Bonaldi[1]

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Bonaldi[1]

  1. 1. Verona 12 febbraio 2007 Antonio Bonaldi - Direttore sanitario - Azienda Ospedaliera ICP Milano
  2. 2. Sommario Parte prima – L’errore in medicina Una storia di sofferenze, malasanità e qualità n medicina Rischio clinico ed errori: alcune definizioni La dimensione del problema Quali errori Rendere visibili gli errori La classificazione degli errori Errori attivi e fattori latenti I sistemi di controllo dell’errore: approccio personale e approccio sistemico I fattori che agiscono sulla sicurezza Parte Seconda - La gestione del rischio clinico Il nucleo per la gestione del rischio clinico Gestione e sicurezza delle infrastrutture Gestione e sicurezza del paziente • Migliorare il governo dei processi clinici • Rilevare incidenti ed eventi sentinella • Analizzare le cause e imparare dagli errori • Adottare le misure correttive La definizione delle priorità Alcune cose da fare Conclusioni
  3. 3. Parte Prima L’errore in medicina
  4. 4. Una storia di sofferenze La storia della medicina è ricca di esempi di pazienti che hanno subito danni alla loro salute a causa delle cure ricevute.
  5. 5. La cura è peggiore del male Intervento di lobotomia Studio radiografico di un bambino
  6. 6. Esempi di “malasanità” Moncalieri (To), 28 gennaio. Un uomo di 69 anni, ha un infarto mentre si trova sul pullman che accompagna un gruppo di anziani in gita a Sanremo. Inutile la corsa dell' autista al Pronto Soccorso dell' ospedale Santa Croce di Moncalieri: a pochi metri dall' ingresso, il mezzo viene bloccato da una salita e i medici fanno sapere che non possono uscire dall'ospedale per raggiungerlo. Nonostante si trattasse di soli 300 metri, l' ambulanza arriva solo 29 minuti dopo, quando l' uomo è già morto. Vibo Valentia, 26 gennaio. Una liceale di 16 anni, muore dopo 7 giorni di coma a causa di un black-out elettrico di 12 minuti, avvenuto mentre la giovane era in sala operatoria per un intervento chirurgico di appendicectomia. Brindisi, 23 gennaio. Un finanziere di 46 anni, muore durante una risonanza magnetica nella clinica Salus di Brindisi, poco dopo l' iniezione del liquido di contrasto. In attesa degli esiti dell' autopsia, il radiologo incaricato di svolgere l’esame è stato iscritto nel registro degli indagati del Tribunale di Brindisi. Corigliano (Cs), 22 gennaio. Una neonata muore per un' insufficienza respiratoria acuta durante il trasporto in ambulanza all' ospedale di Cosenza. La piccola era stata ricoverata all' ospedale di Corigliano per problemi respiratori: ora i carabinieri hanno sequestrato la cartella clinica per accertare le responsabilità del fatto. Palermo, 21 gennaio. Una donna di 79 anni muore dopo cinque giorni in stato di coma provocato da un’iniezione di Eparina, un farmaco che serve a rendere più fluido il sangue. L' anziana era stata ricoverata nel Policlinico cittadino in seguito a una frattura all’anca: per la sua morte sono indagati quarantotto fra medici e infermieri, con l’ipotesi di reato di omicidio colposo. Redazione Sanihelp.it ultima revisione: 1°febbraio 2007
  7. 7. Le proposte di difesa
  8. 8. La qualità in sanità I problemi di qualità dell’assistenza possono essere raggruppati in tre categorie (Chassin, JAMA 2000): parto cesareo, endoarteriectomie carotidee (32%), angioplastica (17%), isterectomia (16%), antibiotici (21%), pacemaker (20%), check-up, screening per: osteoporosi, prostata, scoliosi, follow- up intensivo di pazienti operati per cancro del colon, … prevenzione secondaria dell’ictus e dell’infarto, diagnosi e trattamento dell’ipertensione arteriosa, depressione, incontinenza urinaria, complicanze del diabete, trattamento del dolore, screening per cancro della cervice uterina, vaccinazioni, ... 12.000 decessi/anno per interventi chirurgici non necessari negli USA (Starfield, JAMA 2000).
