосків децелерації У відповідь на маткові скорочення виникають
Мамарний тест
відсутні децелерації
За цією шкалою оцінка 8-10 балів свідчить про задовільний стан плода, 0-2 бали є показанням для термінового
обережного розродження. У інших випадках, якщо організм вагітної не готовий до родів, дозволяється продовжити
допологову підготовку з проведенням терапії плацентарної недостатності і біофізичного моніторингу плода.
Заслуговує на увагу методика комплексного дослідження стану плода, запропонована A. Vintzileos і співавт.
Автори визначають шість біофізичних параметрів: дані нестресового тесту (НСТ), дихальні рухи плода (ДРП), рухова
активність (РА), тонус плода (Т), об‘єм навколоплідних вод (ОНВ) і ступінь зрілості плаценти (СЗП).
Кожний параметр біофізичного профілю плода оцінюється в 0, 1 і 2 бали відповідно до критеріїв, наведених
нижче (оцінка 10-12 балів вважається нормальною, 8-9 балів – задовільною, 6-7 балів – сумнівною, 5 і нижче балів –
патологічною):
Критерії оцінки параметрів біофізичного профілю плода (А.Vintzileos і співав., 1983)
Нестресовий тест (НСТ)
НСТ 2 – 5 і більше акцелерацій амплітудою не менше 15 уд./хв, тривалістю не менше 15 с, пов‗язаних з рухами плода за
20 хв спостереження;
НСТ 1 – 2-4 акцелерації амплітудою не менше 15 уд./хв, тривалістю не менше 15 с, пов‗язаних з рухами плода за 20 хв
спостереження;
НСТ 0 – 1 акцелерації або відсутність її за 20 хв спостереження.
Дихальні рухи плода(ДРП)
ДРП 2 – не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с і більше за 30 хв спостереження;
ДРП 1 – не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с за 30 хв спостереження;
ДРП 0 – ДРП тривалістю менше 30 с або їх відсутність за 30 хв спостереження.
Рухова активність плода (РА)
РА 2 – не менше трьох генералізованих рухів за 30 хв спостереження;
РА 1 – один або два генералізовані рухи за 30 хв спостереження;
РА 0 – відсутність генералізованих рухів.
Тонус плода (Т)
Т 2 – один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв спостереження;
Т 1 – не менше одного епізоду розгинання з поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв
спостереження;
Т 0 – кінцівки у положення розгинання.
Об’єм навколоплідних вод (ОНВ)
ОНВ 2 – води часто визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод – 2 см і більше;
ОНВ 1 - вертикальний діаметр вільної ділянки вод більше 1 см, але менше 2 см;
ОНВ 0 – тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки вод менше 1 см.
Ступінь зрілості плаценти (СЗП) за Grannum
СЗП 2 – 0, 1 і 2 ступені зрілості;
СЗП 1 – плацента по задній стінці, її важко досліджувати;
СЗП 0 - 3 ступінь зрілості плаценти.
Якщо виникає підозра на розвиток хронічної гіпоксії у плода, дослідження основних параметрів біофізичного
профілю плода слід проводити неодноразово. Обов‘язковим є здійснення біофізичного моніторингу плода у вагітних з
підвищеним ризиком перинатальної патології протягом одного-двох тижнів до терміну пологів. Прогностична цінність
позитивного результату при визначенні біофізичного профілю плода досягає 90%. Впровадження біофізичного
моніторингу плода в практику пологових будинків дає змогу одержати об‘єктивну інформацію про стан гомеостазу
плода, вибрати оптимальний час і тактику розродження, забезпечити зниження перинатальної захворюваності і
смертності.
Кардіотокографія (КТГ)
Антенатальна КТГ. Під час вагітності для оцінки стану плода застосовується «нестресовий тест». При оцінці
КТГ ураховуються наступні дані: базальний ритм, варіабельність, наявність акцелерацій (пов'язані зі скороченнями
матки або рухами плода збільшення ЧСС), наявність будь-яких децелерацій (пов'язані з матковими скороченнями епізоди
зменшення ЧСС плода, необхідно класифікувати децелерації), частота переймів (визначення кожного з показників
дивися нижче)
Серцева діяльність здорового плода повинна реагувати на маткове скорочення або власний рух у матці
частішанням ЧСС (акцелерації). У цьому випадку результат тесту оцінюється як «реактивний». У випадку відсутності
акцелерацій - «ареактивний».
Необхідно пам'ятати про наявність періодів, що міняються, «сну й активності» у плода. Крім того можлива зміна
варіабельності під впливом деяких ліків, призначуваних матері (особливо седативних). Необхідно продовжувати запис

24. КТГ не менш 40 хв. для виключення вищевказаних причин. Поява тахікардії, брадикардії та децелерацій вимагає
негайного втручання з урахуванням акушерської ситуації.
При інтерпретації необхідно пам'ятати про вплив строку вагітності на варіабельність ЧСС плода, оскільки до
настання доношеного строку вагітності часто має місце ложнопозитивна ареактивна крива. Крім того, навіть при
формалізованій (бальній системі) методиці підрахунку, оцінка може бути різна у того самого дослідника, через певний
проміжок часу, також як й інтерпретація однієї КТГ різними дослідниками.
Аналіз даних чотирьох останніх найбільших клінічних досліджень не дає ніякі підстави для використання
антенатальної нестресової КТГ у вигляді додаткового методу оцінки стану плода при відсутності високого ступеня
ризику. Крім того не було виявлено значимого впливу на частоту кесарських розтинів, низької оцінки по шкалі Апгар,
патологічних неврологічних порушень у немовлят, госпіталізації немовлят у відділення інтенсивної терапії.
Интранатальная КТГ. Велике проспективне дослідження підтвердило припущення, що рутинний моніторинг
КТГ всіх вагітних при надходженні в родовий блок, не має ніяких переваг перед періодичною аускультацією у випадках
вагітностей низького ризику. Тривалий або постійний моніторинг підвищує ризик оперативних пологів, включаючи
кесарів розтин. Крім того визначення ―дистресу плода‖, засноване тільки на результатах КТГ, має низьку специфічність
(50% ложнопозитивних результатів). Аналіз крові з передлежачої частини плода дозволяє значно поліпшити ці
результати. Крім того, необхідно враховувати наявність меконія в навколоплідних водах.
Тривалий моніторинг повинен пропонуватися у випадках присутності наступних факторів ризику: 1.
Материнські: попередній кесарів розтин; прееклампсія; запізнілі пологи (> 42 тижнів); індукція пологів; діабет;
антифосфоліпідний синдром; інші медичні покази. 2.Плодові: ЗВУР; недоношеність; маловоддя; патологічні результати
доплерометрії; багатопліддя; меконій у водах; тазове передлежання. 3. Інтранатальні: родопідсилення; епідуральна
анестезія; кровотеча; гіпертермія породіллі; свіжий меконій або відсутність вод після розкриття плодового міхура.
Аналіз КТГ у пологах. При оцінці КТГ враховуються ті ж показники, що й при антенатальній КТГ: базальний
ритм (норма – 110-160 ударів хв.); вариабельність (норма – більше 5 ударів за хв); акцелерації (> 15 уд. за хв.,
тривалістю > 15 сек.); брадикакрдія (базальний ритм < 110 уд. за хв.); тахікардія (базальний ритм > 160 уд. за хв.);
децелерації, класифікуємі як: ранні – початок зменшення ЧСС збігається з початком переймів, повернення до рівня
базального ритму відбувається до закінчення скорочення матки, амплітуда звичайно не перевищує 40 уд. за хв; пізні –
початок запізнюється від початку переймів, найменші значення ЧСС відстають від піка маткового скорочення, затримка
в поверненні до базального рівня; вариабельні – початок і тривалість різна, не залежить від переймів, амплітуда звичайно
> 50 уд. за хв.; перейми: (норма - 3-4 за 10 хв. і тривалістю не більше 75 сек.); тахисистолія (більше 5 переймів за 10 хв.)
- може викликати фетальну гіпоксію; гіпертонус (тетанічні скорочення), також можуть бути причиною тривалої гіпоксії.
Хоча зміни описуються окремо, на практиці вони частіше зустрічаються в комбінації. Більше того, сполучення
будь-яких змін з конкретною клінічною ситуацією, такі як домішка меконію у водах або наявність затримки
внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР), також повинні враховуватися. Погранична брадикардія (100-110 уд. за хв) або
тахікардія (160-170 уд.за хв.) можуть розглядатися як незначні, якщо інші ознаки нормального стану плода присутні
(реактивний нестресовий тест, немає децелерацій, зустрічаються акцелерації).
Доплерографічне дослідження. Теплоємність і теплопровідність враховані за допомогою теплового індексу (ТІ
= 0,8). Величина амплітуди ультразвукових імпульсів враховано за допомогою механічного індексу (МІ = 0,6).
Дослідження проводиться у період апноє та рухового спокою. Дослідження артеріального плодо-плацентарного
комплексу (фільтр – 100-150 Гц, контрольний об‘єм – 1 мм, кут інсонації – 30 - 45°).
Показники кровоплину в артерії пуповини плода: діаметр судини – 28-31 тиждень вагітності – 1-2 мм; 32-35
тижнів – 2-3 мм; 36-39 тижнів – 3-4 мм; 40 тижнів – 4 мм.
Систоло-діастолічне відношення (С/Д): 28-31 тиждень вагітності – 3,1-3,7; 32-35 тижнів – 2,8-3,4; 36-39 тижнів
– 2,4-3,0; 40 тижнів – 2,2-2,5.
Індекс резистентності (ІР): 28-31 тиждень вагітності – 0,65-0,73; 32-35 тижнів – 0,60-0,67; 36-39 тижнів – 0,55-
0,63; 40 тижнів – 0,51-0,59.
Пульсаційний індекс (ПІ): 28-31 тиждень вагітності – 1,08-1,09; 32-35 тижнів – 0,95-0,96; 36-39 тижнів – 0,83-
0,84; 40 тижнів – 0,73-0,74.
Гіпертермія в пологах. Гіпертермія в пологах може розглядатися як одна із причин перинатального
ушкодження мозку плода. Пам'ятайте, що температура плода буде вище на 1-1,50 С материнської температури. Ризик
буде особливо високим при материнській гіпертермії у сполученні з гіпоксією-ішемією плода. Найчастіше, гіпертермія в
пологах є проявом хоріоамніоніта. Хоріоамніоніт - інфікування плодових оболонок з можливою наступною поразкою
плода, матки, розвитком генералізованого сепсису.
Основні клінічні симптоми: для постановки діагнозу необхідна наявність як мінімум 2 симптомів.1. Температура
38 °С и вище. 2. Виділення з пологових шляхів із запахом. 3. Тахікардія у плода. 4. Болюча пальпація матки. Фактори
ризику. Тривалий безводний період. Велика кількість піхвових досліджень у родах. Тривалі пологи. Дегідратація матері.
Наявність вогнищ генітальної та екстрагенітальної інфекції.
Ведення породіль з гіпертермією. Хоча немає доказів, що лікування материнської гіпертермії попередить
несприятливий результат, все-таки доцільно: Швидке родорозрішення відповідно до акушерської ситуації. Зниження
материнської гіпертермії. Установлення, по можливості, її причини, і проведення відповідного лікування. Попередження
фетальної гіпоксії - положення на лівому боці.
Якщо материнська температура 38 °С і вище необхідно: Інформувати неонатологів. Контроль Т щогодини із
записом у партограмі. Кардіомоніторинг плода періодично (щогодини - не менш 20 хв.). Засів культури крові при ознаках
інтоксикації у матері. Парацетамол 1 г per os. При ознаках материнської дегідратації - усунути її (перорально або
парентерально - 800 мл 0.9% р-ра NaCl). Обтирання породіллі вологою губкою, охолодження вентилятором.

25. При неефективності консервативних заходів: (при виключенні діагнозу хориоамнионита): антибактеріальна
профілактика проводиться ампіциліном 2 г в/в кожні 6 год до родорозрішення. При алергії на антибіотики
пеніцилінового ряду застосовується еритроміцин 500 мг кожні 12 год per os. При підтвердженні діагнозу
хоріоамніоніта: почати антибактеріальну терапію: ампіцилін 2 г в/в кожні 6 год, у комбінації з гентаміцином 5 мг/кг в/в
кожні 24 год до родорозрішення й далі до 48 год нормотермії.
При оперативному родорозрішенні шляхом кесарева розтину + метрогіл 500 мг в/в крапельно кожні 8 год і далі до 48
год нормальної температури.
Передчасний (дородовий) розрив плодових оболонок (ПРПО) – це розрив плодового міхура до початку
родової діяльності при гестаційному терміні більше 22 тижнів.
Діагноз: У багатьох випадках очевидний у зв'язку з раптовим відходженням з піхви потоком прозорої рідини з
характерним запахом і потім триваючими виділеннями невеликими порціями. Якщо розрив оболонок відбувся досить
давно діагностика може бути утруднена. Для діагностики необхідно: помістити чисту прокладку й оцінити характер і
кількість виділень через 1 годину; зробити огляд на гінекологічному кріслі стерильними дзеркалами - рідина, що
випливає із цервікального каналу або перебуває в задньому склепінні, підтверджує діагноз; попросити пацієнтку
покашляти, виділення із цервікального каналу повинні при цьому підсилитися; провести «нітразиновий тест» (15 %
ложнопозитивних відповідей); провести «цитологічний тест (папороті)» (частота ложнонегативних відповідей більше 20
%); ретельний збір анамнезу; УЗД - олігогідрамніон у сполученні із вказівкою на витікання рідини з піхви .
Ведення: Як можна більш точно визначити гестаційний термін. Піхвове дослідження не показане, тому що
збільшує ризик поширення інфекції й, навряд чи буде корисно для визначення тактики подальшого ведення вагітності та
пологів.
Ознаки інфекції: лихоманка матері (як правило, невелике підвищення температури тіла) і тахікардія плода -
обидва симптоми не є патогномонічними; виділення з піхви із гнійним запахом і підвищення тонусу матки - обидва
симптоми є пізніми ознакам.
ПРПО при гестаційному терміні до 34 тижнів вагітності. Проблеми: незрілість плода, висхідна інфекція,
гіпоплазія легень, деформації плода, відшарування плаценти, ускладнення з боку пуповини, механічні утруднення
вигнання плода.
Ведення: перевод у перинатальний центр, спостереження в палаті патології, вичікувальна тактика (без піхвового
огляду без особливих показань), антибіотикопрофілактика відразу після постановки діагнозу, кортикостероїди за схемою
- протипоказані при наявних ознаках інфекції, контроль температури тіла пацієнтки, пульсу, ЧСС плода, виділень,
скорочень матки (кожні 4 години), токолітики при передчасних родах показані на період не більше 24 годин для
переводу в перинатальний центр і призначення кортикостероїдів.Бак. засів із цервікального каналу на флору та
чутливість до антибіотиків. Профілактика СДР: дексаметазон 24 мг (по 12 мг в/в через 12 годин).Контроль якості (колір)
і кількість навколоплодових вод, виділень із полових шляхів. Спостереження за скорочувальною діяльністю матки. УЗД,
доплерометрія, КТГ - 1 раз в 3 дні, лейкоцитоз крові - 1 раз за добу. Антибіотикотерапія – через 12 годин після початку
відходждення вод. З появою ознак інфекції - індукція пологів. Кесарів розтин за акушерськими показами.
ПРПО при гестаційному терміні 34-37 тижнів вагітності. Ведення: спостереження в палаті патології,
вичікувальна тактика (без піхвового огляду), антибіотикопрофілактика відразу після постановки діагнозу, контроль
температури тіла пацієнтки, пульсу, ЧСС плода, виділень, скорочень матки (кожні 4 години). При відходженні вод до 37
тижнів вагітності, пологи протягом доби починаються лише в 60 % випадків. В інших випадках, латентний період триває
до 7 діб. Чим менше строк вагітності, у момент вилиття вод, тим довше латентний період. Вилиття вод при терміні
вагітності менш 37 тижнів значно підвищують ризик інфекційних й акушерських ускладнень, чим відходження вод після
цього строку. При відсутності родової діяльності через 48-72 годин після початку відходження вод - підготовка шейки
матки простагландинами (сайтотек, препіділ-гель, простенон-гель) - інтравагінально. Лейкоцитоз крові - 1 раз за добу.
Контроль Т тіла, пульсу, АТ - 3 рази в день. Антибіотикотерапія – через 12 годин після початку відходження вод
(цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни).Цефазолін 2,0 вв, однократно; далі 1,0 вв, чз 12 год. до моменту
родорозрішення.При розвитку ознак інфекції - індуковані пологи. Кесарів розтин за акушерськими показами
ПРПО при гестаційному терміні більше 37 тижнів вагітності. У більшості жінок незабаром після розриву
плодових оболонок до початку термінових пологів наступає розвиток родової діяльності. Майже у 70% таких жінок
родорозрішення спостерігається протягом 24 годин і майже у 90% - протягом 48 годин. У 2-5% пологи не починаються й
через 72 години, і майже у такої ж частки вагітних пологи не наступають і через 7 діб. Можливо, у таких жінок, є
недостатність і неспроможність біосинтезу простагландинів. Внаслідок чого, спостерігається не тільки нездатність до
розвитку спонтанних пологів, але часто відзначається вповільнення розкриття шийки матки, коли пологи індукуються
оксітоцином.
Проблеми: висхідна інфекція, гіпоплазія легень, деформації плода, відшарування плаценти, ускладнення з боку
пуповини, механічні утруднення вигнання плода.
Ведення: можлива вичікувальна й активна тактика. Пацієнтка і її родина повинна одержати максимальну
інформацію про стан і переваги того або іншого шляху - обов'язкове одержання інформованої письмової згоди від
пацієнтки.
Вичікувальна тактика: спостереження в родовому блоці, без піхвового дослідження (без особливих показань);
контроль температури тіла пацієнтки, пульсу, тиску, ЧСС плода, характер виділень, скорочень матки (кожні 4 години),
антибіотикопрофілактика при безводному періоді більше 18 годин; при ознаках, що з'явилися, інфекції - індукція пологів.
Активна тактика: оцінка стану шийки матки; при незрілій шийці матки (оцінка по шкалі Бішопа менше 6 балів) -
індукція пологів простагландинами (тільки інтравагінально); при зрілій шийці матки - індукція оксітоцином відповідно

26. до протоколу; оперативне родорозрішення проводиться за акушерськими показами за звичайною методикою;
антибіотикотерапія (продовження курсу АБ після родоразрішення) показана тільки при наявності ознак інфекції.
Друга небезпека для дитини полягає в розвитку інфекційного захворювання, внаслідок висхідного
внутріматкового зараження. При цьому небезпека тим вище, чим менше строк гестації. Внаслідок відносної незрілості
механізмів антибактеріального захисту плода, а також через недорозвинення бактеріостатичних властивостей
амніотичної рідини, у ранніх періодах гестації. Деякі мікроорганізми можуть робити колагенази, муцинази, протеази, які
знижують міцність та еластичність плодових оболонок, ведуть до ПРПО та первинної і вторинної (висхідної)
внутрішньоутробної інфекції. Можливий механізм між інфекцією й пологами - бактеріальна стимуляція біосинтезу
простагландинів.
Профілактичне призначення антибіотиків приводить до статистично значимого зниження небезпеки розвитку інфекції
у матері та плода. При передчасних пологах таке зменшення розвитку інфекції, супроводжуване ще й збільшенням
ступеня зрілості легень плода, що досягається відстрочкою часу пологів, повинне привести до підвищення
неонатальної виживаємості.
Але існують деякі групи антибіотиків, які застосовуються для лікування материнської інфекції, але не ефективні для
лікування фетальної інфекції. І це може мати наслідки для здоров'я дитини. Існує необхідність диференціації
антибіотикотерапії, що залежить від наявності попередньої інфекції, від ризику інфекційних ускладнень у плода та
вагітної і навіть від строку гестації. До найпоширеніших збудників відносяться стрептококи, гонококи, уреаплазма,
мікоплазма, кишкова паличка, бактероїди.
На підставі проведених рандомізованих досліджень, найбільш ефективними препаратами визнані антибіотики групи
макролідів (такі як еритроміцин, кліндаміцин), які знижують бактеріальну вірулентність та антибіотики, так називаної
групи В-лактамів (напівсинтетичні пеніциліни та цефалоспорини). Але особливістю В-лактамів (у зв'язку з їхньою
високою активністю й ефективністю) є те, що швидше руйнуючи бактерії, вони вивільняють більшу кількість
ендотоксинів і відповідно простагландинів. Це має великий позитивний ефект при відходженні вод до термінових
пологів, і менший при вилитті вод до початку передчасних пологів (у зв'язку з незрілістю антибактеріального захисту
плода та недорозвиненням бактеріостатичних властивостей). І відповідно, посилений викид простагландинів веде до
прискорення розвитку передчасних пологів. Крім того, було виявлено, що застосування антибіотиків групи В-лактамів до
34 тижнів вагітності, веде до збільшення числа немовлят з некротичним ентероколітом.
Так, наприклад, антибіотик ко-амоксіклав, відомий своєю вибірковою здатністю до Clostridium difficile (фактор
псевдомембранозного коліту) у дорослих. Одним з механізмів патогенезу некротичного ентероколіту є патологічні
мікробні колонії в кишечнику немовляти одного або декількох видів, що конкурують між собою. У зв'язку з високою
активністю й ефективністю ко-амоксіклав може підтримувати ці колонії. Далі, незрілий кишечник не здатний
абсорбувати екзотоксини, які продукують мікроорганізми і як результат - відбувається ушкодження слизової оболонки та
ініціація некротичного коліту.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ з первинної реанімації новонароджених (наказ МОЗ України від 06.05.2003 р. №
194)
Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі значною мірою залежить
результат ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання немовлят у перші
дні життя, але й на їхній подальший розвиток і показники здоров'я в наступні вікові періоди.
Негайно після народження кожної дитини потрібно швидко визначити, чи вона потребує реанімаційної допомоги.
Таке визначення включає візуальні перевірку наявності меконіального забруднення, оцінку дихання, м'язового тонусу і
кольору шкіри, а також класифікацію новонародженого як доношеного або недоношеного. Біля 90% новонароджених є
доношеними активними дітьми, які виявляють енергійні дихальні зусилля, голосно кричать і рухають усіма кінцівками.
Такі немовлята, як правило, не мають значних чинників ризику в анамнезі і народжуються після злиття чистих
навколоплідних вод. Їх не потрібно терміново забирати від матерів після народження, щоб провести початкові кроки
реанімації. Тепловий захист таким дітям можна забезпечити за рахунок викладання дитини на живіт матері, висушування
й укривання сухою білизною. Тепло зберігається за рахунок прямого шкірного контакту з матір'ю. Санацію верхніх
дихальних шляхів, при потребі, можна провести за допомогою лише витирання слизових рота і носа дитини. У той час як
початкові кроки реанімації для цих новонароджених можуть бути модифіковані, щоб визначити їхню потребу в
додаткових заходах, слід проводити подальше спостереження за диханням, активністю і кольором шкіри.
Показання для подальшого оцінювання стану новонародженого під джерелом променевого тепла і можливого
втручання включають: 1. Забруднення меконієм навколоплідних вод або шкіри новонародженого.
2. Відсутню або знижену реакцію дитини на стимуляцію зовнішнього середовища. 3. Стійкий центральний ціаноз. 4.
Передчасне народження.
При наявності будь-якої із зазначених ознакновонароджені потребують проведення стандартних початкових кроків
реанімації і мають підвищену ймовірність розвитку патологічних станів, тому протягом раннього постнатального періоду
їх слід часто оглядати. Насамперед, дитину слід відділити від матері і перенести на реанімаційний стіл, під джерело
променевого тепла.
Якщо новонароджений потребує надання допомоги, навколоплідні води були чистими і на шкірі дитини немає
залишків меконію, необхідно: 1. Помістити дитину під джерело променевого тепла на теплу пелюшку. 2. Забезпечити
прохідність дихальних шляхів: положення на спині з помірно розігнутою назад головою; це положення краще фіксується
підкладеним під плечі валиком. 3. Відсмоктати спочатку з рота, потім з носових ходів. У випадку значного накопичення
секрету доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік. 4. Швидкими промокальними рухами через
пелюшку обсушити шкіру і волосся на голові дитини.

27. 5. Забрати вологу пелюшку. 6. Знову забезпечити правильне положення немовляти. 7. Якщо ефективне самостійне
дихання відсутнє, провести короткочасну тактильну стимуляцію. Виконують один із трьох прийомів тактильної
стимуляції, який повторюють не більше двох разів: поплескування по підошвах, легкі удари по п'ятках, розтирання
шкіри вздовж хребта. Зміна прийомів та багаторазове їх повторення недоцільні, поскільки успіху це не дає, а призводить
до втрати дорогоцінного часу. Забороняється обливати дитину холодною або гарячою водою, спрямовувати струмінь
кисню в обличчя, стискувати грудну клітку, бити по сідницях або вживати будь-яких інших, не зазначених у цих
рекомендаціях, заходів, безпечність яких для новонароджених не доведена. Важливо також уникати надто енергійної
стимуляції передчасно народжених дітей. 8. Якщо шкіра тулуба і слизові оболонки новонародженого залишаються
ціанотичними за наявності самостійного дихання, призначити вільний потік кисню.
Більшість немовлят почнуть дихати регулярно після звільнення їхніх дихальних шляхів, обсушування і тактильної
стимуляції. Однак, у деяких буде зберігатися центральний ціаноз. За таких обставин слід відразу призначити вільний
потік 100% кисню. Подають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа дитини, що забезпечує їй можливість
дихати збагаченим киснем повітрям. На короткий час цього можна домогтися за рахунок використання одного з таких
методів: - застосовуючи анестезійний мішок та маску; - через кисневу трубку та долоню, складену у вигляді лійки; -
застосовуючи кисневу маску.
Вільний потік кисню не можна подавати маскою, приєднаною до мішка, що самостійно наповнюється. Під час
реанімації важливо використовувати концентрацію кисню, що максимально наближається до 100%, не допускаючи його
змішування з кімнатним повітрям. Тому кисневу маску треба накладати на обличчя щільно або утримувати кінець
кисневої трубки максимально близько до носа дитини. У разі використання анестезійного мішка накладати маску на
обличчя дитини треба навпаки, нещільно, щоб не створювати позитивний тиск. Якщо маски або анестезійного мішка під
руками немає, можна використати будь-яку лійку, приєднану до кисневої трубки, або накрити обличчя дитини власною
долонею, складеною у вигляді лійки довкола кінця трубки. Як тільки немовля порожевіє, кисневу підтримку слід
поступово припиняти так, щоб дитина залишалася рожевою, дихаючи кімнатним повітрям. Збереження рожевого
кольору шкіри при віддаленні кінця трубки на 5 см свідчить про відсутність потреби дитини у підвищеній концентрації
кисню. Під час реанімації, щоб стабілізувати стан новонародженого, протягом декількох хвилин можна подавати сухий і
непідігрітий кисень.
У випадку будь-якого забруднення навколоплідних вод меконієм медичний працівник, який приймає пологи, повинен
до народження плечей дитини ретельно відсмоктати вміст ротоглотки і носа за допомогою катетера або гумової груші.
Потрібна допомога після народження дитини буде залежати від її стану. Якщо у новонародженого виявляють
пригнічення дихання, знижений м'язовий тонус і/або частоту серцевих скорочень менше 100 ударів за хвилину, під
джерелом променевого тепла забезпечують правильнее положення дитини і проводять негайне відсмоктування із трахеї
через ендотрахеальну трубку. При цьому потрібно:
1. Під контролем прямої ларингоскопії за допомогою катетера 12F або 14F відсмоктати вміст рота та гортаноглотки,
щоб побачити голосову щілину.
2. Провести інтубацію трахеї. 3. Приєднати ендотрахеальну трубку до трубки відсмоктувача (для цього буде
потрібний спеціальний перехідник - аспіратор меконію).
4. Проводити відсмоктування із трахеї, поволі витягуючи трубку; замінити трубку у разі її закупорки меконієм;
тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 с.
5. При необхідності процедуру повторювати до того моменту, коли відсмоктування меконію майже припиниться, або
частота серцевих скорочень дитини вкаже на необхідність негайного продовження реанімації (менше 60 ударів за
хвилину).
6. Подавати вільний поті кисню під час проведення усієї процедури відсмоктування.
7. Уникати тактильної стимуляції новонародженого до звільнення дихальних шляхів від меконію.
8. Відкласти відсмоктування шлункового вмісту до моменту закінчення початкових реанімаційних заходів.
9. Після забезпечення прохідності дихальних шляхів продовжити виконання початкових кроків, як зазначено вище, у
випадку чистих навколоплідних вод.
Повний комплекс заходів проводиться у випадку, коли меконій густий (навколоплідні води забруднені помірно або
значно) та тоді, коли дитина, пригнічена, незважаючи на "рідкий" меконій (незначне забруднення навколоплідних вод).
Якщо ж меконій "рідкий" і дитина активна, то необхідність інтубації трахеї вирішується у кожному випадку
індивідуально в залежності від подальшого стану дитини.
Під час відсмоктування, особливо, у разі використання катетера, слід бути обережним і не вводити його надто
енергійно або глибоко. Стимуляція задньої стінки глотки протягом перших декількох хвилин після народження може
викликати вагусну реакцію, що супроводжується важкою брадикардією або апное. Короткочасного, делікатного
відсмоктування грушею, як правило, достатньо для видалення секрету і слизу. Якщо під час відсмоктування у
новонародженого з'явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити частоту серцевих скорочень.
Усі зазначені заходи треба виконати приблизно за 30 с. Після цього слід оцінити стан дитини, щоб визначити, чи
показана подальша реанімація. Прийняття цього рішення грунтується на практично одночасній оцінці таких трьох
життєвих ознак, як дихання, частота серцевих скорочень (ЧСС) і колір шкіри.
Винятково важливий цикл, що повторюється під час реанімації, включає оцінку одного з цих показників, прийняття
рішення про те, які дії потрібні, і виконання цих дій. Потім проводять оцінку нових життєвих ознак як підставу для
прийняття наступних рішень і виконання подальших дій.
Оцінку за шкалою Апгар не застосовують для визначення потреби в реанімації, її обсягу або моменту проведення
реанімаційних заходів. Ця оцінка характеризує загальний стан новонародженого й ефективність реанімаційних заходів.
Її слід приводити на 1-й і 5-й хвилинах після народження дитини. Якщо результат оцінювання на 5-й хвилині менше 7
балів, додаткові оцінювання треба робити кожні 5 хвилин до 20-ї хвилини життя немовляти.

