低Na血症の診断2

低Na血症の診断
植西憲達

はじめに

低Na血症はNaの量が水と比較して相対的に少ない

はじめに


Naが減っている状況だけが低Na血症ではない

はじめに



Naが増えていても, それより水が増えれば低Na血症

はじめに



Naが増えていても, それより水が増えれば低Na血症

水の存在を常に考える

低Na血症

Na濃度<135mEq/L シンガポール急性期病院入院患者
Clin Chim Acta. 2003;337:169 –172
50
臨床で出くわす電解質異 Na<136 mEq/L
Na<126 mEq/L 42.6%
常で最多(Am J Med 2006;119(7 40 Na<116 mEq/L

Suppl 1):S30)
30 28.2%
入院時•入院中の低Na血
症は入院時死亡率と関連 20
14.4%
あり(Arch Intern Med 2010;170(3):
294/Arch Gerontol Geriatr 2007;45(3): 10 6.2%
253) 2.5% 3.7%
0.5% 0.7% 1.2%
0
入院時入院後発症全体

低Na血症の分類
低浸透圧
高浸透圧正常浸透圧
Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic
高血糖高中性脂肪血症心不全脱水 SIADH
マンニトール高蛋白血症肝硬変利尿剤心因性多飲
グリセロールネフローゼアジソン病甲状腺機能低下
腎不全塩喪失(脳, 腎疾患) 糖質コルチコイド欠乏
Reset Osmostat
Beer-drinker’s potomania

その他
14%
Euvolemic
米国コロラド大学, 1982年9月高血糖 34%
Na<130mEq/L入院患者(n=196) 16%
Ann Intern Med. 1985;102:164-168
Hypervolemic
17% Hypovolemic
19%

低Na血症の診断アプローチ

Common Case

寝たきり高齢男性. 誤嚥性肺炎で入院中。今朝の採
血でNa 120mEq/Lと気付く. 3日前は132mEq/L

Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける


病歴のポイント


脱水や浮腫を起こす背景?


SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍


経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化


その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下
症, 精神疾患


症, 精神疾患
身体所見のポイント


症, 精神疾患
細胞外液量の推定: 血圧, 脈拍, 起立性血圧, 腋窩•粘
膜乾燥の有無, 皮膚ツルゴール, 浮腫の有無


症, 精神疾患
細胞外液量の推定: 血圧, 脈拍, 起立性血圧, 腋窩•粘
膜乾燥の有無, 皮膚ツルゴール, 浮腫の有無
脳疾患, 肺疾患, 心不全, 肝硬変, ネフローゼの徴候

SIADHを起こす原因
Eur J Endocrinol. 2010;162 Suppl1:S5-12/J R Coll Physicians Edinb 2010; 40:240–5

悪性腫瘍薬剤脳疾患
肺小細胞癌ホルモン剤脳腫瘍
鼻咽頭癌デスモプレシン, バゾプレシン, オ髄膜炎
中皮腫キシトシン脳炎
消化器癌精神科薬脳膿瘍
膵癌 SSRI, 三環系抗鬱薬脳血管炎
尿路系悪性腫瘍フェノチアジン, ハロペリドールくも膜下出血
リンパ腫抗痙攣薬硬膜下血腫
肉腫カルバマゼピン, フェニトイン, バ脳外傷
肺疾患ルプロ酸その他
肺炎抗癌剤多発性硬化症
結核シクロフォスファミド, ビンクリスギラン•バレー症候群
膿瘍チン急性間歇性ポルフィリア
血管炎その他 HIV
陽圧換気キノロン, プロスタグランジン, メ特発性
トクラプラミド

Common Case

寝たきり高齢男性. 誤嚥性肺炎で入院中。今朝の採
血でNa 120mEq/Lと気付く. 一週間前は132mEq/L

SIADHを起こしそうな薬剤なし

点滴•抗生剤あわせて一日1000mlの水分. 尿量や体
重は測っていない

血圧•脈拍正常だが, 起立性低血圧は測れない. 高齢
で皮膚のツルゴールは低下しているんだかどうだ
か？浮腫なし

Step2. 血清浸透圧

通常低Na血症では血清浸透圧は低下する



浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①)




