Erkekte, gebelikte, daha önce meme veya aksiller cerrahi uygulananlarda aksillaya yaklaşım

1. Erkekte, gebelikte, daha önce
meme veya aksiller cerrahi
uygulananlarda aksillaya yaklaşım
Doç.Dr.Mehmet Ali Gülçelik
Ankara Onkoloji Hastanesi

2. SLN ilk olarak Cabanas tarafından 1977
de penil kanserler için tanımlanmış bir
işlem
1990 larda bu işlem meme kanseri için
Giuliano ve Krag tarafından kullanılmaya
başlandı
Willams et al, Advences in Surgery 2012

3. 1990 yıllarında itibaren kullanılmaya
başlanan SLN
Klinik olarak nod negatif erken evre meme
kanserinde SLN cerrahisi standart
tedavi haline gelmiş( 5 prospektif
randomize çalışma ile) olsa da bazı klinik
durumlarda uygulanmasına yönelik çeşitli
anlaşmazlıklar mevcuttur
Veronesi U N Engl J Med 2003;349:546–53.
Krag DN Lancet Oncol 2007;8:881–8.
Mansel RE J Natl Cancer Inst 2006;98:599–609.
Zavagno G Ann Surg 2008;247:207–13.
Gill G Ann Surg Oncol 2009;16:266–75

4.  Erkek meme kanseri
 Hamilelerde meme kanseri
 Geçirilmiş meme cerrahisi
 Eksizyonal biopsi
 Meme büyültme
 Meme küçültme
 Geçirilmiş aksiller cerrahi
 Profilaktik mastektomi

5. Erkek Meme Kanserinde SLN
Erkek meme kanserinde ilk SLN Hill
tarafından 1999 yılında yapıldı, sonraki
yıllar içinde çeşitli sayılarda yayınlar
bunu takip etti
Genelde meme kanseri bulunan
erkeklerde kadınlara göre daha büyük
tümörler bulunur ve kadınlara göre
pozitif lenf nodu oranları daha fazladır.

6.  ASCO paneli önerilerinin yayımlandığı
dönemde erken evre meme kanserili
erkeklerde SLN cerrahisini kullanımına yönelik
veriler oldukça kısıtlı idi.
 Bu nedenle meme kanseri olan erkeklerde SLN
cerrahisinin kullanımına yönelik öneride
bulunulmamıştır hatta kadınlara göre
erkeklerde SLN cerrahisinin daha az hassas
olduğu düşünülmüştür.
J Clin Oncol 2005 23:7703-7720.

7.  O dönemden sonra çok sayıda hastanın
yer aldığı birçok ek çalışmada SLN
cerrahisinin erkeklerde de kadınlardakine
benzer ölçüde teknik olarak uygun ve
doğruluk oranına sahip olduğu
gösterilmiştir

9. SLN bulma başarısı:
Erkeklerde %100
Kadınlarda %98
Pozitif SLN olanlarda
non-sentinal aksiller
lenf nodlarında ek
hastalık:
Erkeklerde %62.5
Kadınlarda %20,7

10. 30 hasta 31 SLN (1 hasta bilateral meme
kanseri
SLN bulma başarısı %96
Ortalama SLN 2.3
%61 hastada SLN +, bunların %45 de ek
hastalık mevcut
Yanlış negatiflik %0

11. 110 hasta
% 96
başarı

12. Avrupa Onkoloji merkezi
T1-T2,
 32 hasta
%100 SLN bulma başarısı
30 aylık takip aksiller nüks yok

13. Memorial Sloan-Kettering kanser
merkezi
%97 Sln bulma başarısı
Bayan meme kanserle aynı başarı oranı
28 aylık takip aksiller nüks yok

14. Prospektif çalışma yok
Kadınlardaki meme kanseri ile
karşılaştırılabilir verilere ulaşıldığından,
resmen onaylanmamış olsa da, SLN cerrahisi
artık klinik olarak nod negatif meme kanserli
erkeklerde önerilen bir prosedür haline
gelmiştir.

15. Erkeklerde pozitif SLN oranı yüksek
olduğunu
Pozitif SLN bulunan hastalarda non-SLN
tutulum oranı yüksek olduğunda
unutmamak gerekir
Pozitif SLN varlığında tamamlayıcı
ALND önerilmektedir.