28. Оцінка дихання. У нормі повинні виявлятися задовільні екскурсії грудної клітки, а частота і глибина дихальних
рухів - зростати через декілька секунд після тактильної стимуляції. Судорожні дихальні рухи (дихання типу гаспінг) є
неефективними і їх наявність у новонародженого вимагає також втручання, як і повна відсутність дихання.
Оцінка ЧСС. ЧСС має перевищувати 100 ударів за хвилину. Найлегший і найшвидший метод визначення ЧСС - це
пальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки. Якщо пульс
на пуповині не визначається, потрібно вислухати стетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки.
Підрахунок ЧСС ведуть протягом 6 с і результат множать на 10.
Оцінка кольору шкіри. Губи і тулуб дитини повинні бути рожевими. Після встановлення у новонародженого
адекватних ЧСС і вентиляції, центрального ціанозу, який свідчить про наявність гіпоксемії, не має бути. Акроціаноз без
центрального ціанозу, як правило, не вказує на низький рівень кисню у крові дитини. Тільки центральний ціаноз вимагає
втручання.
Незалежно від того, яка з життєвих ознак порушена, після зведення до мінімуму втрат тепла, забезпечення прохідності
дихальних шляхів та стимуляції самостійного дихання, наступним потрібним кроком буде підтримка вентиляції.
Забезпечення адекватної вентиляці легень є ключем до успішної реанімації новонародженої дитини.
Штучна вентиляція легень мішком і маскою. При потребі більшість новонароджених можна ефективно
вентилювати мішком і маскою. Відсутність дихання або його неефективність (судорожні дихальні рухи або дихання
типу гаспінг) є показаннями для негайного початку штучної вентиляції легень під позитивним тиском 90 – 100 % киснем
за допомогою реанімаційних мішка і маски. Два інші показання до цього втручання - брадикардія (<100 ударів за
хвилину), незалежно від наявності самостійного дихання та стійкий центральний ціаноз, незважаючи на подавання
вільного потоку 100% кисню, у дитини, яка самостійно дихає і має ЧСС >100 ударів за хвилину.
Ефективність вентиляції визначають за рухами грудної клітки, даними аускультації, зростанням ЧСС і поліпшенням
кольору шкіри. Якщо є сумніви щодо ефективності вентиляції, необхідно перевірити правильність накладання маски на
обличчя, повторно забезпечити прохідність дихальних шляхів (змінити положення голови, відсмоктати вміст дихальних
шляхів, вентилювати з привідкритим ротом), збільшити тиск вентиляції і передбачити потребу інтубації трахеї. Перші 2-
3 вдихи виконують, створюючи тиск вентиляції >30 см водяного стовпчика, після чого продовжують вентиляцію з
тиском на вдиху 15-20 см водяного стовпчика та частотою 40-60 за 1 хв. При наявності легеневої патології вентиляцію
проводять з тиском на вдиху 20-40 см водяного стовпчика.
Проведення штучної вентиляції легень мішком та маскою протягом кількох хвилин потребує введення
ротошлункового зонда, щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній регургітації. Вводити зонд треба на глибину,
що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка. Після введення зонда
відсмоктують шприцом шлунковий вміст, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки. Штучну
вентиляцію негайно відновлюють, наклавши маску поверх зонда.
Штучну вентиляцію легень новонароджених протягом реанімації завжди потрібно проводити 100% киснем. Однак, у
разі відсутності кисню з будь-яких причин, при наявності відповідних показань, слід розпочинати вентиляцію під
позитивним тиском кімнатним повітрям.
Після 30 с вентиляції легень під позитивним тиском знову визначають ЧСС та наявність самостійного дихання. Якщо
визначення ЧСС проводять за допомогою пальпації основи пуповини, то вентиляцію у цей момент не зупиняють. Якщо
ж ЧСС визначають за допомогою аускультації, то вентиляцію зупиняють на 6 с. Подальші дії залежать від результату
зазначеного визначення.
1. Якщо ЧСС більше 100 ударів за хвилину: - при наявності самостійного дихання поступово припиняють штучну
вентиляцію, зменшуючи її тиск і частоту, подають вільний потік кисню та оцінюють колір шкіри; - при відсутності
самостійного дихання продовжують штучну вентиляцію легень до його появи.
2. Якщо ЧСС від 60 до 100: - продовжують штучну вентиляцію легень.
3. ЧСС менше 60: - розпочинають непрямий масаж серця, продовжують штучну вентиляцію легень із частотою 30
разів за хвилину і передбачають потребу інтубації трахеї.
Контроль ЧСС ведуть кожні 30 с, доки частота не перевищить 100 ударів за хвилину і не встановиться самостійне
дихання.
Непрямий масаж серця показаний, якщо ЧСС менше 60 ударів за хвилину після 30 с ефективної штучної вентиляції
легень 100% киснем. Виконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижнюю третину грудини. Вона знаходиться
нижче умовної лінії, що сполучає соски. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву
печінки.
Використовують 2 техніки непрямого масажу відповідно до яких на грудину натискують: перша - двома великими
пальцями, при цьому решта пальців обох рук підтримують спину; друга - кінчиками двох пальців однієї руки: II і III або
III і IV; при цьому друга рука підтримує спину.
Техніці великих пальців надають перевагу. Глибина натискувань має складати одну третину передньо-заднього
діаметра грудної клітки, а частота - 90 за хвилину. Важливо координувати проведення непрямого масажу серця зі
штучною вентиляцією легень, уникаючи одночасного проведення обох процедур, і не відривати пальці від поверхні
грудної клітки у паузі між натискуваннями. Після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення
вентиляції, після чого натискування повторюють. За 2 с потрібно зробити 3 натискування на грудину (90 за хвилину) і
одну вентиляцію (30 за хвилину). Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС більше 60 ударів за хвилину.
Інтубація трахеї може проводитись на всіх етапах реанімації, зокрема, якщо потрібно: 1. Відсмоктати меконій із
трахеї. 2. При необхідності тривалої вентиляції, щоб підвищити її ефективність. 3. Полегшити координацію непрямого
масажу серця та вентиляції і досягнути максимального ефекту від кожної вентиляції. 4. Ввести адреналін, щоб
стимулювати серцеву діяльність.
Крім цього, показаннями для інтубації трахеї можна вважати підозру на наявність діафрагмальної грижі і глибоку
недоношеність. Момент проведення інтубації трахеї може також визначатись кваліфікацією реаніматолога.

29. Основні етапи виконання процедури такі: 1. Забезпечують і фіксують правильне положення голови дитини;
розпочинають подавання вільного потоку кисню. 2. Вводять клинок ларингоскопа вздовж правого краю язика,
відтискаючи його до лівої половини рота, до заглиблення відразу за коренем язика. 3. Знаходять і фіксують у полі зору
вхід у трахею, піднімаючи клинок ларингоскопа догори; клинок піднімають цілком, а не тільки його кінець. 4. Щоб
краще бачити, при потребі проводять відсмоктування. 5. Вводять трубку з правого кута рота. 6. Якщо зв'язки зімкнуті,
чекають, поки вони розімкнуться; кінець ендотрахеальної трубки вводять у трахею (при цьому мітка голосової щілини
повинна знаходитись на рівні голосових зв'язок). 7. Обережно виймають клинок ларингоскопа з рота та провідник із
трубки (якщо використовувався), надійно утримуючи трубку рукою.
8. Проводять початковий контроль положення інтубаційної трубки за рухами грудної клітки, передньої стінки живота,
даними аускультації на симетричних ділянках грудної клітки та в області епіґастрія, відсутністю ознак прогресивного
розтягнення шлунка, запотіванням трубки під час видиху. 9. Зауважують сантиметрову мітку на рівні верхньої губи. 10.
Прикріплюють трубку лейкопластирем до обличчя дитини. 11. Вкорочують трубку, якщо вона виступає над рівнем
верхньої губи більше, ніж на 4 см. Правильність глибини введення трубки перевіряють за формулою: сантиметрова
мітка на трубці на рівні верхньої губи = маса дитини у кг + 6. Тривалість спроби інтубації трахеї не повинна
перевищувати 20 с.
Застосування медикаментів рідко потрібне під час реанімації новонароджених. Причиною брадикардії у дітей відразу
після народження, звичайно, є недостатнє наповнення легень повітрям або дія значної гіпоксії, отже забезпечення
ефективної вентиляції легень є найважливішим лікувальним заходом. Призначення ліків потрібно, якщо, незважаючи
на адекватну вентиляцію легень 100% киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 30 с, ЧСС залишається
менше 60 ударів за хвилину.
В пологовій залі застосовують такі медикаменти: - адреналін; - засоби, що нормалізують ОЦК; - натрію
гідрокарбонат; - антагоністи наркотичних препаратів.
Застосування рекомендованих раніше препаратів (розчин кальцію глюконату, кокарбоксилаза, еуфілін,
глюкокортикоїди) визнано недоцільним, а окремих з них і протипоказаним. При потребі внутрішньовенного введення
ліків слід обов'язково катетеризувати вену пуповини, а не пунктувати судину голкою.
Адреналін. Показання до застосування: - ЧСС залишається менше 60 ударів за 1 хв. після щонайменше 30 с
проведення штучної вентиляції легень 100% киснем та непрямого масажу серця; - відсутність серцевих скорочень
(асистолія) у будь-який момент реанімації.
В останньому випадку одночасно розпочинають штучну вентиляцію, непрямий масаж серця та вводять адреналін.
Потрібна участь відразу трьох медичних працівників. Концентрація розчину: 1:10000. Готують 1 мл: до 0,1 мл 0,1%
розчину адреналіну додають 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, або до 0,1 мл 0,18% розчину адреналіну
додають 0,17 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Доза: 0,1 - 0,3 мл/кг розчину концентрації 1:10000. Шлях
введення: внутрішньовенний або ендотрахеальний. Вводять максимально швидко. Ендотрахеально адреналін вводять зі
шприца безпосередньо у трубку або через зонд, уведений у трубку. При цьому розчин концентрації 1:10000 можна
додатково розвести ізотонічним розчином до кінцевого об'єму 1 мл або промити ендотрахеальну трубку (зонд)
ізотонічним розчином натрію хлориду (0,5 - 1,0 мл) після введення нерозведеної дози. У разі ендотрахеального введення
рекомендується завжди використовувати верхню межу дози (0,3 мл/кг). Після введення адреналіну в трахею важливо
відразу провести декілька ефективних вентиляцій під позитивним тиском. За відсутності ефекту введення адреналіну
повторюють кожні 3 - 5 хв. Більші дози адреналіну для реанімації новонароджених не рекомендуються, поскільки їх
введення може спричинити ураження мозку і серця дитини.
Засоби, що нормалізують ОЦК. Для реанімації новонароджених рекомендується використання: - 0,9% розчину
натрію хлориду, - розчину Рінгера лактату, - плазмозамінники або плазму.
Показання до призначення цих препаратів такі: 1. Відсутність реакції дитини на реанімаційні заходи.
2. Ознаки крововтрати (блідість, пульс слабкого наповнення, стійкі тахікардія або брадикардія, відсутність ознак
поліпшення кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні зусилля).
Доцільно передбачити можливість розвитку гіповолемії у всіх дітей, стан яких не поліпшується протягом реанімації.
Готують – 40 мл одного із розчинів (рекомендується ізотонічний розчин натрію хлориду). Доза - 10 мл/кг. Шлях
введення - внутрішньовенно повільно протягом 5 - 10 хвилин. Розчин альбуміну не рекомендується для початкового
збільшення об'єму крові новонароджених, так як доведено, що його використання підвищує ризик їхньої смерті.
Натрію гідрокарбонат. Показання - імовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз. Концентрація - 4,2% або
0,5 мекв/мл розчин. Готують - 20 мл. Доза - 4 мл/кг або 2 мекв/кг. Шлях введення - вена пуповини, при наявності
зворотного току крові. Не допускається введення цього препарату в трахею. Швидкість введення - повільно, не швидше,
ніж 2 мл/кг/хв. Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити, доки не налагоджена ефективна вентиляція легень
новонародженого.
Антагоністи наркотичних засобів (налоксону гідрохлорид). Препарати цієї групи у даний час не розглядаються як
ліки для стандартної реанімації новонароджених. Введення антагоністів наркотиків не можна вважати засобом першої
допомоги дитині з відсутнім самостійним диханням. Перш за все, потрібно розпочати вентиляцію під позитивним
тиском. Введення налоксону є показаним при наявності таких двох умов: 1) у дитини виявляється важке пригнічення
дихання на фоні проведення вентиляції під позитивним тиском при нормальних частоті серцевих скорочень та кольорі
шкіри; 2) анамнез матері містить інформацію про введення наркотичних препаратів протягом останніх 4 год. перед
пологами. Рекомендована концентрація - 1,0 мг/мл розчину; рекомендована доза - 0,1 мг/кг; рекомендований шлях
введення – ендотрахеальному або внутрішньовенному надають перевагу; внутрішньом'язовий або підшкірний - також
прийнятні, але дія налоксону буде сповільнена. Не можна призначати налоксон дитині від матері з підозрою на
наркотичну залежність або від матері, яка знаходиться на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними
препаратами. Це може спричинити виникнення важких судом у дитини.

30. Інші препарати, які призначали матері, такі як магнію сульфат або ненаркотичні анальгетики, а також засоби для
наркозу, теж можуть пригнічувати дихання дитини, однак їх дія не блокуватиметься введенням налоксону.
Якщо стан дитини не поліпшується, незважаючи на проведення ефективних вентиляції і непрямого масажу серця, а
також правильне введення ліків, слід подумати про можливі механічні причини незадовільної реакції немовляти на
реанімацію, такі як аномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, діафрагмальна грижа або вроджена хвороба.
Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на правильне і повне проведення всіх її заходів
у дитини відсутня серцева діяльність протягом 15 хв. Існуючі дані підтримують висновок про те, що реанімація
новонародженого після 10 хв. повної асистолії, звичайно, закінчується смертю дитини або її виживанням з важкою
інвалідністю.
Дітей, які потребували значного об'єму реанімаційної допомоги, перенесли важкий стрес та мають ризик розвитку
поліорганного ураження, котре може не бути очевидним відразу, слід перевести у відділення (палату) інтенсивної терапії
для подальшого спостереження і лікування.
Відображення реанімації в історії розвитку новонародженого має включати опис усіх проведених втручань із
зазначенням ефективності та часу їхнього виконання.
РЕКОМЕНДАЦІЇ щодо післяпологового та післяабортного консультування
I. Післяпологове консультування проводиться у післяпологовому відділенні акушеркою, лікарем акушером-
гінекологом, лікарем-неонатологом. 2. Мета - ознайомити породіллю та її близьких із змінами в організмі жінки, що
відбуваються у післяпологовому періоді; надати інформацію з питань гігієни упісляпологовому періоді, сучасних методів
попередження несвоєчасної та небажаної вагітності, в т. ч. контрацепції, раціонального харчування, переваг грудного
вигодовування новонародженого та догляду за новонародженим. 3. Під час чергових лікарських оглядів у
післяпологовому відділенні особлива увага приділяється основним показникам стану породіллі: температурі тіла
(дотримання правил вимірювання температури породіллі у післяпологовому періоді); артеріальному тиску; рівню
глюкози в крові (якщо були якісь зміни під час вагітності); характеру виділень зі статевих шляхів; розмірам матки (темп
інволюції); стану швів після ушивання розривів, епізіотомії, перинеотомії; стану молочних залоз та психологічного
стану. 4. Під час виписки з акушерського стаціонару породілля інформується щодо особливостей фізіологічного
перебігу пізнього післяпологового періоду (характер лохій, значимість випорожнення кишечника, набряк та болючість
молочних залоз, можливу депресивність). Породілля також інформується про можливі методи корекції стану. У разі
тривалості симптомів, більше 2-х тижнів, особливо з появою безсоння, зниження апетиту, почуття безпорадності і
безнадійності, варто звернутись за медичною допомогою. 5. Породілля також інформується щодо можливості
виникнення симптомів захворювання або ускладнень післяпологового періоду: підвищення температури тіла, що може
бути пов'язано з початком післяпологових інфекційних ускладнень, проблемами лактації та запальними захворюваннями
молочних залоз, респіраторними захворюваннями; посилення больового відчуття внизу живота, кров'яні виділення за 7-
10 днів після пологів, почервоніння післяопераційного рубця. В такому випадку велике значення має своєчасність
звернення породіллі за медичною допомогою. 6. За умови відсутності ускладнень післяпологового періодустатеві
стосунки можливі через 6-8 тижнів після пологів. Дефіцит естрогенів, що має місце у післяпологовому періоді,
спричинює сухість піхви, тому доцільно використовувати під час статевих стосунків зволожуючий гель чи вазелін,
бажано порадившись із дільничним лікарем жіночої консультації. Консультування з цих питань доцільно проводити (за
бажанням породіллі) разом із чоловіком. 7. Загальні аспекти контрацепції після пологів. У тих жінок,хто не годує
грудним молоком, менструація зазвичай починаються через 4 - 8 тижнів. У тих породіль, які годують дитину грудним
молоком, - через 3 – 4 місяці після пологів. Проте мають місце коливання цих періодів від 6 тижні до 18 місяців.
Лактаційна аменорея під час грудного вигодовування розглядається як природний контрацептивний метод у
післяпологовому періоді з 98% ефективності за умови дотримання відповідних умов, а саме: дитина вигодовується
виключно грудним молоком, інтервали між годуваннями не перевищуютьбільше 3-4 години, включаючи нічне
годування, наявність аменореї, вік дитини менше 6 місяців. Окрім лактаційної аменореї, найбільш рекомендованими із
засобів контрацепції після пологів є презервативи, сперміцидні мазі та креми. Не рекомендується використання
гормональних комбінованих контрацептивів відразу після пологів через ризик гіперкоагуляції, який характерний для
післяпологового періоду та можливість попадання гормонів у грудне молоко. Кваліфіковане призначення засобів
контрацепції та застосування їх згідно з сучасними вимогами потребує їх індивідуального підбору для кожної особи на
основі: надання повної інформації щодо методів контрацепції, бажання жінки або подружньої пари користуватись тим
або іншим методом, стану здоров'я та віку партнерів. При виписці із акушерського стаціонару в епікризі та обмінній карті
зазначається конкретний для кожної породіллі метод контрацепції. Породіллі забезпечується надання інформації щодо
лікувально-профілактичних закладів у регіоні, де можна отримати індивідуальне консультування з питань планування
сім'ї. 8. Інформування породіллі щодо харчування в період грудного вигодовування проводиться із зазначенням
раціональності харчування з урахуванням того, що для повноцінної лактації необхідно додатково близько 500 калорій на
добу. Харчування після пологів повинно бути збалансованим з достатньою кількістю білків, жирів тавуглеводів.
Необхідно уникати продуктів, які можуть викликати у дитини прояви диспепсії та діатезу (цибуля, часник, капуста,
шоколад, банани, цитрусові та ін.). Доцільність у прийомі вітамінів; виключення паління та прийому алкоголю, а також
медикаментозні засоби без порад лікаря, обмеження вживання кофеїну. Харчові продукти бажано використовувати
хорошої якості з дотриманням терміну зберігання з огляду на значний ризик виникнення порушень або захворювань ще
несформованих органів травлення малюка. 9. Породіллі надається інформація щодо переваги та правил "10 кроків"
грудного вигодовування. Серед такої мотивації слід виділити, що: - материнське молоко містить близько 100 речовин
необхідних дитині, яких немає у коров'ячому молоці і не можуть бути повністю синтезовані у штучних формулах
харчування; - материнське молоко краще перетравлюється дитиною; - годування материнським молоком попереджає
розвиток багатьох захворювань. Практично в жодної дитини немає алергії на материнське молоко; - материнське молоко

31. не викликає запору у дітей, підвищує імунітет, ссання допомагає нормальному розвитку зубів, піднебінняі щелеп; -
годування грудьми допомагає встановити тісний та сильний психологічний зв'язок з дитиною, воно підсилює скорочення
матки і її інволюцію; - доведено науковцями, що грудне вигодовування зменшує ризик розвитку раку молочної залози.
ІІ. Післяабортне консультування проводиться лікарем акушером-гінекологом, який здійснював аборт. Мета:
інформування жінки про можливі ускладнення післяабортного періоду і методи їх профілактики, з питань гігієни
статевих відносин, сучасних методів контрацепції, здорового способу життя, запобігання інфекцій, що передаються
статевим шляхом. Велике значення має своєчасність застосування методів контрацепції у попередженні небажаної
вагітності. Індивідуальний підбір контрацептиву здійснюється підготовленим спеціалістом зпитань планування сім'ї
відповідно до сучасних методів та принципів застосування.
ПЕРЕЛІК ускладнень пологів та післяпологово періоду, що потребують продовження післяпологової
відпустки до 70 днів 1. Багатоплідні пологи. 2. Передчасні пологи, якщо породілля виписана з живоюдитиною. 3.
Прееклампсія тяжкого ступеня або еклампсія. 4. Пологи, що супроводжувались оперативними втручаннями: - кесаревим
розтином або лапаротомією за іншими показаннями (гіпотонія, розрив матки); - екстракцією плода за тазовий кінець; -
накладанням акушерських щипців; - витягненням плоду за допомогою вакуум-екстрактора; - плодоруйнівними
операціями; - ручним відділенням та виділенням посліду; - ручним або інструментальним обстеженням порожнини
матки. 5. Крововтрата під час пологів або в післяпологовому періоді, що обумовлює необхідність переливання крові або
її препаратів, кровозамінників, або яка спричинює вторинну анемію (вміст гемоглобіну 80 г/л і нижче). 6. Розрив шийки
матки III ступеня, розрив промежини III ступеня, розходження лобкового зчленування (симфізу). 7. Ускладнення
післяпологового періоду: - тяжка форма ендоміометриту; - флебіт або тромбофлебіт; - параметрит; - перитоніт; -
інфекція акушерської або хірургічної рани; - гнійний мастит; - інші форми гнійно-запальних ускладнень; - анемія (у
разі зменшення вмісту гемоглобіну до 80 г/л танижче). 8. Пологи у жінок з екстрагенітальною патологією, що виникла
вперше або існувала раніше та супроводжується порушенням функції органів чи систем (серцева, дихальна, ниркова,
печінкова, надниркова та інші види недостатності, гіпотиреоз, тиреотоксикоз), активацією або загостренням
патологічного процесу; - захворювання серця та судин (всі форми багатоклапанних вад серця, стеноз мітрального отвору
та всі вроджені вади, незалежно від ступеня порушення гемодинамики, недостатність мітрального клапану при явищах
декомпенсації, наявність активного ревматичного процесу під час вагітності і пологів, стан після операції на серці, стійкі
форми гіпертонічної хвороби, стійкий гіпотонічний синдром під час вагітності і пологів).
ПІДХОДИ до оперативного розродження у сучасному акушерстві
А. Операція кесарів розтин здійснюється за визначеними показаннями. Необгрунтоване підвищення частоти
проведення кесаревого розтину призводить до збільшення кількості післяпологових ускладнень та порушення
адаптаційних можливостей новонародженого. Статистичні дані свідчать про відсутність тенденції до поліпшення
показників здоров'я матерів і дітей при перевищенні частоти кесаревого розтину більше 7%. Оптимальним показником
частоти кесаревого розтину в цілому для регіонів слідвважати 10%. З метою попередження випадків материнської і
перинатальної захворюваності та смертності, пов'язаних з операцією кесаревого розтину, необхідно суворо
дотримуватись переліку показань.
Плановий кесарів розтин
Показання до планового кесарева розтину
1. Передлежання плаценти, підтверджене при ультразвуковому дослідженні після 36 тижнів (край плаценти менше
ніж на 2 см від внутрішнього вічка) (D)
2. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів
Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів
Попередній корпоральний КР
Попередній Т та J-подібний розріз на матці (В)
Розрив матки в анамнезі
Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у
порожнину матки в анамнезі [С], лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним
матеріалом [D]
Більше одного КР в анамнезі (серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для
спроби вагінальних пологів після КР, тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи (ВП).
Відмова жінки від спроби ВП.
3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів, за наявності
протипоказань до нього (А) чи за наполяганням жінки (D).
4. Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності (D)
5. Поперечне положення плода
6. Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після
проведення профілактики РДС), у ЗОЗ Ш рівня
7. Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності
8. ВІЛ-інфіковані:

32. Жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження більше 50
копій в 1 мл (А);
Жінки, які приймають монотерапію зидовудином (А);
Ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом С (D).
Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку пологової діяльності та∕або розриву навколоплідних
оболонок.
9. Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів (В).
10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):
кардіологічна - артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма
аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, констриктивний
перикардит ;
офтальмологічна - геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з
проникненням, «свіжий» опік (інша, окрім вищеперерахованої, патологія органу зору не є показанням до КР);
пульмонологічна - захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж
за 4 тижні до розродження;
органів травлення - портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунку, спленомегалія,
діафрагмальна кила;
неврологічна - гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні
мальформації мозку (D).
11. Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини (D).
12. Рак шийки матки (D).
13. Стани після розриву промежини ІІІ ступеню або пластичних операцій на промежині (D).
14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D)
15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома у плода, зрощення близнюків - за умови
можливості
надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рішення перинатального консиліуму або
консультативного висновку профільного експерта) (D).
КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.
У разі відмови жінки від показаної операції вона має власноручно підписати поінформовану відмову (D).
За відмови пацієнтки від документування власного рішення, даний факт документується в історії пологів медичними
працівниками у складі не менше трьох осіб.
Терміни виконання планового кесаревого розтину
Плановий елективний КР виконують після повних 39 тижнів вагітності.
У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тижнів.
З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері у 38 тижнів вагітності до
відходження навколоплідних вод та або до початку пологів.
У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана у терміні 32 тижні після попередньої
профілактики РДС у ЗОЗ Ш рівня
Ургентний кесарів розтин
Ургентний КР виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.
Показання до операції ургентного кесарева розтину (D)
1. Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження через
природні пологові шляхи.
2. Розрив матки, що загрожує або почався.
3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові
шляхи.
4. Дистрес плода, підтверджений об'єктивними методами обстеження (КТГ, рН передлежачої частини, фетальна
пульсоксиметрія за наявності умов, доплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження через природні
пологові шляхи.
5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
6. Обструктивні пологи:
- Асинклітичні вставлення голівки плода (задній асинклітизм)
- Поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплідних вод
- Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового)
- Клінічно вузький таз
7. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, які не піддаються медикаментозній корекції
8. Невдала спроба індукції пологів

33. 9. Агональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.
Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР
Психологічна підтримка жінки під час пологів (А)
Індукція пологової діяльності по досягненні терміну 41 тиждень вагітності (А)
Використання партограми для моніторингу прогресу пологів (А)
Прийняття рішення щодо КР консиліумом (С)
Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення рН зі шкіри передлежачої голівки та
фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг
(який ізольовано асоціюється з підвищенням частоти КР) (В).
Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).
Передопераційне обстеження та підготовка:
Обстеження:
1. Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР
або безпосередньо перед операцію КР 2,3 ступеню ургентності (С). У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне
обстеження проводиться під час операції (D);
2. Група крові та резус-фактор
3. Додаткове клініко-лабораторне обстеження проводяться лише за наявності показань;
Підготовка до КР:
1. Катетеризація периферичної вени.
2. Катетеризація сечового міхура за показаннями.
Схема медикаментозного лікування
Профілактика інфекції
Усі жінки, яким роблять плановий чи ургентний КР, повинні отримати антибіотикопрофілактику (А).
Препаратом вибору є ампіцилін або цефалоспорини першого покоління, які вводять одноразово
внутрішньовенно у середній терапевтичній дозі. Необхідно враховувати рівень контамінації родових шляхів та фоновий
рівень контамінації стаціонару, зокрема при тривалому знаходженні жінки в даному стаціонарі
Немає необхідності рутинно застосовувати антибіотики більш широкого спектру дії та призначати повторні
дози препаратів(А).
В разі алергії на бета-лактамні антибіотики, можуть застосовуватись кліндаміцин або еритроміцин
внутрішньовенно. (А)
Антибіотикопрофілактику потрібно проводити за 15-60 хвилин до розрізу шкіри (А).
В разі, якщо оперативне втручання продовжується більше 3 годин або крововтрата перевищує 1500 мл,
додаткова доза профілактичного антибіотика може бути призначена через 3-4 години після початкової дози (D).
В разі ожиріння (ІМТ більше 35), наявності ризику реалізації інфікування в післяопераційному періоді
(хронічні запальні процеси,) антибактеріальна терапія має бути розширена
Проводиться санація піхви повідон-йодом безпосередньо перед КР, що знижує ризик післяопераційного
ендометриту, зокрема у жінок, яким КР проводиться після розриву плодових оболонок (А).
Профілактика аспіраційного пневмоніту
За 6–8 годин перед плановою операцією необхідно обмежити вживання їжі, а за 2 години - рідини (води,
спортивних напоїв, соків без м‘якоті тощо). Однак, у пацієнток з підвищеним ризиком аспірації (ожиріння, цукровий
діабет, складні дихальні шляхи), необхідно обмежувати і вживання рідини. Вживання рідини під час пологів не
підвищує ризик материнських ускладнень, а вживання їжі під час пологів – підвищує (В).
З метою попередження аспіраційного пневмоніту, жінкам слід призначати метоклопрамід окремо або в
комбінації з H2 антагоністом (ранітидин) чи антагоністом протонної помпи (омепразол).
Доцільно призначати протиблювотні засоби з метою зменшення виразності нудоти та блювоти (А).
Профілактика тромбоемболії В усіх випадках, коли прийнято рішення про виконання КР, слід провести оцінку
ризику легеневої тромбоемболії згідно з діючими нормативними документами. Для профілактики цього ускладнення
застосовують механічні методи (еластична компресія нижніх кінцівок, рання післяопераційна активізація жінки) та,
залежно від ступеня ризику, НМГ у відповідному режимі (D).
Профілактика гіпотензії у матері
1. Положення жінки на операційному столі з нахилом у лівий бік у 15º (А).
2. Передопераційна інфузія кристалоїдів, використання ефедрину чи фенілефрину при застосуванні
регіональної анестезії (А).
Анестезіологічне забезпечення кесарева розтину.
Анестезіолог повинен провести передопераційний огляд вагітної, основною метою якого є оцінка загального
статусу пацієнтки та визначення ступеню анестезіологічного ризику. Крім з'ясування загального стану жінки анестезіолог
має визначити можливість розвитку аортокавального і аспіраційного синдрому та оцінити наявність ознак складної
інтубації.

