1. 総合診療科 アンダーグラウンド
Reversed CPCのすすめ
その2

2. 82歳, 入院中
 Chemo
T-bil 1.5 mg/dL
 CBC
AST 2328 IU/L
WBC 3700 /mcL
ALT 1364 IU/L
Neu 70%, Ly 21.5%
RBC 4.31 x106/mcL GGT 138 IU/L
PLT 75000 /mcL ALP 920 IU/L
MCV 94.4 fl LDH 627 IU/L
TP 7.2 g/dL
 凝固系
Alb 3.2 g/dL
PT-INR 2.61 BUN 24.0 g/dL
PT活性 26.7 % Cr 0.5 mg/dL
APTT 39.1 s Na 127 mEq/L
Fib 316 K 4.7 mEq/L
D-dimer 2.1 Cl 90 mEq/L
CRP 8.07 mg/dL
血糖 39 mg/dL
NH3 56

3. CBC
 CBC
WBC 3700 /mcL PLT(血小板)
Neu 70%, Ly 21.5% 血小板の寿命は8-10日
RBC 4.31 x106/mcL 巨核球がPLTを産生するのには5日
PLT 75000 /mcL 70%が血中に, 30%が脾臓に貯留される
MCV 94.4 fl 出血症状が出現するのは<50000/mcLから
血小板輸血は>20000では必要ないとされる
* 1UのPLT輸血で15000/mcL上昇する
偽性血小板減少(鏡検でわかる)
⇒ 最低6Uより輸血するのが普通
EDTAによる凝集(最多) 血小板減少
産生が減少 (骨髄, 栄養, 薬剤, Viral)
PLT rosettes; WBCの周囲に並ぶ
消費が増加 (DIC, HUS, TTP, Sepsis)
PLT cold agglutinins
Giant Platelets 破壊の亢進 (抗PLT抗体, 薬剤, リンパ腫)
RBC > 6.50 x106/mcL 分布 (脾機能亢進)
希釈 (輸血後)

4. 凝固系
 凝固系 PT, APTT両方が延長
PT-INR 2.61 凝固因子の産生異常, 機能異常,
PT活性 26.7 %
消費亢進, 薬剤性の機序
APTT 39.1 s
APTT 正常 APTT 延長
Fib 316 PT XIII,VIII,IX,XI軽度異常 Intrinsic pathway
D-dimer 2.1 正常 異常フィブリノーゲン血症 Lupus Anticoagulant
VII,VIII,IX,XIII異常
vWD,
PT Extrinsic pathway Common pathway
延長 肝障害, DIC 肝障害, Vit K欠乏, DIC
ワーファリン, VII異常 ワーファリン, ヘパリン
異常フィブリノーゲン血症 V, VIII, X異常
プロトロンビン異常
異常フィブリノーゲン血症

5. 凝固系
 凝固系 DIC ?
PT-INR 2.61 DICでFib <160mcg/dLとなるのは71%のみ
PT活性 26.7 % (Am J Med 1972;52:679)
APTT 39.1 s FDP >20mcg/mLはSn 85-100%, Sp <50%
Fib 316 D-dimerはFDPよりも高い特異度を示す
D-dimer 2.1 PLT低下, PTの延長は>90%で認められる
ただし, D-dimerは
DVT, PE, 大動脈解離, 大動脈瘤
腎不全, 肝不全, 心不全
炎症, 感染症
線溶療法後
Major injury, Surgery
悪性腫瘍
Monoclonal Gammopathy でも上昇