  9. 9. Le conoscenze e la loro applicazione Uno studio condotto su 12.000 americani, residenti in 12 aree metropolitane, ha valutato la qualità dell’assistenza ricevuta attraverso 439 indicatori per 30 condizioni acute, croniche e di prevenzione: asma, cancro del seno, scompenso cardiaco, diabete, mal di testa, ipertensione, frattura del femore, interventi di prevenzione, ….. I partecipanti avevano ricevuto circa il 55% dell’assistenza raccomandata da linee guida riconosciute internazionalmente. Gli autori concludevano che il divario tra ciò che si conosce e ciò che viene applicato nella pratica corrente determina seri problemi per la salute dei pazienti. McGlynn E: N Engl J Med 2003 !
  10. 10. Rischio clinico ed errori: alcune definizioni Rischio clinico Probabilità per un paziente di subire un danno per effetto di un trattamento medico o delle cure prestate. Nel concetto di rischio sono associati due elementi fondamentali: la probabilità che si verifichi un determinato evento sfavorevole e le conseguenze di tale evento. Evento avverso Lesione provocata dalle cure sanitarie e non associata alla condizione clinica del paziente (1). Incidente Evento che ha provocato o che aveva la potenzialità di provocare un evento avverso (2). Errore Fallimento nel portare a termine un’azione come pianificato (errore di esecuzione) o utilizzo di un piano scorretto per raggiungere un determinato scopo (errore di pianificazione) (2). Near miss Situazioni od eventi ad elevato rischio che per ragioni fortuite o per l’intervento tempestivo di un operatore non hanno determinato un incidente. 1. Kohn To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2000. 2. National Patient Safety Agency. Doing less harm. 2001 "#
  11. 11. Come si calcola il rischio La dimensione del rischio (R) può essere espressa come il prodotto tra la probabilità che si verifichi un evento pericoloso (P) e la gravità (magnitudo) del danno associato (D). R=Px D Il rischio può essere ridotto mettendo in atto opportune misure di prevenzione e sicurezza (S). R=PxD S ""
  12. 12. I primi rapporti National Academy of Sciences INSTITUTE OF MEDICINE - 1999 To Err is Human: Building a Safer Health System Da 44.000 a 98.000 americani muoiono ogni anno per errori commessi durante il loro ricovero in ospedale. Negli USA gli errori medici rappresentano l’8° causa di morte. Più dei decessi per incidenti stradali aerei, suicidi e avvelenamenti, insieme. Quasi l’11% dei pazienti ricoverati subisce un evento dannoso associato alle cure ricevute. BMJ 18 marzo 2000 "
  13. 13. La dimensione del problema Incidenza di eventi avversi in alcuni studi * To err is human Australia UK Eventi avversi (EA) 4% 16,6% 10,8% Eventi avversi prevenibili sul totale 53% 53% 47% degli EA Mortalità sul totale degli EA 6,6% 4,9% 8% Fonte Kohn et al; Institute Wilson et al; Med Vincent e al; BMJ of Medicine 1999 J Aust 1995 2001 * Ministero della salute – Commissione tecnica sul rischio clinico: Risk Management in sanità, il problema degli errori; 2004. "
  14. 14. Quanti sono gli errori in Italia? In Italia non esistono dati di incidenza. I dati sono estrapolati dagli studi americani. 8 milioni di ricoveri anno 320.000 eventi avversi (4%) 14.000 -50.000 decessi Discipline mediche e chirurgiche dove si sbaglia di più (%) 20,0 16,5 15,0 13 10,8 10,6 10,0 5,0 0,0 Ortopedia Oncologia Ostetricia Chirurgia "
  15. 15. Quali errori Uso di farmaci, sangue ed Errori di prescrizione emoderivati Errori di preparazione Errori di somministrazione Reazioni trasfusionali Procedure chirurgiche e di Corpi estranei nel sito chirurgico anestesia Intervento su parte o lato sbagliato Chirurgia impropria o non necessaria Complicanze di procedure invasive e anestesiologiche Uso di apparecchiature Malfunzionamento e guasti per problemi tecnici elettromedicali Errori d’uso da parte del personale Esami e procedure diagnostiche Non eseguiti o eseguiti in modo inadeguato Non appropriati o non efficaci Interpretati in modo sbagliato Tempistica Ritardi nella diagnosi e nel trattamento Procedure di assistenza Infezioni ospedaliere Ulcere da decubito Cadute accidentali "