34. Жодна з існуючих класифікацій операційно - анестезіологічного ризику не враховує стан внутрішньоутробного
плода, наявність у жінки небезпечної для життя її та плода патології (передлежання плаценти).
Жінці необхідно пояснити яку анестезію планується проводити та отримати інформовану згоду на її проведення. У
разі високого анестезіологічного ризику оперативного втручання необхідно заздалегідь пояснити це жінці та її сім'ї.
Вибір методу анестезіологічного забезпечення (додаток 3, додаток 4).
Кесарів розтин може бути виконаний під загальною, регіональною (спінальною, епідуральною) або
комбінованою (спінально-епідуральною) чи місцевою інфільтраційною анестезією.
Вибір методу анестезії визначається багатьма факторами:
 ступенем терміновості операції (категорії ургентності)
 станом матері і плода
 досвідом, кваліфікацією анестезіолога та хірурга,
 бажанням пацієнтки
При виборі методу анестезії необхідно враховувати розвиток тих чи інших потенційних ускладнень: складна
інтубація (частота 1:300 анестезій), неадекватна аналгезія, розвиток артеріальної гіпотензіїї (частота значно вище при
застосуванні спінальної чи епідуральної анестезії), респіраторна депресія, нудота, блювота, свербіння шкіри.
Жінкам, які потребують КР, слід запропонувати регіональну анестезію (за відсутності протипоказань), з метою
підвищення безпеки, зниження материнської та перинатальної захворюваності (А). В разі спінальної анестезії може
знадобитися лікування гіпотензії.
Не існує доказів переваг реґіонарної чи загальної анестезії з точки зору материнських та неонатальних наслідків
(А). Загальна анестезія у порівнянні з регіонарною зменшує час до початку розрізу шкіри, однак знижує оцінки за
шкалою Апгар на 1 та 5 хв. Спінальна анестезія у порівнянні з епідуральною скорочує час до початку операції і не має
відмінностей у оцінках за шкалою Апгар та частоті розвитку гіпотензії.
У більшості випадків перевагу слід надавати нейроаксіальним методам анестезії, які дозволяють жінці бути
більш активними та раніше контактувати з малюком.
При наявності тяжкої брадикардії у плода, розвитку геморагічного шоку (розрив матки, значне відшарування
плаценти), екламптичних судом, алергії на місцеві анестетики, гіпокоагуляції, значних анатомічних аномалій хребта,
генералізованої інфекції та відсутності обладнання для постійного моніторингу слід проводити загальну анестезію.
Післяопераційна аналгезія
Жінка має бути проінформована щодо різних типів післяопераційної аналгезії.
Адекватне знеболення після операції особливо важливо тому, що у породіль існує підвищений ризик розвитку
тромбоемболічних ускладнень, а ефективна аналгезія дає можливість ранньої мобілізації і забезпечення догляду за
новонародженою дитиною.
Додавання 3-4 мг морфіну у епідуральний простір забезпечує аналгезію впродовж 18–24 годин після операції.
Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді в цих випадках необхідно додаткове введення
нестероїдних протизапальних засобів.
Знеболення після операції, яка проводилася із застосуванням загальної або спінальної анестезії полягає у
поєднанному введенні опіоїдів у комбінації з нестероїдними протизапальними засобами. Застосування
самоконтрольованої аналгезії більш ефективне (C).
Методи операції кесарева розтину.
1. Інтраперитонеальний: - корпоральний; - в нижньому сегменті матки поперечним розрізом.
2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.
3. Екстраперитонеальний кесарів розтин. 4. Метод Старка.
Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією
хірурга.
Показання до проведення корпорального кесаревого розтину: 1. Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок
щільних спайок від попереднього кесаревого розтину. 2. Поперечне положення плода зі спинкою оберненою донизу. 3.
Вади розвитку плода (зрощені близнюки). 4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки. 5.
Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.
Підготовка до проведення оперативного втручання.
1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками.
2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний
стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки
(справа). 3.Мобілізація вени та налагодження внутрішньовенної інфузії кровозамінників.
4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного
втручання – встановлення постійного катетера.
5. Обробка рук операційної бригади. 6. Обробка операційного поля.
У забезпеченні операції беруть участь бригада хірургів (хірург і 2 асистенти), операційна сестра, анестезіолог, медична
сестра-анестезистка, акушерка, неонатолог.
На операційному столі необхідно ввести в сечовий міхур постійний катетер. Черевна стінка на достатній площі
обробляється двічі 96 % спиртом, потім двічі 5 % розчином йоду. Гарні результати дає триразова обробка черевної стінки
сучасними антисептиками — 0,5 % розчином роккала, дегміцида, йодопірона, бетадину.
При проведенні операції кесарського розтину перевага надається методу здійснення хірургічного втручання шляхом
розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом.

35. Техніка проведення операції кесарева розтину в нижньому сегменті матки поперечним розтином.
1. Розсічення передньої черевної стінки – нижня серединна лапаротомія або поперечний розтин за Пфаненштілем.
При проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії
плода – виключно нижня серединна лапаротомія.
2. Після розтину черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 велики серветки для попередження попадання у
черевну порожнину навколоплідних вод і крові.
3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.
4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.
5. Ножицями розтинається по середині міхурово-маткова складка очеревини на 2 – 3 см вище прикріплення її до
сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв‘язок.
6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.
Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці
обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12 см довжиною).
Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5 – 3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від
середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.
Народження дитини: Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода у матці.
- при головному передлежанні в порожнину матки вводять ІІ – V пальці правої руки таким чином, щоб долонна
поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка
зміщується допереду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і
вона виводиться з матки;
- після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно - вісочні ділянки і
обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та
народжують дитину;
- при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному перед лежанні або за передню
ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо-Левре;
- при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню
ніжку, проводять поворот плода і його народження, голівку виводять за методом Морісо-Левре;
- асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина
передається акушерці.
8. Видалення посліду проводиться активно. Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться
10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель у хвилину (з продовженням після
закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним
потягуванням за пуповину. У разі наявності дефекту посліду проводиться вишкрібання стінок матки. Примітка: при
встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без додатків.
9. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового
внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої
інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань.
10. Після видалення посліду при необхідності проводиться розширення цервікального каналу з наступною зміною
хірургічних рукавиць. Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:
11. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода.
Ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів
синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка).
Якщо при кесаревому розтині виявлена матка Кювелера, проводиться екстирпація матки без додатків, рішення про
розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.
12. Ушивання передньої черевної стінки: - контроль гемостазу;- видалення згортків крові із черевної порожнини;-
видалення серветок із бокових каналів; - контроль цілісності сечового міхура;- підрахунок серветок і інструментів.
Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину. Після
виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові. Плацента
направляється на гістологічне дослідження. Середня тривалість операції кесарівського розтину – 35-45 хв. Час до
вилучення дитини 4-6 хв. Крововтрата – 500 –800 мл.
КР за методом Старка. Етапи проведення операції: Загальне знеболення. Обробка операційного поля.
Розкриття черевної стінки поперечним розрізом за методом Джоел – Кохена (на 3 см нижче лінії, що зєднує передньо-
верхні ості здухвинних кісток). Апоневроз та очеревину також розкривають поперечним розрізом. Прямі м´язи живота
розтягують з очеревиною вздовж рани. Розтин на матці проводиться довжиною 4 – 5 см, поперечно, по лінії
контракційного кільця на рівні прикріплення міхурово – маткової складки, без розсічення її. Хірург вказівними пальцями
розтягує рану на матці до 10 – 12 см. Розкриття плідного міхура. Вилучення плода, відділення новонародженого від
матері, передача неонатологу. Видалення посліду, ушивання стінки матки (на фоні утеротоніків) однорядним
вікриловим(дексоновим) швом. Ревізія і туалет органів черевної порожнини. Пошарове ушивання черевної стінки.Туалет
піхви. Середня тривалість операції– 15-25 хв. Час вилучення дитини 1,5-2 хв. Крововтрата – 400 –500 мл.
КР в нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини. Розтин за Пфаненштілем.
Очеревину розсікають в поперечному напрямку над дном сечового міхура. На відстані 0,5-1см від краю сечового міхура
в поперечному напрямку розсікається plica, майже до круглих зв‘язок матки. Нижній листок plica тупо відсепаровують
донизу. Верхній листок – доверху. Потім верхній листок plica підшивають до верхнього листка очеревини безперервним
швом. А нижній листок – з нижнім. Кінці цих швів з обох боків беруть на затискачі. При цьому утворюється ізольоване
від черевної порожнини ―вікно‖. Нижній сегмент матки розкривають поперечним розтином. (Потім, як попередня
операція). Після зашивання матки знімають верхній безперервний шов з очеревини та plica. Верхнім листком plica

36. закривають шов на матці, 3-4 швами підшивають його до нижнього сегмента матки. Видаляють нижній безперервний
шов, нижнім листком plica знову закривають шов на матці, безперервним швом підшивають plica до очеревини матки,
проводять дренаж.
Екстраперитонеальний КР (захисна операція). Більш складна операція, вимагає великого професійного рівня
лікаря, але інколи є єдиним методом, який дозволяє зберігти живою дитину і запобігти розвиткові септичної інфекції у
матері. Покази до операції: тривалий безводний період з ознаками хоріоамніоніту та ендометриту, підвищення
температури тіла; гострі і хронічні інфекції, захворювання сечостатевих органів; гнійно-септичні захворювання;
перитоніт в анамнезі; сечостатеві та кишково-статеві нориці; алергія.
До групи високого ризику по розвитку інфекційних ускладнень відносяться роділлі, що мають тривалий
безводний період (більше 12 год), кількаразові піхвові обстеження в пологах (більше 3), тривалий пологовий період
(понад 24 год). З появою температури, гнійних виділень з пологових шляхів, змін в аналізах крові, що свідчать про
запалення, породілля розцінюється що має клінічно виражену інфекцію в пологах.
Умови для проведення операції: задовільний стан плоду; згода матері; володіння технікою технікою операції.
Протипокази: коли є необхідність провести ревізію органів малого тазу; коли передбачають розширити об‘єм операції
(неповноцінний рубець на матці, загрожуючий розрив матки, передлежання і передчасне відшарування нормально
розташованої плаценти, пухлини матки і придатків, дуже великій плід, варикозне розширення вен нижнього сегмента
матки, необхідність стерилізації).
Основні етапи операції (виконується при повному сечовому міхурі): пошаровий поперечний надлобковий розтин
передньої черевної стінки; відшарування правого прямого м‘яза живота від передочеревинної клітковини і відведення
його дзеркалом вправо; вивільнення нижнього сегменту матки (включає 2 етапи: 1-й знаходять трикутник, який
утворений зверху складкою очеревини, з внутрішнього боку – бокової поверхньою верхівки сечового міхура (lig. vesico –
umbilicalis lateralis), зовнішнє – ребром матки. 2-й етап – відшарування міхурово-маткової складки і верхівки сечового
міхура та відведення його дзеркалом вліво). Роблять розтин в нижньому сегменті матки на 2 см нижче складки
очеревини, який тупим шляхом продовжують в обидва боки до10-12 см; вилучають дитину; зашивають рану матки, як
при кесарському розтині в нижньому сегменті (крім перитонизації); контроль цілісності очеревини, сечового міхура і
параметральної клітковини; пошарове зашивання рани черевної стінки; накладання асептичної пов‘язки; туалет піхви.
Перевага цього методу полягає: у відсутності можливості розвитку післяопераційного перитоніту; не
травмується кишечник; менша кровотеча; більш легкий перебіг післяопераційного періоду.
Можливі ускладнення під час операції: Кровотеча: - проводиться масаж матки; - продовжутється вливання
окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або
послідовно; - при необхідності проводиться інфузія кровозамінників, гемотрансфузія крові; - при відсутності ефекту та
наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев‘язка магістральних судин матки.
Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді: - контроль стану матки; - контроль кількості
виділеної крові з піхви; - контроль гемодинаміки; - адекватне знеболення.
Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з
дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.
Добровільна згода на стерилізацію (схема):
Я, що нижче підписалась _____________________________ прошу провести мені операцію хірургічної
стерилізації. Я звертаюсь з цим проханням за своїм бажанням, без примусу або впливу з боку будь-кого. Я усвідомлюю,
що:
1. Я та мій партнер можемо скористатись наявними тимчасовими методами контрацепції.
2. Процедура, якій я підлягаю, являє собою хірургічну операцію, деталі якої мені були детально пояснені.
3. Як і будь – яка хірургічна операція, ця процедура, крім позитивних результатів несе в собі певний ризик, кий був
мені пояснений.
4. Якщо операція пройде вдало, то я більше не зможу мати дітей.
5. Процедура є незворотною.
Я можу прийняти рішення про відміну операції в будь-який момент до її проведення.
( підпис пацієнта) (дата). (підпис лікаря) (дата)
Техніка стерилізації за Помероєм. Захоплюється найменш васкуляризирована середня частина фаллопієвої труби
затискачем Бебкока або Алліса; на основу виділеної петлі накладається судинний затискач, який замінюється на лігатуру
з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується; проводиться резекція виділеної петлі вище місця перев‘язки
лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводяться маніпуляції з другої сторони.
З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно: 1. При високому ризику
реалізації інфекції в післяопераційному періоді використовувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної
порожнини або удаватися екстраперитоніального кесаревого розтину. 2. Залучати до виконання екстраперитоніального
кесаревого розтину лише висококваліфікованого лікаря акушера-гінеколога, який володіє технікою цієї операції. 3. У
разі термінового розродження в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плода і
відсутності умов для розродження per vias naturalis виконувати операцію Порро. 4. Планову операцію кесаревого розтину
здійснювати з початком пологової діяльності чи зі злиттям навколоплідних вод після проведення повного клінічного
обстеження з оцінкою стану вагітноїі плода та санації пологових шляхів. 5. У разі проведення планової операції
кесаревого розтину проводити допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою стану
вагітної і плода, санацію пологових шляхів. 6. Операцію повторного кесаревого розтину виконувати переважно у
плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації. 7. Під час планової операції кесаревого розтину з метою
зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, сифілісу і сироваткового
гепатиту доцільно застосовувати аутогемотрансфузію. 8. При зашиванні рани на матці доцільно використовувати

37. дексон, вікрил, ПДС. 9. При вирішенні питання щодо проведення операції кесаревого розтину при глибоко недоношеній
вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності достовірних даних щодо життєздатності плода. 10. Після
відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового
внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої
інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань. 11. У жінок групи високого ризику розвитку гнійно
– септичних ускладнень одразу починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі. 12. У жінок групи високого
ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язково проводити їх профілактику (гепарин, фраксипарин,
клексан з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми). 13. Дотримуватись активного ведення
післяопераційного періоду. 14. Дотримуватись норм санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму згідно з
вимогами чинних нормативних актів. 15. Стерилізація під час операції кесаревого розтину проводиться відповідно до
наказу МОЗ України від 6.07.94 № 121 "Про застосування методів стерилізації громадян". 16. При проведенні повторної
операції кесаревого розтину застосовувати обов'язкове введення сечового катетеру на час оперативного втручання. Не
слід видаляти сечовий катетер раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках розриву матки, затяжних пологів,
клінічно вузького тазу, значного набряку промежини, післяпологового сепсису з тазовим перитонітом. У випадках
пошкодження сечового міхура - слід залишити катетер на 7 діб. 17. Для зниження ризику травматизму при передачі
інструментів слід дотримуватись методики "нейтрального поля" ("безпечних зон"), використовуючи лотки. 18.
Антибіотики з профілактичною метою слід вводити після перетинання пуповини. 19. При застосуванні тривалої
інфузійної терапії (понад48 годин) у зв'язку з високим ризиком розвитку порушень електролітного балансу необхідно
контролювати рівень електролітів кожні 48 годин. За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плода,
звуження тазу, показань до розродження шляхом кесаревого розтину при даній вагітності та інтервалі між вагітностями 2
- 5 років, перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з оцінкою в динаміці під час вагітності і під час
пологів стану післяопераційного рубця.
II. Операція накладання акушерських щипців Операція накладання акушерських щипців застосовується за
наявності умов для її виконання у разі виникнення ускладнень, яківимагають негайного закінчення пологів. Показання з
боку матері: 1. Тяжкі форми пізніх гестозів (прееклампсія, еклампсія впологах). 2. Екстрагенітальна патологія, яка
потребує виключення (укорочення) потуг. 3. Ендометрит у пологах. 4. Первинна чи вторинна слабкість родової
діяльності. 5. Гострі інфекційні захворювання матері (пневмонія, гепатит,вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів). 6.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, якщо є умови для закінчення пологів через природні
пологові шляхи (голівка плода у порожнині чи у площині виходу з тазу). Протипоказання для застосування
акушерських щипців: 1. Мертвий плід. 2. Гідроцефалія плода. 3. Розгинальні вставлення (лобне, лицеве). 4. Неповне
розкриття шийки матки. 5. Наявність цілого плідного міхура. 6. Невизначене положення передлеглої голівки та її
високестояння. Операція накладання акушерських щипців проводиться з обов'язковим застосуванням знеболення
(інгаляційний або внутрішньовенний наркоз), що необхідно також для розслаблення м'яких тканин.
ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ
Розрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь - якому відділі під час вагітності або пологів.
Шифр МКХ-10 – О 71.0 – розрив матки до початку пологів; О 71.1 – розрив матки під час пологів.
Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984)
І. За патогенезом: 1.Спонтанний розрив матки:- при морфологічних змінах міометрію;- при механічній
перешкоді народження плода;- при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню
плода. 2. Примусовий розрив матки:- чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);- змішаний
(при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плода).
ІІ. За клінічним перебігом: 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий розрив матки. 3. Розрив матки, що відбувся.
IIІ. За характером пошкодження: 1.Неповний розрив матки (не проникаючий у черевну порожнину).
2. Повний розрив матки (проникаючий у черевну порожнину).
IV. За локалізацією: 1. Розрив у нижньому сегменті матки:- розрив передньої стінки;- боковий розрив; - розрив
задньої стінки; - відрив матки від піхвових склепінь. 2. Розрив у тілі матки:- розрив передньої стінки;- розрив задньої
стінки. 3. Розрив у дні матки.
Діагностичні критерії До групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та пологів,
належать:- вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів
з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після
перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної трубної вагітності;- вагітні після багаточисельних абортів, особливо
ускладнених запальними процесами матки;- вагітні, що народили багато разів.
До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать: перелічені в попередньому пункті; вагітні
з плодом великої маси; при патологічному вставленні голівки плода (лобному, високому прямому стоянні); при
патологічному положенні плода (поперечному, косому); при звуженому (вузькому) тазі роділлі; при поєднанні
звуженого тазу та збільшеної маси плода; при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів)
у вагітних: з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при
багатоводді, багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів; при анатомічних змінах шийки матки
внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій; при пухлинах матки, що блокують вихід
з малого тазу.
Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, проводиться ручна ревізія
порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага
приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини
матки.

38. Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері:
1. Надмірна пологова діяльність.
2. Недостатнє розслаблення матки після перейм.
3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки.
Болісність при пальпації нижнього сегменту матки.
4. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.
5. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).
6. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.
7. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті шийки матки, мимовільні
потуги при високо розташованій голівці плода.
8. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.
9. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.
10. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів – поява крові у сечі.
11. Матка у вигляді ―пісочного годинника‖. 12. Погіршення стану плода. 13. Кров`яні виділення із порожнини матки.
14. Позитивний симптом Генкель-Вастена.
Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, ―мовчазною‖ течією.
Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):
1. Патологічний ―прелімінарний‖ період.
2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.
3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.
4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів у ділянці рубця на
матці або нижнього сегменту, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають у крижі; частіше –
відсутність насторожуючого болю.
5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.
6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит).
7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.
Клінічні симптоми розриву матки:
1. Припинення пологової діяльності.
2. Зміна контурів та форми матки.
3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль,
який виникає на висоті переймів; потуги, на тлі тривалих непродуктивних переймів при повному розкритті маткового
зіву; при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці дна та
труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).
4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття.
5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.
6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома).
7. Симптом ―перекритого дна‖ матки.
8. Народження плода в черевну порожнину – пальпація його частин через черевну стінку.
9. Симптоми подразнення очеревини.
10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.
11. Зростання симптомів геморагічного шоку.
12. Внутрішньоутробна загибель плода.
Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:
1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.
2. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти.
3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.
4. Можливо здуття живота, нудота, блювання.
5. Дно матки не контурується (симптом ―перекритого дна матки‖), так як перекрите здутими петлями кишківника.
6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.
7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).
8. Гіпертермія.
Лікування У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється
план родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення
щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи).
При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати
жінки, у яких:- показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються; - в анамнезі один кесарський
розтин;- попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;- в анамнезі – попередні пологи через
природні пологові шляхи;- нормальне потиличне передлежання плода;- при пальпації через передне піхвове склепіння
ділянка нижнього сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною;- при ультразвуковому дослідженні
нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію;-
можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень;- можливість проведення
моніторування пологів;- отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи. Пологи у таких жінок
проводяться при ретельному спостереженні за станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при
гістопатичних змінах міометрію).
У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарського розтину
на 40 тижні вагітності при ―зрілих‖ пологових шляхах.

39. Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:- відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;- біль
при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);- при
ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, різна звукопровідність та товщина,
балоноподібна форма.
Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:- при поєднанні вузького тазу І – ІІ ст. та
великої маси плоду (3800 і більше);- при лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;- при
поперечному, косому положенні плода;- при вузькому тазі ІІІ-ІV ст.;- при блокуванні пологових шляхів пухлинами;- при
рубцевих змінах шийки матки, піхви.
У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком
пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь
оперативного розродження.
При ознаках загрожуючого розриву матки:- припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або
ненаркотичні анальгетики), вагітна транспортується в операційну;- пологи завершуються оперативним шляхом: 1) при
диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином; 2) при гістопатичному розриві найчастіше теж
кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) передлеглої частини плода у площину вузької частини
тазу або виходу з тазу можливе розродження через природні пологові шляхи.
Особливості кесарського розтину: обов‘язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її
стінок.
Лікування розриву матки, що відбувся:- роділля негайно транспортується в операційну; якщо стан жінки дуже
тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією
центральних вен;- здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної
порожнини, дренування черевної порожнини;- забезпечується інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна розміру
крововтрати, та корекція порушень гемокоагуляції.
Оперативне втручання проводиться в наступному об‘ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або
екстирпація матки з додатками або без них. Об‘єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак
інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.
Показання до органозберігаючої операції: - неповний розрив матки;- невеликий повний розрив;- лінійний розрив з
чіткими краями ;- відсутність ознак інфекції;- невеликий безводний проміжок;- збережена скоротлива спроможність
матки.
Показання до надпіхвової ампутації матки:- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із
збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.
Покзання до екстирпації матки:- розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з
розчавленими краями;- травма судинного пучка;- неможливість визначення нижнього кута рани;- розрив шийки матки з
переходом на тіло.
Показання до екстирпації матки з матковими трубами:- попередні показання при тривалому безводному проміжку
(понад 10-12 годин);- прояви хоріоамніоніту, ендометриту;- наявність хронічної інфекції.
У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу
загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції проводиться ревізія
сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів. При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур вводиться 200
мл підфарбленого розчину з метою визначення надходження його у рану, контролюється кількість виведеного з міхура
розчину (при цілому міхурі - 200 мл).
При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно вводиться метиленовий синій та простежується його надходження
в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії. При масивній крововтраті виконується перев‘язка внутрішніх
клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев‘язка внутрішніх клубових артерій виконується до
початку основного об‘єму операції.
За умови відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев‘язку внутрішніх клубових артерій,
операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.
Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через
контрапертури на рівні клубових кісток:- при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається,
здійснюється дренування;- у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та
антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.
Розриви промежини (Шифр МКХ-10 – О 70 – розрив промежини при розродженні; О 70.0 – розрив
промежини I ступеня під час розродження; О 70.1 – розрив промежини II ступеня під час розродження; О 70.2 – розрив
промежини III ступеня під час розродження; О 70.3 – розрив промежини IV ступеня під час розродження; О 70.9 –
розрив промежини під час розродження, неуточнений).
Ступені розриву промежини: I ступінь – розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2
см), м`язи промежини лишаються цілими. II ступінь – ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м‘язів промежини.
Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими. III ступінь – крім розривів шкіри та м‘язів промежини відбувається розрив
зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки –
повний розрив III ступеня. Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив
задньої стінки піхви, м‘язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються
цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.
Діагностичні критерії загрози розриву промежини:- синюшність шкіри промежини;- набряк та своєрідний блиск
промежини з послідуючою блідістю шкіри.
Діагностичні критерії розриву:- дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.

40. Лікування: - розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил
асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов
накладається на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов‘язковим знеболенням); - розриви промежини I-
II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн); - при накладанні швів на м`язи, клітковину та слизову
оболонку піхви, шкіру промежини застосовують полігліколеву нитку.- розриви III ступеня зашивають під наркозом;-
стінку прямої кишки ушивають вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої
кишки вузлуватими швами, безперервним швами ушивають задню стінку піхви, окремими швами – ніжки леваторів
після їх виділення, наприкінці – окремі шви на шкіру промежини; - післяопераційний догляд: обробка швів промежини
проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують
стерильним марлевим тампоном i змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової
зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Сідати породіллі не рекомендується
на протязі 2-3 тижнів після пологів. - при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа; при
розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції; для цього
призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.
Розриви шийки матки (Шифр МКХ-10 – О 71.3 – акушерський розрив шийки матки.) Класифікація розривів
шийки матки: I ступінь – розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см; II ступінь – розрив
довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви; III ступінь – розрив шийки матки до склепіння піхви, або
який переходить на верхній відділ піхви.
Діагностичні критерії:- постійна кровотеча із статевих шляхів; - діагноз уточнюється при огляді шийки матки в
дзеркалах – дефект, розрив тканин шийки матки.
Лікування. Ушивання розривів шийки матки вузлуватими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I-
слизово-м`язовий із занурюванням у цервікальний канал, II - слизово-м`язовий вузлуватий, що звернений у вагіну. У
післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7 день після накладання швів необхідно
обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.
Розриви піхви (Шифр МКХ-10 – О 71.4 – акушерський розрив лише верхнього відділу піхви.) - найчастіше
бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову
клітковину. Діагностичні критерії:- кровотеча із статевих шляхів; - діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою
дзеркал та рукою акушера. Лікування. Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами
хірургічного лікування ран.
Гематома зовнішніх статевих органів та піхви (Шифр МКХ-10 – О 71.7 – акушерська гематома тазу; О 71.8
– інші уточнені акушерські травми.).ю Діагностичні критерії:- при огляді – пухлиноподібне утворення, синьо-багрового
забарвлення;- при гематомі вульви- великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення; - гематоми піхви
частіше виникають в нижніх відділах;- найчастіше є симптомом не діагностованого у пологах розриву матки; - при
невеликих за розміром гематомах немає суб‘єктивних відчуттів;- при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу
з‘являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні – ознаки анемії;- при інфікуванні
гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в
ранковий час (гектичний тип температури), в крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.
Лікування. При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування: –
ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом безперервним
швом, антибактеріальна терапія. При великих за розміром гематомах:- стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну
стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах; - при її зростанні, та збільшенні анемізації, ознак
геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев‘язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують
розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування . Не доцільно розтинати світлу гематому,
випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми –
розтинання, дренування, призначення антибіотиків.
Принципи інфузійно-трасфузійної терапії в акушерстві. Зміни об'єму циркулюючої крові під час вагітності.
Навіть під час нормально протікаючій вагітності відбуваються значні зміни кількісного і якісного складу рідинних
секторів. Знання цих змін необхідні вже хоча б тому, що нерідко провести грань між ―нормою вагітності‖ й ―нормою
патології‖ представляється досить важко. Загальна кількість води в організмі вагітної жінки залежить від багатьох
факторів, серед яких основними є: акушерська ситуація, стан центрального та периферичного кровообігу, проникність
ендотелію, маса тіла. Збільшення об'єму внутрісудинної рідини при вагітності з розвитком олігоцитемічної гіперволемії-
це прояв комплексного механізму адаптації. Ріст ОЦК внаслідок гемодилюції супроводжується збільшенням
продуктивності серця, що забезпечує зростаючу потребу в кисні всіх органів і систем.
Зниження внутрішньосудинного об'єму рідини - основна ознака важких форм прееклампсії, еклампсії, сепсису,
синдрому загального реактивного запалення. Ці патологічні зміни універсальні й супроводжують більшість критичних
станів. За виникнення цього феномена несуть відповідальність багато факторів, у тому числі - збільшення ємності
венозного русла й депонування в ньому крові, генералізоване ушкодження ендотелія зі збільшенням проникності
капілярів, збільшення так званих ―непомітних‖ втрат і недостатня кількість рідини, що надходить в організм ззовні.
Відбиття збільшеної проникності капілярів у хворих із синдромом мультисистемної дисфункції - ріст більш ніж у три
рази транскапілярного транспорту альбумінів. Надалі відбувається набряк периваскулярних і перилімфатичних
просторів, що утрудняє відтік альбуміну, декстранів і води з інтерстиційного простору. Різко збільшується онкотичний
тиск в інтерстиції та у позасудинних просторах, що призводить до збільшення позасудинної гіпергідратації взагалі та
інтерстиційного набряку легені зокрема. Відбувається зрушення рідини всередину клітини як результат підвищення
проникності клітинної мембрани для натрію. Зменшення внутрішньосудинного об'єму супроводжується збільшенням