① 高浸透圧性低Na血症





② 正常浸透圧性低Na血症






浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症






浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症

Step 3へ

高浸透圧性低Na血症

Translocational hyponatremia



高血糖やマンニトール/グリセロールの投与により血
清浸透圧が上昇: 細胞内から細胞外へ自由水が移動



高血糖やマンニトール/グリセロールの投与により血
清浸透圧が上昇: 細胞内から細胞外へ自由水が移動

血中の糖や原因物質の低下によりNaは正常化する

正常浸透圧性低Na血症

Pseudohyponatremia


Pseudohyponatremia

アーチファクト


Pseudohyponatremia


Naの測定法によっては, Naが溶けている水の量を中
性脂肪や, 蛋白も込みで測定してしまう


Pseudohyponatremia



中性脂肪や蛋白は浸透圧を変化させない


Pseudohyponatremia



中性脂肪や蛋白は浸透圧を変化させない

Naイオン特異電極を測定すると脂肪や蛋白の影響が
小さくなる(CJASN. 2008 Jul ;3(4):1175-84)

浸透圧が予想以上に高値


浸透圧ギャップ



浸透圧ギャップ=実測の浸透圧計算上の浸透圧




計算上の浸透圧




=2Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8





浸透圧ギャップ>10mOsm/kg. 浸透圧を上昇させる
物質の存在かアーチファクトによる低Na





浸透圧ギャップ>10mOsm/kg. 浸透圧を上昇させる
物質の存在かアーチファクトによる低Na

エタノールは浸透圧ギャップが大きくなるが, 細胞内
外を自由に移動するため低Na血症の原因とならない

高血糖

計算上の浸透圧の式が血糖を含むため浸透圧ギャッ
プが開かない

高血糖の存在と実測浸透圧高値で高浸透圧性低Na血
症と判断すべき

血糖が400mg/dLまでは血糖が100mg/dL上昇する
毎にNaは1.6mEq/L低下し, 血糖400mg/dL以上にな
ると100mg/dL上昇毎にNaは4mEq/L低下する(Am J
Med 106: 399–403,1999)

低Na(120mEq/L)の肺炎男性

今朝の採血で血糖正常

マンニトールなどはもちろん入っていない

今朝の採血に浸透圧を追加した
⇨血清浸透圧=260mOsm/kg

浸透圧ギャップ<10mOsm/kg

低浸透圧性低Na血症と診断

知識確認

有効循環血液量とは？

知識確認


有効循環血液量が減少すると出るホルモンは？

知識確認


有効循環血液量が減少すると出るホルモンは？

そのホルモンの働きは?

有効循環血液量

Eﬀective volume (EV)



臓器に行き渡る血液量




有効循環血漿量が減少する疾患




脱水、出血だけではない




重症心不全(拍出量低下)




肝硬変(血管内血液量減少, 末梢血管抵抗下）




肝硬変(血管内血液量減少, 末梢血管抵抗下）
ネフローゼ症候群(血管内血液量減少)

EV減少で分泌されるホルモン


ADH


ADH

レニン(アルドステロン, アンギオテンシン)


ADH

レニン(アルドステロン, アンギオテンシン)

ノルエピネフリン

ADHの分泌

Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier

ADHないとき

血清浸透圧290mOsm

ADHないとき

ろ過した尿290mOSm

ADHないとき


近位尿細管
水の再吸収
ろ過量の70%

ADHないとき


近位尿細管
水の再吸収
ろ過量の70%

尿浸透圧1200mOsm

ADHないとき


Henle上行脚
NaClの
近位尿細管再吸収

水の再吸収
ろ過量の70% 水は再吸収
されない


ADHないとき
尿浸透圧=100mOsm


Henle上行脚
NaClの

水の再吸収
ろ過量の70% 水は再吸収
されない


ADHないとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
水の再吸収 NaClの
ろ過量の70% 水は再吸収再吸収
されない


ADHないとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
されない ADHがない
ので水は
再吸収
されない
自由水の排泄

ADHないとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
ので水は
再吸収
されない
自由水の排泄
尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧=50mOsm/kg

ADHないとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
ので水は
再吸収
結果
されない
尿浸透圧低下
自由水の排泄
血清Na濃度(浸透圧)は上昇尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧=50mOsm/kg
体液量減少

ADHあるとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
されない


ADHあるとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
されないＡＤＨ


ADHあるとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
されない水（自由水）ＡＤＨ
の再吸収


ADHあるとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
の再吸収

尿浸透圧上昇
(1200mOsm/kg程度まで）

ADHあるとき

遠位尿
Henle上行脚
細管
NaClの
集合管
少量の
の再吸収
結果
尿浸透圧上昇
血清Na濃度(浸透圧)は低下尿浸透圧1200mOsm
尿浸透圧上昇
体液量増加
(1200mOsm/kg程度まで）

ADH


ADH

血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌


ADH

低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌


ADH

SIADHではこれらに関係なく分泌される状態


ADH

ADH有：自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑


ADH

ADH無：自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓


ADH

ADHがあると口渇↑


ADH

ADHがあると口渇↑
ADHは自由水の出し入れに関わる. Naの出し入れに
関わらず⇨血清Naの変化, 尿浸透圧に大きく影響

レニン, ノルエピネフリン



有効循環血液量減少で分泌↑



NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑



尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑



ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇



Angiotensin IIは口渇も増強



結果:体内Na量増加, 水増加



結果:体内Na量増加, 水増加
血清Na濃度への影響はADH程大きくない


低浸透圧性低Na血症

True hyponatremia

① Hypervolemic Hyponatremia
TBNa↑/TBH2O↑↑

② Hypovolemic Hyponatremia
TBNa↓ /TBH2O↓ ↑
↓ ∼

③ Euvolemic Hyponatremia
TBNa→/TBH2O↑
＊ここでいうVolumeはNaの量と考えて良い

Hypervolemic Hyponatremia
TBNa↑/TBH2O↑↑


心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑


有効循環血液量↓


ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)


ADH: 自由水再吸収


レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収


Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取


結果: 水とNa増加⇨強い浮腫


結果: 水とNa増加⇨強い浮腫
水がNaよりも多く増加すれば低Na血症

Hypovolemic Hyponatremia
TBNa↓ /TBH2O↓ ↑
↓ ∼


脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑
↓ ∼


↓ ∼


↓ ∼
結果: 水とNa減少


↓ ∼
結果: 水とNa減少
Na減少に比して水の減少が少ない場合低Na血症

Euvolemic Hyponatremia
TBNa→/TBH2O↑


水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑


SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収


共にRenin, Norepinephrineは出ていない


共にRenin, Norepinephrineは出ていない
結果: Na量不変も水が増加⇨低Na血症

原因疾患の鑑別点

低浸透圧性
低Na血症分類
心不全, 肝硬変,
疾患例脱水 SIADH 水過剰摂取
ネフローゼ
浮腫有り無し無し無し
ADH 分泌分泌分泌無し
レニン•NE 多い多い正常正常


低浸透圧性
低Na血症分類
ネフローゼ


Step3. 尿浸透圧

① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し)

Step3. 尿浸透圧

=心因性多飲, Beer potomania

Step3. 尿浸透圧


② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)

Step3. 尿浸透圧


=有効循環血液量低下かSIADH

Step3. 尿浸透圧


=Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH

Step3. 尿浸透圧


=Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH
⇨Step 4へ

低浸透圧性低Na血症の男性


部分尿の尿浸透圧をチェックした


⇨尿浸透圧=280mOsm/kgであった



尿浸透圧>100mOsm/kgなのでADHが分泌されてい
る状態と判断



る状態と判断
⇨有効循環血液量↓かSIADH



る状態と判断
⇨有効循環血液量↓かSIADH
⇨Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH


低浸透圧性
低Na血症分類
ネフローゼ


Step 4. 浮腫を確認

浮腫があればHypervolemic HypoNa


⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ



浮腫がなければ脱水かSIADH



浮腫がなければ脱水かSIADH
⇨Step 5へ

ADHを分泌している男性


何度見ても浮腫は無いのでHypervolemic
Hyponatremiaは否定した


何度見ても浮腫は無いのでHypervolemic
Hyponatremiaは否定した

鑑別は脱水かSIADHを考えた

脱水とSIADHの鑑別

明らかな場合は臨床所見で鑑別できるが, 軽度の脱
水とSIADHの鑑別は困難

低Na血症患者で, 臨床所見(病歴, 身体所見)では約
40-50%の患者でHypovolemicかEuvolemicかの鑑
別が出来ない(Am J Med 83: 905–908, 1987/Am J Med 99: 348–355,
1995)

検査が必要

レニン, NE

直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明

レニン, NE


レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収

レニン, NE



尿Na

レニン, NE



尿Na

FENa, FEurea

部分尿Na濃度
従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/Lで
あればSIADHとされてきた

部分尿Na濃度

尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J Clin
Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008)

