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ショック パート１ ショックのサインと診断
- 2. ショックとは 人が生命を維持していくためには・・・ 細胞のミトコンドリアが酸素を使って好気呼吸し、 効率よくATP産生して、エネルギーを生み出し続け、 組織・細胞の機能を維持していかなければならない。 「ショック」とは・・・ 循環不全によって、主要臓器への有効な血流が低下して、 組織・細胞の機能を維持するのに 必要な量の酸素を供給できていない状態（酸素供給≪酸素需要）のこと。 その結果、主要臓器の障害が生じる。 Gaieski DF. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 13, 2021.)
- 3. よく見る病態生理学的な ショックの4分類 循環血液量減少性 ショック 心原性ショック 閉塞性ショック 血管分布異常性 ショック 原因 • 出血 • 外傷 • 脱水 • 心筋梗塞 • 心筋症 • 弁膜症 • 重症不整脈 • 肺塞栓 • 心タンポナーデ • 緊張性気胸 • 大動脈解離 • 敗血症 • アナフィラキシー • 脊髄性 • 副腎不全 病 態 血管内容量 ↓ →～↑ → （静脈系に偏在） ↓～→ 心収縮 ↑ ↓ →～↑（or ↓） （心拡張：↓） ↑ 心拍数 （HR） ↑ ↑ （伝導障害があれば↓） ↓ ↑ 収縮期血圧 （sBP） →～↓ →～↓ →～↓ ↓ 全身血管抵抗 （SVR） ↑ ↑ ↑ ↓ 心拍出量 （CO） ↓ 低拍出性ショック（＝cold shock） →～↑ 高拍出性ショック （＝warm shock） BP＝CO×SVR CO＝HR×SV （SV：1回拍出量） Gaieski DF. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 13, 2021.)
- 4. ショックへのアプローチ ❶ 症状、徴候からショックに気づく。 ❷ ショックの病態評価＋原因特定を同時進行で行う。 ❸ 病態、原因にあった初期治療を開始。 ❹ 治療反応を評価。 （治療反応が悪ければ、②に立ち戻って再評価） パート1 パート2
- 5. ❶ 症状、徴候からショックに気づく。 初期評価の基本は、 「ABCDEアプローチ」＋「視て、聴いて、触って」 Airway（気道） 発生の有無、嗄声などの異常音の有無など。 Breathing（呼吸） 呼吸回数、呼吸様式、呼吸音、酸素化、皮下気腫の有無など。 Circulation（循環） 皮膚色調、橈骨動脈の触れ具合、末梢の冷感・冷汗の有無、血圧、脈拍。 Dysfunction of CNS（意識） 意識レベル（JCS or GCS）の評価。 Environment（体温） 全身の体熱感の有無、低体温の有無。 ショックへのアプローチ
- 6. バイタルサインで明らかに重症感のある異常が見られるときは、 だれでも目の前の患者が「ショックである」と気づくもの。 ❶ 症状、徴候からショックに気づく。 ショックへのアプローチ 例 • 多量の外出血で、収縮期血圧60mmHg台、脈拍120回/分のとき （大量出血による低容量性ショック） • 片側への気管偏位、呼吸数40回/分、SpO2 70％（リザーバーマスク10Ｌ/分）、 片側の胸郭挙上不良と呼吸音消失、血圧低下、頻脈、頸静脈怒張があるとき。 （緊張性気胸による閉塞性ショック） バイタルサインが明らかに異常になってからショックの存在に気づいたら 治療介入が遅くなり、治療反応性も低くなる。 例 定量的な指標（バイタルサイン）が明らかに崩れる前の 「プレショック」の段階で、ショックの存在に気づくことが重要！
- 7. バイタルサインがまだ崩れていない時に、 「視て」「触って」ショックの存在に早く気づく！ 「どこ」を視て、触るのか↓ • 皮膚 • 脈（橈骨動脈） • 意識レベル 患者さんに最初に出会ったときに、特にこの3点を同時に評価して、 「ショックでは？」と認知することが大事。 ショックへのアプローチ ❶ 症状、徴候からショックに気づく。