41. об'єму рідини в інтерстиційному просторі, що погіршує оксигенацію, оскільки утруднює транспорт енергетичних
субстратів і метаболітів. Всі ці механізми призводять до виникнення порочного кола мультисистемної дисфункції, що
нерідко провокується необдуманою інфузійною терапією.
Інфузійна терапія у вагітних, роділь і породіль проводиться, як правило, як передопераційна підготовка, під час
операції та у післяопераційному періоді. Периопераційна інфузійна терапія повинна ґрунтуватися на знаннях про
фізіологічні потреби в рідині, що супроводжуються при захворюваннях, волемічних порушеннях під час вагітності та
особливостях хірургічного втручання, лікарських препаратах і методах проведення анестезії. Інфузійна терапія є
серйозним інструментом анестезіолога-реаніматолога й може дати оптимальний лікувальний ефект тільки при
дотриманні двох неодмінних умов. Лікар повинен чітко знати мету застосування препарату і його механізм дії.
У цей час для інфузійної терапії широко використовуються кристалоїди, розчини глюкози, колоїди й гіпертонічні
розчини. Вони відрізняються по електролітному складу, осмолярності та онкотичному тиску. На жаль, при виборі
розчинів для проведення інфузійної терапії ми часто керуємося емоціями й звичками, а не документованими доказами.
Основні аргументи на користь вибору того або іншого розчину повинні ґрунтуватися на правильній інтерпретації різних
показників, що характеризують дану клінічну ситуацію, і порівнянність із нею фізико-хімічних властивостей препарату.
Важливої є також оцінка критерію вартість-ефективність.
Кристалоїди. До складу цих розчинів входять речовини з низькою молекулярною масою (< 30000 Д). Хоча
осмолярність кристалоїдів може широко варіювати, колоїдно-осмотичний тиск їх по визначенню дорівнює нулю.
Тонічність розчину – це міра, що також визначає кількість осмотично активних речовин. Найбільш часто
використовувані під час операцій кристалоїди – це фізіологічний розчин і розчин Рінгер-лактат. Рінгер-лактат
помірковано гіпотонічний (осмоляльность 273 мОсм/кг0 2) у порівнянні із плазмою крові. Коли вводяться більші об'єми
цього розчину, може розвитися гіпотонічний стан, оскільки кожен літр цього розчину містить 114 мл вільної води.
Розчини глюкози. Включення глюкози в програму інтраопераційної та інтенсивної інфузійної терапії
обговорюється досить давно. Традиційно глюкоза досить довго призначалася під час операції для запобігання
гіпоглікемії та для того, щоб обмежити катаболізм білків. Інтраопераційна гіперглікемія може спровокувати осмотичний
діурез, що вимагає ретельного контролю за водно-електролітним станом, оскільки це може збільшити ішемічні поразки
мозку, особливо у вагітних з тяжкою прееклампсією та еклампсією. Вагітна жінка живе в стані, який можна зрівняти з
постійним голодом, тому що енергетичні потреби плода в першу чергу скеровані на використання глюкози. Під час
анестезії гіпоглікемія може істотно вплинути на гомеостаз, тому що звичайні механізми компенсації гіпоглікемії,
зокрема, виділення адреналіну, можуть бути заблоковані. Особливо це стосується пологів та операцій кесарського
розтину, проведених в умовах епідуральної і спинальної анестезії. Тому у вагітної треба перед проведенням анестезії
визначити рівень глюкози в крові й при низьких концентраціях увести 10-20 г глюкози до нормалізації її кількості в
крові.
Необдумане застосування інфузії глюкози в пологах або під час операції кесарева розтину на етапі до вилучення
плода може істотно погіршити стан немовляти в той час, коли доступ глюкози через плаценту різко припиняється, а у
немовляти зберігається гіперінсулінемія, індукована поступленням глюкози від матері. У цей час розчини глюкози як
передопераційна підготовка у складі інтраопераційної інфузійної терапії застосовуються тільки у тих вагітних, у яких є
ризик гіпоглиіемії.
Розчини колоїдів. Чи можна в умовах генералізованого ушкодження ендотелія, а саме до них ставляться
більшість критичних станів в акушерстві, розраховувати на терапевтичний ефект колоїдних розчинів з низкою й
середньою молекулярною масою (альбумін, плазма, декстрани)? Безумовно, що в цих умовах найменшу небезпеку
представляють розчини кристалоїдів, але застосовуючи тільки їх, немає можливості досягти позитивного результату.
―Адвокати‖ колоїдів говорять, що сольові розчини швидко йдуть із судинного русла, тим самим збільшуючи об'єм
інтерстиційної рідини, тоді як прихильники кристалоїдів стверджують, що попадання колоїдів в інтерстиційний простір
приводить до формування набряків. У кожному разі ясно, що колоїдний розчин, що має високу молекулярну масу й
досить довго залишається в судинному руслі, є ідеальним для хворих з ―дірявими‖ капілярами. Колоїди добре
відшкодовують ОЦП при нормальній проникності стінок капілярів. Кожен грам уведеного колоїду додає в кровотік
приблизно 20 мл води (14-15 мл на 1 г альбуміну, 16-17 мл на 1 г гідроксиетильованого крохмалю, 20-25 мл на 1 г
декстрана). Після вирівнювання онкотичного тиску відновлення ОЦП в першу чергу визначається дозою уведеного
колоїду в грамах, а не об'ємом і концентрацією розчину, що вводится.
Розчини декстранів є колоїдами, які складаються з полімерів глюкози із середньою молекулярною масою 40
000 й 70 000 Д. До недоліків декстранів, які роблять їхнє застосування небезпечним у вагітних з тяжкою прееклампсією
та еклампсією, ставиться їхня здатність провокувати і підсилювати фібриноліз, змінювати активність фактора VIII.
Розчини желатину у акушерських хворих повинні застосовуватися з особливою обережністю. Желатин
викликає збільшення викиду інтерлейкіна-1b, що стимулює запальні зміни ендотелію. В умовах загальної запальної
реакції та генералізованого ушкодження ендотелію у вагітних з тяжкою формою прееклампсії та еклампсії, септичним
шоком, амніотичною емболією ця небезпека різко зростає. Інфузія препаратів желатину призводить до зниження
концентрації фібронектина, що при еклампсії може збільшувати проникність ендотелію. Застосування препаратів
желатину може сприяти збільшенню викиду гістаміна з добре відомими сумними наслідками для матері та плода.
Тривають суперечки щодо кращого препарату для інфузійної терапії у хворих з підвищеним гідростатичним тиском у
легеневих капілярах, зниженим онкотичним тиском крові або підвищеною проникністю капілярів. У цій ситуації ризик
значно підвищується у зв'язку з розвитком декстранового синдрому.
Плазма. Свіжозаморожена плазма (СЗП) являє собою суміш трьох головних білків: альбуміну, глобуліну й
фібриногену. Концентрація альбуміну в плазмі в 2 рази більше концентрації глобуліну й в 15 разів більше концентрації
фібриногену. Онкотичний тиск визначається більшою мірою кількістю молекул колоїдів, чим їх розмірами.
Підтвердженням цьому служить той факт, що більше 75% онкотичного тиску плазми формує альбумін. Частина, що
залишилася, визначається глобуліновою фракцією. Фібриноген грає в цьому процесі незначну роль. Хоча вся плазма

42. проходить ретельні скринінгові процедури, є певний ризик передачі інфекції: наприклад, гепатит С - 1 випадок на 3300
доз, що переливають, гепатит В - 1 випадок на 200 000 доз, і ВІЛ-інфекції - 1 випадок на 225 000 доз.
Трансфузійний набряк легенів - украй небезпечне ускладнення, що зустрічається нечасто (1 на 5000
трансфузій), але проте може серйозним образом затьмарити процес інтенсивної терапії. І навіть якщо трансфузія плазми
не ускладниться важким альвеолярним набряком легенів, то шанс значно погіршити стан системи дихання та
продовжити ШВЛ дуже високий. Причиною цього ускладнення є реакція лейкоаглютинації антитіл, що надходять із
плазмою донора й активація нейтрофілів.
Розчини гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК) (рефортан, стабізол, інфукол, HAES)- природний полісахарид,
одержуваний з амілопектинового крохмалю й складається з полімеризованих залишків глюкози. Молекули ГЕК здатні
закривати пори в стінках капілярів і знижувати рівень поразок, пов'язаних з високою проникністю ендотелію. Це
властивість, поряд з нормалізацією онкотичного тиску плазми, дозволяє віддати їм перевага при інфузійній терапії,
проведеної при критичних станах у акушерських хворих. Клінічні спостереження дозволяють припустити, що на додаток
до властивостей ідеального заповнення об'єму ці розчини ще мають і фармакологічні властивості. Очевидно, розчини
ГЕК, на противагу свіжозамороженій плазмі й розчинам кристалоїдів, можуть зменшувати ―капілярний витік‖ рідини й
набряк тканин. В умовах ішемічно-реперфузійного ушкодження розчини ГЕК знижують ступінь ушкодження легень і
внутрішніх органів, а також викид ксантиноксидази. При гиповолемічному шоці інфузійна терапія із застосуванням
розчинів ГЕК знижує частоту розвитку набряку легенів у порівнянні із застосуванням альбуміну й фізіологічного
розчину хлориду натрію.
Молекули гідроксиетильованого крохмалю зв'язуються з поверхневими рецепторами й впливають на швидкість
синтезу молекул адгезії. Очевидно, зменшення швидкості синтезу молекул адгезії може відбуватися й внаслідок
інактивації гідроксиетильованим крохмалем вільних радикалів й, можливо, зниження викиду цитокінів. Жоден із цих
ефектів не виявляється при вивченні дії розчинів декстранів і альбуміну.
Властивості розчинів ГЕК: 1) Не викликають додаткової активації системи комплементу. 2) Не впливають на
експресію поверхневих антигенів імунокомпетентних клітин. 3) Запобігають розвитку синдрому підвищеної проникності
капілярів. 4) Знижують кількість циркулюючих адгезивних молекул. Препарати ГЕК (рефортан і стабізол) у цей час
найбільш повно відповідають вимогам, пропонованим до ідеального протишокового плазмозаміщуючого препарату: -
швидко відшкодовують втрачений ОЦК; - відновлюють гемодинамічну рівновагу; - досить тривалий час перебувають у
судинному руслі; - поліпшують реологію крові й доставку кисню до органів і тканин; - поліпшують матково-
плацентарний кровотік; - сприяють усуненню артеріолоспазму; - нормалізують онкотичний тиск плазми; - легко
метаболізуються; - не накопичуються в тканинах; - не впливають на імунну систему.
Це дає підставу рекомендувати розчини гідроксиетильованого крохмалю до широкого застосування як препарати
першого вибору при лікуванні гіповолемії й шоку різного ступеня, відмовитися від введення препаратів крові або істотно
зменшити їхню кількість для корекції глобулярного об'єму. Ситуації, при яких инфузия ГЕК є кращою: 1. Терапія
дефіциту внутрішньосудинного об'єму: відшкодування крововтрати в пологах і під час операції кесарева розтину. 2.
Профілактика дефіциту внутрішньосудинного об'єму: передопераційна підготовка у вагітних жінок з ознаками
гемоконцентрації та гіповолемії. 3. Превентивна інфузійна терапія перед виконанням епідуральної і спинальної анестезії
для зменшення тяжкості артеріальної гіпотонії. 4. Терапія порушень у системі мікроциркуляції, у тому числі й
плацентарному кровообігу. 5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень. 6. Інфузійна терапія в умовах
генералізованого ушкодження ендотелію: прееклампсія, еклампсія, септичний шок. 7. Економія донорської крові за
рахунок проведення нормоволемічої гемодилюції. 8. Заміщення плазми при проведенні у вагітних процедури
аутодонорства та плазмаферезу. 9. Інфузійна терапія у вагітних, роділь і породіль з хронічною артеріальною гіпертензією
(низьким вмістом хлориду натрію).
Профілактика та лікування післяпологової кровотечі (ППК). Незважаючи на вдосконалення методів
лікування, післяпологові кровотечі залишаються провідним фактором материнської захворюваності й смертності (15-
25%). Патологічна ППК - крововтрата більше 500 мл при пологах через природні пологові шляхи й більше 1000 мл при
операції кесарева розтину. Всі випадки патологічних кровотеч у перші 24 години після пологів відносяться до ранньої
(або первинної) кровотечі. Після 24 годин - пізні (вторинні) післяпологові кровотечі. З метою профілактики
післяпологових кровотеч - необхідно пропонувати активне ведення 3 періоду пологів всім породіллям, тому що це
знижує ризик ППК.
Проблеми й помилки: 1.Занижена оцінка крововтрати через змішування крові з навколоплодними водами й сечею,
всмоктування в простирадла й рушники, недообліку крові, що вилилася в лотки й на підлогу. 2.Недооцінка вихідного
рівня Нв (жінки з вираженою анемією менш стійкі до крововтрати). 3.Повільно й довготриваюча кровотеча може бути
непоміченою, поки жінка раптово не виявиться в стані шоку. 4.Недооцінка ризику післяпологової кровотечі (хоча, оцінка
ризику в антенатальному періоді не завжди ефективно виявляє жінок, у яких може розвитися ППК). 5.Недостатнє й/або
несвоєчасне (пізніше) залучення помічників із числа досвідчених співробітників, завідувачів відділеннями, головних
фахівців. 6.Недостатня кількість крові, її препаратів. 7.Відмова або затримка трансфузії препаратів крові (часто при
недооцінці крововтрати). 8.Занадто пізній хірургічний гемостаз. 9.Некваліфіковане (неадекватне) спостереження за
життєвоважливими функціями пацієнтки, неакуратне ведення записів у документах, невикористання контролю ЦВТ.
Необхідно пропонувати активне ведення 3 періоду пологів всім роділлям, тому що це знижує ризик ППК внаслідок
гіпотонії матки й об'єм післяпологової крововтрати.
Протокол активного ведення 3 періоду: - 10 ОД оксітоцина (метилергометрину) протягом першої хвилини після
народження дитини вм; - перетиснення пуповини до 1 хв. після народження; - контрольована тракція пуповини.
Необхідно отримати інформовану згоду пацієнтки. При будь-якому об'ємі патологічної крововтрати можливий розвиток
шоку. Своєчасна діагностика та початок терапії цього стану є основними для успішного результату лікування.

43. Стадії I II III IV
гіповолемічного
шоку
Втрата крові 500-1000 мл 1000-1500 мл 1500-2000 мл 2000-3000мл
в % ОЦК (10-15%) (15-25%) (25-35%) (35-45%)
Систолічний АТ N 100-80 мм рт ст 80-70 мм рт ст 70-50 мм рт ст
Клінічні ознаки запаморочення, слабкість, блідість, порушення
тремор, пітливість, занепокоєння, свідомості,
тахікардія тахікардія олигурія задишка, анурія
Способи визначення крововтрати
Метод % помилок Описання методу примітки
Візуальний 30
Гравіметричний 15 Зважування операційної Вага сухого простирадла 430 г,
білизни й матеріалу пелюшки 85 г; просочений кров'ю
тампон - містить 10 мл крові, більша
метрова серветка 100-150 мл. крові
Мірна ємності 15 Градуйовані лоток, лоток (малий 450 мл, великий 700 мл).
кружка
По шоковому індексу Відношення ЧСС до Не інформативний при гіпертензії
Альговера систол. АТ(у нормі–1)
Індекс Альговера Обсяг крововтрати ( в % від ОЦК)
0,8 і менше 10 %
0,9 - 1,2 20 %
1,3 - 1,4 30 %
1,5 і більше 40 %
Причини ППК - розладу одного з 4 базових етіологічних процесів, позначених як « 4 Т»
Фактори ризику ППК
Т Етиологічний процес Клінічні фактори ризику
Порушення Перерозтягнення матки Багатоводдя, багатопліддя, великий плід
скорочувальної «Виснаження» скорочувальної швидкі пологи, тривалі пологи, високий паритет
здатності матки здатності міометрія
(тонус) Інфекція Лихоманка, тривалий безводний період
Функціональніанатомічні Міома, передлежання плаценти, аномалії розвитку
особливості матки матки
Затримка тканин Затримка частин посліду дефект посліду, оперована матка, високий паритет,
у матці щільне прикріплення посліду
(тканина) Затримка згортків крові в гіпотонія матки
порожнині матки
Травми родових Розриви шийки матки, піхви, швидкі пологи, оперативні вагінальні пологи
шляхів промежини
(травма) Травматичний розрив матки під неправильне положення плода, низьке
час кесарева розтину розташування передлежачої частини
Розрив матки оперована матка
Виворіт матки високий паритет, донне розташування плаценти
Порушення Вроджені захворювання, спадкові коагулопатії, захворювання печінки
коагуляції гемофілія А,
(тромбін) хвороба Віллебранда
Придбані при вагітності гематоми або кровоточивість (в тому числі в
Ідіопатична тромбоцитопенія. місцях ін'єкцій), підвищення АТ, загибель плода,
Тромбоцитопенія з прееклампсією лихоманка, сепсис, дородова кровотеча, раптовий
ДВЗ, прееклампсія шок
в/утробна загибель плода,
важка інфекція,
емболія н/пл.водами
лікування антикоагулянтами не утворюється згорток крові

44. Покрокова терапія ППК
Крок 1 Початкова оцінка і лікування. Оцінити об'єм крововтрати. Мобілізувати вільний персонал
Підтримка життєво важливих Оцінити етіологію: Лабораторні тести
функцій організму: в/в доступ досліджувати матку, плаценту ЗАК, коагулограма,
(катетер №14 -16), О2 маскою (8 л (тонус, тканина), огляд родових гр. крові, Rh сумісність,
/хв), -контроль АТ, Ps, ЧД, діурезу, шляхів (травма), збір анамнезу приліжковий тест на
сатурації, - ЦВТ (тромбін), згортання крові згортання крові
Крок 2. Скерована терапія ( по етіології)
«Тонус» «Тканина » «Травма » «Тромбін»
Масаж матки. Ручне обстеження порожнини Ушивання розривів м'яких Переливання
Ручний тиск на матки (видалення посліду, тканин родових шляхів, факторів згортання -
матку. згортків крові),+- кюретаж (у лапаротомія при розриві СЗП,кріопреципітату,
Утеротонічні виняткових випадках) матки, корекція вивороту тромбоцитарна маса
засоби матки антифібринолітики
Крок 3. Тяжка ППК
Покликати на допомогу Місцевий контроль АТ і коагуляція
1. Досвідчений акушер/хірург дворучне здавлення матки, Дивися протокол шоку
2. Завідувач відділенням здавлення черевної аорти 1. Кристалоїди
3. Головний фахівець УОЗ
2. Препарати крові
4. Анестезіолог
3. Колоїди
5. Станція переливання крові
Крок 4. Хірургічне лікування
Ушивання Шви на матку по B-Linch. Перев'язка судин: матки, Гістеректомія
розривів внутрішньої здухвинної артерії, яєчникової артерії
Крок 5. Кровотеча після гістеректомії
Тампонада черевної порожнини Ангіографічна емболізація
Гіпотонія матки часта причина ППК. Для лікування гіпотонії використовуються - утеротоніки.
Препарат Оксітоцин Ергометрин, метилергометрин Простагландин F2
Доза й спосіб В/в: перелийте 20 ОД в 1 В/м або в/в (повільно): 0,2 мг В/м: 0,25 мг
застосування л розчину зі швидкістю Можливо в м'яз матки
60 крапель за хвилину
В/м: 10 ОД
Підтримуюча В/в: перелийте 20 ОД в 1 Повторіть 0,2 мг в/м через 15 0,25 мг кожні 15 хвилин
доза л розчину зі швидкістю хвилин. При необхідності, вводите
40 крапель за хвилину 0,2 мг в/м або в/в (повільно) кожні 4
години
Максимальна Не більше 3 літрів в/в 5 доз (загальна доза 1,0 мг) 8 доз (загальна доза 2 мг)
доза рідин, що містять
оксітоцин
Небезпечні Розслаблює гладкі м'язи Периферична вазоконстрикція - при Зниження АТ
побічні ефекти судин. Знижує прееклампсії може розвитися важка Зростає ЧСС і ЧД
периферичний опір гіпертензія Іноді р-ція у вигляді
судин. + вазопресори - розвиток гіпертонічного кризу,
Проявляються при інсульту,можливо бронхоспазм, нудота, блювання,
зростанні дози тонічні скорочення матки головний біль
Попередження/ Не вводите препарат в/в Прееклампсія, гіпертензія, хвороби Астма
Протипоказання шприцом серця
Покази для фіксації вени (наприкінці 1 періоду), враховується група ризику по виникненню ППК: Юні первістки.
Велика кількість вагітностей в анамнезі (5 і більше). Міома матки. Гестози середнього й тяжкого ступеня. Кесарів розтин
в анамнезі. Анемія (рівень Нb - 80 г/л). Часткове відшарування низько розташованої плаценти. Багатоплідна вагітність.
Внутрішньоутробна загибель плода. Тривалі пологи. Пологорозрішення за допомогою акушерських щипців. Епідуральна
анестезія. Хоріонамніоніт у пологах.
Тактика ведення послідового та післяпологового періодів:
I.Якщо протягом 15 хвилин немає ознак відділення й виділення плаценти. Кровотечі немає. Діагноз: Щільне
прикріплення плаценти. Показано ручне відділення й виділення посліду без фіксації периферичної вени та введення
утеротоніків.

45. II.При плаценті, що не відокремилася, і крововтраті, що перевищує 250-300 мл (менше 500 мл). Діагноз: Часткове
щільне прикріплення плаценти. Показане ручне відділення та виділення плаценти без фіксації периферичної вени і
введення утеротоніків.
III.Плацента відокремилася самостійно, але після відділення посліду з'явилися кров'янисті виділення більше 250-300
мл.(менше 500 мл). Оцінити стан матки, при її гіпотонії - ручне обстеження порожнини матки (видалення згортків); огляд
пологових шляхів з метою виключення травм.
IV.При крововтраті, що перевищує 500 мл виставляється діагноз: ранньої післяпологової кровотечі.
Показано: Фіксується периферична вена (катетер № 16-18). Забезпечити присутність анестезіолога-реаніматолога.
Ручне обстеження порожнини матки. В/в інфузія р-ну хлориду натрію 0,9% 400 мл + оксітоцин 20 ОД, 60 крап. за хв. При
досягненні ефекту швидкість введення знижується до 20 крапель за хвилину. Поповнення крововтрати кристалоїдами в
співвідношенні 3:1 протягом 1,5 годин. За умови нормальних показників гемодинаміки: пульс, АТ. Якщо кровотеча не
припиняється і матка скорочується погано, показане використання методів бімануальної компресії (зовнішньої та
внутрішньої).
Зовнішня бімануальна компресія: Покладіть ліву руку на дно матки та просувайте її по можливості за матку.
Праву руку покладіть на живіт між пупком і лобком. Стискайте руки по напрямку одна до одної для стиснення судин на
плацентарній площадці.
Внутрішня бімануальна компресія рекомендується в наступних випадках: Якщо після ручного відділення
плаценти кровотеча не зупиняється.
Внутрішня бімануальна компресія матки: Обробіть руки й надягніть стерильні рукавички. Ліву руку як при
зовнішній компресії покладіть на дно матки. Праву руку обережно введіть у піхву й стисніть її в кулак. Лівою рукою
натисніть на матку вниз, а правою рукою (кулаком) давіть в напрямку до переднього склепіння піхви. Це забезпечує
добре скорочення матки.
При триваючій кровотечі: Простогландини F2α – ензапрост 1 мл (5 мг) в ділянку нижнього сегмента. Паралельно
визначається: еритроцити, Нb, Нt; група крові та Rh-приналежність; приліжковий тест на згортання крові.
Приліжковий тест на згортання крові (за Лі-Уайтом): наберіть 2,0 венозної крові в маленьку, чисту, суху,
прозору, скляну лабораторну пробірку (розміром 10 мм х 75 мм); візьміть попередньо закриту пробірку в руку, щоб
забезпечити її зігрівання до t -37°С, через 4 хвилини повільно нахиліть пробірку й подивіться, чи утворився згорток.
Потім нахиляйте пробірку щохвилини, поки кров не згорнеться й пробірку можна буде перевернути догори дном;
уповільнене утворення згортку (більше 7 хв.) або утворення м'якого згортку, що легко руйнується, дає підставу
запідозрити коагулопатію.
V. При крововтраті, що досягла 1 літра й триваючій кровотечі: Поповнення крововтрати здійснюється інфузією
кристалоїдних і колоїдних (ГЕК 6%-10%) розчинів у співвідношенні 3:1, які вливаються в об'ємі 300% від величини
крововтрати у дві периферичні вени. При ознаках порушення згортання крові й змінах даних Лі-Уайта показане
переливання свіжозамороженої плазми (2 дози - 500 мл). При Нt нижче 25% й/або Нb менш 70 г/л показане переливання
еритроцитарної маси (400 мл). Додатково до обстеження - визначення коагулограми, білки крові, фібриноген, білірубін,
сечовина, креатинін, глюкоза крові.
Лапаротомія: перев'язка яєчникових і маткових артерій, якщо кровотеча триває (крововтрата 1,5 літра й більше) -
ампутація матки; при ДВЗ-синдромі, матці Кувелера або інших порушеннях згортання крові показана екстирпація матки.
Пізня (вторинна) ППК: при крововтраті 100 мл і більше показане ручне, пальцеве обстеження порожнини матки
й/або Abrasio cavi uteri з метою видалення згортків крові; фіксуємо периферичну вену; в/в введення утеротоніків після
обстеження порожнини матки: розчин оксітоцина 10 ОД на розчині хлориду натрію 0,9%-400 мл зі швидкістю 30 крапель
за хв. При триваючій кровотечі тактика ведення як при первинній (ранній) післяпологовій кровотечі.
Післяпологові інфекційні ускладнення. Післяпологовий ендометрит –запалення матки є переважаючим
проявом післяпологової інфекції. Частота його становить від 6,5% до 48,5%. Фактори, які сприяють розвитку
ендометриту після пологів є:
1. Гострі та хронічні інфекційні захворювання вагітної та роділлі;
2. Екстрагенітальні захворювання (цукровий діабет, ожиріння, захворювання серцево –судинної системи);
3. Ускладнення вагітності та пологів (пізні токсикози, слабкість пологової діяльності, довгий безводний проміжок,
оперативне пологорозрішення, ручне обстеження порожнини матки, патологічна крововтрата);
4. Зниження клітинного та гуморального імунітету при вагітності та підвищення чутливості породіль до
бактеріальної інфекції;
5. Велика ранева поверхня в порожнині матки, затримка в матці частин посліду та згортків крові, які є добрим
поживним середовищем для мікроорганізмів. На сучасному етапі основне місце в етіології післяпологових інфекційних
захворювань займають умовно –патогенні мікроорганізми, які полірезистентні до антибіотиків та інших
антибактеріальних препаратів. Відмічено розповсюдження грам-негативної флори, а саме: кишкова паличка, ентерокок.
У літературі з‘являється все більше даних про роль анаеробної флори у розвитку ендометриту. У зв‘язку з широким та
іноді необгрунтованим використанням антибіотиків й антибактеріальних препаратів в останні роки змінився не тільки
склад, але й властивості мікроорганізмів, що різко вплинуло на клінічний перебіг ендометриту.
Захисні механізми ендометрія можуть бути вродженими, конституційними або набутими в процесі постійної
взаємодії з інфекційним агентом. У стромі слизової оболонки виявляють агрегати Т-лімфоцитів, макрофаги та інші
елементи клітинного імунітету. Вміст Т- клітинної популяції в периферичній крові співпадає зі змінами впродовж
менструального циклу в стромі ендометрію. В інволютивній матці у жінок в постменопаузі макрофаги не виявляються.
Імуносупресивний ефект має α2 –глобулін, ендометріальний білок. Друге джерело захисту – це інфільтрація підлеглих
тканин поліморфно-ядерними лейкоцитами і особливості ковопостачання матки.

46. За перебігом захворювання розрізняють чотири форми післяпологового ендометриту: класичну, абортивну,
стерту та ендометрит після кесарського розтину. При типовому, класичному перебігу ознаки захворювання з‘являються
на 1-5 день післяпологового періоду, рідше на 6-7 день. Відмічаються характерні ознаки загальної інтоксикації:
температура підвищується до 38-390С, лихоманка, тахікардія. З місцевих ознак захворювання можна відмітити збільшену
в розмірах матку, що не відповідає термінам післяпологового періоду, чутливу до пальпації, особливо в ділянці ребер.
Виділення з матки мутні, з неприємним запахом, надмірні або помірні. Можливе накопичення і затримка лохій у
порожнині матки (лохіометра), тому що скорочувальна здатність матки в післяпологовому періоді значно зменшена.
Лохіометра є одним із симптомів прояву ендометриту.
Температурна реакція триває 6-7 днів, потім раптово зменшується. Зміни показників крові характерні для
вираженого запального процесу: збільшення ШОЕ, кількості лейкоцитів, нейтрофільний зсув формули вліво. Тривалість
захворювання складає в середньому 9 діб. При тяжкому перебігу ендометриту, викликаного грам-негативною флорою,
захворювання починається на 1-2 добу післяпологового періоду. Значно виражені ознаки інтоксикації, температура
підвищується до 39-400С, лихоманка, головний біль.
Клінічні симптоми абортивної форми з‘являються вже на 2-4 добу, температура підвищується 38-390С,
лихоманка, тахікардія. Клінічний аналіз крові повністю відображає наявність запального процесу. При огляді знаходять
збільшену, болючу при пальпації матку. Лохії з третьої доби стають мутними, гнієподібними, із запахом. З початком
інтенсивного лікування всі симптоми захворювання повністю зникають. Захворювання триває в середньому 7 днів.
Стерта форма ендометриту характеризується в‘ялим, без чіткої симптоматики, затяжним перебігом з частими
рецидивами. Клінічна картина розгортається на 5-7 добу післяпологового періоду, температура не перевищує 380С або
утримується субфебрильною тривалий час. Клінічний аналіз крові відповідає помірному запальному процесу. Розміри
матки дещо збільшені, при пальпації вона чутлива. Лохії сукровичні, в помірній кількості. При стертій формі
захворювання частіше зустрічаються такі супутні ускладнення як розходження швів на промежині і шийці матки, мастит,
пієлонефрит. Середня тривалість захворювання 14 днів.
Ендометрит після кесарського розтину частіше всього проявляється на 1-2 добу після операції, іноді на 4-5 добу.
Температура підвищується до 38-390С . Тахікардія відповідає температурній реакції. Одночасно з підвищенням
температури з‘являється болючість матки при пальпації, надмірні сукровично-гнієподібні виділення з запахом. При
своєчасному лікуванні симптоми зникають на 4-8 добу. Після кесарського розтину матка скорочується повільно. При
тяжкому перебігу ендометриту запальна реакція може бути такою, як при перитоніті. З‘являються симптоми загальної
інтоксикації: слабкість, головний біль, парез кишечника, тахікардія, позитивний симптом подразнення очеревини.
Тривалість ендометриту складає 16,6 днів.
На підставі обстеження породіль з ендометритом виділяються три варіанти перебігу захворювання:
1. Істиний ендометрит, який характеризується ураженням тільки ендометрію;
2. Ендометрит з некрозом децидуальної тканини;
3. Ендометрит із затримкою плацентарної тканини.
Клінічні ознаки, які відповідають трьом варіантам перебігу ендометриту, представлені в таблиці.
Клінічні ознаки Істинний Ендометрит з Ендометрит із затримкою
ендометрит некрозом плацентарної тканини
децидуальної тканини
День після пологів 3-5 2-4 5-6
Загальний стан хворих Середньої тяжкості Тяжкий Задовільний
Температура 37.4-39 0С 39-40 0С 37.4-38.4 0С
Величина матки 12-14 тижнів 16 і більше 11-13
Болючість матки Помірна Різко болюча Незначна
Виділення з статевих шляхів Гнійні Сукровично-гнійні Значні кров‘янисті
Діагностика післяпологового ендометриту повинна засновуватись на даних клініки. При проведенні
бактеріологічного дослідження вмісту порожнини матки можна отримати інформацію про збудника захворювання.
Доклінічній діагностиці сприяє визначення мікробного забруднення навколоплідних вод у пологах. Якщо кількість
бактерій в навколоплідних водах більша 103 КОЕ/мл, то спостерігається значна міграція лейкоцитів в навколоплідні води,
що є ознакою хоріонамніоніту. По мірі зростання ризику розвитку ендометриту поряд із збільшенням кількості
мікроорганізмів у водах діагностичне значення має збільшення концентрації лактатдегідрогенази. Для визначення
імунореактивності організму розроблено метод визначення стану автофлори шкіри шляхом засіву відбитків з ділянки
проекції дна матки і передпліччя. Важливим тестом для доклінічної діагностики ендометриту є виявлення у відбитках з
шкіри надлобкової ділянки мікробних колоній. Збільшення числа мікроорганізмів на шкірі вказує на зниження імунного
захисту організму.
Особливе значення для діагностики післяпологових інфекційних ускладнень має рівень мієлопероксидазної
активності нейтрофілів і НСТ –тест, які дозволяють судити про біологічну активність нейтрофілів і запальний процес. У
випадку розвитку післяпологового ускладнення мієлопероксидазна активність нейтрофілів підвищується.
Широке розповсюдження для діагностики ендометриту набули такі методи, як рідинно –кристалічна
термографія, реографія, кристалографія, тонусометрія, засновані на реєстрації змін опору в ділянці проекції ураженої
ділянки. При дослідженні методом рідинно–кристалічної термографії у випадку ендометриту відмічається зливна
фіолетово–синя пляма в ділянці матки, оточена оранжево –зеленим вінцем.
При реографічному дослідженні породіль, хворих ендометритом, порушується регіонарний і периферичний
кровообіг, збільшується швидкість кровотоку в артеріях малого таза, застій і затруднений відток у венах. Розвиток

47. післяпологового ендометриту можна діагностувати і за допомогою внутрішньоматкової термометрії. З розвитком
ендометриту температура в порожнині матки протягом одної доби після пологів залишається високою від 37,50С до 390С.
Ультразвукове дослідження дозволяє діагностувати на ранніх етапах субінволюцію матки, що дає можливість
своєчастно розпочати профілактичні заходи. Надання невідкладної допомоги передбачає: -зниження больового синдрому
(аналептики, спазмолітики), -дезінтоксикаційну терапію, -антибактеріальну терапію (антибіотики широкого спектру дії).
Лікування післяпологового ендометриту повинно бути патогенетичним, комплексним, з включенням
антибактеріальної, дезінтоксикаційної та симптоматичної терапії. Необхідно врахувати, що об‘єм, інтенсивність і
характер лікування визначається, насамперед, клінічним перебігом захворювання. Харчування має бути
висококалорійним, дробним.
До початку антибіотикотерапії проводять бактеріологічне дослідження вмісту порожнини матки і піхви з
визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків. Враховуючи характер збудників післяпологових інфекційних
захворювань в сучасних умовах, з антибіотиків надають перевагу використанню препаратів широкого спектру дії:
аміноглікозиди (канаміцин по 1 г 2 рази на добу внутрішньом‘язово; гентаміцин по 80 мг 2 рази на добу
внутрішньом‘язово або внутрішньовенно), напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін по 1 г 3 рази на добу
внутрішньом‘язово, ампіокс по 1 г 3 рази на добу внутрішньом‘язово), цефалоспорини (цепорин по 1г 4 рази на добу
внутрішньом‘язово або внутрішньовенно). Лікування починають із застосування одного препарату, а у випадку важкого
перебігу ендометриту, коли переважає змішана мікрофлора, препарати комбінують з врахуванням їх впливу на аеробну й
анаеробну флору. Додають лінкоміцин по 600 мг 3 рази на добу внутрішньом‘язево чи похідні метронідазолу: трихопол
по 0,5 г 4 рази на добу, флагіл по100 мг 3 рази на добу внутрішньовенно курс антибактеріальної терапії триває в
середньому 6 –9 діб, при неефективності вибраного антибіотика необхідно замінити його.
При тяжкому, тривалому перебігу ендометриту може виникнути необхідність у призначенні глюкокортикоїдних
гормонів у розрахунку 100 –250 мг (10 мл) гідрокортизону на добу. Терапію слід проводити з врахуванням всіх
протипоказань, під контролем за зсідаючою системою крові і кривою цукру. Після 2 –3 діб використання
глюкокортикоїдів при покращенні загального самопочуття хворої, дозу поступово знижують до 20-25 мг (1 мл)
гідрокортизону, а потім препарат відміняють.
При проведенні інфузійної терапії слід керуватися наступним розрахунком: парентерально вводять 20-25 мл
рідини на 1 кг маси тіла хворої на добу, а при підвищенні температури на 1 0С кількість рідини, що вводиться, зростає на
5 мл на 1 кг маси тіла. У склад інфузійних розчинів повинні входити: 5%-ний розчин глюкози, гемодез, реополіглюкін,
плазма, альбумін, розчини вітамінів – аскорбінової кислоти (30 мл) (150 мг), вітаміну В 6 (30мг - 5мл). При порушенні
електролітного і лужного балансів необхідно застосовувати розчини бікарбонату натрію, а також розчини, що вміщують
калій (до 8-10 г на добу). У комплекс терапії ендометриту входять також антигістамінні (супрастин, дімедрол) і серцеві
засоби (корглюкон, сульфокамфокаїн). Із засобів, що скорочують матку, застосовують окситоцин (по 1 мл 2 рази на добу
внутрішньом‘язево) чи пітуїтрин (по 1мл 2 рази на добу внутрішньом‘язово).
Немедикаментозні методи. Одним з них є метод пульсуючої абдомінальної декомпресії. Сеанси декомпресії
проводять по 30 хв. щоденно, протягом 5 –7 діб шляхом накладання декомпресійної камери, з‘єднаної з джерелом
вакууму на ділянку проекції матки з частотою пульсації 0,5 Гц при створенні поступового розрядження до 6–10 кПа.
Пульсуючу абдомінальну декомпресію поєднують з антибактеріальною терапією. Застосування пульсуючого локального
негативного тиску дозволяє знизити дозу антибіотиків в 2 рази і значно скоротити терміни лікування.
До методів безмедикаментозного впливу на організм належить голкотерапія. Сеанси голкотерапії проводять по
20 –60 хв щоденно протягом 5 –7 днів. Акупунктура стимулює скоротливу активність матки. У породіль з субінволюцією
матки і легкою формою ендометриту голковколювання попереджує перехід патологічного процесу у тяжку форму.
Розроблені заходи з профілактики післяпологового ендометриту, що включають електростимуляцію, вібраційний
масаж матки, електрофорез з цинком діадинамічними струмами. Всі ці заходи сприяють посиленню скоротливості
міометрію. У той же час електрофорез цинку має і протизапальну дію.
Післяпологовий сепсис — загально-інфекційне захворювання визначається своєрідною реакцією організму на
постійне або періодичне інфікування крові різними мікроорганізмами або їх токсинами, не супроводжується
специфічними процесами ні в воротах інфекції, ні в організмі взагалі. Сепсис вважають не самостійним захворюванням, а
своєрідною хворобою. Сепсис виникає після тривалого існування гнійного вогнища та неадекватного його лікування,
розвивається в результаті виснаження антиінфекційного імунітету. Спочатку з'являється запалення, виникає загальна
реакція організму - гіпертермія, підвищений метаболізм та ін., а пізніше з‘являються прояви, які отримали назву синдром
системної загальної реакції або синдром загального реактивного запалення (СЗРЗ).
Акушерський сепсис найчастіше виникає внаслідок проникнення інфекції в матку під час пологів або у
післяпологовому періоді. Найчастіше збудником післяпологової інфекції є анаеробні грампозитивні коки, бактероїди,
мікоплазми, грамнегативні аероби (кишкова паличка, ентерокок, протей, стафілокок). А також можуть бути і патогенні
бактерії, які передаються статевим шляхом (гонококи, хламідії та ін). Під дією антибіотиків утворюються інволютивні
форми бактерій та знижуються їх антигенні властивості. Недостатність антигенної відповіді пояснюється послабленням
імунної відповіді макроорганізму.
Сприяє розвитку захворювання знижений опір організму людини, інфекція проникає через вхідні ворота,
зустрічає слабку місцеву захисну реакцію. Виникають складні причинно-наслідкові зв'язки, що впливають на характер і
завершення післяпологової інфекції. Всі ці чинники сприяють зміні типової клінічної картини післяпологового сепсису,
появі стертих форм, перебігу процесу та явища суперінфекції.
Зниження імунітету спричиняють тривалі пологи, раннє та передчасне відходження навколоплідних вод,
пологова травма, оперативна допомога в пологах (акушерські щипці, поворот плода, ручне втручання в порожнину
матки). Проникаючи через вхідні раневі ворота під час пологів чи викиднів у статеві шляхи жінки, мікроорганізми
викликають розвиток септичного процесу. Анатомічні особливості післяпологової матки, значна васкуляризація органа

48. під час вагітності є тими факторами, які полегшують поширення мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності за межі
матки, малого таза, викликаючи генералізацію інфекції.
Важлива роль належить катаболічним й анаболічним процесам. Катаболічні процеси визначають порушення
фізіологічної рівноваги основної субстанції сполучної тканини. Вони проявляються деполяризацією білково-
мукополісахаридних комплексів, утворенням продуктів розпаду, появою вільних амінокислот, аміноцукрів. Збільшується
судинна проникливість для білків, зокрема фібриногену. Анаболічні процеси і характеризуються підвищеним синтезом
ДНК і РНК, клітинних ферментів. Анаболічними процесами і ступенем їх інтенсивності в значній мірі визначаються
захисні механізми організму. Провідне значення в розвитку післяпологових інфекцій належить, як правило,
макроорганізму, його реактивності, вірулентності і захисним властивостями. Значне зниження реактивності організму
жінки спостерігається за наявності екстрагенітальної патології (анемія, пієлонефрит, захворювання серцево-судинної
системи, легень, печінки та ін.). Переважання стафілококів призводить до більш торпідного перебігу патологічного
процесу зі схильністю до ураження багатьох внутрішніх органів, стійкості до антибактеріальної терапії. Сепсис
викликаний грамнегативною флорою ускладнюється інфекційно-токсичним шоком. Факультативні анаероби і
бактероїди, частіше пошкоджують гепато-біліарну систему, нирки, викликають явища гемолізу. Аденовірусний сепсис
вирізняється блокадою імунної системи жінки, що веде до швидкого перебігу, відсутності захисної загальної реакції в
тканинах і ураження внутрішніх органів.
У відповідь на проникнення збудників інфекції в організмі виникає сукупність реакцій як патогенних, які
викликають пошкодження, або зруйнування тих чи інших тканин, так і тих, що мають захисний характер
(пристосувальних, компенсаторних і репаративних). Важливе значення мають процеси сенсибілізації організму, розвиток
алергічних реакцій. Спостерігаються і випадки гіпо – або анергічної реактивності.
Класифікація сепсису
№ Ознаки Форма і фаза розвитку
1. За наявністю вогнища Первинне. Вторинне (за наявності первинного вогнища)
2. За локалізацією Хірургічний, акушерсько-гінекологічний, урологічний, отогенний та ін.
первинного вогнища
3. За збудником 1)викликаний аеробною флорою: а)грампозитивний: стафілококовий та стрептококовий;
б)грамнегативний: колібацилярний, синьогнійний, протейний;
2)викликаний анаеробною флорою: а)клостридіальний; б)неклостридіальний.
4. За фазами розвитку 1.Початкова фаза сепсису. 2. Септицемія. З.Септикопіємія.
5. За клінічним блискавичний, гострий, підгострий, хронічний, септичний шок.
перебігом
Сепсис може розглядатись як клінічна ланка в різних формах інфекційного процесу. Причому одна форма може
переходити в другу або перериватися на певній фазі перебігу, закінчуватися смертю, або одужанням. Сепсис після
пологів і абортів клінічно проявляється спептицемією або септикопіємією.
Септицемія – поява і накопичення у кров‘яному руслі і у всьому організмі бактерій та їх токсинів, які протягом
тривалого часу періодично надходять у загальне коло кровообігу з рани або з порушених ділянок мікроциркуляцій, де
різко уповільнений кровоток.
Захворювання починається гостро в перші дві доби післяпологового періоду або операції кесарського розтину і
характеризується підвищенням температури тіла до 39-40 °С з лихоманкою, тахікардією, тахіпное, ціанозом,
загальмованим станом та інтоксикаційним делірієм. Відмічається блідість шкірних покривів з жовтушним відтінком,
ціаноз губ і нігтів.
На кон'юктиві очей, шкірі живота і спини з'являється петехіальна висипка. Випорожнення часті, рідкі, смердючі.
Збільшується селезінка, печінка, виникає іктеричність склер.
Гемограма характеризується високим лейкоцитозом і ШОЕ, зсувом білої крові вліво, наростаючою анемією.
Рідше буває лейкопенія, яка свідчить про важкий перебіг захворювання. У хворих відмічається олігурія, протеїнурія,
гіпонатріемія, помірна гіпоглікемія.
Інколи захворювання починається поступовим підвищенням температури тіла, поодинокими нападами
лихоманки, значними перепадами температури тіла протягом доби. Виняток складають хворі з блискавичним сепсисом,
який проходить за типом інфекційно- токсичного шоку. Діагноз обґрунтовується трьома ознаками: наявністю
первинного гнійного осередка; сильною лихоманкою; виявленням збудника в крові.
Септикопіємія — переважно токсична фаза сепсису, в основі якої лежить інтоксикація організму мікробними
токсинами, продуктами розпаду мікробних тіл та пошкоджених тканин і характерне виникнення гнійних осередків у
різних органах і тканинах. Однак для виникнення сепсису, з моменту первинного інфікування осередку (септицемія) до
виникнення метастазів, повинен пройти час, потім настає септикопіємія. Найчастіше септикопіємія розвивається на 6 -9
день після пологів, температура тіла підвищується до 40°С, характерні повторні озноби. Загальний стан важкий,
адинамія, загальмований, або збуджений стан. Шкірні покриви бліді, ціаноз видимих слизових оболонок, з'являється
біль в м'язах і суглобах, виникає серцево-судинна недостатність, яка характеризується тахікардією (120-130 уд. в 1 хв),
тахіпное (20-30 дихальних рухів в 1 хв). Відмічається помірний лейкоцитоз, інколи лейкопенія, підвищення ШОЕ. Поряд
із явищами загальної інтоксикації, виникає синдром недостатності багатьох органів і систем (матки, легень, нирок).
Проте не у всіх хворих пошкодження органів викликає утворення абсцесів, а обмежується стадією
проліферації. Порушується функціональний стан багатьох систем, що призводить до виникнення гіповолемії,
гіпонатріємії, гіпоальбумінемії, гіпоглікемії.

49. Клінічна картина септикопіємії характеризується більш різким початком, важкими проявами інтоксикації,
повторним погіршенням стану, який змінюється короткими ремісіями. Одночасно з загальною інтоксикацією має місце
синдром поліорганної недостатності. Множинність уражень — найбільш характерний прояв септикопіємії.
Невідкладна допомога. Потрібно локалізувати осередок інфекції, а також приступити до комплексної
антибактеріальної терапії. За наявності первинного осередка в матці проводиться інтенсивна терапія, яка викладена в
розділі "Післяпологовий ендометрит". Одночасно проводиться інфузійно-трансфузійна, загальнозміцнююча,
десенсибілізуюча, імунокорегуюча, гормональна терапія. При виборі методу впливу на первинний осередок, при сепсисі,
перевага надається гістеректомії. Якщо на фоні комплексної терапії стан хворої на 3-4 добу не покращується, проводять
екстирпацію матки з трубами, іноді з придатками. При гнійних ушкодженнях інших органів лікування передбачає
розкриття гнійних осередків.
Основні принципи інтенсивної терапії сепсису передбачають:
1.Обов'язковий перевід хворої у відділення інтенсивної терапії і реанімації. Це обумовлено не тільки
проведенням інтенсивної терапії, тобто з корекцією багатьох життєвих функцій, але і необхідністю моніторінгу для
своєчасної зміни інтенсивної терапії, проведення методів: лімфо- і гемосорбції, УФ-опромінення крові,
ендолімфатичного введення антибіотиків і ультрафільтрації, гіпербаричної оксигенації, застосування внутрішньовенного
лазерного і позасудинного магнітолазерного опромінення крові.
2.Інфузійна терапія повинна виконуватись при постійному моніторингу гемодинаміки з доповненням інфузії
рідини введенням вазопресорних препаратів у відповідності з виявленими гемодинамічними порушеннями.
3.Своєчасна корекція метаболізму повинна виконуватись при частих лабораторних дослідженнях.
4.Підтримка адекватного газообміну з відповідним респіраторним режимом необхідна практично всім хворим.
5.Антибактеріальна терапія повинна бути не стандартною і супроводжуватись мікробіологічним контролем.
6.Хірургічне видалення вогнища септицемії виконується на фоні активної протишокової терапії, корекції
функцій.
І ніякі авторитетні думки, що ―стан хворої дуже поганий і вона не винесе операції‖ не повинні домінувати. До
того часу поки не буде видалений септичний осередок, буде підтримуватись високий рівень ендотоксемії, яка лежить в
основі синдрому поліорганної недостатності. Поки хвора відносно легко піддається інтенсивній терапії і добре керована
то над часом і об'ємом операції можна дискутувати. Якщо життєво важливі функції хворої важко піддаються корекції —
це сигнал до виконання негайної операції, самими кращими в даному лікувальному закладі руками.
Септичний шок (СШ)- є клінічним синдромом, який ускладнює перебіг різних інфекційних захворювань, з
фазовим розвитком патологічного процесу адаптивного характеру, який виникає внаслідок розладу нейрогуморальної
регуляції і характеризується гострим зниженням обміну речовин і енергозабезпечення в результаті розладу
мікроциркуляції в тканинах і органах з порушенням їх функції і структури.
СШ зустрічається у 3-15% хворих із післяродовими і післяабортними септичними захворюваннями. Смертність
при СШ становить 50-80 %о.
Найчастіше при СШ висіваються: E.coli, Aerobakter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Pyocyanea, Salmonella,
Serratia marcessens, Clostridia perfringens. Найвищу летальність обумовлює бактеріємія, викликана протеєм. В
акушерській практиці він може ускладнювати перебіг післяпологових і післяабортних септичних захворювань,
хоріоамніоніту, операцій на органах малого таза, маститу, пієлонефриту.
У механізмі розвитку септичного шоку провідна роль належить гострому порушенню гемодинаміки і
порушенню згортання крові. Первинні розлади при СШ спостерігаються в периферичному кровообігу. Вазоактивні
речовини викликають вазоплегію в капілярній системі, що призводить до різкого зниження периферичного опору:
- відбуваються кількісні і якісні зміни лейкоцитів (на початку - лейкопенія за рахунок нейтрофілопенії, у подальшому -
лейкоцитоз, за рахунок нейтрофілії);
- зв'язуючись із специфічними рецепторами на поверхні тромбоцитів ендотоксини призводять до тромбоцитопенії, яка
супроводжується виділенням серотоніну та тромбоцитарного фактора ІІІ;
- взаємодія ендотоксинів з системами комплементу та імуноглобулінів є також опосередкованою причиною виділення
тромбоцитарного фактора ІІІ, розвитку ДВЗ-синдрому гемолізу еритроцитів і, як наслідок, виходу в кровотік
еритроцитарного тромбопластину;
- компоненти активованої системи комплементу С3а і С5а - анафілотоксини - діють на лаброцити і сприяють звільненню
гістаміну, серотоніну та інших вазоактивних речовин, які в свою чергу підвищують проникливість судинної стінки і
активують каллікреїнову систему;- стимуляція ендотоксином α - адренорецепторів призводить до спазму артеріол. Це
посилює порушення реологічних властивостей крові, поглиблює порушення мікроциркуляції і сприяє прогресуванню
ДВЗ-синдрому, який має імунотоксичну природу.
Блокада регіонального кровотоку мікротромбами, призводить до тканинної, клітинної гіпоксії й аноксії і, так
званого, гіпоперфузійного ацидозу, на фоні якого розвиваються тяжкі функціональні порушення й органічні зміни в
життєвоважливих органах (головному мозку, серці, печінці, легенях, нирках).
Клініка. Відмінними особливостями септичного шоку є його швидкий розвиток та важкий стан хворої (незворотні
зміни в організмі наступають рано: в межах 6-12 годин).
Клінічний перебіг септичного шоку має 3 фази:
1 – ―тепла‖ нормотонія (клінічно не виявляється);
2 – ―тепла‖ гіпотонія (від кількох днів до кількох тижнів);
3 – ―холодна‖ гіпотонія (від кількох днів до кількох тижнів).
Фаза "теплої" нормотонії - загальний стан хворої близький до задовільного. Свідомість збережена, хвора
збуджена або малоконтактна. Температура тіла підвищується до 39-40°С після сильного ознобу.· Артеріальний тиск
(АТ) в межах норми. Пульс - тахікардія 140 і більше ударів за хвилину, тахіпноє. Шоковий індекс (ШІ) - 0,7- 0,8.

50. Фаза "теплої” гіпотонії - загальний стан хворої тяжкий. Свідомість затьмарена. Реакція зіниць на світло
слабка, погляд нерухомий. Температура субфебрильна. Систолічний АТ 85-75 мм.рт.ст., діастолічний - близько 50
мм.рт.ст. Пульс частий, слабкого наповнення. Дихання часте, послаблене. Шкіра бліда, характерні прояви
капіляропатії. Спостерігається шлунково-кишковий симптомокомплекс: бурхлива перистальтика, блювота, діарея.
Характерними є міалгії, болі в животі та в горлі. ШІ-0,9-1,2.
Фаза "холодної” гіпотонії - загальний стан хворої тяжкий. Свідомість затьмарена. Реакція зіниць відсутня.
Температура субфебрильна. Систолічний АТ 70 мм.рт.ст. і нижче, діастолічний - близько 30 мм.рт.ст. Пульс частий,
слабкого наповнення. Дихання послаблене або періодичне· Шкіра бліда, ціанотична, холодний липкий піт, болі в м'язах,
петехіальні крововиливи, олігурія. У крові лейкоцитоз або лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ.
У фазу "теплої‖ гіпотензії порушення функції життєвоважливих органів носить зворотний характер, в стадії
"холодної‖ гіпотензії - різкі зміни (інколи незворотні).
Cептичний шок діагностується з урахуванням анамнестичних даних і можлива лише при систематичному
(краще моніторному) контролі за станом хворої: постійна реєстрація АТ, гемодинамічних показників (АТ, ЦВТ, Рs,
частоти дихання, почасового діурезу, числа тромбоцитів (кожних 3-4 год)).
Невідкладна допомога: 1. Інгаляція кисню. 2. Штучна вентиляція легень при зупинці дихання (рот в рот,
маскою або негайна інтубація легенів, ШВЛ з позитивним тиском на видоху). 3. Мобілізація кубітальної вени (краще
підключичної для паралельного контролю ЦВТ). 4. Введення носового або ендотрахеального катетера для ретельного
туалету трахеобронхіального дерева. 5. Катетеризація сечового міхура для контролю за діурезом. 6. Інфузійна терапія в
швидкому режимі (до 20 мл/хв) з використанням колоїдів (реополіглюкін, поліглюкін, 5-10% альбумін, протеїн) і
кристалоїдів (концентровані розчини глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію та інші) у співвідношенні 2,5:1 у
зв'язку з низьким колоїдно-осмотичним тиском. 7. Підтримка серцевої діяльності, артеріального тиску: дофамін - від 1 до
5 мл мг/хв внутрішньовенно краплинно; гідрокортизон - до 500 мг внутрішньовенно, або до 120 мг преднізолону, або до
16 мг дексаметазону; корглікон 0,06% - 0,5 мл на 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно, струменево або 0,5-1 мл
0,05% розчину строфантину або 1-2 мл 0,02% розчину ізоланіду. 8. Термінова госпіталізація у відділення інтенсивної
терапії.
Кваліфікована допомога. Лікування СШ проводиться по формулі : VІР-РhS, де V - вентиляція легень, I -
інфузійна терапія, Р - підтримка серцевого викиду і АТ, Рh - фармакотерапія, S -специфічна терапія (видалення гнійного
вогнища).
Виконання пункту V - вентиляція легень: для усунення респіраторного дистрес синдрому хворим з СШ
проводять інтубацію трахеї і переводять на ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху на 5 см вод. ст. сумішшю кисню і
повітря 1:1.
Виконання пункту І - інфузійна терапія: її проводять під контролем ЦВТ і хвилинного діурезу в режимі керованої
гемодилюції. При шоку І супеня загальний об‘єм інфузії складає 1000-1500 мл; при ІІ ступені – 2000 – 2500 мл; при шоку
ІІІ ступеня – 3500 – 5000 мл. Швидкість проведення інфузійної терапії при СШ І ступеня – 200 мл рідини за годину, при
шоку ІІ ступеня – 350 мл за годину, при ІІІ ступені – 500-600 мл за годину.
Рекомендовані колоїдні розчини: реополіглюкін - 500-800 мл (обережно при пошкодженні нирок); поліглюкін
500-800 мл; оксиетильований крохмаль (НАЕS sterillis) - 10-20 мл/кг/год, волекам - 500- 1000 мл, реоглюкан до 1000 мл,
полідез до 1000 мл, поліфер до 1000 мл. Рекомендовані кристалоїдні препарати: розчин Рінгера, Гартмана, лактосол,
ізотонічний розчин хлориду натрію, гідрокарбонат натрію, концентровані розчини глюкози.
Критерії ліквідації гіповолемії: нормалізація ЦВТ - 50-100 мм. вод. ст., погодинний діурез більше 30 мл/год. без
використання діуретиків і 60-100 мл при форсованому діурезі, збільшення ОЦК і серцевого викиду. ЦВТ вище 15 мм вод.
ст. свідчить про надмірну інфузію - інтерстиційного набряку легень.
Виконання пункту Р - підтримка серцевого викиду. Для виведення хворої із стану шоку ефективним є використання:
- високих доз кортикостероїдів: одномоментно вводять до 500 мг гідрокортизону (ГК), або до 120 мг преднізолону (ПД),
або до 16 мг дексаметазону (ДКМ). Добова доза глюкокортикоїдів до 1000... 3000 ГК або ж еквівалентних кількостей ПД
або ДКМ. Введення препарату повторюється через 2-3-4 год. Такі дозування використовуються протягом 1-2 днів.
- введення серцевих і вазоактивних препаратів: дофаміну 1-5 мг/кг/хв; налаксону 0,0004 г внутрішньовенно, кожних
5 хв. протягом 30 хв.; корглікону 0,06% розчин 0,5 мл на 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно струминево або
0,5-1 мл 0,05% розчину строфантину, або 1-2 мл 0,02% розчину ізоланіду, курантилу 0,5% розчин - 2-4 мл
внутрішньовенно краплинно, повільно після ліквідації гіповолемії. У "холодну" гіпотензивну фазу, коли виражена
вазоконстрикція призначають під контролем АТ еуфілін 2,4% розчин - 10 мл, розчин папаверину 2% - 2 мл, розчин но-
шпи 2% - 4 мл, розчин компламіну 15% - 2 мл, титроване введення розчину аміназину 2,5% - 1 мл на 10 мл ізотонічного
розчину хлориду натрію внутрішньовенно.
Виконання пункту РH – фармакотерапія: антибактеріальну терапію розпочинають з призначення 2-3 антибакте-
ріальних препаратів, оскільки, інфекційний агент невідомий. Раціональне поєднання пеніцилінів, аміноглікозидів і
цефалоспоринів: ампіцилін (4-6г на добу) і гентаміцин сульфат (до 240 мг на добу) або канаміцин (2 г на добу);
карбініцилін динатрієва сіль (до 30 г на добу) у поєднанні з цефалоспоринами (до 6 г на добу) й аміноглікозидами;
цефазоліл (4-8 г на добу) і гентаміцину сульфат (до 240 мг на добу). Ефлоран і метраджил - препарати, що діють на
анаеробну флору, призначають в перші 4-5 днів внутрішньовенно (по 500 мл 2 рази на добу). Антигістамінні препарати
(дімедрол 1% - 1мл внутришньом‘язево, супрастін 0,025, діпразін 2,5%); корекція кислотно-лужного стану; -
детоксикація - методом форсованого діурезу; - імунотерапія - після виведення хворої із шокового стану; -
вітамінотерапія: вітаміни С, В1, В6, В12.
Виконання пункту S-специфічна терапія (видалення гнійного вогнища): відразу ж після поступлення хворої в
стаціонар, під прикриттям антибіотиків і комплексної терапії провести інструментальну ревізію матки (метод вакуум-
аспірації використовувати не доцільно); якщо протягом 8-12 годин·після інструментального видалення інфікованих
залишків плідного яйця, чи плаценти і розпочатої консервативної терапії, яка включає і великі дози кортикостироїдів (2-4

51. г гідрокортизону), не відмічається покращання стану хворої (підвищення АТ, зростання почасового діурезу) показана
екстирпація матки з трубами з подальшим лікуванням спрямованим на ліквідацію поліорганної недостатності. У пізній
стадії СШ при гострій нирковій недостатності можуть виникнути показання до гемодіалізу, гемосорбції, плазмаферезу,
лімфосорбції, гіпербаричної оксигенації та інших методів лікування.
Принципи лікування післяпологових інфекцій 1. Встановити відношення патологічного процесу до осередку
інфекції. Результати клінічних спостережень і літературні дані свідчать про те, що лікування післяпологових і
післяабортних септичних захворювань треба проводити з урахуванням хірургічної ліквідації джерела інфекції передусім
у матці (вишкрібання порожнини матки, ампутація або екстирпація матки). Не слід забувати, що септичні тромби не
піддаються дії антибіотиків і осередок інфекції, по суті, залишається постійно діючим. Усунення його значно полегшує
боротьбу з інфекцією навіть в умовах її генералізації.
Вишкрібання матки при генералізованих формах сепсису з метастазами протипоказане. У таких хворих краще
видалити матку. Видалення матки з матковими трубами у об'ємі екстирпації при генералізації інфекції, перитоніті з
подальшим дренуванням черевної порожнини пропонують більшість як вітчизняних, так і зарубіжних авторів.
2. Передопераційна підготовка хворих. З метою профілактики бактеріального (септичного) шоку потрібна
предопераційна підготовка: антибактеріальна, карді-альна й дезінтоксикаційна терапія, при гіпотензії (кортикостероїди).
3. Антибактеріальна терапія. Основними засобами антибактеріальної терапії є антибіотики, сульфаніламіди й
препарати нітрофуранового ряду. Насамперед треба визначати чутливість збудників інфекції до антибіотиків і знати
класифікацію антибіотиків з метою адекватного їх застосування.
Для досягнення максимальної лікувальної дози антибіотиків у крові слід починати з внутрішньовенного їх уведення, а
потім переходити на внутрішньом'язове. У кінці лікування препарати вводять per os. Якщо хвора у тяжкому стані, великі
дози антибіотиків вводять під контролем функції нирок і печінки.
Часто антибіотики групи пеніцилінів поєднують із аміноглікозидами та оперативним видаленням осередку
інфекції. Поєднують антибіотики також з нітрофуранами (фурадонін, фурагін). Слід пам'ятати, що введення антибіотиків
може супроводжуватись виникненням вітамінної недостатності, тому в комплекс лікування треба включати вітаміни.
4. Застосування інгібіторів протеолітичних ферментів (амбену, контрикалу, кислоти амінокапронової), Конча
потреба в застосуванні цих препаратів зумовлена тим, що бактеріальні ферменти (стафіло-, стрептокіназа) і токсини при
генералізо-ваній септичній інфекції беруть участь у патогенезі септикопіємії через активізацію коагуляційної й
антикоагуляційної систем крові. При цьому розкладають фібрин і фібриноген до проміжних продуктів розчеплення
(пептидів), які є токсичними і знижують зсідання крові. Ці продукти у поєднанні з мікробними токсинами різко
пригнічують ретикуло-ендотеліальну систему організму, внаслідок чого в кров надходять у великій кількості активатори
кінінів, які порушують процес мікроциркуляції. Кініни — це ферменти самого організму, які порушують процес
мікроцир-куляції, розширюють кровоносні судини, підвищують проникність їх стінок, а також зумовлюють появу болю
при дії на рецептори. Тому застосування інгібіторів протеолізу патогенетичне обгрунтоване.
5. Застосування антигістамінних препаратів (димедролу, супрастину, діазоліну та ін.). У патогенезі запалення
беруть участь біогенні аміни (тканинні гормони) гістамін, серотонін, які накопичуються у гранулах клітин, підвищують
проникність кровоносних судин. Тому треба призначати антигістамінні препарати.
6. Дезінтоксикаційна терапія і регуляція кислотно-основного стану (переливання гемодезу, реополіглюкіну, 5 %
розчину глюкози, натрію гідрокарбонату, калію хлориду, аскорбінової кислоти, інсуліну, плазми, альбуміну).
Дезінтоксикаційна терапія — важливий компонент лікування при сепсисі, оскільки при такому стані порушуються всі
види обміну речовин, втрачається багато рідини, електролітів, виникають метаболічний ацидоз, гіпопротеїнемія,
печінково-ниркова недостатність. Адекватна корекція обміну речовин неможлива без знання основ реаніматології і
математичних розрахунків. Для нормалізації водно-електролітного обміну хвора повинна одержувати не менше 2—3 л
рідини за 1 добу-(40 мл на 1 кг маси тіла). При цьому важливо уникати двох крайніх станів: недостатнього введення
рідини І ппергідратації організму. У першому випадку дезінтоксикаційна терапія не досягає мети, у другому — виникає
гіпергідратація з наступною водною інтоксикацією організму.
Передусім треба враховувати кількість введеної в організм рідини із зовні і виділеної із сечею та іншими
шляхами. Слід виходити із динаміки водного балансу здорової людини. За 1 добу в організм здорової людини надходить
2500 мл води (1200 мл — з випитою рідиною, 1000 мл — з їжею, 300 мл води утворюється у процесі метаболізму в
тканинах). Виводиться із організму також 2500 мл (1400 мл — з сечею, 100 мл — з калом, преспіраційні витрати, тобто
через шкіру і легені, становлять 1000 мл). Розрахунок введеної рідини проводять індивідуально з урахуванням вказаних
параметрів і стану хворої.
7. Профілактика ниркової недостатності (введення маніту, фуросеміду, амінокапронової кислоти, еуфіліну,
глюкозо-новокаїнової суміші, андрогенів). Сепсис, особливо перитоніт, часто ускладнюється гострою нирковою
недостатністю. Тому запобігання її розвитку і лікування хворих з такою патологією — дуже важливий компонент
лікування сепсису. Для цього, якщо ще збережений діурез, показано внутрішньовенне введення 4—5 % розчину натрію
гідрокарбонату (по 200—500 мл під контролем кислотно-основного стану). Цим запобігається прогресування
метаболічного ацидозу, випадання гематину в звивистих канальцях нирок. У разі зниження діурезу призначають манніт
або сорбітол із розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла хворої. Манніт та натрію гідрокарбонат можна вводити у дві вени.
На початку олігурічної стадії ниркової недостатності застосовують форсований діурез за допомогою фуросеміду
(по 40—60 мг через 0,5—1,5 год, тобто до 200—300 мг за 1 добу). Його можна призначати на тлі терапії і введення
манітолу та натрію гідрокарбонату. Для запобігання перевантаженню організму рідиною при дезінтоксикаційній
(інфузійній) терапії треба керуватись основним правилом: кількість рідини, що вводиться, не повинна перевищувати
кількості втраченої. Для цього користуються такою формулою: кількість введеної рідини за 1 добу дорівнює добовому
діурезу плюс 400 мл втраченої рідини при диханні плюс 400 мл на кожний 1 °С підвищеної температури тіла понад 37 °С