6. 生化学; AST, ALT (解説は“R-CPC 1”より)
 Chemo ASTとALT
T-bil 1.5 mg/dL ASTは様々な臓器; 心臓, 肝, 骨格筋に多い
AST 2328 IU/L 腎, 膵臓, RBCには少量だが分布
ALT 1364 IU/L ALTは主に肝臓に分布, >> 腎, 心筋
GGT 138 IU/L 肝細胞では, AST/ALT = 1.5-2 とASTが多い
ALP 920 IU/L 半減期はAST 18hr, ALT 48hrであるため
LDH 627 IU/L 急性肝炎では最初 AST>ALT だが,
TP 7.2 g/dL 48hr後AST<ALTとなるのが普通
Alb 3.2 g/dL
BUN 24.0 g/dL AST,ALT >1000IU/L では,
Cr 0.5 mg/dL 急性肝細胞障害, 薬剤性肝障害,
Na 127 mEq/L 中毒性肝障害, Shock Liverを考慮
K 4.7 mEq/L AST/ALT =1.7
Cl 90 mEq/L AST, ALT > 1000
⇒ かなりActiveな肝細胞障害が示唆
CRP 8.07 mg/dL
LDH < AST,ALTからも
血糖 39 mg/dL
肝細胞障害性のLDHであることが予測される
NH3 56

7. AST, ALTが低値になるとき
7
 AST, ALTはウイルス性肝炎を検出するのに有用な検査であるが,
 慢性腎不全, 透析患者群では健常人よりもAST, ALTは低値となる.
 上記患者群では, HCVが陽性でも, AST, ALTが上昇しない場合が多く,
ウイルス性肝炎の検出能が低下してしまう.
 CRF, 透析患者ではAST, ALTのCutoffを>20IU/Lとするとの意見もある位.
(Am J Kidney Dis. 2001 Nov;38(5):1009-15.)
 AST, ALTが上昇しない理由はVit B6欠乏によるものとされる
 イソニアジド投与中や, 慢性アルコール性肝炎でも肝酵素は上昇しにくい.
 亜鉛欠乏でも上昇しにくいことが知られている.

8. LDHのおさらい
LD-1 LD-2 LD-3 LD-4 LD-5
半減期 79hr 75hr 31hr 15hr 9hr
 全細胞質に含まれる逸脱酵素 心臓 60% 30% 5% 3% 2%
肝臓 0.2% 0.8% 1% 4% 94%
 アイソザイムと, 含まれる臓器の関係
腎臓 28% 34% 21% 11% 6%
 説明できない割合の 大脳 28% 32% 19% 16% 5%
アイソザイム上昇は悪性腫瘍を示唆 骨格筋 3% 4% 8% 9% 76%
肺 10% 18% 28% 23% 21%
 急性の肝細胞破壊では,
脾臓 5% 15% 31% 31% 18%
AST/LDH, ALT/LDH >=1.5となる RBC 40% 30% 15% 10% 5%
皮膚 0% 0% 4% 17% 79%
 半減期もAST,ALT > LD-5であり,
肝傷害では常にAST,ALT > LDH
 逆に, LD-1,2が上昇する心臓, 腎臓, RBCでは
半減期 AST < LD-1,2であり, 破壊後早期にLDH > ASTとなる
(心筋 塞発症 超早期ではLDH上昇せず, ASTのみ上昇することもある)

9. 肝障害ならば･･･(R-CPC 1よりおさらい)
 他にみるべき所見は？
 肝臓の機能; 解毒作用, 代謝, 凝固, 合成, 貯蔵
 解毒; アンモニア
 代謝; グルクロン酸抱合 ⇒ 間接ビリルビン
PTとaPTTはどちらが伸びる？
 凝固; 凝固因子(I, II, V, VII, IX, X), PLT VIIの半減期が1.5-5hrと最短
 合成; アルブミン, コリンエステラーゼ ⇒ 先ずPTが延長
 貯蔵; ブドウ糖 参考; 凝固因子の半減期
Factor Name T1/2 Factor Name T1/2
I Fibrinogen 4-6日 IX 18-24hr
II Prothrombin 3-4日 X Stuart-Prower 1-2日
V Proaccelerin 15-20hr XI 2-3日
VII Proconvertin 1.5-5hr XII Hageman 40-60hr
VIII Antihemophiliac 8-12hr XIII Fibrin-Stabilizing 4.5-7hr