- 8. 「視て」「触って」ショックに早く気づく。 [視て] 顔面や四肢末梢の蒼白、網状チアノーゼ。 [触って] 四肢末梢が冷たく、湿潤（冷汗）がある（←cold shock） または温かい（←warm shock） CRT≧2秒（CRT：capillary refill time，毛細血管再充満時間） ショックへのアプローチ ❶ 症状、徴候からショックに気づく。 皮膚 脈拍 意識 レベル (すぐに確認できる橈骨動脈をまず触れる。） [触って] 充実or浅い？ 頻脈or徐脈？ 整or不整？ 「浅くて速い」「遅くて微弱」など。 [視て］疎通はとれるけど、どこか「不穏」「攻撃的」「見当識障害がある」
- 9. ❷ ショックの病態評価＋原因特定を同時進行で行う。 【身体診察】＝前項『 ①症状、徴候からショックに気づく。 』 【検査】 • 動脈血液ガス分析：特に、乳酸値の評価、アシドーシスの有無。 ショックでは、細胞が嫌気呼吸を行うため、乳酸値↑。 乳酸値＞2mmol/Lがショック診断の根拠。 ショックの重症度、治療反応性の評価にも乳酸値が必要。 • 12誘導心電図 • 胸部Xp • エコー →RUSH（Rapid Ultrasound in Shock）プロトコル • CT（ABCが安定してから） Gaieski DF. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 13, 2021.) ショックへのアプローチ
- 10. ショック時のエコー評価 RUSH（Rapid Ultrasound in Shock）プロトコル 評価内容 ポ ン プ ・心内腔サイズ，壁厚 ・左室/右室の収縮，壁運動 ・弁膜症 ・心内血栓 ・心嚢液 ・右室負荷 タ ン ク ① 下大静脈（IVC）径＋呼吸性変動 ② 胸水、肺水腫サイン 気胸（Lung sliding消失） ③ 腹水 パ イ プ ① 大動脈解離、腹部大動脈瘤 ② 静脈血栓 BP (血圧) CO (心拍出量) TPR (血管抵抗) ＝ × Perera P, et al : The RUSH exam : Rapid Ultrasound in Shock in the evaluation of the critically Ⅲ. Emerg Med Clin North Am 28 : 29-56, vii, 2010. × ＝ ポンプ タンク パイプ
- 11. 評価内容 循環血液量減少性 ショック 心原性 ショック 閉塞性 ショック 血管分布異常性 ショック ポ ン プ ・心内腔サイズ，壁厚 ・左室/右室の収縮，壁運動 ・弁膜症 ・心内血栓 ・心嚢液 ・右室負荷 ・心内腔サイズの 狭小化 ・正常～過剰な 心収縮 ・心腔拡張 ・心収縮低下 ・過剰な心収縮 ・心嚢液貯留 （心タンポナーデ） ・右室拡張 （肺塞栓，気胸） ・心内血栓 ・心収縮増強（早期） ・心収縮低下（晩期） タ ン ク ・下大静脈（IVC）径＋呼吸性変動 ・胸水/腹水 ・肺水腫サイン ・気胸（Lung sliding消失） ・IVC径虚脱 ・胸水/血胸 ・腹水/腹腔内出血 ・IVC径の拡張 ・肺水腫サイン ・胸水/腹水の 出現 ・IVC径の拡張 ・Lung sliding消失 （気胸） ・IVC径は正常or虚脱 （早期） ・胸水（膿胸） ・腹水（腹膜炎） パ イ プ ・大動脈解離 ・腹部大動脈瘤 ・静脈血栓 ・大動脈解離 ・腹部大動脈瘤 ・深部静脈血栓 Perera P, et al : The RUSH exam : Rapid Ultrasound in Shock in the evaluation of the critically Ⅲ. Emerg Med Clin North Am 28 : 29-56, vii, 2010. ショック時のエコー評価 RUSH（Rapid Ultrasound in Shock）プロトコル
- 12. パート１の まとめ ● 血圧下がった＝ショックではない。 ショックとは、 「循環不全による酸素供給≪酸素需要」の状態のこと。 ● 「皮膚、脈（橈骨動脈）、意識レベル」を 「視て、触って」確認し、 著明にバイタルサインが崩れる前の 「プレショック」の段階でショック徴候を察知。 ● ショックの4分類のどの状態か、 エコー（RUSHプロトコル）でざっと病態評価。 ● 血液ガスの乳酸値は、ショックの診断、 重症度、治療反応性の評価で重要。