52. плюс кількість виведеної рідини із фекаліями, блювотними масами, виділеннями із рани та дренажів із черевної
порожнини.
Для збільшення ниркового кровотоку вводять 2,4 % еуфілін (по 10 мл в 20 мл 40 % розчину глюкози
внутрішньовенне 2—3 рази на 1 добу), глюкозо-новокаї-нову суміш (по 100—200 мл 10 % розчину глюкози і 0,25 %
розчину новокаїну внутрішньовенне). Призначають і андрогени (по 50 мг внутрішньом'язово через 1 добу), які
справляють анаболічну дію, знижують рівень азоту. При тяжких формах печінково-ниркової недостатності
використовують екстра-корпоральний діаліз (штучна нирка). Таких хворих лікують у реанімаційному відділенні.
8. Переливання свіжої (краще гепаринізованої) крові малими дозами при наростаючій анемії і для підвищення
імунологічної опірності організму. Але при цьому слід враховувати функціональний стан нирок і печінки.
9. Імунотерапія (введення антистафілококового гамма-глобуліну або плазми, фаготерапія, аутовакцинація, у разі
потреби — введення протианаеробних сироваток). В умовах малої чутливості збудників інфекції до антибіотиків
особливе значення мають заходи, спрямовані на підвищення загальної і специфічної реактивності організму хворой При
підгострому і хронічному перебігу сепсису показана аутовакцинація (застосування вакцин, приготованих із мікрофлори
організму хворої). Ефективність імунотерапії підвищується у разі поєднання її з введенням антибіотиків, переливанням
крові, дезінтоксикаційною терапією.
10. Застосування прямих (гепарину) і непрямих (неодикумарин, синкумар і ін.) антикоагулянтів. При сепсисі у
хворих, особливо після операції, можливі тромбоемболічні ускладнення. Для запобігання цим ускладненням
застосовують антикоагулянти (гепарин по 10 000 ОД через 4 год 1—2 доби з переходом на непрямі антикоагулянти під
контролем протромбінового індексу).
11. Призначення серцевих препаратів (корглікон, камфора, кокарбоксилаза, АТФ та ін.). Однією з умов
ефективного лікування хворих при сепсисі є не тільки нормалізація гемодинаміки, але й призначення серцевих
препаратів для поліпшення енергетики міокарда, усунення аритмії й інших розладів діяльності серця. Останнім часом,
крім зазначених препаратів, широко застосовують курантил, який зменшує гіперкоагуляцію і поліпшує реологічні
властивості крові При виникненні септичного ексудативного перикардиту спорожнюють порожнину перикарда за
допомогою пункції. Так діють і при септичному гідротораксі. Вводять кортикостероїди з антибіотиками. Стан серця
контролюють за допомогою ЕКГ.
12. Вітамінотерапія (вітаміни групи В, С, Р, РР, Е). При цьому важливо дотримувати відповідної дієти (їжа має
бути легкозасвоюваною). Призначають загально-зміцнювальні препарати, особливо при масивній антибіотикотерапії,
оскільки при цьому знижується імунітет. У разі потреби застосовують гемосорбцію, гемодіаліз, гіпербаричну окси-
генацію.
Профілактика післяпологових інфекцій. Профілактикою запальних і септичних захворювань треба займатися
протягом усієї вагітності, під час пологів і у післяпологовий період. Виходячи з цього, виділяють кілька етапів
профілактики.
Перший етап — ранній диспансерний облік, детальне обстеження вагітних у жіночій консультації і своєчасна
госпіталізація у разі потреби у відділення патології для лікування. При обстеженні в жіночій консультації треба
передусім виявити вагітних з підвищеним ризиком щодо розвитку сепсису під час вагітності, пологів і в післяпологовий
період. Чинниками ризику є такі: обтяжений соматичний і акушерський анамнези, приховані або явні осередки інфекції
(хронічний тонзиліт, гайморит, синусит, апендицит, карієс зубів, холецистит, пневмонія, пієлонефрит, сечокам'яна
хвороба, фурункульоз, прихована інфекція у післяопераційних рубцях). Тому вагітні повинні бути обстежені
відповідними фахівцями. Ін'єкції вагітним треба здійснювати із дотриманням суворої асептики, оскільки постін'єкційні
абсцеси можуть стати джерелом інфекції. Дуже важливо застерегти вагітну щодо дотримання гігієни статевого життя. За
місяць до пологів слід утримуватись від статевих зносин.
Слід виявляти і лікувати супутні захворювання, особливо ті, що супроводжуються ураженням судин: гіпер-,
гіпотензію, ревматичний васкуліт, ендокринні - протягом 2—3 діб призначають антибактеріальну терапію (антибіотики,
сульфаніламідні препарати). У разі потреби переливають кров, плазму, гемодез. Якщо кров'янисті виділення
продовжуються, треба провести піхвове дослідження, визначити стан матки, маткових труб, яєчників, наявність
лохіометри, гематометри, переконатись, що немає флебіту, зокрема флебіту нижніх кінцівок. Після цього здійснити
вакуум-аспірацію або вишкрібання матки, обробити порожнину матки тампоном, змоченим дезинфекційним розчином
(фурацилін, хлоргексидин та ін.). Потім продовжувати антибактеріальну терапію, призначити утеротонічні засоби
(метилергометрин, окситоцин та ін.). Після вишкрібання матки може виникнути вторинна гематометра, особливо при
ретрофлексії матки або недостатній скоротливості її м'язів. У таких випадках аборцангом видаляють згустки з
порожнини матки, знову призначають утеротонічні засоби і антибіотики.
При гнійному метроендометриті застосовують і місцеве лікування — проводять зрошування порожнини матки
розчином фурациліну (1 :5000), хлорфіліпту або 20—25 % розчином димексиду. При тяжкому перебігу хвороби, ознаках
абсцесу матки може виникнути питання про ампутацію її. У тих випадках, коли інфекція поширилась за межі матки
(сактосальпінкс, параметрит, флебіт тазових вен або нижніх кінцівок), вишкрібання матки протипоказане.
Особливу увагу слід приділяти профілактиці стафілококової інфекції в акушерських стаціонарах. Для цього
треба виявити і пролікувати бактерієносіїв серед обслуговуючого персоналу, породіль, простерилізувати білизну,
перев'язний матеріал, інструментарій і інвентар. Обов'язкові циклічна санітарна обробка палат, їх провітрювання,
обробка хлораміном і кварцювання не рідше 1 разу на 7—10 діб.
Профілактика маститу. У жіночій консультації, починаючи з 2— 3-го місяця вагітності, треба щодня обмивати
молочні залози водою кімнатної температури і витирати їх шорстким рушником. Плоскі соски щодня витягувати і
масувати протягом 2—3 хв. Дуже важливо виявляти приховані й активні осередки інфекції в організмі і проводити їх
санацію.

53. У акушерському стаціонарі передбачено дещо ширше коло профілактичних заходів, але насамперед: 1)
виявлення і санація бактеріоносіїв серед роділь і медичного персоналу; 2) щоденна зміна білизни, дотримання особистої
гігієни (перед кожним годуванням ретельно мити руки); 3) перед кожним годуванням і після нього обмивати молочні
залози водою з милом, витирати стерильною серветкою, а потім у межах ареолу соска обробляти шкіру розчинами
фурациліну, бриліантового зеленого та іншими дезинфекційними засобами; 4) при глибоких тріщинах, болі у соску, появі
крові з тріщин соска годування дитини груддю слід припинити на 2—З доби; 5) при лікуванні тріщин сосків призначають
0,2 % граміцидинову, фурацилінову мазі, синтоміцинову емульсію, мазі, що містять кортикостероїди, антибіотики тощо;
6) у комплексі лікування маститу треба провести інструментальну ревізію порожнини матки з метою ліквідації
можливого джерела інфекції; 7) для профілактики маститу користуються плівкотворчим антисептиком церигелем (ним
обробляють соски після кожного годування дитини); 8) проводити санітарно-освітню роботу серед породіль.
Переливання крові та її компонентів. Показання: Абсолютні: переливання крові по невідкладних хірургічних
показам (гостра крововтрата, довготривала кровотеча з замісною і гемостатичною метою, крововтрата із зниженням
максимального артеріального тиску до 10,3 кПа 80 мм.рт.ст., травматичний шок, оперативні втручання, операційний шок,
крововтрата, виснаження, кровоточивість, широкі хірургічні втручання). Відносні: опікова хвороба (ІІІ фаза), екзогенна і
ендогенна інтоксикація з повільно перебігаючими запальними і деструктивними процесами.
Техніка: Перед переливанням крові необхідно оглянути хворого, виключити протипокази до гемотрансфузії і
вибрати оптимальний спосіб для її проведення. Для цього слід зібрати гемотрансфузійний і алергічний анамнез,
перевірити аналізи крові і сечі (не більше трьохденної давнини). В історію хвороби записують дані анамнезу і
об‘єктивного обстеження (стан шкіри і слизових оболонок, артеріальний тиск, частота пульсу, температура тіла),
відмічають покази і мету гемотрансфузії, метод і спосіб переливання.
За дві години до переливання крові хворий не повинен приймати їжу. При переливанні крові, після вибору
трансфузійного середовища згідно груповій приналежності і резус-фактору необхідно провести контрольне
ізосерологічне дослідження і проби на сумісність крові донора і реципієнта. Для цього слід визначити групу крові
(групову сумісність) хворого і донора, провести пробу на сумісність при кімнатній температурі і на водяній бані,
біологічну пробу на сумісність.
Перед відкриванням флакона необхідно оцінити придатність консервованої крові або її компонентів. Для цього
перевіряють герметичність посуду, правильність паспортизації, встановлення строку придатності крові за терміном
зберігання і даним макроскопічного дослідження.
Для виконання проб на сумісність з вени хворого необхідно взяти 3-5 мл крові в суху чисту пробірку. Утворена в
пробірці після згортання крові сироватка використовується для проведення проб. Для прискорення процесу згортання
кров центрифугують.
Групова сумісність крові визначається реакцією аглютинації по двох серіях стандартних гемаглютинуючих
сироваток груп О(І), А(ІІ), В(ІІІ). Коли визначається група крові АВ(ІV) необхідно провести контрольне дослідження із
стандартною сироваткою АВ(ІV).
Для визначення групи крові маркерують тарілку з вказівкою місця розміщення стандартних сироваток різних груп.
Відповідно даному маркуванню очною піпеткою наносять стандартні сироватки кожної з трьох груп (на верхній частині
тарілки – сироватки однієї серії, на нижній – іншої), справа від сироваток – кров яка буде використовуватись у
співвідношенні 10:1. Кожну стандартну сироватку і кров перемішують окремою чистою скляною паличкою. Перед тим
як дати оцінку, в суміш додають по одній краплі ізотонічного розчину натрію хлориду і обережно погойдують тарілку на
протязі 5 хв. При наявності аглютинації в тих або інших каплях стандартних сироваток судять про групову
приналежність крові.
Проба на сумісність при кімнатній температурі направлена на попередження ускладнень, пов‘язаних з
переливанням крові іншої групи за системою АВ0 і МІІ. На білу тарілку чи предметне скло наносять сироватку крові
реципієнта і донорську кров (співвідношення 10:1). Результат очікують 5 хв. Якщо аглютинація не відбулась це означає,
що кров донора і реципієнта сумісні.
Проба на сумісність на водяній бані дозволяє попередити ускладнення, які можуть виникнути в результаті не
сумісності теплових антитіл хворого (-антигена, -антигена Келл-Челлано, Даффі, Лютерна та ін.) На чашку Петрі
наносять сироватку крові і донорську кров (співвідношення 10:1). Після перемішування сироватки з кров‘ю чашку Петрі
розміщують на водяній бані на 10 хв, при температурі від 46°до 48°С. Поява аглютинації свідчить про неможливість
переливання даної крові.
Проба на біологічну сумісність виконується на початку переливання крові. У дітей біологічну пробу на сумісність
проводять тричі струйним переливанням з інтервалом 3 хв наступних доз крові: до 2 років – 2 мл; до 5 - 5 мл; 10 – 10 мл;
після 10 років – 25 мл. Під час перерви систему перекривають затискачем. Якщо після переливання до 30 мл крові ознак
несумісності (неспокій, утруднене дихання, біль в ділянці попереку, почервоніння обличчя або блідість, тахікардія,
зниження АТ) відсутні, то переливання крові продовжують крапельно до закінчення. У хворих, які знаходяться під
наркозом, контроль сумісності перелитої крові проводиться після переливання 1/3 частини вікової дози крові. Для цього
з вени хворого в суху пробірку з декількома краплями гепарину беруть 3-5 мл крові і центрифугують. Поява рожевого
забарвлення плазми хворого свідчить про наявність гемолізу. Додаткову реакцію несумісності визначають за
артеріальним тиском, серцевими тонами тощо.
Проба на сумісність за резус-фактором (експрес-метод) проводять при кімнатній температурі за допомогою
сироваток, виготовлених на альбуміні чи поліглюкіні. Кров для дослідження беруть з пальця безпосередньо перед
виконанням проби. Можна використовувати також збережені в холодильнику еритроцити (не більше 2 днів), які беруть із
дна пробірки після центрифугування чи відстоювання. Еритроцити, які залишились після звертання крові,
використовувати не рекомендується.

54. На пластинку зліва наносять 0,05 мл (І крапля) стандартної сироватки антирезус і справа 0,05 мл (І крапля)
контрольної сироватки. Поряд із кожною з цих капель наносять не менше 0,02 мл (невелика крапля) свіжої цільної крові
або осаду еритроцитів. Скляною паличкою перемішують спочатку досліджувану кров з контрольною сироваткою,
розмащуючи її до отримання тонкого шару, а потім із стандартом. Пластинку впродовж 3-4 хв похитують, після чого в
обидві краплі додають по 0,05 мл (І крапля) ізотонічного розчину натрію хлориду для виключення можливої
неспецифічної аглютинації. Спостереження продовжують при періодичному похитувані пластинки впродовж 5 хв, після
чого оцінюють результат.
Реакція може бути позитивною, якщо аглютинація еритроцитів спостерігається тільки в краплі зліва із сироваткою
антирезус. При негативній реакції аглютинація еритроцитів відсутня в обох краплях і вони залишаються рівномірно
забарвленими. Агрегацію еритроцитів в зоні підсихання, по периферії краплі, не враховують. Якщо реакція позитивна,
досліджувана кров містить резус-фактор і її відносять до резус-позитивного типу. Негативна реакція свідчить про те, що
досліджувана кров не містить резус-фактора, тобто є резус-негативною.
В краплі контрольної сироватки немає аглютинації еритроцитів. Якщо вона спостерігається, то утримуються щодо
висновку про резус-приналежність досліджуваної крові і досліджують її повторно з використанням інших серій
сироваток антирезус або направляють для дослідження в серологічну лабораторну службу переливання крові.
Кожне переливання крові і її компонентів необхідно відмічати в історії хвороби і записувати у листку прикріпленому
до картки стаціонарного хворого. Хворому через дві години після гемотрансфузії необхідно тричі виміряти температуру
тіла і відмітити в температурному листку, на слідуючу добу – зробити загальний аналіз крові і сечі.
В останні десятиліття, поряд з переливанням цільної консервованої крові, широко використовують переливання
клітин крові і їх препаратів: еритроцитарну масу з плазмозамінними розчинами, препарати еритроцитів (гемоглобін,
амінокровін, строматин, еригем, гематопорфірин), лейко-еритроцитарну масу, нативну і ліофілізовану (суху)
лейкоцитарну масу, свіжозаготовлену тромбоплазму, нативну, ліофілізовану свіжозаморожену тромбоцитарну масу.
Препарати донорської плазми можна розділити на 4 групи:
І. Препарати гемостатичної дії (свіжовиготовлена або нативна чи заморожена плазма, антигемофільна ліофілізована
плазма, препарат протромбінованого комплексу РРВ, фібриноген, антигемофільний глобулін А);
ІІ. Препарати імунологічної дії (гамма-глобулін специфічної дії);
ІІІ. Препарати фібринолітичної дії (фібринолізин та ін.);
ІУ. Препарати парентеральної і гемодинамічної дії (альбумін, стабілізована плазма, плазмозамінник РРІ,
дефібринована плазма, сироватка нативна суха, сироватка із вмістом 8% етилового спирту).
При переливанні клітин крові і їх препаратів потрібно проводити контрольні дослідження і проби на сумісність, як
при переливанні цільної крові.
При трансфузії препаратів донорської плазми проводиться тільки біологічна проба.
Ускладнення: У класифікації А.Н.Філатова виділяють слідуючі посттрансфузійні ускладнення:
І. Ускладнення механічного характеру, які пов‘язані з похибками в техніці переливання: гостре розширення серця,
повітряна емболія, емболія і тромбоз, порушення кровообігу в кінцівках після внутрішньоартеріальної трансфузії.
ІІ. Ускладнення реактивного характеру. Посттрансфузійний шок при переливанні несумісної крові: по резус-
належності, по груповій належності та іншим факторах. Посттрансфузійний шок при переливанні сумісної по
ізосерологічним властивостям крові: інфікованої, гемолізованої, перегрітої. Анафілактичний шок. Цитратний шок.
Посттрансфузійна пірогенна реакція. Синдром масивних переливань крові.
ІІІ. Зараження хворого інфекційними захворюваннями, яким страждає донор (тиф, кір, скарлатина, грип, сифіліс,
малярія, вірусний гепатит, СНІД).
Профілактика: Обережне виконання переливання крові хворим із захворюваннями системи кровообігу,
ослабленим реципієнтам, у яких є патологічні зміни серцевого м‘язу, попередити розвиток гострого розширення серця.
При цьому необхідно користуватись крапельним методом переливання свіжозаготовленої крові. До гемотрансфузії
вводять 10% розчин кальцію хлориду або кальцію глюконату.
Правильне заповнення системи переливання крові, видалення з неї повітря дозволяє уникнути повітряної емболії.
При цьому слід користуватися одноразовими системами для переливання крові.
Емболію і тромбоз судин при переливанні крові можна попередити оцінюючи правильно придатність консервованої
крові. Наявність згустків крові у флаконі є протипоказаннями до трансфузії. Видаляються вони за допомогою
одноразових систем для переливання крові з крапельницями, в які вмонтовані сітчасті фільтри. При зупинці руху
переливаючої крові забороняється прочищати затромбовану голку мандреном або промивати її розчином з шприца під
тиском. У цьому випадку слід видалити голку з вени і новою голкою провести пункцію. Забороняється переливати кров в
тромбовані вени або проводити венепункцію через гематому.
Профілактика посттрансфузійного шоку при переливанні несумісної крові полягає в тому, що слід переливати
одногрупну резус-сумісну кров. Тому перед переливанням крові необхідно точно визначити групу крові і резус-фактор
хворого, підібрати одногрупну, резус-сумісну донорську кров, визначити групу крові у флаконі, виконати проби на
групову і індивідуальну сумісність. Ці проби проводять до переливання кожного нового флакону крові.
Посттрансфузійний шок, при переливанні сумісної за ізосерологічними властивостями крові, обумовлений
переливанням інфікованої або токсично зміненої крові (гемолізованої, перегрітої). Щоб уникнути цього, необхідно
дотримуватись правил транспортування і зберігання крові. Перед переливанням кожного послідуючого флакону крові
слід проводити макроскопічну оцінку придатності консервованої крові до гемотрансфузії. Потрібно уникати підігрівання
крові перед переливанням. Трансфузії виконують через одноразові стерильні системи переливання крові.
Алергічні ускладнення – результат підвищеної чутливості хворого до білків плазми донорської крові. Для їх
попередження необхідно вияснити схильність реципієнта до алергічних реакцій на лікарські препарати, перелиту в
минулому кров і її компонентів. Хворим, схильним до алергічних реакцій, перед переливанням крові проводять

55. десенсибілізуючу підготовку (вводять внутрішньом"язово 1% розчин димедролу, 2% розчин промедолу, 10% розчин
хлористого кальцію).
Швидке переливання великої кількості крові може викликати у хворого цитратний шок. Для його попередження під
час трансфузії крові слід вводити 10% розчин кальцію хлориду або кальцію глюконату. Переливання проводять
крапельним шляхом.
Пірогенні реакції виникають у хворих після переливання інфікованої під час заготівлі через забруднені
мікроорганізмами системи багаторазового використання. Правильна організація заготівлі крові і переливання її через
одноразові стерильні системи, суворе виконання правил асептики дозволяє виключити ці ускладнення.
Синдром масивних переливань крові, обумовлений імунним конфліктом між реципієнтом і донором на введення не
тільки еритроцитарних, але і лейкоцитарних, тромбоцитарних та інших білкових антигенів. Одним із ускладнень
переливання великої кількості крові є „шокова легеня‖. Такі переливання слід проводити через системи з
ультрапористими фільтрами, які затримують багато частинок що знаходяться в консервованій крові та володіють
антигенними властивостями. Переливання крові в великих об‘ємах слід поєднувати з переливанням розчину
гідрокарбонату натрію чи лактату, веденням гормонів, антибіотиків , альбуміну, реополіглюкіну, лазиксу, ШВЛ.
Профілактика переносу інфекційних захворювань при переливанні крові обумовлена організацією заготівлі
донорської крові, вмілим медичним обстеженням донорів перед забором крові, обов‘язковим проведенням
бактеріологічного дослідження взятої крові.
ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї (Шифр МКХ-10 - Z 30.) – це види діяльності, які допомагають окремим особам та
подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей,
регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та
інших факторів, визначати кількість дітей в сім‘ї. При наданні інформації дотримуються правил консультування
«ЗРАДІЙ» - це спосіб запам‘ятати основні елементи процесу консультування.
З = зустріти: дружелюбно, з повагою, готовністю допомогти.
Р = розпитати: про потреби в ПС, занепокоєність, досвід використання контрацепції.
А = адаптувати інформацію згідно з потребами та обставинами пацієнтки.
Д = допомогти прийняти рішення та обрати метод контрацепції, якому вона надає перевагу.
І = інструктувати так, щоб пацієнтка запам‘ятала.
Й= йдіть до нас знову: пацієнтка, що приходить ще раз, заслуговує на увагу.
Класифікація за медичними критеріями прийнятності методів ПС:
Клас ВООЗ Визначення
Клас 1: метод застосовується при будь-яких Стан, при якому немає жодних обмежень до застосування
умовах методу
Клас 2: метод звичайно застосовується Стан, при якому користь від застосування методу звичайно
переважає теоретичний або доведений ризик
Клас 3: застосування методу звичайно не Стан, при якому теоретичний або доведений ризик звичайно
рекомендується, за винятком випадків, коли переважає користь від застосування методу
більш доцільні методи недоступні та неприйнятні
Клас 4: метод не застосовується Стан, при якому застосування контрацепції створює
недопустимий ризик для здоров‘я
Перед початком використання будь-якого контрацептивного методу здійснюються заходи щодо виключення
вагітності.
Принципи призначення контрацепції: Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.
Поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров‘я
жінки. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки. Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки.
ПРИРОДНІ МЕТОДИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї можуть мати місце, якщо жінка може визначити початок та кінець
фертильного періоду у своєму менструальному циклі. Фертильний період – це час, коли у жінки може наступити
вагітність. Ефективність природних методів середня (9-20 вагітностей на 100 жінок протягом першого року
користування).
Календарний метод (1). Підраховуються дні для визначення початку і кінця фертильного періоду. Для цього треба
знати тривалість попередніх менструальних циклів:- жінці належить записувати тривалість кожного менструального
циклу, як мінімум протягом 6 місяців та запобігати вагітності негормональними методами або утримуватись від статевих
контактів;- перший день менструальної кровотечі вважається першим днем менструації;- відраховують 18 днів із самого
короткого менструального циклу – це і буде перший день фертильного (небезпечного) періоду; потім відраховують 11
днів із самого довгого менструального циклу – це визначить останній день фертильного (небезпечного) періоду для цієї
жінки. Наприклад: у жінки найдовший цикл складає 30 днів, а найкоротший – 26 днів. Проводиться розрахунок:
короткий цикл – 26 днів – 18 днів = 8 днів; довгий цикл – 30 днів – 11 днів = 19 днів. У відповідності із розрахунками
фертильним є період з 8 по 19 день менструального циклу. Для запобігання вагітності жінці необхідно утримуватись від
статевих контактів у цей час.
Метод базальної температури (1). Визначаючи фертильний період, вимірюється температура у прямій кишці:-
вимірюється температура вранці, не встаючи з ліжка, в один і той самий час окремим градусником протягом 7-10
хвилин;- відмічається температура на графіку;- базальна температура піднімається на 0,2-0,5 С протягом періоду
овуляції. Якщо підвищення температури не відбулося, припускається, що овуляція не відбулася;- фертильним періодом
вважається час від початку менструального циклу до тих пір, коли базальна температура не підвищиться протягом 3-х

56. наступних днів;- якщо у жінки є захворювання з підвищенням температури тіла, метод у цей час застосовувати не
доцільно.
Метод цервікального слизу (1) (використовується за умови відсутності запальних процесів статевих органів).
Жінка визначає фертильну фазу, спостерігаючи за слизовими виділеннями із піхви. В той час, коли є виділення
прозорого тягучого слизу, жінка може бути фертильною. Останній день прозорого тягучого слизу називається ―днем
пік‖; це означає, що овуляція вже близька або тільки що відбулася. Після закінчення менструальної кровотечі у більшості
жінок спостерігається відсутність виділень із піхви протягом декількох днів – ―сухі дні‖. Для спостереження за слизом
та визначення методу слід утримуватись від статевих контактів щонайменше під час 1 циклу. Спостереження за слизом
ведуться протягом дня, оскільки слиз може змінюватись; ведеться запис спостережень з використанням умовних
позначок: кровотеча – червоний колір, сухі дні – літера ―С‖, фертильні дні – літера ―Ф‖, непрозорий, не фертильний слиз
– літера ―Н‖. При появі слизу або відчуття вологості у піхві – утримуються від статевих контактів. Останній день
прозорого тягучого слизу –―пік‖ фертильного періоду, тому утримуються від статевих контактів ще протягом 3-х днів.
Симптомотермальний метод (1). Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної
температури.
Перерваний статевий контакт (1).Це метод планування сім‘ї, при якому чоловік повністю виводить статевий
член із піхви жінки до еяколяції:- перед статевим контактом пара домовляється про узгодження дій; - перед статевим
контактом чоловік випорожняє сечовий міхур та витирає головку статевого органа для видалення сперми від
попередньої еяколяції. - перед еяколяцією чоловік виводить статевий орган із піхви, щоб сперма не потрапила на
геніталії жінки.
БАР’ЄРНІ МЕТОДИ ТА СПЕРМІЦИДИ. Презерватив – єдиний метод, який в достатній мipi захищає від
інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар‘єрних методів контрацепції. Може
використовуватись як допоміжний метод для захисту від ІПСШ при застосуванні інших контрацептивів.
Правила використання чоловічого презерватива:- користуватися новим презервативом при кожному
статевому контакті;- одягається презерватив перед статевим контактом на статевий член у стані ерекції; змащена сторона
презерватива повинна бути ззовні; перевіряється, чи достатньо змазки;- не використовується змазка на масляній основі
(вазелін, косметичні креми, кулінарні масла), тому що вона руйнує латекс;- обережно розгортається презерватив вздовж
усієї довжини статевого члена;- слідкується, щоб у кінцевій частині презерватива (спермоприймальника) не було повітря
– для цього стискується кінцева частина двома пальцями під час розкриття презерватива;- для того, щоб запобігти
зісковзуванню презерватива при вийманні його з піхви після еякуляції, презерватив притримується за обідок і знімається,
поки стан ерекції зберігається;- парам, які використовують інші методи контрацепції, наприклад, гормональні таблетки
або внутрiшньоматковi засоби, належить також використовувати презервативи за умови ризику зараження ІПСШ;-
купуються презервативи в аптеках із звертанням уваги на термін придатності та непошкодженість упаковки;-
зберігаються у сухому прохолодному місці.- відкривається упаковка руками, не використовуються ножиці.- після
використання презерватив загортається у папір і викидається у сміття.
Сперміциди – хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують сперматозоїди у піхві до попадання у
верхні відділи статевого тракту та, в певній мірі, захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).
Особливо виражена сперміцидна та бактеріцидна дія у хлориду бензалконію.
Сперміциди відносяться до бар‘єрних методів. Випускаються у формі таблеток, супозиторіїв, кремів, аерозолів,
тампонів, плівок. Можуть використовуватись практично всіма жінками як самостійний метод та допоміжний при
застосуванні інших контрацептивів. Пацієнтка бажає запобігти вагітності, знизити ризик ЗПСШ. Пояснюються правила
застосування сперміцидів – ефективність їх залежить від правильності користування; метод контролюється жінкою і
може використовуватись лише за необхідністю;- підбирається оптимальна форма сперміциду, враховуючи, що крем має
виражену зволожуючу дію, свічі – помірну, а вагінальні таблетки не зволожують взагалі;- будь-який сперміцид вводиться
глибоко у піхву не раніше, ніж за 1 годину до статевого контакту Таблетки, супозиторії, плівки вводяться не пізніше як за
10 хвилин до початку статевого контакту. Спринцювання не проводиться мінімум 6 годин після контакту;- вводиться
перед кожним статевим актом;- додатково сперміцид вводиться перед кожним новим статевим контактом та еяколяцією
сперми у піхву;- сперміциди можуть в певній мірі захистити від деяких інфекцій, що передаються статевим шляхом
(ІПСШ);- обговорюється можливість невідкладної контрацепції;- при потребі у допомозі, пораді або зміні методу
контрацепції.
МОЖЛИВІ ПРОБЛЕМИ ТА ШЛЯХИ ЇХ ВИРІШЕННЯ
Алергічна реакція на сперміцид або підвищена Визначаються ознаки інфекції та призначається лікування. При
чутливість до нього, що проявляється печією та відсутності інфекції пропонується інший тип сперміциду або
свербіжом. інший метод контрацепції.
Турбує надмірна вологість. Перехід на вагінальні таблетки.
Не влаштовує час очікування початку дії. Перехід на крем або тампони.
Не влаштовує необхідність введення нової дози Перехід на тампони.
при повторному статевому контакті.
КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)
Однофазні: 30 мкг ЕЕ+2 мг дiєногеста, 30 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрела, 20мкг ЕЕ+75 мкг гестодена, 20 мкг ЕЕ+150
мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ+ 75 мкг гестодена, 30 мкг ЕЕ+3 мг дроспиренона.
Трифазні: 35мкг ЕЕ+50 мкг дезогестрела/30 мкг ЕЕ+100 мкг дезогестрела/30 мкг ЕЕ+ 150 мкг дезогестрела, 30мкг
ЕЕ+50мкг левоноргестрела/40 мкг ЕЕ+75 мкг левоноргестрела/30 мкг ЕЕ+125мкг левоноргестрела. Високодозовані: 50
мкг ЕЕ+1мг норетистерона ацетату.