  16. 16. Che cosa fare? Possiamo controllare solo i rischi che conosciamo "
  17. 17. Identificare gli errori Esistono molte fonti di dati ma è necessario costruire un sistema di rilevazione e di analisi delle informazioni con finalità di miglioramento. Schede Dimissione Ospedaliere Denunce all’assicurazione Segnalazione dell’URP Contenziosi medico-legali Reazioni avverse da farmaci Cadute accidentali Infezioni ospedaliere Programmi di sorveglianza sanitaria "
  18. 18. Rendere visibili gli errori La maggior parte degli errori resta sconosciuta Perché quando siamo noi stessi, i nostri amici o i nostri familiari ad essere coinvolti nelle cure, c’è sempre qualcosa che va storto? 1 INCIDENTE 29 INCIDENTI MINORI I cretini sono sempre più ingegnosi delle precauzioni che si prendono per impedire loro di nuocere. Legge di Murphi 300 INCIDENTI SENZA DANNO "
  19. 19. La paura delle conseguenze La paura di subire conseguenze negative e di compromettere la reputazione rappresentano un forte deterrente alla segnalazione di errori. STATO DEL VITTORIA - AUSTRALIA Sezione 139 della legge sui servizi sanitari 1988 Il ministro della sanità riconosce un comitato per la valutazione della qualità dei servizi sanitari, compresa la revisione della pratica clinica ... … i membri del comitato non possono divulgare a tribunali o commissioni, le informazioni di cui vengono a conoscenza in quanto membri di tale organismo … … prove basate su informazioni o documenti prodotti durante l' attività del comitato o su suo incarico non sono ammissibili in nessun procedimento, di fronte a qualsiasi tribunale... "!
  20. 20. Come si genera l’errore Gli incidenti sono spesso il risultato di un grande numero di fattori interconnessi. 15% errori individuali 85% errori del sistema L’errore umano si presenta spesso come la vera causa degli incidenti: tuttavia, quasi sempre, vi è la possibilità di agire su fattori sistemici capaci di prevenire l’errore o di mitigarne le conseguenze. #
  21. 21. Tipologia degli errori Skills-based errors: skill è l' abilità nell' eseguire un compito. Si tratta di errori commessi nell’eseguire compiti svolti in modo automatico e semplice per chi abbia acquisito una particolare abilità. Rules-based errors: si tratta di errori legati al mancato rispetto di regole derivanti da istruzioni specifiche (generalmente per ragioni di fretta o eccessiva fiducia in se stessi). Knowledge-based errors: si tratta di errori commessi nell’eseguire azioni basate sul ragionamento, sul giudizio o sulle conoscenze scientifiche al momento disponibili. "
  22. 22. Errori attivi e fattori latenti Errori attivi: hanno effetto immediato e sono i più visibili Infrazioni delle norme di sicurezza Dimenticanze, distrazioni, sbagli Fattori latenti: sono sempre presenti, creano le condizioni favorevoli al verificarsi dell’errore • Cultura (omessa richiesta di aiuto, insufficiente valutazione del rischio) • Organizzazione (inadeguata consegna, mancanza di controlli) • Ambiente di lavoro (carichi di lavoro, mancata revisione delle apparecchiature, percorsi, stress) • Formazione (inadeguata supervisione del nuovo personale, inesperienza)
  23. 23. The “Swiss cheese model” L’evento avverso si verifica quando i buchi (fattori latenti) si allineano in modo da permettere agli errori di superare tutte le barriere difensive. Reason, BMJ 2000.
  24. 24. I sistemi di controllo dell’errore (1) Si basa sulla convinzione che gli incidenti siano causati soprattutto da distrazione, negligenza, incapacità, imperizia. Gli errori sono affrontati con misure disciplinari e legali. L’errore umano è solo l’ultimo e il meno prevedibile di una lunga catena di eventi e di fattori latenti di pericolo la cui rimozione può evitare il verificarsi di un incidente (es. prelievo eseguito in due tempi successivi per la tipizzazione del sangue prima di una trasfusione; innesti diversi per O2 e NO).
