1. Giấy chứng nhận sức khỏe(được hoàn thành bởi các bác sĩ kiểm tra)
□ Nam
Tên : , □ Nữ Ngày sinh:
Họ , Tên riêng Tên đệm
１.
Physical Examination
(1)
Chiều cao cm Cân nặng kg
□ Bình thường
(2)
Huyết áp mm/Hg～ mm/Hg Nhóm máu Mạch □ Không bình thường
(3)
Thị lực: (R) (L) (R) (L) □ Bình thường
Không kính có kính hoặc kính áp tròng Mù màu □ Không bình thường
(4) □ Bình thường □ Bình thường
Thính giác: □ Không bình thường Speech: □ Không bình thường
２．
Vui lòng mô tả kết quả kiểm tra thể chất và X-quang chụp X-quang của người nộp đơn (X-quang hơn sáu tháng trước khi cấp giấy chứng
nhận là không hợp lệ).
□ Bình thường □ Bình thường
Phổi : □ Không bình thường Cardiomegaly: □ Không bình thường
↓
← Ngày Nếu điện tâm đồ
bất thường
Phim số Điện tim : □ Bình thường
_____________________ □Không Bình thường
Mô tả tình trạng của phổi của đương đơn.
３. □ Có (Bệnh )
Bệnh hiện đang được điều trị □ Không
４．
Lịch sử quá khứ: Xin cho biết với + hoặc - và điền vào các ngày phục hồi
(Nếu người nộp đơn đã không ký hợp đồng nào của bệnh, xin vui lòng Chech "Không".)
(Nếu không có những trường hợp, và đó. Để kiểm tra để không có)
Bệnh lao......□( . . ) Sốt rét.......□( . . ) Bệnh truyền nhiễm khác......□( . . )
Động kinh......□( . . ) Bệnh thận.....□( . . ) Bệnh tim......□( . . )
Bệnh tiểu đường......□( . . ) Dị ứng thuốc......□( . . ) Bệnh thần kinh.....□( . . )
Functional disorder in extremities......□( . . )
Không có.....□
５.Kiểm tra trong phòng thí nghiệm
Xét nghiệm nước tiểu: glucose ( ), protein ( ), tiểu ra máu ( )
ESR: mm/Hr, WBC count: /cmm □
Thiếu máu
Huyết sắc tố: gm/dl, GPT:
６．
Xin vui lòng cho ấn tượng của bạn về sức khỏe của đương đơn. (Nếu bạn không có ý kiến, xin vui lòng viết như vậy.)
７．
Theo quan điểm của lịch sử của người nộp đơn và những phát hiện trên, theo quan sát của bạn / tình trạng sức khỏe của đương đơn là đủ để
theo học tại Nhật Bản?
ABO
+
RH
-

2. Có □ Không □
Ngày: Chữ ký:
Tên của bác sĩ :
Văn phòng / tổ chức:
Địa chỉ: