Dokumen tersebut membahas upaya pencegahan fraud dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di rumah sakit, mencakup implementasi kebijakan dan sistem pencegahan fraud, pembentukan tim pencegahan fraud, deteksi potensi fraud berdasarkan analisis data klaim pelayanan kesehatan, serta alur penyelesaian kasus fraud yang teridentifikasi.

1. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
UPAYA RUMAH SAKIT
Mencegah FRAUD JKN
Kompartemen Hukum, Advokasi dan Mediasi PP PERSI
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

2. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Report to the Nations (RTTN)
Association of Certified Fraud
Examiners (ACFE) 2018
kerugian akibat Kecurangan
(fraud) pada pelayanan
kesehatan mencapai 5% dari
total biaya pelayanan
kesehatan
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

3. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
FRAUD
DALAM JKN
Modern Portfolio
Designed
tindakan yang dilakukan dengan sengaja
oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,
pemberi pelayanan kesehatan, serta
penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
PMK No. 36 TAHUN 2015 PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SJSN
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

4. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
PELAKU FRAUD
PEMBERI PELAYANAN
BPJS KESEHATAN
PESERTA PENYEDIA OBAT & ALKES
01 02 03 04
05
STAKE HOLDER LAIN

5. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
FRAUD OLEH RUMAH SAKIT (1)
Penulisan kode diagnosis
yang berlebihan (Upcoding)
UPCODING
Penjiplakan klaim dari
pasien lain (Cloning)
CLONING
Klaim palsu (Phantom
billing)
PHANTOM BILLING
Penggelembungan tagihan
(Inflated bills)
INFLATED BILLS
Pemecahan episode pelayanan
(Services unbundling or
fragmentation)
SERVICE UNBUNDLING
Rujukan semu (Self-referals)
SELF-REFERALS

6. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Tagihan atau klaim berulang
(Repeat billing)
REPEAT BILLING
Membatalkan tindakan yang
direncanakan (Cancelled
services)
.
CANCELLED SERVICES
Memperpanjang lama
perawatan (prolonged length of
stay)
PROLONGED LENGTH OF STAY
Melakukan tindakan yang tidak
perlu (No medical value)
NO MEDICAL VALUE
Memanipulasi kelas perawatan
(manipulation of room charge)
MANIPULATION OF ROOM CHARGE
Penyimpangan terhadap standar
pelayanan (Standard of care)
.
STANDARD OF CARE
FRAUD OLEH RUMAH SAKIT (2)

7. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
FRAUD OLEH RUMAH SAKIT (3)
UNNECESSARY TREATMENT
Melakukan tindakan
pengobatan yang tidak perlu
(Unnecessary treatment)
PHANTOM PROCEDURES
Tidak melakukan prosedur
yang seharusnya
(Phantom procedures)
READMISI
Admisi yang berulang
(Readmisi)
IUR BIAYA PESERTA
SUAP/GRATIFIKASI
FRAUD LAINNYA

8. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
TUJUAN PENCEGAHAN
01 Prevention - mencegah
02
03
04
05
Deterrence - menangkal
Disruption - mempersulit
Identification - identifikasi risiko
Civil action prosecution - sanksi setimpal

9. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Sistem Pencegahan (fraud)
Pengembangan Budaya Pencegahan
Pembentukan Tim
Pembentukan Kebijakan
Kendali Mutu Kendali Biaya
04 03 02 01

10. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Di Rumah Sakit
Pencegahan FRAUD
Implementasi
Di Rumah Sakit
Pencegahan FRAUD
Implementasi

11. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Kebijakan Rumah Sakit
Pencegahan FRAUD

12. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Penetapan
prosedur
internal untuk
pengajuan
klaim
Penetapan dan
penerapan
Standard
Operational
Procedure
(SOP)
Penetapan
kewenangan dan
uraian tugas
tenaga kesehatan
dan non-
kesehatan.
Pelaksanaan prinsip
Good Corporate Governance
dan Good Clinical Governance
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

13. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Pelaksanaan pencegahan, deteksi
dan penyelesaian terhadap fraud
termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku fraud
Penguatan peran Pengawasan
Internal dan Sistem Pengendalian
Internal (internal control system)
dalam pencegahan fraud.
Mekanisme pengaduan masyarakat
(whistleblowing system) dan tindak
lanjutnya.
Sistem IT sebagai pendukung
(otomasi on-line/ terintegrasi)
Melakukan surveilans data atau
audit data rutin.
Peningkatan kemampuan dokter
serta petugas lain yang berkaitan
dengan Klaim
Meningkatkan kemampuan koder

14. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Pelaksanaan manajemen risiko FRAUD
(fraud risk management)
Membangun komitmen seluruh
jajaran dalam mengelola risiko
Kecurangan (fraud).
Menetapkan rencana
pengendalian risiko kecurangan.
Melakukan identifikasi dan
penilaian risiko kecurangan secara
komprehensif.
Mengkomunikasikan potensi
Kecurangan (fraud) yang telah
teridentifikasi.
Melakukan evaluasi kinerja
pelaksanaan manajemen risiko
secara berkala.
Melaksanakan tindakan korektif
dalam menangani Kecurangan
(fraud) dengan cepat dan tepat.

15. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas
untuk seluruh pegawai termasuk unsur pimpinan RS
Pengembangan Budaya
Pencegahan FRAUD
Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik
profesi dan standar perilaku pegawai RS
Melaksanakan edukasi budaya anti fraud kepada
seluruh pegawai dan peserta Jaminan Kesehatan di RS
Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan fraud di RS
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

16. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Pengembangan Pelayanan Berorientasi
Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
9
Pembentukan tim kendali
mutu dan kendali biaya
1
6
5
Penguatan tugas dan fungsi
Tim kendali mutu dan kendali
biaya
2
Ketepatan kompetensi dan
kewenangan tenaga kesehatan 3
Penerapan standar pelayanan,
pedoman pelayanan klinis, dan clinical
pathway dan pedoman lainnya di RS
4
Melaksanakan audit klinis dan
utilization review (UR) secara periodik
Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu
memonitor dan mengevaluasi pelayanan Jaminan Kesehatan di RS
secara real time
Penetapan prosedur klaim termasuk
analisis data klaim
7
Monitoring dan evaluasi kinerja tim
kendali mutu dan kendali biaya
8
Penerapan konsep manajemen mutu
dalam pelayanan kesehatan

17. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Pembentukan Tim Pencegahan FRAUD
a. b. d. e.
c.
Melakukan deteksi
dini fraud
berdasarkan data
Klaim pelayanan
kesehatan yang
dilakukan oleh RS
dan meneruskan
dugaan fraud
kepada pengawas
internal
Meningkatkan
kemampuan koder,
serta dokter dan
petugas lain yang
berkaitan dengan
klaim
Monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan
pencegahan fraud
Pelaporan pelaksanaan pencegahan fraud
Melaksanakan
sosialisasi
kebijakan, regulasi,
dan budaya baru
yang berorientasi
pada kendali mutu
dan kendali biaya
Mendorong
pelaksanaan tata
kelola organisasi
dan tata kelola
klinik yang baik
T U G A S

18. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
PENANGANAN FRAUD
Dilakukan oleh Tim yang dibentuk oleh para pihak
DETEKSI POTENSI KECURANGAN (FRAUD)
Dilakukan secara internal oleh masing-masing institusi
sesuai kewenangan
PENYELESAIAN KECURANGAN (FRAUD)

19. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Data
Kepesertaan
Laporan Whistle
Blower
Keluhan Peserta
dan/atau FASKES
Data Klaim
Sumber lainnya
FRAUD

20. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
SYARAT SUMBER INFORMASI
TERBARU (UP TO DATE )
OBJEKTIF
REPRESENTATIF
TINGKAT KESALAHAN ꜜ
RELEVAN

21. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
DETEKSI POTENSI FRAUD
Pelaporan merupakan suatu hal yang
menjadi dasar dalam pengambilan
keputusan untuk penyelesaian atas
masalah yang ada.
PELAPORAN HASIL DETEKSI
Pelaksanaan deteksi dikelompokan
berdasarkan area administrasi
kepesertaan, pelayanan kesehatan,
distribusi obat dan alat kesehatan,
BPJS Kesehatan, dan area lainnya
sesuai kebutuhan deteksi.
PELAKSANAAN DETEKSI
Identifikasi merupakan tahapan yang
sangat penting dalam deteksi potensi
Kecurangan (fraud). Karena
pemahaman dan penilaian tentang
kondisi data dilakukan pada tahapan
ini.
IDENTIFIKASI

22. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
ALUR PENYELESAIAN FRAUD

23. Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
TERIMA KASIH
Jkn bebas FRAUD
“RAKYAT SEHAT NEGARA KUAT”