57. Низькодозовані: 30 мкг ЕЕ+2 мг дiєногеста, 30 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ+ 75 мкг гестодена, 30 мкг
етинiлестрадiола (ЕЕ)+150 мкг левоноргестрела.
Мікродозовані: 20 мкг ЕЕ+150 мкг дезогестрела, 20 мкг ЕЕ+75 мкг гестодена.
Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо нема
вагітності (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендовано допоміжний метод протягом 7 днів).
Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Починається наступна упаковка без перерви,
якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то робиться перерва на 7 днів перед початком прийому з нової
упаковки.
Дії за умови пропуску прийому таблеток:
Пропущена 1 активна таблетка Приймається пропущена таблетка, як тільки пацієнтка згадає, а наступна – у
відповідний час
Пропущені 2 і більше активних Приймається по 2 таблетки на день, поки не досягається графік і застосовується
таблеток додатковий метод протягом 7 днів
Пропущені неактивні таблетки Викидаються пропущені таблетки та закінчується упаковка по графіку
Розподіл користувачів КОК за класами ВООЗ: Клас 1: вік (від менархе до 40 років); після аборту (в першому,
другому триместрі або септичного); рак молочної залози у сімейному анамнезі; цервікальний ектропіон; рак ендометрію
і яєчників; запальні хвороби органів малого тазу, включаючи ІПСШ; носійство вірусу гепатиту; фіброміома матки;
позаматкова вагітність в анамнезі; патологія щитовидної залози; анемія; дисменорея; ендометріоз; варикозне
розширення вен; доброякісні пухлини молочних залоз; головні болі, незначні; прееклампсія в анамнезі. Клас 2: вік
понад 40 років: ≥ 6 місяців після пологів; куріння і вік до 35 років; ожиріння; діабет, неускладнений тривалістю < 20
років; тромбоз поверхневих вен; неускладнені захворювання клапанів серця; мігрень без вогнищевих змін в віці < 35
років; холецистектомія в анамнезі. Клас 3: АТ 140/90-160/100 мм рт. ст.; куріння більше 15 сигарет у віці понад 35
років; діабет ускладнений або протягом 20 років; кровотеча із статевих органів невідомої етіології; захворювання
жовчовивідних шляхів зараз; холестаз в анамнезі, пов‘язаний з використанням КОК; мігрень з неврологічними
симптомами у віці ≥ 35 років. Клас 4: годування груддю (до 6 місяців); після пологів у жінок, що не годують, до 21 дня;
куріння більше 15 сигарет на день у віці >35 років; гіпертензія: АТ вище 160/100 мм рт. ст..; захворювання судин;
тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі або зараз; ішемічна хвороба серця зараз або в
анамнезі, або інсульт в анамнезі; захворювання клапанів серця, ускладнене легеневою гіпертензією, фібриляцією або
ендокардит в анамнезі; головні болі з вогнищевими неврологічними симптомами; рак молочної залози; вірусний гепатит
(активна форма); цироз печінки (декомпенсований); пухлини печінки.
При прийманні антибіотиків (рифампіцин та гризеофульвін) або протисудомних препаратів (фенітоїн,
карбамазепін, барбітурати) призначаються КОК з більш високою дозою гормонів або застосування допоміжного методу.
Тривожні симптоми при застосуванні КОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря): болі внизу
живота/болі в ділянці малого тазу; біль у грудях (сильний), кашель, утруднення дихання; сильний головний біль;
проблеми із зором (втрата або порушення зору); сильні болі у нижніх кінцівках (гомілці або стегні)
Пацієнтці необхідно звернутися в жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції: під час
прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток); протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).
Побічні ефекти прийому КОК:
Побічний ефект Усунення
Нудота Прийом таблетки здійснюється перед сном або після вечері
Діарея або блювання Застосування допоміжного метод протягом 7 днів
Кров‘янисті виділення або Див. Алгоритм „Кровотеча / мажучі кров‘янисті виділення при використанні КОК‖
кровотеча
Жовтяниця Припиняється прийом КОК, консультація спеціаліста.
Масталгія Припиняється прийом КОК через 3 місяці. Розглядається можливість
використання бруфену
Аменорея Обстеження на наявність вагітності. За умови відсутності вагітності можливе
продовження прийому КОК
КРОВОТЕЧА/МАЖУЧІ КРОВ’ЯНИСТІ ВИДІЛЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ КОК. Мажучі кров‘янисті
виділення та кровотечі „прориву‖ звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних
контрацептивів (КОК). Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, інформують пацієнтку, що
може виникнути кровотеча „прориву‖, що найчастіше не шкодить здоров‘ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і
стає проблемою для пацієнтки, допомагають їй вибрати інший метод.
Оцінка Захід
Пацієнтка пропустила одну Якщо вона пропустила таблетку(и), допомагають їй відновити регулярний і
або більше таблеток, чи правильний прийом. Якщо ж це неможливо, то допомагають їй вибрати інший метод.
змінила час прийому КОК.
Сильне блювання або Якщо жінка мала блювання або діарею, пояснюють їй, що це може мати вплив на
діарея. ефективність КОК. Рекомендують використовувати допоміжний метод (презерватив,
сперміциди, або утримання від статевих контактів), доки не закінчиться
блювання/діарея і пацієнтка не прийме 7 активних таблеток.
Приймає антибіотики або Антибіотики рифампіцин та гризеофульвін, а також проти судомні препарати, крім
протисудомні препарати вальпроінової кислоти, значно посилюють метаболізм естрогену і прогестину в
печінці, що знижує їх рівень у крові, викликаючи кров‘янисті виділення. Можливі

58. засоби вирішення проблеми: якщо кров‘янисті виділення не становлять велику
проблему, при короткочасних курсах лікування цими препаратами використовується
додатковий метод (презерватив, сперміциди) для підвищення контрацептивного
ефекту; перехід на ДМПА або інші ефективні негормональні методи; перехід на
високодозовані КОК, які мають 50 мкг етинілестрадіолу або по 1,5-2 таблетки КОК,
які мають 30-35 мкг етинілестрадіолу
Виключаються гінекологічні Проводяться обстеження: огляд живота; огляд у дзеркалах; бімануальний огляд; огляд
проблеми: пухлини; профільних спеціалістів при необхідності; гемоглобін за показаннями
вагітність; аборт; запальні
процеси; ендометріоз;
позаматкова вагітність;
патологія шийки матки
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ЧПОК) – таблетки, що містять тільки гестагенний
компонент (лінестренол).
Переваги: єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю; придатні до
використання при станах та захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік
понад 40 років, серцево-судинні захворювання.
Показання/умови прийому Коли починати
Грудне годування Через 6 тижнів після пологів
Після пологів, якщо жінка не Терміново або в будь-який час впродовж 4 тижнів після пологів. В будь-який час
годує груддю пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна.
Після викидня або аборту Терміново або впродовж перших 7 днів.
Пізніше, якщо є впевненість, що жінка невагітна.
Після припинення використання Терміново.
іншого методу контрацепції
Менструальний цикл В будь-який час, якщо остаточно відомо, що жінка невагітна:- якщо перша
таблетка вжита в один з перших 5 днів менструального циклу, додаткові методи
не використовуються; - якщо жінка почала приймати таблетки пізніше,
необхідно, як мінімум, впродовж 48 годин використовувати бар‘єрні засоби або
уникати статевих стосунків.
Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, таблетки приймаються в один
і той же час: у цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної
вагітності.
Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна прийняти одну
таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу. Жінка, що годує грудьми
та використовує ЧПОК в якості додаткового методу, буде захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом
таблеток. У випадку, коли жінка, що не годує грудьми, або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась з
прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від
статевих стосунків, або використовувати бар‘єрні засоби.
Тривожні симптоми при застосуванні ЧПОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря): - ознаки
вагітності, у тому числі позаматкової;- жовтяниця; - сильний головний біль, що посилився при використанні ЧПОК; -
значні кровотечі ( у 2 рази триваліші та сильніші, ніж завжди).
Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та їх вирішення:
Аменорея або нерегулярні кровотечі Заспокоюють жінку. Пояснюють їй, що це нормальне явище у період
у жінок, що годують груддю грудного годування і не залежить від приймання ЧПОК.
Аменорея або нерегулярні кровотечі Питають у жінки, чи були в неї регулярні місячні у період приймання ЧПОК
у жінок, що не годують груддю та виключають вагітність. Якщо жінка не вагітна, пояснюють їй, що такий
характер кровотеч – нормальне явище при використанні ЧПОК та є
абсолютно безпечним для здоров‘я.
Недіагностовані вагінальні кровотечі Жінка може продовжувати використовувати ЧПОК, доки не буде
встановлена причина кровотеч. Виключають позаматкову вагітність та інші
гінекологічні проблеми.
МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ (МЛА) – контрацептивний метод, який базується на годуванні груддю.
Використовується як тимчасовий метод контрацепції. МЛА дає природний захист від вагітності . Метод дуже
ефективний у перші 6 місяців після пологів при дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.
Критерії використання МЛА:- минуло не більше 6 місяців після пологів;- у жінки аменорея;- жінка годує
виключно груддю:- вона годує дитину по вимозі;- щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування), і дитині не
дають іншої їжі крім материнського молока;- інтервал між годуваннями складає не більше 4 годин вдень та 6 годин
вночі;- інша їжа або пиття повинні складати менше 15% всього годування.
Якщо жінка не хоче покладатися лише на МЛА, використовуються інші методи: презервативи, сперміциди,
ЧПОК, ДМПА, ВМС.

59. ВМС, ЯКА МІСТИТЬ У СОБІ МІДЬ. Типи ВМС:- Мультилоуд Сu 375;- T Сu 380 A.
Успішне використання ВМС залежить від:- ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;-
кваліфікованого введення ВМС та дотримання правил профілактики інфекцій;- ретельного та уважного консультування
пацієнтки.
Стани, які не мають обмежень при користуванні ВМС (Клас 1: ВМС ввести можливо): ВМС можливо
використовувати при багатьох екстрагенітальних хворобах: гіпертензії, інсульті, хворобах ендокринної системи, після
неускладненого аборту та ін.
Класи ВООЗ: Клас 2: жінки, які не народжували; фіброміома матки без деформації порожнини матки; після
аборту; ендометріоз; Клас 3:після пологів (від 48 годин до 4 тижнів); хвороба трофобласта; рак яєчників; ЗЗОТ без
наступної вагітності; високий ризик ІПСШ, ВІЛ/СНІД. Клас 4:вагітність;після септичного аборту; післяпологовий
сепсис; кровотеча із піхви неясної етіології; рак шийки матки та ендометрію; злоякісна гестаційна пухлина; ЗЗОТ зараз
або в останні три місяці; ІПСШ зараз або в останні три місяці; аномалії розвитку статевих органів із деформацією
порожнини матки; туберкульоз органів малого тазу; фіброміома матки із деформацією порожнини
Проблеми, які потребують дій до введення ВМС:
Проблема Заходи
Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит < 27% Лікування анемії
Дисменорея ВМС (крім прогестинових) не має бути першим вибором
Порок серця (легенева гіпертензія, Для профілактики ендокардиту проводиться профілактичне лікування
бактеріальний ендокардит в анамнезі) антибіотиками
Обстеження: - огляд живота: больові симптоми, виключити новоутворення у черевній порожнині; -
обстеження у дзеркалах: стан шийки матки, піхви, виділення; - бімануальний огляд: стан шийки матки, збільшення або
болючість матки та додатків; - аналізи: кров на Hb, гематокрит та мазок із піхви та цервікального каналу на флору.
Тривожні симптоми при застосуванні ВМС - необхідно звернутися до лікаря, якщо у неї: затримка
менструації, мажучі кров‘янисті виділення, кровотеча; біль у животі, сильні спазми, біль при статевому контакті;
підвищення температури, біль у животі; жінка не може намацати вусики ВМС
Побічні ефекти:
Побічні Оцінка Усунення
ефекти
Аменоре Обстеження на Якщо виявлена вагітність, проводиться консультування про ризик переривання
я вагітність: вагітності на фоні ВМС та при її видаленні. Якщо вагітність:- до 12 тижнів,
бімануальний огляд; ВМС можна видалити за бажанням жінки, якщо видно вусики; понад 12
тест на вагітність тижнів, ВМС видаляти не рекомендується
Кровоте Виключають:ектопічн При виявленні ектопічної вагітності жінка направляється у гінекологічне
ча у вагітність: відділення. При ЗЗОТ - видаляється ВМС та призначається лікування
неповний аборт; антибіотиками. При відсутності патології жінку заспокоюють і призначають
запальний процес ібупрофен 200 мг через 8 годин на добу протягом 1 тижня
Біль у Обстеження на: При ЗЗОТ видаляється ВМС та проводиться антибiотикотерапiя
животі ЗЗОТ: Причина не виявлена, біль несильний - iбупрофен 200мг через 8 годин на добу.
часткову експульсію; Причина не виявлена, біль сильний - видаляється ВМС, допомагається вибрати
ектопічну вагітність інший метод.
Ектопічна вагітність - госпiталiзацiя у гiнекологiчне відділення.
Відчуття Виключається Після виключення експульсії вкорочуються вусики на рівні зовнішнього вічка.
вусиків часткова експульсія Робиться відмітка в історії хвороби.
ВМС
ДМПА - депо-медроксипрогестерон ацетата („Депо-Провера‖) є ін‘єкційним контрацептивом, який вводиться
через кожні три місяці. Кожна доза містить 150 мг гормону.
Введення ін‘єкції: з дотриманням правил асептики та антисептики. Перед введенням флакон легко струшується,
не допускаючи утворення піни. Розчин набирається у шприц, для ін‘єкцій використовується та сама голка, якою
набирали розчин. Після дезинфекції шкіри спиртом дається антисептику просохнути. Після введення голки глибоко у
м‘яз, перевіряється чи не потрапила вона у судину (відтягується поршень назад). Не доцільно масажувати місце
введення препарату.
Жінкам, які не народжували і є потенційними користувачами ДМПА пояснюється, що при користуванні ДМПА
може мати місце затримка у поверненні фертильності. Ця затримка не означає наявності безплідності.
Класи ВООЗ: Клас 1:- вік >18 до 45 років;- годування груддю дитини у віці понад 6 тижнів;- відразу ж після
пологів, якщо пацієнтка не годує груддю;- після аборту (у першому, другому триместрі або септичного);- куріння у будь-
якому віці;- прееклампсія в анамнезі;- тромбоз поверхневих вен, оперативні втручання без тривалої імобілізації нижніх
кінцівок;- захворювання клапанів серця (неускладнені, ускладнені);- незначні головні болі;- доброякісні пухлини
молочних залоз;- рак молочної залози у сімейному анамнезі;- цервікальний ектропіон;- рак ендометрію і яєчників;-
запальні хвороби органів малого тазу, включаючи ІПСШ;- носійство вірусу гепатиту;- холестаз в анамнезі, що має
відношення до пологів;- фіброміома матки; позаматкова вагітність в анамнезі;- патологія щитовидної залози;- хвороби
трофобласта;- анемія, епілепсія;- дисменорея, ендометріоз;- туберкульоз;- варикозне розширення вен;- доброякісні
пухлини яєчників. Клас 2:- вік <18 та >45 років;- гіпертензія: АТ 140/90-160/100 мм рт. ст.;- діабет неускладнений

60. протягом до 20 років;- ожиріння;- операції з тривалою імобілізацією;- головні болі, мігрень без неврологічних
симптомів;- рак шийки матки;- цироз печінки (легка форма);- захворювання жовчного міхура, холестаз, пов‘язаний з
використанням КОК, холецистектомія в анамнезі;- тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі.
Клас 3:- АТ ≥ 160/100 мм рт. ст.;- годування груддю < 6 тижнів після пологів;- діабет ускладнений або протягом понад
20 років;- ішемічна хвороба серця зараз або в анамнезі, інсульт, головні болі з неврологічними симптомами;- вірусний
гепатит (активна форма);- цироз печінки (некомпенсований);- пухлини печінки;- тромбоз глибоких вен;- кровотеча із
статевих органів неясної етіології (до встановлення діагнозу). Клас 4:- рак молочної залози.
Тривожні симптоми при застосуванні ДМПА (жінці терміново звернутися до лікаря, якщо з‘являться будь-які
із зазначених симптомів): кровотеча із статевих органів, біль, гіперемія, інфільтрат на місці ін‘єкції).
Побічний ефект Усунення
Кров‘янисті Див. протокол „Кровотеча/мажучі кров‘янисті виділення при використанні ДМПА‖
виділення,кровот
Масталгія Проходить через 3 місяці. Розглядається можливість використання бруфена
Аменорея Обстеження на вагітність. Якщо вагітності немає, заохочується продовження прийому ДМПА.
Збільшення ваги Пояснюється пацієнтці, що вона може набрати 1-2 кг. Даються поради щодо раціонального
харчування та фізичного навантаження
Головний біль Збирається анамнез. Виміряється АТ. Якщо він підвищений, жінка направляється до терапевта.
Проходить обстеження у отоларинголога (гайморит, синусит)
Зміна настрою Збирають анамнез та консультують жінку. Якщо депресія пов‘язана з використанням ДМПА і
стан погіршується, допомагають вибрати інший метод
Жовтяниця Виключається активний гепатит. У разі активного гепатиту можна продовжувати ДМПА,
якщо цей метод непридатний, тому що вагітність для такої жінки більш ризикована, ніж ДМПА
КРОВОТЕЧА/МАЖУЧІ КРОВ’ЯНИСТІ ВИДІЛЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ДМПА. Зміна
менструального циклу спостерігається майже у всіх жінок. Нерегулярні, тривалі кровотечі або невеликі мажучі
кров‘янисті виділення відмічаються протягом перших двох-шести місяців. Кровотечі зменшуються та зовсім проходять
після 9-12 місяців користування ДМПА
Кров’янисті Заходи (1)
виділення
Кров’янисті Заспокоїти жінку: сказати їй, що це звичайне явище при використанні ДМПА і якщо у неї
виділення або виникнуть проблеми, вона зможе прийти на консультацію в будь-який час. Якщо жінка
незначна кровотеча відчуває слабкість і є симптоми анемії, призначаються препарати заліза і фолієвої
(менше, ніж під час кислоти. Якщо жінка залишається незадоволеною після консультації, їй призначаються
менструації, не низькодозовані монофазні оральні контрацептиви протягом 7-21 дня, які вона має
становлять загрози, приймати по одній таблетці кожного дня (4). Проводиться оцінка пацієнтки для
навіть якщо вони виключення станів, при яких не слід вживати КОК (див. Протокол „КОК‖ та
продовжуються контрольний лист ).
протягом декількох Як альтернатива, можна зробити наступну ін‘єкцію раніше на чотири тижні призначеного
тижнів) терміну, що тимчасово зменшить кровотечу.
Помірна кровотеча Сказати жінці, що це нормальне явище при використанні ДМПА у перші три місяці. З
(еквівалентна часом періоди кровотечі стануть коротші, а сама кровотеча – незначною. Якщо
менструальній, тільки консультування та засвідчення у безпеці недостатні, призначаються низкодозовані
більш тривала, у два оральні контрацептиви протягом 7-21 дня, які жінка має приймати по одній таблетці
рази довша, ніж кожного дня (4). (Естроген, який є у КОК, викликає проліферацію ендометрію і зменшує
звичайна менструація) кровотечу). Альтернативно призначається ібупрофен (200 мг) 3 рази на день протягом 5
днів). Можна також зробити наступну ін‘єкцію на чотири тижні раніше призначеного
терміну , щоб тимчасово зменшити кровотечу. Нерегулярні або тривалі кровотечі
можуть повторюватися, незважаючи на усі ці заходи до того часу, поки не наступить
аменорея. Це зазвичай трапляється не раніше, ніж через дев‘ять місяців прийому
препарату.
Сильна кровотеча Призначити пацієнтці низькодозовані оральні контрацептиви протягом 7-21 дня, які вона
(більш сильна та має приймати по одній таблетці кожного дня.
тривала, ніж при Якщо кровотеча дуже значна і не зменшується: 1.Обстеження жінки для того, щоб знайти
менструації; такі інші причини кровотечі. 2.Після повного обстеження призначається їй по 2 таблетки КОК
кровотечі (подвоїти дозу естрогену) щоденно протягом 3-7 днів, після чого продовжується
спостерігаються доволі приймання КОК по одній таблетці на день протягом 21 дня
рідко)
Зазвичай при кровотечах на фоні ДМПА спеціальне обстеження не потрібне, крім випадків, коли кровотеча
продовжується, незважаючи на лікування. При обстеженні виключається вагітність, включаючи ектопічну, аборт,
інфекції статевих органів, онкологічні та інші захворювання.
НЕВІДКЛАДНА КОНТРАЦЕПЦІЯ. Невідкладна контрацепція не повинна використовуватися часто.
Ситуації, які виникають і при яких рекомендується невідкладна контрацепція:- незахищений статевий контакт;-
порушення цілісності, зісковзування презервативу;- сексуальне насильство;- статевий контакт у фертильні дні при

61. використанні природних методів ПС (також при помилковому підрахунку фертильних днів);- якщо пацієнтка турбується
про можливу вагітність (невдача при використанні інших методів, жінка забула випити таблетки або пропустила термін
наступної ін‘єкції ДМПА та ін.).
Для невідкладної контрацепції можна використовувати однофазні низькодозовані КОК, чисто прогестинові
таблетки, а також ВМС, які містять у собі мідь. Чисто прогестинові таблетки, які містять левоноргестрел, дають таку ж
саму ефективність, як і КОК, проте останні мають меншу кількість побічних ефектів.
Низькодозовані КОК, які містять 30 мкг етинілестрадіола в якості естрогена та 150 мкг левоноргестрела або 150
мкг дезогестрела, або 75 мкг гестодена у якості гестагена.
Режим вживання: перша доза (4 таблетки) приймається якомога раніше, проте не пізніше 72 годин після
незахищеного статевого контакту, друга доза (4 таблетки) приймається через 12 годин після першої дози.
Чисто прогестинові таблетки .-750 мкг левоноргестрела. Режим вживання: 1 таблетка приймається якомога
раніше, проте не пізніше ніж 72 години після незахищеного статевого контакту і приймається ще 1 таблетка через 12
годин.
ВМС, які мають у своєму складі мідь, можуть бути застосовані для невідкладної контрацепції протягом 5 днів
після незахищеного статевого контакту лише при відсутності протипоказань.
Усунення побічних ефектів (нудоти та блювання):- якщо у жінки було блювання протягом 2 годин після
приймання їжі, їй належить прийняти дозу повторно;- якщо блювання повторюється, ввести таблетки у піхву. Якщо
жінка приймала таблетки невідкладної контрацепції на фоні вагітності, пояснюється, що це не несе шкідливих впливів
на внутрішньоутробний розвиток плода. Однак рішення про виношування вагітності залишається за жінкою.
НОРМАЛЬНІ ВЕЛИЧИНИ ОСНОВНИХ КЛІНІЧНИХ І БІОХІМІЧНИХ КОНСТАНТ ЛЮДИНИ
І. Дослідження периферичної крові
Показник Норма за СІ
Еритроцити 3,7 х 1012/л — 4,7 х 1012/л
Гемоглобін (гемоглобін—ціанідний метод) 115 – 145 г/л
Гемоглобін А1 95— 98%
Гемоглобін А2 < 3,5%
Гемоглобін F < 1,5%
Метгемоглобін 0,4—1,5%
Гематокритне число 0,36 — 0,42
Кольоровий показник 0,86 — 1,05
Ретикулоцити 0,2 — 1,2%
Осмотична стійкість еритроцитів Мінім 0,48 - 0,46%; максим 0,34 - 0,32%
Маса циркулюючих еритроцитів 19—31 мл/кг
Середній об‘єм еритроцита 76-96 фл (фл - фемтолітр – 10-15л), або 76-96 мкм3
0,42-0,52 фмоль/еритр. (фмоль - фемтомоль - 10-15
Середній вміст гемоглобіну в 1 еритроциті
моль), або 27-33,3 пг
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті 0,30 — 0,38, або 30—38%
Діаметр еритроцита 5-6,9 мкм - 12,5%; 7-8 мкм - 75%; 8,1-9 мкм - 12,5%
Лейкоцити 4 · 109/л — 8,8 · 109/л
Лейкограма Базофільні гранулоцити 0 х 109/л — 0,065 х 109/л (0—1%)
Еозинофільні гранулоцити 0,02 х 109/л — 0,3 х 109/л (0,5—5%)
(мінімальні значення - уранці, максимальні - вночі)
Паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити 0,04 х 109/л —0,3 х 109/л (1—6%)
Сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити 2,0 х 109/л — 5,5 х 109/л (47—72%)
Лімфоцити 1,2 х 109/л — 3,0 х 109/л (19—37%)
Моноцити 0,0 х 109/л — 0,60 х 109/л (3—11%)
Тромбоцити 150 · 109/л – 320 · 109/л
Тромбоцитограма Юні 4%
Зрілі 81%
Старі 5%
Подразнення 3%
Дегенеративні 2%
Вакуолізовані 5%
Швидкість осідання еритроцитів 2—15 мм/год
В‘язкість крові 3,9—4,9 мПа · с
В‘язкість сироватки крові 1,10—1,22 мПа · с
ІІ. Основні параметри гемостазу
Показник Нормальні величини
Дослідження судинно-тромбоцитарного гемостазу
Манжетна проба Кончаловського—Румпеля— На ділянці внутрішньої поверхні передпліччя (5 см
Леєде в діаметрі) до 10 петехій, розміром не більше 1 мм

62. Баночна проба (за .І.Нестеровим) Поява петехій при (197 7) мм.рт.ст.
Час кровотечі (за Дьюком) 2—4 хв
Час кровотечі (за Айві) До 8 хв
Час кровотечі (за Борхгревінком—Ваалером) До 10—12 хв
Після вживання ацетилсаліцилової кислоти час
Тест толерантності до ацетилсаліцилової
кровотечі не змінюється, або збільшується не
кислоти (за Квіком)
більше, ніж в 1,5 рази
Тромбоцити 150 х 109/л — 320 х 109/л
Ретенція (адгезивність) тромбоцитів за
25—60% до кінця 2-ї хвилини
Борхгревінком
Ретенція (адгезивність) тромбоцитів при
25—55%
контакті зі склом
Агрегація тромбоцитів час агрегації (при
стимуляції АДФ) 75—195 с
Показник Нормальні величини
Час дезагрегації (при стимуляції АДФ) 45—175 с
збільшення світлопропускання 3,5—20%
Ретракція кров‘яного згустка
48—64%
(за Балудою - Маляровським)
Індекс ретракції (Vсироватки/Vкрові) – за методом
0,3—0,5
Макферлейна
Доступність фактора 3 тромбоцитів 40—98%
Вивільнення фактора 4 тромбоцитів 40—85%
Визначення фактора Віллебранда 80—120%
Дослідження коагуляційного гемостазу
Дослідження внутрішнього механізму згортання крові
Час згортання венозної крові (за Лі—Уайтом) 5—10 хв
Час згортання капілярної крові (за Сухарєвим) початок - 30 с - 2 хв, кінець – 3-5 хв
Час рекальцифікації плазми 60—120 с
АЧР — активований час рекальцифікації
60—70 с
(каоліновий час)
Силіконовий час згортання крові 16—20 хв
Силіконовий час згортання плазми 200—260 с
ПТЧ — парціальний (частковий)
55—56 с
тромбопластиновий (кефаліновий) час плазми
АПТЧ — активований парціальний
тромбопластиновий час плазми (кефалін- 45—55 с
каолін. час)
Тест генерації тромбопластиину (Біггс— Максимальна активність тромбопластину (7—10 с)
Дугласа—Макфарлена) реєструється на 4-й хвилині інкубації
Тест споживання протромбіну 80—100%
Дослідження зовнішнього механізму згортання крові
Протромбіновий (тромбопластиновий) час
Індекс 90—105%, або 12—15 с
плазми (за Квіком)
Дослідження кінцевого етапу процесу згортання крові
Тромбіновий час згортання плазми 15—18 с
Фібриноген плазми (ваговий метод) 2—4 г/л
Фібриноген плазми (колориметричний метод) 2,5—3 г/л
Фібриноген В плазми Не визначається
Лізис фібринного згустка під впливом оксалатної
Фібринстабілізуючий фактор, фактор ХІІІ
сечовини відбувається за 70 ( 15) с, що відповідає
(метод Сігга - Дукерта)
100% активності фібринази
Дослідження факторів згортання крові
Фактор ІІ (протромбін) 60—150%
Фактор V (проакцелерин) 60—150%
Фактор VII (проконвертин) 65—135%
Фактор VIII (антигемофільний глобулін А) 60—145%
Фактор ІХ (Кристмас-фактор) 60—140%
Фактор Х (фактор Стюарта) 60—130%
Фактор ХІ (плазмовий попередник
65—135%
тромбопластину)
Фактор ХІІ (фактор Хагемана) 65—150%
Показник Нормальні величини