16. Gebelerdeki meme kanserinde
SLN
Gebelerdeki en sık kanser meme kanseri
6000 gebelikte 1 oranında görülüyor
Bu oran ileriki yıllarda bayanların geç
doğum yapma oranın artmasıyla artması
beklenmekte

17. Gebedeki meme kanseri:
• Daha kötü differansiye
• ER/PR (-) oranı daha fazla
• %30 HER 2 (+)

18. Çekinceler:
Erken fetal yaşamda organogenezisin
etkilenmesi
Belirgin fetal radyasyon maruziyetine
bağlı malformasyon
Mental retardasyon
Çocukluk dönemi kanserlerine neden
olabilir.

19.  SLN cerrahisine yönelik ASCO 2005
Klavuzuna göre, fetusun maruz kaldığı
radyasyon dozunun minimal olduğu
onaylanmış olsa bile,
 Gebe kadınlarda SLN cerrahisinin
kullanımını önermek için verilerin
yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır.
J Clin Oncol 2005 23:7703-7720.

20.  Memorial Sloan-Kettering kanser merkezinden
yaptığı çalışmada:
 Hayali modellerde, 0.5 mCi aktivitede
(18.5MBq) tahmini fetal emilim dozu 0.014
mGy veya daha az olarak hesaplanmıştır.
 Bu doz ulusal radyasyon koruma ve ölçüm
konseyinin gebelerdeki dozun çok altındadır.
The journal of Nuclear Medicine • 2006

21.  Keleher ve arkadaşları 2 gebe olmayan
kadında 92.5MBq izleyici aktivitesi
kullanarak fetusun absorbe edeceği
maksimum dozun 4.3 mGy olacağını
öngörmüştür.
 Bu emilen dozlar gebe kadınlarda kabul
edilebilir radyasyon dozlarının oldukça
aşağısındadır.

22. Nükleer Tıp Klavuzu: Meme, baş ve
boyun kanserleri ve melanoma dahil
olmak üzere klavuzlarında gebelik SLN
cerrahisi için bir kontrendikasyon kabul
edilmemektedir.

23.  SLN cerrahisi yapılan 12 gebe hasta
 SLN hastaların tümünde tespit
edilmiştir.
 12 hastadan 10’unda SLN negatif bulunmuştur.
 Fetus üzerinde hiçbir zarar verici etki
görülmemiştir.
 Ortalama 32 aylık bir takip süresinden sonra
negatif SLN bulunan hastaların hiçbirinde
aksiller nüks izlenmemiştir.
Ort. 16,8 hft.

24. Moffitt Kanser Merkezinde
 Ortalama gestasyon periyodu 15.8 hafta
olan
 SLN cerrahisi yapılan 10 hastada
benzer sonuçlar bildirilmiştir

25. 2011’de NCCN klavuzunda radyo-kolloid
güvenli

26.  Mavi boya ve Metilen Mavisi gebeler için
kategori C olarak kabul edilir.
 Mavi boya ve Metilen Mavisi‘nin
gebelikte güvenle kullanımına dair
verilerin eksikliği nedeni ile SLN
cerrahisi ile uğraşan çoğu cerrah gebe
kadınlarda sadece radyoaktif izleyici
kullanmaktadır.

27.  Gebe kadınlarda sentinel lenf nodu
cerrahisi bireysel temelde
değerlendirilmelidir ve fetal hasarın risk
derecesi ve faydaları ile ilgili bütün
danışmanlıklar yapılmalıdır.
 SLN cerrahisi uygulandığında fetal
radyasyon maruziyet süresini azaltmak
için aynı günde cerrahi uygulamak
gerekir.

28. Geçirilmiş meme cerrahisi
• Daha önceden meme cerrahisi geçiren ve
meme kanseri bulunan hastaların artması
ile kozmetik, tanısal veya terapötik
nedenlerle meme ve aksiller cerrahi
geçiren hastalarda SLN’nun
kullanılabilirliği ve doğruluğuna yönelik
sorular da artmaya başlamıştır

29. Eksizyonal biopsi
 En büyük sıkıntı büyük miktarda meme
volümünün çıkartılarak lenfatik yapıların
bozulması ve lenfatik haritalamanın
başarı oranın düşürülmesidir.
 İlk çıkan bazı çalışmalarda eksizyonal
biopsi sonrası SLN bulma başarısında
3-4 kat azalma bildirilmiştir
Krag et al N Eng J Med
Borgstein et al Am Coll Surg

30. • NSABP B-32 çalışmasında yanlış-negatiflik
oranları:
– Tanısal amaçlı önceden eksizyonel biyopsi
yapılanlarda %15.3
– Önceden İİABx veya tru-cut biyopsi yapılanlarda
%8.1