  25. 25. I sistemi di controllo dell’errore( 2) Si basa sulla convinzione che anche i migliori professionisti possono sbagliare. La maggior parte degli eventi avversi deriva da errori commessi da persone capaci di eseguire la procedura in modo sicuro (Nolan, BMJ 2000). L’organizzazione deve consentire ai professionisti di lavorare in sicurezza. Occorre creare un ambiente (culturale, tecnico e organizzativo) meno vulnerabile all’errore umano, più sicuro per i pazienti.
  26. 26. I fattori che agiscono sulla sicurezza (1) Cosa si fa per garantire la sicurezza di un viaggio in taxi? Esami di guida per l’autista Progetto del veicolo: cinture di sicurezza, air bags, radar, materiali … Rete stradale: incroci, sedime, spartitraffico, rondò … Norme di circolazione: divieti, semafori, segnaletica … Infrazioni: multe, patente a punti …
  27. 27. I fattori che agiscono sulla sicurezza (2) Fattori istituzionali Formazione di base Leggi e regolamenti Fattori organizzativi e gestionali Risorse disponibili Cultura e priorità in materia di sicurezza Struttura organizzativa e responsabilità Ambiente di lavoro Carichi di lavoro, turni Edifici, attrezzature e materiali Sistema informativo Comunicazione tra professionisti Uso di protocolli e linee guida Fattori individuali Conoscenze, competenza, abilità Motivazione, propensione al rischio Caratteristiche del paziente Condizioni di salute Personalità e fattori sociali
  28. 28. Parte Seconda La gestione del rischio clinico Insieme di iniziative, protocolli, procedure organizzative, percorsi e progetti, collocati a diversi livelli dell’organizzazione, che si propongono di affrontare in modo strutturato gli aspetti correlati alla sicurezza in ospedale e ridurre la probabilità che si verifichino eventi capaci di produrre effetti negativi sulla salute dei pazienti.
  29. 29. Il nucleo per la gestione del rischio clinico Funzioni Promuove azioni e programmi orientati alla prevenzione degli errori e alla tutela della sicurezza dei pazienti; avvia un sistema di rilevazione degli incidenti e degli errori (incident reporting) al fine di individuare le possibili cause e mettere in atto le azioni correttive; formula proposte e direttive per la prevenzione e il controllo dei rischi; promuove iniziative di comunicazione e formazione sul tema dell’errore e della sicurezza in ambito sanitario; vigila sull’andamento dei programmi e tiene informata la direzione aziendale. !
  30. 30. La gestione del rischio clinico in Italia Rilevazione nazionale relativa agli aspetti assicurativi in ambito di gestione aziendale del rischio clinico - 2006 Percentuale di strutture rispondenti (82%) che hanno l' Unità Opertiva di gestione del rischio clinico. 50 44 45 40 34 35 30 28 25 22 20 15 15 10 5 0 Nord-ovest Nord-est Centro Sud e isole ITALIA #
  31. 31. Come intervenire 1. Gestione e sicurezza delle infrastrutture 2. Gestione e sicurezza del paziente (rischio clinico) "
  32. 32. 1. Gestione e sicurezza delle infrastrutture Offrire ai pazienti, ai loro familiari, al personale e ai visitatori una struttura sicura, funzionale e ricettiva. 1. Edifici, apparecchiature ed impianti (elettrici, idraulici, gas medicali …). 2. Movimentazione, stoccaggio e utilizzo di materiali pericolosi. 3. Risposta pianificata a epidemie, calamità, emergenze ed incendi.
  33. 33. 2. Gestione e sicurezza del paziente Il sistema si basa su quattro azioni principali: Migliorare il governo dei processi clinici Adottare le misure Rilevare incidenti ed correttive eventi sentinella Analizzare le cause per imparare dagli errori
  34. 34. 1. Migliorare il governo dei processi clinici Migliorare il governo dei processi clinici Adottare le Rilevare eventi misure sentinella e correttive incidenti Promuovere il “governo clinico” Analizzare le cause per imparare dagli errori Utilizzare solo tecnologie sanitarie basate su prove di efficacia (EBM). Analizzare i processi clinici, implementare linee-guida e percorsi di assistenza condivisi e valutare i risultati raggiunti. Sostenere la formazione continua e gestire le carenze del proprio staff.