63. Дослідження основних фізіологічних антикоагулянтів
Толерантність цитратної плазми до гепарину
10—16 хв
(гепариновий час)
Толерантність оксалатної плазми до гепарину 7—15 хв
Толерантність плазми до протамінсульфату 7—9 с
Антитромбопластинова активність крові 90—110%
Антитромбін ІІІ 85—110%
Дослідження фібринолітичної ланки гемостазу
3—5 год; при дослідженні за методом Котовщикової
Фібринолітична активність плазми
- Кузика — 10—20 % (за 3 год інкубації)
Еуглобуліновий лізис: за методом
Коваржика—Булука 120—240 хв
за методом Ковальського 230—370 хв
Еуглобуліновий лізис, індукований
75—85 с
стрептокіназою
Продукти деградаці фібриногену Негативний
протамінсульфатний тест 0—0,1 г/л
імунологічні тести:
тест склеювання стафілококів 5,1—7,7 мкг/мл
хімічне визначення за тирозином 0,024—0,112 г/л
Розчинні фібринмономерні комплекси в
0,35—0,47 од.
плазмі
Вільний плазмін 16—30 мг/хв·л
Плазміноген 250—290 мг/хв·л
Інгібітори активації плазміногену 280—350 мг/хв·л
Тромбоеластографія
Час реакції (R) 5—7 хв
Час коагуляції (К) 3—5 хв
Максимальна амплітуда (МА) 45—55 мм
ІІІ. Біохімічне дослідження крові
Показник Вік Норма в одиницях СІ
Вміст білка і білкових фракцій
Сироватка крові
Загальний білок 65—85 г/л
Білкові фракції альбуміни 35—50 г/л (56,3—66,8%)
глобуліни 23—35 г/л (33,2%—43,5%)
1-глобуліни 1—4 г/л (3,0—5,8%)
2-глобуліни 4—12 г/л (6,9—10,5%)
-глобуліни 5—11 г/л (7,2—12,5%)
-глобуліни 5—16 г/л (12,8—19,2%)
Плазма крові
Гемоглобін 0,08—0.78 мкмоль/л
Гаптоглобін, який зв‘язує гемоглобін 15,5—31 мкмоль/л (за здатністю зв‘язувати
гемоглобін)
2 -макроглобулін 1,8—4,3 мкмоль/л (1,5—4,2 г/л)
Імуноглобуліни А 1,1—4,5 г/л
D 0 – 0,15 г/л
E 0—380 кМЕ/л
G 8,45—14,55 г/л
M 0,72—2,50 г/л
Показник Вік Норма в одиницях СІ
Плазміноген 1,4—2,8 мкмоль/л
Преальбумін 1,6—6,6 мкмоль/л
Фібриноген 5,9—11,7 мкмоль/л (2,0—4,0 г/л)
Диспротеїнемічні тести
Проба Вельтмана 0,4—0,5 мл розчину Ca2 (5-7-ма пробірки)
Сулемова проба 1,6—2,2 мл дихлориду ртуті
Тимолова проба 0—4 од.
Вміст небілкових азотистих компонентів у сироватці крові
Залишковий азот 14,3—28,5 ммоль/л
Азот амінокислот 1,4—3,1 ммоль/л
Азот аміаку (плазма) 7,1—21,4 мкмоль/л
Сечовина 2,5—8,3 ммоль/л

64. Азот сечовини крові (сечовина:2,14) 1,2 — 3,0 мкмоль/л
Креатин 45,8—76,2 мкмоль/л
Креатинін 44—87,2 мкмоль/л
Індикан 1,18—3,18 мкмоль/л
Сечова кислота 0,12—0,38 ммоль/л
Деякі показники стану імунної системи
Антистрептолізин-О До 250 од. (АЕST-O) в 1 мл сироватки
Антистрептогіалуронідаза До 300 од. (АЕHys) в 1 мл сироватки
Антистрептокіназа До 1:128
Реакція Ваалер Роузе Нижче 1:32
С-реактивний білок Відсутній
Лізоцим сироватки 0,3—1 мкмоль/л (8—12 мг/л)
Пропердин сироватки 20—80 од гемолітичних
Комплемент сироватки 20—50 од гемолітичних
-фетопротеїн Відсутній
Антитіла до лейкоцитів Відсутні
Антитіла до ДНК Відсутні
Ракові антигени Відсутні
Показники ліпідного обміну
Загальні ліпіди 3,5—8 г/л сироватки крові
Тригліцериди (триацилгліцерини) 0,4—1,5 ммоль/л
Фосфоліпіди 1,95—4,9 ммоль/л
Холестерин загальний, сироватка 3,6—6,8 ммоль/л
Холестерин вільний, сироватка 1,05—2,3 ммоль/л
Вільні жирні кислоти 0,3—0,9 ммоль/л
—ліпопротеїди 2,5—6,5 г/л (36,31 0,95)%
—ліпопротеїди 3—4,5 г/л (52,11 1,78)%
пре— —ліпопротеїди 0,8—1,5 г/л (11,58 0,67)%
Показники вуглеводного обміну
Глюкоза крові:
а) метод Хагедорна—Йенсена 4,4—6,6 ммоль/л
(неспецифічний)
б) ортотолуїдиновий метод
(не наділений повною специфічністю)
цільна кров 3,3—5,55 ммоль/л
плазма 3,3—6,1 ммоль/л
в) глюкозооксидазний метод
(найбільш специфічний)
цільна кров 3,10—5,21 ммоль/л
плазма і сироватка крові 3,05—5,55 ммоль/л
Показники пігментного обміну в крові
Білірубін загальний 8,5 — 20,5 мкмоль/л
прямий (зв‘язаний) 2,2 — 5,1 мкмоль/л
непрямий (вільний) 3,4 — 17,1 мкмоль/л
Показники мінерального обміну в крові
Йод загальний білковозв‘язаний 315,2—630,4 нмоль/л
Залізо сироватки 12,5—30,4 мкмоль/л
Вільний трансферин 0,0015—0,0023 г/л
Загальний трансферин 0,003—0,004 г/л
Загальна залізозв‘язуюча здатність крові 30,6—84,6 мкмоль/л
Калій плазми 3,4—5,3 ммоль/л
Калій еритроцитів 76—96 ммоль/л
Кальцій плазми 2,0—2,5 ммоль/л
Кальцій іонізований 1,05—1,5 ммоль/л
Кобальт 0,67—6 мкмоль/л
Літій 0,5—2 мкмоль/л
Магній плазми 0,78—0,91 ммоль/л
Марганець 1,45—1,8 мкмоль/л
Мідь сироватки 13,4—24,4 ммоль/л
Молібден 0,16 мкмоль/л
Натрій плазми 130—157 ммоль/л
Натрій еритроцитів 13,48—21,75 ммоль/л
Осмоляльність, сироватка 275—295 мосмоль/л

65. Ртуть до 0,05 мкмоль/л
Свинець 0,13—0,9 мкмоль/л
Феритин, сироватка 45,5 4,6 мкг/л
Фосфор сироватки 3,2—4,8 ммоль/л
Фосфор неорганічний сироватки 0,65—1,3 ммоль/л
Хлориди плазми 96—108 ммоль/л
Цинк плазми 46—61 мкмоль/л
Цинк еритроцитів 153—214 мкмоль/л
Активність ферментів крові
Алкогольдегідрогеназа < 2,8 10/л
Аланінамінотрансфераза (уніфікований 0,10—0,68 ммоль/год·л
динітрофенілгідразиновий метод або
Райтмана Френкеля) 28—190 нмоль/с·л
Аспартатамінотрансфераза (уніфікований 0,10—0,45 ммоль/год·л
динітрофенілгідра-зиновий метод або
Райтмана Френкеля) 28—125 нмоль/с·л
Показники кислотно—лужного стану крові
Концентрація іонів водню (рН) 7,35—7,42
Парціальний тиск СО2: артеріальна кров 33—45 мм рт.ст. (4,3 — 6,0 кПа)
венозна кров 46—58 мм рт.ст. (6,13 — 7,54 кПа)
Буферні основи (ВВ) 40—60 ммоль/л
Надлишок (або) дефіцит основ 3,3—1,2 ммоль/л
Стандартний бікарбонат (SB) 20—27 ммоль/л
Істинний бікарбонат (AB) 19—25 ммоль/л
Резервна лужність крові 55—75 об.%
Парціальний тиск О2:артеріальна кров 75—105 мм рт.ст. (9,60—13,70 кПа)
венозна кров 40—45 мм рт.ст. (5,37—6,00 кПа)
Показники вмісту вітамінів у сироватці крові
Аскорбінова кислота 30000 — 80000 нмоль/л
Нікотинамід 20000—45000 нмоль/л
Пантотенова кислота 1000—1500 нмоль/л
Піридоксол, піридоксаль,піридоксамін 350—750 нмоль/л
Ретинол 1500—2000 нмоль/л
Рибофлавін 100—150 нмоль/л
Токоферол 3500—8000 нмоль/л
Ціанокобаламін 0,2—0,4 нмоль/л
Показники вмісту деяких гормонів у плазмі та сироватці крові
Тироксин (Т4), сироватка: загальний 65—155 нмоль/л
вільний 40—60 нмоль/л
Трийодтиронін, сироватка 1,77—2,43 нмоль/л
Паратгормон, сироватка 42,6 9,31 пмоль/л
Кортизол 138—432 нмоль/л
Кортизон 0,25—0,3 нмоль/л
Кортикостерон 12—58 нмоль/л
11—оксикортикостероїди 306—695 нмоль/л
Альдостерон 55—832 нмоль/л
17—оксикортикостероїди 300—600 нмоль/л
Тестостерон 0,7—3,0 нмоль/л
Естрогени 0,07—1,7 нмоль/л
Інсулін 128 7,1 пмоль/л
Глюкагон 11—43 пмоль/л
Адренокортикотропний (АКТГ) 2,2—17,6 пмоль/л
Соматотропний гормон 0—118 пмоль/л
Тиреотропний гормон 128 0,28 пмоль/л
Деякі показники морфофункціонального стану еритроцитів
Зрілий 2,11 0,05 у.о.
Здатність еритроцитів до деформування Похилий 1,92 0,07 у.о.
Відносна в‘язкість еритроцитарної Зрілий 1,38 0,02 у.о.
суспензії Похилий 1,47 0,03 у.о.
Зрілий 4,60 0,50%
Перекисна резистентність еритроцитів Похилий 5,18 0,03%
Еритроцитарні агрегати Зрілий 0,96 0,02 у.о.

66. Похилий 1,08 0,07 у.о.
Інші показники
Ацетилхолін вільний 65,06 0,47 нмоль/л
загальний 310,62 49,3 нмоль/л
Ацетон < 0,17 ммоль/л
Юнацький 1,00 0,02 ммоль/л
Відновлений глутатіон Зрілий 0,93 0,01 ммоль/л
Похилий 0,79 0,04 ммоль/л
Показник Вік Норма в одиницях СІ
Гістамін 0,5—1,2 мкмоль/л крові
Жовчні кислоти 2,5—6,8 мкмоль/л
Порфірини: в еритроцитах:
загальні порфірини 150—600 мкмоль/л
вільний протопорфірин 216—810 мкмоль/л
копропорфірин 21—66 мкмоль/л
уропорфірин 0—4 мкмоль/л
дельта-амінолевуленова кислота 1500—3000 мкмоль/л
порфобіліноген 400—1800 мкмоль/л
в сироватці: копропорфірин 3—21 мкмоль/л
дельта-амінолевулінова кислота 800—2300 мкмоль/л
Простагландини А 2—10 нмоль/л
Е 2—6 нмоль/л
F 0,4—0,8 нмоль/л
Середньомолекулярні пептиди 0,180—0,250 у.о. ( = 254 нм)
0,260—0,380 у.о. ( = 280 нм)
Серотонін 0,3—1,2 мкмоль/л крові
ІV. Показники системного імунітету
Показник Вік Норма в одиницях СІ
Т-лімфоцити (Е-РУЛ) 40—60% (0,6—1,6·109/л)
Т-хелпери (теофілінрезистентні) 33—41% (0,715—0,8 ·109/л)
Т-супресори (теофілінчутливі) 10—19% (0,18—0,38 ·109/л)
Імунорегулюючий індекс (ІРІ) 2,2 – 3,2
В-лімфоцити (ЕАС—РУЛ) 20—26% (0,3—0,45 ·109/л)
Циркулюючі імунні комплекси 80—150 од. екстинкції; 0,08—0,15 ум.од.
Рівень природних антитіл 1:8 – 1:32
Імуноглобулін М 0,72—2,5 г/л
Імуноглобулін G 8,45—14,55 г/л
Імуноглобулін А 1,1—4,5 г/л
НСТ (з продигіозаном, %) 8,0-12% — 20-36%
Фагоцитарний індекс 40—90%
Фагоцитарне число 2—8
Функціональна активність природних 6—19
кілерних клітин
Реакція бласттрансформації лімфоцитів з 60—80%
фітогемаглютиніном
РБТЛ з мітогеном лаконусу 40—60%
Титр комплементу 0,02—0,08 мл
V. Дослідження сечі
Показник Вік Норма в одиницях СІ
Фізичні властивості сечі
Кількість сечі за добу 800—1500 мл
Відносна густина сечі 1,015—1,025
Максимальна осмотична концентрація 910 мосм/л
Колір Солом‘яно-жовтий
Прозорість Прозора
Мікроскопічне дослідження осаду сечі
Епітеліальні клітини Плоский епітелій 0—3 в полі зору
Лейкоцити 1—5 у полі зору
Вік
Показник Норма в одиницях СІ
Еритроцити Одиничні в препараті
Циліндри Гіалінові: 0—1 у полі зору
Слиз Відсутній

67. Бактерії Не вище за 1 х 105 в 1 мл
Неорганічний осад: при кислій реакції Сечова кислота, урати, оксалати
при лужній реакції Аморфні фосфати, сечокислий амоній,
трипельфосфат
Метод Каковського—Аддіса
Лейкоцити До 2 х 106 /добу
Еритроцити До 1 х 106/добу
Циліндри До 0,02 х 106/добу
Метод Нечипоренко
Лейкоцити 4000 в 1 мл сечі
Еритроцити 1000 в 1 мл сечі
Циліндри 0—1 на 4 камери підрахунку
Метод Штернгейммера—Мальбіна
Активні лейкоцити 0—200 в 1 мл сечі
Хімічний склад сечі
Реакція Нейтральна або слабокисла
Адреналін 16,4—81,9 нмоль/добу
Азот: загальний 428—1213 ммоль/добу
амінний 7,139—29,99 ммоль/добу
аміачний 35,7—71,4 ммоль/добу
Альдостерон 13,87—69,37 нмоль/добу
амілаза 20—160 г/год·л
Аскорбінова кислота 100—180 мкмоль/добу
Ацетон Відсутній
Білок до 0,033%0 (0,025—0,070 г/добу)
Ванілілмигдалева кислота 15—45 мкмоль/добу
Галактоза 0,08 ммоль/добу
Гексозаміни 2,3 0,18 мг на 1 г креатиніну
Гексуронові кислоти 17,0 4,4 мкмоль/добу (3,37 0,88 мг/добу)
Гістамін 55—170 нмоль/добу
Глюкоза відсутня, сліди (до 0,72 ммоль/добу)
Дельта—амінолевулінова кислота 3,94—18,85 мкмоль на 1 г креатиніну
Дофамін 734,9—2953,1 нмоль/добу
Естрогени загальні 78,98—376,95 нмоль/добу
Естрогени (фракції): естрадіол 0—36,71 нмоль/добу
Естріол 9,93—104,03 нмоль/добу
Естрон 7,4—92,47 нмоль/добу
Жовчні кислоти 0,46—0,87 мкмоль/добу
Залізо 0—2,2 мкмоль/добу
Імуноглобуліни G 0,20—6,50 мг/добу
A 0,00—2,25 мг/добу
M 0,00 – 1,34 мг/добу
Індикан 46,99—56,93 мкмоль/добу
Калій 38—77 ммоль/добу
Кальцій 2,5—7,5 ммоль/добу
Кетонові тіла 344—861 мкмоль/добу
Показник Вік Норма в одиницях СІ
20 40 р. 17—62 мкмоль/добу
17-кетостероїди 41 60 р. 17—42 мкмоль/добу
61 75 р. 14—24 мкмоль/добу
Копропорфірин 76,4—244,4 нмоль/добу
Креатинін (кліренс) 7,1—15,9 ммоль/добу (88—128 мл/хв)
Лимонна кислота 0,78—4,32 ммоль/добу
Лізоцим 0,02—0,45 мг/добу
Магній 3—4.25 ммоль/добу
Марганець до 0,1 мг/л
Мідь 94,4—1573,3 нмоль/добу
Молочна кислота 5.5—22,0 ммоль/добу
Натрій 130,5—261 ммоль/добу в залежності від дієти
Нейрамінова кислота 1,56 0,12 мг на 1 г креатиніну
Нікотинамід 90—120 мкмоль/добу
Норадреналін 59,11—236,43 нмоль/добу

68. 5-Оксиіндолоцтова кислота 24,3—27,1 мкмоль/добу
17—оксикортикостероїди: сумарні 3,61—20 мкмоль/добу
вільні 0,11—0,77 мкмоль/добу
Оксалати 90—445 мкмоль/л
Оксипролін (загальний) 120—200 мкмоль/добу
Осмоляльність 50 — 1400 мосмоль/кг
Пантотенова кислота 100—150 мкмоль/добу
Піридоксин 10—20 мкмоль/добу
Піровиноградна кислота 114—284 мкмоль/добу
Порфобіліноген 0—8,8 мкмоль/добу
Рибофлавін 1—2,5 мкмоль/добу
Ртуть до 0,5 мкмоль/добу
Свинець до 0,48 мкмоль/добу
Серотонін 0,5—1,2 мкмоль/добу
Сечова кислота 1,48—4,43 ммоль/добу
Сечовина 333—583 ммоль/добу
Сірка загальна 1,6—3,6 г/добу
Тестостерон 2,74—10,4 мкмоль/добу
Тіамін 0,5—2 мкмоль/добу
Тригліцериди 1,8 мкмоль/добу
Уробіліноген 0,08—4,23 мкмоль/добу
Уропорфірин 12,0—36,1 нмоль/добу
Фібронектин 0,461 0,073 мкг/мл
Фосфор неорганічний 29—42 ммоль/добу
Фруктоза 0,17—0,36 ммоль/добу
Хлориди 80—270 ммоль/добу
Холестерин 2,6 мкмоль/добу
Ціанокобаламін 0,0004—0,001 мкмоль/добу
Парціальні показники екскреторної функції нирок в нормі
Клубочкова фільтрація 80—120 мл/хв
Загальна кількість Н+ 30—61 ммоль/добу
Титрована кислота сечі 10—30 ммоль/добу
Екскреція амонію 11—27 г/добу
Кліренс сечовини 54—75 мл/хв
Нирковий кровообіг 1100—1250 мл/хв
Реабсорбція води в канальцях 97,4±0,08%
ТРАНССУДАТИ ТА ЕКСУДАТИ
При патологічних станах інфекційного і реактивного характеру в серозних порожнинах може накопичуватись
рідина запального (ексудат) чи механічного (транссудат) походження.
ВІДНОСНА ЩІЛЬНІСТЬ. З‘являються внаслідок різноманітних причин: зміна судинних стінок, підвищення
ендокапілярного тиску, гідремічні зміни, запальні процеси. 1002 - 1015 г/л у трансудатів і 1015 - 1025 г/л у ексудатів.
ВМІСТ БІЛКУ (по методу із сульфосаліциловою кислотою на ФЕКе). Від 5 до 25 г/л у трансудатів і від 30 до 50 г/л у
ексудатів (у гнійних до 80 г/л).
ПРОБА РІВАЛЬТА. Позитивна при наявності ексудата (за рахунок вмісту сіромуцина).
ЕРИТРОЦИТИ. Еритроцити визначаються при травмі, злоякісних новоутвореннях різних серозних порожнин. Можуть
бути ―шляхові‖ при пункції (внаслідок ушкодження судин).
ЛЕЙКОЦИТИ – НЕЙТРОФІЛЬНІ. Виявляються при проникненні інфекції в серозну порожнину (у транссудатах до
15—20 у полі зору, у ексудатах у великій кількості).
ЛЕЙКОЦИТИ – ЕОЗИНОФІЛЬНІ. Выявляються при алергійних реакціях, туберкульозі,злоякісних новоутвореннях,
одиничні можуть бути в будь-якій рідині.
ЛІМФОЦИТИ. Є в невеликій кількості в будь-якій рідині, велика кількість при туберкульозі, хронічному
лімфолейкозе.
МОНОЦИТИ. Визначаються при запальних процесах.
ПЛАЗМОЦИТЫ І МАКРОЦИТЫ. Є при запальних процесах затяжного характеру.
МЕЗОТЕЛІАЛЬНІ КЛІТИНИ. Виявляються при запальних процесах. У великій кількості при механічному і
хімічному подразненні. Групами сінтиціальними утвореннями при пухлинній поразці серозних оболонок.
ПУХЛИННІ КЛІТИНИ. Знаходять при поразці серозних оболонок злоякісними новоутвореннями.
ДЕТРИТ, КРАПЛІ ЖИРУ, КРИСТАЛИ ХОЛЕСТЕРИНУ. Виявляються при тривалому перебуванні випотної
рідини в порожнині.

69. ДОСЛІДЖЕННЯ МЕТОДОМ ІМУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛІЗУ
TORCH інфекції мають загальні риси: їх широке розповсюдження обумовлює високий ризик зараження. Ризик
інфікування плода високий як в стертій, так і в клінічно вираженій формі захворювання. TORCH інфекції схильні до
хронічного перебігу.
Цитомегаловірус (ЦМВ) – умовнопатогенні збудники родини герпевірусів. ЦМВ відноситься до опортуністичних
інфекцій, клінічні прояви яких можливі лише в умовах імунодефіциту. Противірусні антитіла знаходять у 50-98% жінок.
При первинному зараженні вірусом в перші тижні після інфікування з‘являються і швидко наростають специфічні
антитіла (IgG i IgM). Починаючи з 2-го місяця після інфікування концентрація антитіл IgM поступово знижується і
досягає мінімуму через 8 місяців, концентрація ж антитіл IgG зберігається на високому рівні протягом тривалого часу. У
випадку суперінфекції іншим штамом ЦМВ титр антитіл IgМ може знову тимчасово підвищитись.
Інфікування ЦМВ 1 міс. 2 міс. 3 міс.
Рівень IgG IgG IgG IgG
Рівень IgМ IgМ IgМ IgМ (min)
Сам факт виявлення антитіл в сироватці не може розцінюватись як показник перебігаючого захворювання. Для
підтвердження діагнозу необхідно дослідити титр сироваток, отриманих в гостру і реконвалісцентну стадії хвороби.
Діагностично значущим результатом є більш ніж 4-х кратне збільшення рівня антитіл в парних зразках сироватки.
Для постановки кінцевого діагнозу рекомендується дослідження сироватки, взятої на ранніх стадіях захворювання,
на наявність імуноглобулінів класу М, а також дослідження сироватки, слини, сечі на наявність ДНК ЦМВ методом ПЛР
– аналізу. Сукупність результатів ІФА, ПЛР – аналізу, клініки і епідеміології інфекції дозволяє ставити кінцевий діагноз
цитомегаловірусної інфекції.
Хламідії – грамнегативні бактерії, облігатні внутрішньоклітинні паразити з унікальним циклом розвитку, який
включає 2 різні за розміром, морфологією, інфекційністю і формою існування стадії – дрібні елементарні інфекційні
тільця і великі ретикулярні неінфекційні внутрішньоклітинні.
Наявність хламідійних антитіл IgА, IgG, IgМ говорить про гостру стадію захворювання, IgА, IgG – про хронічну
стадію, або реактивацію/регенерацію.
Виявлення антихламідійних антитіл в сироватці.
Фаза І = первинна інфекція
Аг: + (біля пограничного рівня) IgМ: +
Ат: + IgА: +
Симптоми: іноді відсутні IgGанти-ЛПС:+ 2-3 тижні після інфікування
Фаза ІІ= виздоровлення
Аг: + (нижче пограничного рівня) IgМ: -
Ат: + IgА: -
Симптоми: - IgG анти-ЛПС: +
Фаза ІІІ= реінфекція / реактивація
Аг:±(біля пограничного рівня) IgМ:±(біля пограничного рівня)
Ат: +(дуже високий титр) IgА:±
Симптоми: ± присутні або відсутні IgGанти-ЛПС: + (дуже високий).
Увага! 1,5 – 2 міс. ІФЛ і ІФА тести будуть позитивними після лікування.
Результат Титр IgG
негативний менше 1:5
сумнівний 1:5
слабопозитивний 1:10
позитивний 1:20
сильнопозитивний 1:40
сильнопозитивний 1:80
IgG 1:10 та 1:20 може свідчити як про свіже захворювання так і про перенесене. Необхідно протестувати парний
зразок сироватки на хламідіоз через 3 тижні. Підтвердити наявність IgМ іншими методиками, рекомендується провести в
той же час тестування на IgА. Зростання титру до 1:40 підтверджує захворювання. Рекомендуємо повторне
дослідження сумнівних сироваток. Для моніторінгу імунного профілю пацієнта порівнюють зразки сироватки в
гострій і реконвалісцентній стадіях захворювання. Простий серологічний тест не може бути використаний для
постановки діагнозу. Всі клінічні і лабораторні дані повинні бути розглянуті у сукупності. Пророслі і гіперліпідні
сироватки можуть давати помилкові результати.
Токсоплазмоз. Збудник токсоплазмозу (Т.gondii) відноситься до типу найпростіших, класу споровиків, роду
кокцидій. Для токсоплазми властиві убиквітарність, поліксентність, пан тропізм (убиквітарність-всемісцева
розповсюдженість).
Поліксентність – здатність вражати більше ніж 350 видів самців, включаючи людину. Пантропізм – здатність
паразитувати в усіх органах і системах організму.
1. Якщо рівень Тохо – IgG в зразку, який аналізується, 25 МО/мл і нижче, результат оцінювати як негативний
(відсутність імунітету).
2. Якщо рівень Тохо – IgG вище 40 МО/мл, результат слід оцінювати як позитивний. У випадку позитивного результату
ІФА на Тохо – IgG важливо визначити термін інфікування (виключити гострий токсоплазмоз). Для цього проводять
аналіз на Тохо – IgМ.
При негативному результаті на Тохо – IgМ і позитивному на Тохо – IgG вагітні відносяться до „спокійної‖ групи (що
має імунітет до токсоплазмозу) і в подальшому без клінічних показань обстеження на токсоплазмоз не потребують.

70. У випадку позитивного результату на Тохо – IgМ і позитивному на Тохо – IgG сироватку крові пацієнта залишають в
замороженому вигляді (позначимо зразок № 1). Через 2-3 тижні повторно роблять забір крові (зразок № 2) і ставлять
аналіз на Тохо – IgG обох зразків крові в порівнянні. Причому таке обстеження сироваток повинно проводитись в одній
постановці аналізу.
Якщо концентрація Тохо – IgG в зразку № 2 збільшилась порівняно з концентрацією Тохо – IgG в зразку № 1 в 3 рази
і більше, то ставлять діагноз гострого токсоплазмозу.
3. При концентрації Тохо – IgG від 25 до 40 МО/мл результат рахувати проміжним (рівень Тохо – IgG не забезпечує
імунітет до токсоплазми).
Проміжний результат може також свідчити про початок розвитку імунної відповіді при гострій стадії захворювання.
Тому сироватки з проміжним результатом та Тохо – IgG необхідно досліджувати як потенціально позитивні – в динаміці
на Тохо – IgG і IgМ.
Слід врахувати, що при аналізі сироваток з концентрацією Тохо – IgG більше 150 МО/мл сироватку слід розвести в
200-400 разів і повторити аналіз для більш точного визначення концентрації. У випадку негативного і проміжного
результатів вагітні відносяться до групи ризику (не мають імунітету до токсоплазми) і кожні 3 місяці повинні
обстежуватись на токсоплазмоз.
Титри імуноглобулінів при токсоплазмозі
Маркер Результат Інтерпритація
IgG негативний Токсоплазменна інфекція відсутня,
IgМ негативний токсоплазмозу немає
IgG негативний Первинна токсоплазменна інфекція
IgМ позитивний
IgG позитивний Гострий первинний токсоплазмоз або
IgМ позитивний реактивація латентної інфекції
IgG позитивний Токсоплазменна інфекція в фазі латенції або
IgМ негативний можливий очний токсоплазмоз
Уреаплазма і мікоплазма. Збудниками мікоплазмозу та уреаплазмозу є мікроорганізми сімейства Micoplasmаtica, до
складу якого входить 2 роди збудників – Micoplasma, яка включає 75 видів і Ureaplasma urealiticum – 10 серотипів.
Уреаплазми – це дрібні грамнегативні колібацилярні мікроорганізми діаметром біля 0,3 мкм. Дані мікроорганізми
виділяють фермент уреазу, який здатний розщеплювати сечовину.
Результат Титр IgG
негативний Менше 1:5
сумнівний 1:5
слабопозитивний 1:10
позитивний 1:20
сильнопозитивний 1:40
сильнопозитивний 1:80
сильнопозитивний 1: 160
Пацієнтам із сумнівними і позитивними результатами рекомендується додаткове обстеження (виявлення збудника,
дослідження парних сироваток). Всі клінічні і лабораторні дані повинні бути розглянуті в сукупності. Пророслі і
гіперліпідні сироватки можуть давати помилкові результати.
Вірус простого герпесу (ВПГ). Збудником захворювання є віруси герпесу типу І та ІІ. В більшості випадків (80%)
захворювання виникає внаслідок інфікування вірусом простого герпеса типу ІІ, в 8-43% випадків – типу І. Що стосується
серологічних тестів – вони не дозволяють точно розрізнити антитіла до ВПГ -1 і ВПГ-2 (через велику кількість
перехрестних реакцій).
Єдиним типоспецифічним білком, що знаходиться на поверхні ВПГ-2, є гліпопротеїн G-2. Він використовується в
імуноферментному аналізі для виявлення ВПГ-2 специфічних IgG і IgМ. Таким чином, для виявлення антитіл до ВПГ-2
у пацієнток з попередньою інфекцією ВПГ- 1 (а таких більшість) необхідне використання досліджувальних методів;
загальнопоширені діагностики можуть бути використані тільки при обстеженні пацієнтів, серонегативних до ВПГ-1 і
ВПГ-2, а це зустрічається вкрай рідко.
Сам факт виявлення антитіл в сироватці крові не може розцінюватись як показник протікаючого захворювання. Для
підтвердження діагнозу необхідно досліджувати титр сироваток, отриманих в гостру і реконвалесцентну стадію хвороби.
Діагностично значущим результатом є більш ніж 4-х кратне збільшення рівня антитіл в парних зразках сироватки.
Для постановки кінцевого діагнозу рекомендується дослідження сироватки, взятої на ранніх стадіях захворювання, на
наявність імуноглобулінів класу М, а також дослідження крові, слини, сечі, ліквору, слизової рідини, цервікальної
рідини, зішкряби на наявність ДНК. ВПГ або антигена ВПГ.
Сукупність результатів ІФА, виявлення ДНК або антигена ВПГ, клініки і епідеміології інфекцій дозволяє ставити
кінцевий діагноз герпетичної інфекції.
ПРИСТАВКИ ДЛЯ ДЕСЯТКОВИХ КРАТНИХ І ДОЛЬНИХ ОДИНИЦЬ
Приставка Позначка Значення (в частинах)
Тера Т Більйонкратне(1012)1 000 000 000 000
Гіга Г Мільярдкратне (109) 1 000 000 000
Мега М Мільйонкратне (106) 1 000 000
Кіло к Тисячократне (103) 1 000
Гекто г Стократне (102) 100
Дека да Десятикратне (101) 10

71. Деці д Десята (10-1) 0,1
Санти с Сота (10-2) 0,01
Мілі м Тисячна (10-3) 0,001
Мікро мк Мільйонна (10-6) 0, 000 001
Нано н Мільярдна (10-9)0, 000 000 001
ПІко п Більйонна (10-12) 0, 000 000 000 001
Фемто ф Більйардна (10-15)0, 000 000 000 000 001
Атто а Трильйонна (10-18)0, 000 000 000 000 000 001
Інформаційні додатки для написання історії пологів (склав доцент кафедри акушерства і гінекології з
курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету Ніцович І.Р.)