Dokumen ini adalah formulir penyelidikan epidemiologi untuk kasus demam berdarah dengue (DBD), mencakup informasi tentang penderita, hasil pemeriksaan, dan keputusan tindakan seperti pengasapan dan larvasida. Penilaian positif atau negatif ditentukan berdasarkan kriteria tertentu terkait jumlah penderita dan keberadaan jentik. Formulir ini diisi oleh petugas pelaksana untuk mengidentifikasi dan menanggulangi penyebaran infeksi dengue.

1. Lampiran 1
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD
Nama Tersangka/Penderita : _______________________________
Nama KK : _______________________________
Alamat : _________________________________________RT. ___ RW ___
Kelurahan/Desa : _______________________________
Kecamatan : _______________________________
No. Nama KK
Nama
Tersangka/Penderita
Hasil Pemeriksaan
Demam
*)
Petekie/Tanda
Perdarahan
Lain
Uji
Tournikuet
Tanda
Renjatan/Syok
RDT
IgM/IgG
RDT
NS1
Jentik
(+/-)
*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.
Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif)
Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :  
- Larvasida (Abatisasi) :  
- PSN 3 Plus :  
- Penyuluhan :  
**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :
1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.
Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.
_____________,______________2015
Petugas Pelaksana Penyelidikan
Epidemiologi,
__________________________
NIP.