31. Haigh ve ark 284 SLN yapılan bir
çalışmasında
 Biyopsi şeklinin,
Çıkartılan meme miktarının,
Biyopsi-SLN arası sürenin
SLN başarısını etkilemediği gösterilmiştir.
Biopsy method and excision volume do not affect success rate of
subsequent sentinel lymph node dissection in breast cancer
Haigh PI, Hansen NM, Qi K, Giuliano AE.
Ann Surg Oncol

32. • 2007-2009 yılları arası
 Tel lokalizasyon veya açık cerrahi yöntem ile total
eksizyon
 100 hasta
 % 97 SLN bulma başarısı

33. Avrupa onkoloji merkezinden 543 hastalık
serisinde:
iğne biopsisi , eksizyonal biopsi yapılan
hastalarda
Yanlış negatiflik oranı
Lokal yineleme oranları arasında fark olmadığı
gösterilmiştir.

34.  SLN cerrahisinin %0-12 arasındaki
düşük yanlış-negatiflik oranları ve %81-
99 arasında yüksek bulma oranları ile
eksizyonel biyopsi sonrası güvenle
uygulanabileceği gösterilmiştir
 ASCO klavuzunda da yapılabileneceği
önerilmiş

35.  Mümkün ise eksizyonel biyopsiden
kaçınılmalıdır
 Malignensinin preoperatif tanısı için
eksizyonel biyopsi yerine perkütan biyopsi
tercih edilmelidir.

36. Meme büyültme operasyonları
sonrası
• Meme ve aksiller lenfatiklerin bozulma
olasılığına rağmen meme implant
büyütme durumunda lenfatik haritalama
ve SLN cerrahisinin başarılı sonuçlarını
bildiren birkaç küçük seri mevcuttur.

37. Breast Cancer in Patients with Prior Augmentation:
Presentation, Stage, and Lymphatic Mapping
Jakub, James W.
Plastic & Reconstructive Surgery
Jakub ve arkadaşları daha önceden
implant ile meme büyütme yapılan 49
meme kanserli hastada lenfatik
haritalama ve SLN cerrahisinin
etkinliğini değerlendirmiş
%100 bulma oranı saptayarak
SLN negatif gelen hastaların hiçbirinde
klinik olarak aksiller rekürrens
görülmemiştir.

38. Avrupa Onkoloji Merkezi daha önceden meme büyütme
yapılan 50 meme kanserli hastada
%100 bulma başarısı bildirmiş
19 aylık takip sürecinde hiç aksiller rekürrens
izlenmemiş
Büyütme operasyonları inframammarian veya
periareolar yaklaşımla yapılmıştır ve yaklaşımlar
aksillaya doğru olan lenfatikleri en az bozan yaklaşımlar
olarak görülmektedir.

39.  Meme büyültme sonrası SLN cerrahisi
ile ilgili toplam veriler oldukça sınırlıdır
ve bu konu halen tartışmalıdır.
 Bu hastalarda SLN kullanımına vaka
bazında değerlendirme yapılarak karar
verilmelidir.

40. Meme küçültme sonrası
Meme küçültme sırasında eksizyonel
biyopsi veya meme büyütmeye göre daha
büyük oranda meme dokusu ve
lenfatikler harap olur.
Daha önceden meme küçültme yapılan
meme kanserli hastaların aksiller
evrelemesinde SLN güvenilirliğine
yönelik veriler çok azıdr.

41.  Golshan ve arkadaşları meme küçültme
cerrahisi sonrası gizli karsinom tespit edilen 6
hastada başarılı SLN cerrahisi tanımlamış
 Meme küçültme cerrahisinin SLN cerrahisi
için bir kontrendikasyon olmadığı sonucuna
varmıştır.
Sentinel lymph node biopsy for occult breast cancer detected during
breast reduction surgery.
Golshan M, Lesnikoski BA, Lester S.
Am Surg. 2006

42. Avrupa Onkoloji merkezinde
meme küçültme cerrahisi geçiren
20 meme kanserli
hastada %100 SLN bulma oranı
19 aylık takipte hiç aksiller
rekürrens görülmediğini
bildirmiştir.

43.  Meme küçültme sonrası SLN cerrahisi
ile ilgili toplam verilerde oldukça
sınırlıdır ve bu konu halen tartışmalıdır.
 Bu hastalarda SLN kullanımına vaka
bazında değerlendirme yapılarak karar
verilmelidir.