10. 肝障害を評価
 Chemo AST,ALT >75ULN(2600IU/L)ならば,
T-bil 1.5 mg/dL 90%がShock liver or 中毒性
AST 2328 IU/L Shock liver(Ischemic Injury)では,
ALT 1364 IU/L LDHも上昇し, ALT < LDHとなる
GGT 138 IU/L
ALP 920 IU/L *補足; 肝小葉のZone 3(中心Vの周囲)の
LDH 627 IU/L 肝細胞はASTを多く有する
TP 7.2 g/dL ⇒ 低酸素, 毒素への抵抗性が低く,
Alb 3.2 g/dL Shock liver, 中毒性, アルコール性では
BUN 24.0 g/dL ASTが優位に上昇し, ピークを迎える
Cr 0.5 mg/dL 肝障害Type AST, ALT (IU/L) Bil (mg/dL)
Na 127 mEq/L Shock Liver >10-50ULN (400-2000) < 5ULN (6)
K 4.7 mEq/L 中毒性障害 >10ULN (400) < 5ULN (6)
Cl 90 mEq/L Acute Viral Hepatitis >5-10ULN (200-400) 5-10ULN (6-12)
急性胆管閉塞 5-10ULN (200-400) >5-10ULN (6-12)
CRP 8.07 mg/dL
アルコール性肝炎 5-10ULN (200-400) > 5-10ULN (6-12)
血糖 39 mg/dL
CMAJ 2005;172:367-79
NH3 56

11. 生化学; 胆管系酵素
GGTとALP
 Chemo
T-bil 1.5 mg/dL ALP; 主に胆管上皮, 骨由来. 胎盤, 小腸, 腫瘍性も
AST 2328 IU/L GGT; 胆管, 小管, 近位尿細管上皮,
ALT 1364 IU/L
脳, 前立腺,
ALPは肝臓由来, 骨由来が1:1 膵臓に分布
GGT 138 IU/L
胆汁うっ滞ではGGTと同時に上昇する
ALP 920 IU/L
半減期GGTと同じ7-10日.
LDH 627 IU/L
TP 7.2 g/dL GGTは肝内, 胆道の胆汁うっ滞に対する感度が高
Alb 3.2 g/dL 肝臓, 胆管障害ではALPと同時に上昇する
BUN 24.0 g/dL 半減期はALTと同じ7-10日だが,
Cr 0.5 mg/dL アルコール摂取にて>=28日と延長する
Na 127 mEq/L 早期(<5hr程度)の胆嚢炎ではGGTが先に上昇
K 4.7 mEq/L ALP 由来臓器 %
GGT, ALP >1000の時,
Cl 90 mEq/L ALP-1 肝臓 0-2
PBC
CRP 8.07 mg/dL ALP-2 肝臓 22-63
悪性腫瘍
血糖 39 mg/dL ALP-3 骨 31-71
転移性腫瘍
NH3 56 ALP-4 胎盤
の3つを考慮
ALP-5 小腸 0-20

12. 以上をまとめると…
AST, ALT >1000IU/L
Shock Liver? LDH 627IU/L
PLTの低下
ウイルス性肝炎? ALT > LDHを考慮すると,
薬剤性肝障害? Shock Liverっぽくない？
ALP, GGT上昇
PT, APTT延長 <1000IU/L
DIC ?
T-bil 1.5mg/dL
D-dimer上昇
低血糖

13. 82歳男性; 老年性痴呆精査で入院中
 認知症が強く, ほぼ寝たきりの老人.
 老年性痴呆の精査中; 陳旧性多発脳 塞が皮質, 灰白質に多数あり.
 3週間前に痙攣が認められており、
2週間前よりカルバマゼピン(テグレトール®)200mg/dが開始された.
 開始後, 4日目の血液検査ではAST/ALT 74/50と軽度の上昇のみ
 10日目ではAST/ALT 118/100
 15日目でAST/ALT 536/458 ⇒ テグレトールを疑い、投薬中止
 16日目の早朝、意識レベル低下しており, 血糖測定にて“Low”を示した.
 その際の血液検査所見でした.
* 詰め込みもアレなんで,
低Naはまた別の機会にさせてもらいます.
m(_ _)m