  35. 35. 2. Rilevare incidenti ed eventi sentinella (1) Migliorare il governo dei processi clinici Adottare le Rilevare eventi misure sentinella e correttive incidenti Come raccogliere i dati Analizzare le cause per imparare dagli errori Incident reporting: modalità strutturata di rilevazione e analisi di reporting eventi avversi per impedirne il riverificarsi (eventi sentinella). Revisione delle cartelle cliniche: è l’approccio utilizzato negli cliniche studi pubblicati sull’incidenza di eventi avversi. Utilizzo di dati correnti: Schede Dimissione Ospedaliera, correnti contenziosi medico-legali, segnalazioni all’URP, reazioni avverse da farmaci, cadute accidentali, infezioni ospedaliere, programmi di sorveglianza sanitaria, guasti apparecchiature.
  36. 36. 2. Rilevare incidenti ed eventi sentinella (2) Migliorare il governo dei processi clinici Adottare le Rilevare eventi misure sentinella e correttive incidenti Analizzare le cause per imparare dagli errori Selezione di cartelle cliniche al fine di identificare eventi potenzialmente dannosi (Wolff 1995). Morte Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni Trasferimento in terapia intensiva non programmato Riammissione non pianificata entro 21 giorni Arresto cardiaco Trasferimento ad altro istituto di cura per acuti Lunghezza della degenza > di 21 giorni Cancellazione dalla lista di sala operatoria
  37. 37. 2. Rilevare incidenti ed eventi sentinella (3) Migliorare il governo dei processi clinici Adottare le Rilevare eventi misure sentinella e correttive incidenti Analizzare le cause per imparare dagli errori Elenco degli eventi sentinella Procedura in paziente sbagliato; Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); Suicidio in paziente ricoverato; Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9CM: 999.6); Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci; Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; Abuso su paziente ricoverato; Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita; Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
  38. 38. 3. Analizzare le cause per imparare dagli errori (1) Migliorare il governo dei processi clinici Adottare le Rilevare eventi misure sentinella e correttive incidenti Analizzare le cause per imparare dagli errori Analisi reattiva - Root Causes Analysis Revisione dei processi clinici e organizzativi a partire dagli errori riscontrati per ricercarne le cause ed avviare iniziative di miglioramento. Non si esprimono giudizi sulle performance individuali. Descrivere l’incidente: gravità, luogo, cronologia degli eventi, modalità, persone coinvolte, reazioni. Identificare le possibili cause prossime e nascoste: elementi strutturali, strumentazioni, organizzazione, procedure, comunicazione. Identificare le azioni correttive e di miglioramento.
  39. 39. 3. Analizzare le cause per imparare dagli errori (2) Migliorare il governo dei processi clinici Adottare le Rilevare eventi misure sentinella e correttive incidenti Analisi proattiva Analizzare le cause per imparare dagli errori Metodologia di analisi dei processi di assistenza al fine di individuare le criticità del sistema e concentrare l’attenzione sulle situazioni più pericolose. 1. Analisi del processo: il processo di assistenza è scomposto nelle fasi principali, per ciascuna delle quali sono valutate le probabilità che si verifichi un errore (ricorrenza) e le possibili conseguenze (gravità e n. di persone coinvolte). 2. Definizione delle priorità: la valutazione delle priorità viene effettuata correlando la probabilità che si verifichi un evento avverso (ricorrenza) alla gravità del danno provocato. Un’attività è considerata “critica” quando per effetto di una non corretta esecuzione può arrecare un danno grave al paziente o al personale. !