44.  Eğer meme küçültme yakın zamanda
yapılmış ise veya tümör büyük ise
aksillanın doğru bir şekilde
evrelendirilmesi için ALND yapılmalıdır
 Meme kanseri tanısından yıllar önce meme
küçültme yapılmış ise SLN cerrahisi bir
seçenek olabilir.

45. Geçirilmiş aksiller cerrahi
Bu konuda hiç randomize çalışma yok
Küçük çalışmalar mevcut
ASCO bu durumda SLN önermemekte

46.  Port ve arkadaşları meme koruyucu
cerrahi sonrası lokal rekürrensi
bulunan
 SLN veya ALND yapılmış 117 hastada
SLN cerrahisinin sonuçlarını bildirmiş
 SLN bulma oranı %55’tir (117’de 64)

47. SLN yapılanlarda başarı % 74
Aksiller Disseksiyon yapılanlarda %38
Ortalama 2.2 yıllık bir takip süresinde aksiller
rekürrens görülmemiştir.
Schrenk ve ark 23 hastalık çalışmasında ise
SLN yapılanlarda başarı % 82
Aksiller Disseksiyon yapılanlarda %49

48. 327 hasta

49. 327 hasta
SLN veya 9 altında LN
165 hasta başarı %83

50. Yanlış negatiflik iki çalışmada bildirilmiş:
Schrenk ve ark: % 0 (23 hasta)
Port ve ark : %9 (117 hasta)
Çalışmaların takip süreleri kısa 26-46 ay
SLN (-) grupta hiç aksiller nüks
bildirilmemiş

51. Daha önceden çıkarılan aksiller nodlar 9-
10’dan az ise SLN bulma oranı
yükselmektedir.
Bu hastalarda SLN bulma oranı
çoğunlukla düşük olsa bile rekürren meme
kanserinde SLN cerrahisi rekürrens için
ek evreleme bilgisi sağlayabilir ve
adjuvan tedavi önerilerine rehberlik
yapabilir.

52. Geçirilmiş aksiller cerrahisi bulunan
hastalarda SLN cerrahisi ile ilgili toplam
veriler küçük seriler ile sınırlıdır ve
yüksek bulamama oranları
gösterilmektedir.
Eski cerrahi işlem sırasında çıkarılan lenf
nodlarının sayısı arttıkça SLN bulamama
oranı artmaktadır.

53. Profilaktik mastektomi
 Profilaktik Mastektomi (PM) yapılan ve
mastektomi spesmenlerinde invaziv kanser
tespit edilen hastalarda ikici bir prosedür
olarak aksiller evrelemeye ihtiyaç vardır.
 Mastektomi sonrası aksiller evreleme
çoğunlukla ALND şeklindedir ve bunun da
morbiditesi SLN cerrahisinden yüksektir.
 Bu nedenle bazı cerrahlar PM sırasında ikinci
ve daha fazla morbid bir operasyondan
kaçınmak adına, daha az invaziv bir prosedür
olan SLN cerrahisini önerir

54. PM’ de gizli invaziv kanser yakalama
toplam frekansı %1.8’dir
PM de rutin SLN gereklimidir?

55. 2000-2010 yılları proflaktik mastektomi yayınları
Chamberlain ve ark.
292 PM hastası sadece 4 DCIS ( 3 hasta Meme ca
nedeniyle PM, 1 hasta bilateral PM)
195 hastaya SLN işlemi
Hiç birinde pozitiflik yok
Clinical Breast Cancer 2013

56.  PM sırasında rutin SLN cerrahisi ve gizli
invaziv malignensi saptanan vakalarda ALND
gibi 2 stratejiyi karşılaştıran bir karar analiz
çalışmasında
 Bir hastaya fayda göstermek için birçok
prosedür gerekmesi ihtiyacı ve tüm hastalarda
SLN cerrahisi ile ilişkili olası komplikasyonlar
nedeni ile rutin SLN cerrahisi önerilmemiştir.

57. Özetle, profilaktik mastektomi yapılacak
hastalarda rutin SLN cerrahisi
önerilmemektedir.
Gizli malignensi için yüksek risk taşıyan
ve SLN önerilebilecek kadınlar ise yaşlı
postmenapozal kadınlar ve invaziv
lobuler kanser veya lobuler karsinoma in
situ öyküsü bulunan hastalar olabilir.

58. Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN
cerrahisinin kullanımı
Erkekte meme kanseri
Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif
meme kanserinde SLN kullanımını
desteklemektedir

59. Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN
cerrahisinin kullanımı
Erkekte meme kanseri
Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif
meme kanserinde SLN kullanımını
desteklemektedir
Gebelerde meme kanseri
Kullanımı sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk,
yarar ve alternatiflere yönelik tartışma yapılması
önerilmektedir

60. Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN
cerrahisinin kullanımı
Erkekte meme kanseri
Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif
meme kanserinde SLN kullanımını
desteklemektedir
Gebelerde meme kanseri
Kullanımı sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk,
yarar ve alternatiflere yönelik tartışma yapılması
önerilmektedir
Eksizyonel meme cerrahisi
Birçok çalışma SLN cerrahisinin kullanımını
desteklemektedir

61. Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN
cerrahisinin kullanımı
Erkekte meme kanseri
Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif
meme kanserinde SLN kullanımını
desteklemektedir
Gebelerde meme kanseri
Kullanımı sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk,
yarar ve alternatiflere yönelik tartışma yapılması
önerilmektedir
Eksizyonel meme cerrahisi
Birçok çalışma SLN cerrahisinin kullanımını
desteklemektedir
Meme implant sonrası
Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş
hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar

62. Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN
cerrahisinin kullanımı
Erkekte meme kanseri
Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif
meme kanserinde SLN kullanımını
desteklemektedir
Gebelerde meme kanseri
Kullanımı sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk,
yarar ve alternatiflere yönelik tartışma yapılması
önerilmektedir
Eksizyonel meme cerrahisi
Birçok çalışma SLN cerrahisinin kullanımını
desteklemektedir
Meme implant sonrası
Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş
hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar
Meme küçültme cerrahisi
Oldukça sınırlı veri. SLN halen tartışmalı

63. Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN
cerrahisinin kullanımı
Erkekte meme kanseri
Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif
meme kanserinde SLN kullanımını
desteklemektedir
Gebelerde meme kanseri
Kullanımı sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk,
yarar ve alternatiflere yönelik tartışma yapılması
önerilmektedir
Eksizyonel meme cerrahisi
Birçok çalışma SLN cerrahisinin kullanımını
desteklemektedir
Meme implant sonrası
Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş
hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar
Meme küçültme cerrahisi
Oldukça sınırlı veri. SLN halen tartışmalıReoperatif SLN cerrahisi
Seçilmiş hastaları içeren birçok seride başarılı sonuçlar.
Genellikle düşük SLN bulma oranları var
Başarı daha önce çıkarılan LN sayısıyla ters orantılı

64. Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN
cerrahisinin kullanımı
Erkekte meme kanseri
Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif
meme kanserinde SLN kullanımını
desteklemektedir
Gebelerde meme kanseri
Kullanımı sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk,
yarar ve alternatiflere yönelik tartışma yapılması
önerilmektedir
Eksizyonel meme cerrahisi
Birçok çalışma SLN cerrahisinin kullanımını
desteklemektedir
Meme implant sonrası
Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş
hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar
Meme küçültme cerrahisi
Oldukça sınırlı veri. SLN halen tartışmalıReoperatif SLN cerrahisi
Seçilmiş hastaları içeren birçok seride başarılı sonuçlar.
Genellikle düşük SLN bulma oranları var
başarı daha önce çıkarılan LN sayısıyla ters orantılı
Profilaktik mastektomi
Rutin SLN cerrahisi önerilmemektedir.

65. Sık görülmeyen klinik senaryolarda SLN
cerrahisinin kullanımı
Erkekte meme kanseri
Birçok çalışma erkeklerde klinik olarak nod negatif
meme kanserinde SLN kullanımını
desteklemektedir
Gebelerde meme kanseri
Kullanımı sadece kısıtlı vakada bildirilmiştir. Risk,
yarar ve alternatiflere yönelik tartışma yapılması
önerilmektedir
Eksizyonel meme cerrahisi
Birçok çalışma SLN cerrahisinin kullanımını
desteklemektedir
Meme implant sonrası
Minimal aksiller diseksiyonu bulunan seçilmiş
hastaları içeren birkaç seride başarılı sonuçlar
Meme küçültme cerrahisi
Oldukça sınırlı veri. SLN halen tartışmalıReoperatif SLN cerrahisi
Seçilmiş hastaları içeren birçok seride başarılı sonuçlar.
Genellikle düşük SLN bulma oranları var
başarı daha önce çıkarılan LN sayısıyla ters orantılı
Profilaktik mastektomi