部分尿Na濃度


脱水でも尿Naが50-60mEq/Lになることもまれでは
ない. 特に高齢者では有効循環血液量が減少してから
腎のNaの保持までに時間がかかる((Nephron Physiol 96: 11–18,
2004/Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 200)

部分尿Na濃度


脱水でも尿Naが50-60mEq/Lになることもまれでは
ない. 特に高齢者では有効循環血液量が減少してから
腎のNaの保持までに時間がかかる((Nephron Physiol 96: 11–18,
2004/Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 200)

Hypovolemiaの低Na血症の患者では30%で尿Na>30
mEq/L (Nephron Physiol 96: 11–18, 2004)

尿量と尿中Na濃度
Nephron Physiol 96: 11–18, 2004

○ 脱水
● SIADH

←尿量多尿量少→

尿量と尿中Na濃度

○ 脱水
● SIADH

尿Na=30mEq/L

←尿量多尿量少→

より良い指標

尿量多尿量少
○ 脱水
● SIADH

Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre

尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140

FENa SIADH SIADH
0.5%
FENa
脱水 0.15%
脱水

FEurea 55% FEurea 45%



FENa SIADH SIADH
0.5%
FENa
脱水 0.15%
脱水


SIADHの診断(vs 脱水)
感度(95%CI) 特異度(95%CI) LR+(95%CI) LR-(95%CI)

尿/血清Cre<140(n=35) 100%(80-100%) 93%(66-100%) 15(2.25-99.6) 0

尿/血清Cre>140(n=26) 95%(73-99%) 100%(52-100%) 0.1(0.00-0.34)



FENa SIADH SIADH
0.5%
FENa
脱水 0.15%
脱水


SIADHの診断(vs 脱水) SIADHパターンとなればStep 6へ

感度(95%CI) 特異度(95%CI) LR+(95%CI) LR-(95%CI)

尿/血清Cre<140(n=35) 100%(80-100%) 93%(66-100%) 15(2.25-99.6) 0

尿/血清Cre>140(n=26) 95%(73-99%) 100%(52-100%) 0.1(0.00-0.34)

脱水かSIADHの男性

尿/血清Cre<140

SIADH
FENa
0.5%

脱水

FEurea 55%


尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した

尿/血清Cre<140

SIADH
FENa
0.5%

脱水

FEurea 55%



因みに部分尿Na=25mEq/Lであった

尿/血清Cre<140

SIADH
FENa
0.5%

脱水

FEurea 55%




FE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%)

尿/血清Cre<140

SIADH
FENa
0.5%

脱水

FEurea 55%





尿/血清Cre=70, FENa=0.7%, FEurea=50%
尿/血清Cre<140

SIADH
FENa
0.5%

脱水

FEurea 55%





尿/血清Cre=70, FENa=0.7%, FEurea=50%
尿/血清Cre<140
SIADHパターンと診断した SIADH
FENa
0.5%

脱水

FEurea 55%

Step6. SIADHパターンの鑑別


利尿剤: 病歴+次スライド



甲状腺機能低下症: TSH測定




副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定





腎不全: Cre測定






嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/L







Reset Osmostat: 慢性的低Na血症







Reset Osmostat: 慢性的低Na血症

Cerebral Salt wasting syndrome: CNS病変+容量↓

利尿剤を使用している場合
J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008


利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し
FENaの値が鑑別には使えない



この場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収され
る尿酸が役立つ




FEUA(尿酸)>12%は感度86%, 特異度100%で
SIADH(vs Non-SIADH)を診断




FEUA(尿酸)>12%は感度86%, 特異度100%で
SIADH(vs Non-SIADH)を診断

FEUA=尿UA/尿Cre x 血清Cre/血清UAx 100(%)

Step7. 治療への反応

低Na血症の(きっと)最善の診断法を示した

しかし, 偽陽性, 偽陰性はつきものである

診断した低Na血症のタイプや原因に対する治療で低
Na血症が改善することを確認してはじめて診断確定

改善ない場合はもう一度診断を見直すことが必要

低Na血症を見たらオーダー

血清 Na, BUN, Cre, UA(尿酸), 浸透圧(実測), 糖
尿(部分尿) Na, UUN(尿中尿素窒素), Cre, UA(尿酸), 浸透圧

低Na血症の診断2

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Editor's Notes