  40. 40. 4. Adottare le misure correttive Migliorare il governo dei processi clinici Adottare le Rilevare eventi 4. Adottare le misure correttive misure sentinella e correttive incidenti Analizzare le cause per imparare dagli errori Il prodotto dell’analisi delle cause è un piano d’azione che identifica le iniziative da mettere in atto al fine di evitare il ripetersi di episodi simili. Il piano deve individuare: le responsabilità le verifiche i tempi gli indicatori per misurare l’efficacia delle azioni #
  41. 41. La definizione delle priorità (1) Stima della ricorrenza Ricorrenza Descrizione Quasi certa L’evento si verificherà certamente, forse in modo frequente. L’evento probabilmente si verificherà ancora, ma non è un Probabile problema persistente. Possibile L’evento può verificarsi occasionalmente. Improbabile Non è atteso che l’evento si verifichi ancora, ma è possibile. Remota Non è credibile che l’evento possa verificarsi ancora. "
  42. 42. La definizione delle priorità (2) Stima dell’impatto Tipo di impatto Conseguenze sul paziente Numero di persone coinvolte Insignificante Nessun danno Nessuna Lieve Lesione temporanea < 1 mese 1-2 Moderato Lesione temporanea < 1 anno 3-15 Grave Lesione permanente 16-50 Catastrofico Morte >50
  43. 43. La definizione delle priorità (3) Matrice di identificazione del rischio Impatto Ricorrenza Insignificante Lieve Moderato Grave Catastrofico Quasi certa Probabile Possibile Improbabile Remota Rischio $ % $
  44. 44. Semplificare i processi Aggiungere elementi ad una procedura favorisce di per se il rischio di errore. N. di componenti di Probabilità di esito finale favorevole una prestazione Tasso di buon funzionamento di ogni componente 0.95 0.99 0.999 1 0.95 0.99 0.999 25 0.28 0.78 0.98 50 0.08 0.61 0.95 100 0.006 0.37 0.90
  45. 45. Identificazione del paziente e del sito chirurgico
  46. 46. Interventi da promuovere 11 azioni di dimostrata efficacia per la sicurezza dei pazienti 1. Prescrivere la profilassi per prevenire la tromboembolia venosa in pazienti a rischio. 2. Somministrare beta bloccanti in fase perioperatoria nei pazienti appropriati. 3. Usare barriere sterili nel posizionare i cateteri endovenosi. 4. Usare un’appropriata profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici. 5. Chiedere ai pazienti di ripetere che cosa è stato detto loro nel corso del consenso informato. 6. Aspirare le secrezioni sottoglottiche per prevenire la polmonite da ventilazione assistita. 7. Usare idoneo materiale per prevenire le ulcere da decubito. 8. Usare una guida ultrasonica nel corso dell’inserimento di un catetere centrale. 9. Prescrivere un antocoagulante per diminuire il rischio di trombosi nel paziente a domicilio. 10. Fornire al paziente appropriata nutrizione enterale, in particolare ai pazienti critici e chirurgici. 11. Usare cateteri venosi centrali medicati con antibiotico per prevenire le infezioni da catetere. AHRQ (2001) Making Health Care Safer. A Critical Analysis of Patient Safety Practices Publication No. 01-E057. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/summary.htm
  47. 47. Le raccomandazioni del consiglio d’Europa Raccomandazioni del Comitato dei ministri sulla gestione della sicurezza del paziente e la prevenzione di eventi avversi in ambito sanitario - 24.5.2006. 1. Ensure that patient safety is the cornerstone of all relevant health policies, in particular policies to improve quality. 2. Develop a coherent and comprehensive patient-safety policy framework which: promotes a culture of safety at all levels of health care, takes a proactive and preventive approach in designing health systems for patient safety, makes patient safety a leadership and management priority, emphasises the importance of learning from patient-safety incidents. 3. Promote the development of a reporting system for patient-safety incidents in order to enhance patient safety by learning from such incidents. 4. Review the role of other existing data sources, such as patient complaints and compensation systems, clinical databases and monitoring systems as a complementary source of information on patient safety. 5. Promote the development of educational programmes for all relevant health-care personnel, including managers, … 6. Develop reliable and valid indicators of patient safety for various health-care settings that can be used to identify safety problems, evaluate the effectiveness of interventions aimed at improving safety, and facilitate international comparisons. 7. Co-operate internationally to build a platform for the mutual exchange of experience and knowledge of all aspects of health-care safety … 8. Promote research on patient safety. 9. Produce regular reports on actions taken nationally to improve patient safety. 10. ….
  48. 48. L’esperienza degli ICP (1) Gli errori terapeutici Errori terapeutici segnalati volontariamente nel corso del 2004 Tipo di errori n. di errori % • Errori di prescrizione 89 65.4% • Errori di trascrizione 16 11.7% • Errori di preparazione 7 5.1% • Errori di somministrazione 23 16.9% • Errori di verifica 1 0.7% Totale 136 100% L’analisi degli errori ha consentito di rivedere le procedure di prescrizione, preparazione e somministrazione dei farmaci.
  49. 49. L’esperienza degli ICP (2) Gli errori terapeutici Cambiamenti introdotti: Divieto di prescrizioni verbali, a parte le situazioni di emergenza; Diminuzione della frequenza delle trascrizioni; Sperimentazione del foglio unico di prescrizione/somministrazione; Divieto di preparazione della terapia con anticipo superiore a 30’; Divieto di somministrazione di farmaci preparati da altri, Registrazione in cartella clinica dell’avvenuta somministrazione. !
  50. 50. Conclusioni (1) Migliorare la sicurezza non è un compito facile. Occorre coinvolgere l’intera organizzazione, investire denaro, cambiare decine e decine di procedure abituali, raccogliere dati, promuovere incontri, formare il personale. I cambiamenti richiesti sono così profondi che molti ospedali non li metteranno in pratica. Si potrebbero, quindi sostenere alcuni grandi progetti (chirurgia, emergenza, cancro) per dimostrare che cure sicure sono di fatto possibili. Donald M. Berwick #
  51. 51. Conclusioni (2) Quanti pazienti moriranno domani negli ospedali americani a causa di errori commessi durante le cure? Penso che saranno almeno 100 e 100 dopodomani e ancora 100 il giorno dopo. E così fino a quando idee e volontà non saranno tradotte localmente nelle azioni che possano prevenire il pesante carico di errori medici e salvare così le vite dei nostri pazienti. Berwick N Engl J Med 2003 "
  52. 52. Letture consigliate An organisation with a memory - Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS. Department of Health London The Stationery Office 2000 (stationeryoffice.com). Berwick D: Not again! Preventing errors lies in redesign-not exhortation BMJ 2001; 322: 247-8. Berwick D: Errors to day and errors tomorrow. N Engl J Med 2003; 348: 2570-72. Bevilacqua L et al: Rischio clinico e risk management. QA 2004; 15: 9-13. BMJ n°7237 18 March 2000 Reducing error, Improving safety. Council of Europe Committee Of Ministers - Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care (24 May 2006). Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2000 (www.iom.edu). Ministero della Salute, Commissione tecnica sul rischio Clinico: Risk management in sanità. Il problema degli errori. Marzo 2004. Informazioni sulle iniziative promosse dal Ministero sono disponibili sul sito web. Nolan TW: System changes to improve patient safety BMJ 2000; 771-3. Øvretveit J: Lacune nella sicurezza sanitaria. Una revisione della letteratura: QA 2004; 15: 73-85. Patient Safety and Quality Improvement Act, S 720, march 26, 2003: http//rs9.loc.gov/home/thomas.html. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-70. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in Bristol hospital: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-9. Vincent C: Patient Safety. Churchill Livingstone; 2006.
  53. 53. Siti Web Agency for Healthcare Research and Quality: www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm American Hospital Association: www.aha.org/PatientSafety/Safe_home.asp American Society for Healthcare Risk Management: www.ashrm.org/asp/home/PDF/whitepaper.pdf Australian Council for Safety and Quality in Health Care: www.safetyandquality.org Canadian Institute for Safe Medication Practices: www.ismp-canada.org Cittadinanzattiva: www.cittadinanzattiva.it Institute for Healthcare Improvement: www.ihi.org Institute of Medicine: www.iom.edu Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): www.jcaho.org/ptsafety_frm.html Ministero della salute: www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/qualita.jsp Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions: www.rmf.harvard.edu/publications.html Società italiana per la Qualità dell’assistenza Sanitaria (SIQuAS-VRQ): www.siquas.it Swiss Task Force on Patient Safety: www.swiss-q.org/apr-2001/docs/Final_ReportE.pdf The International Society for Quality in Health Care: www.isqua.org.au

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