1. Il trattamento delle
ferIte dIffIcIlI
OMBRETTA SUARDI
Infermiera Specialist in Wound Care
A.O. “Ospedale Civile di Legnano”
Ambulatorio Infermieristico Lesioni Cutanee S.I.T.R.A.
Infermiera Referente Gruppo Lesioni cutanee
26 giugno 2015Corso di Laurea in Infermieristica
2. Ambulatorio Infermieristico Lesioni Cutanee
S.I.T.R.A.
A.O. “ Ospedale Civile di Legnano”
Ospedale di
Abbiategrasso
Ospedale di
Abbiategrasso
Ospedale di
Legnano
Ospedale di
Legnano
RESPONSABILE:RESPONSABILE:
Dr.ssa Maria Josè ROCCODr.ssa Maria Josè ROCCO
Responsabile Settore Ricerca e SviluppoResponsabile Settore Ricerca e Sviluppo
Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo AziendaleServizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale
3. 1.INFERMIERA di base Formazione
permanente
per tutti
2.INFERMIERA
REFERENTE
Lesioni Cutanee
DI SETTORE
specifiche
Formazione
continua e
sviluppo
3.INFERMIERA
ESPERTA IN
WOUND CARE
avanzate
Ambulatori
infermieristi
ci lesioni
cutanee
SVILUPPO E DIVERSIFICAZIONE DELLE COMPETENZE
7. MOLTI INFERMIERI HANNO COMPETENZE
SPECIFICHE con PERCORSI FORMATIVI
FORMALIZZATI
INFERMIERI SONO IN GRADO DI INDIVIDUARE
LA NECESSITA’ DI ALTRE COMPETENZE
SPESSO IN AMBULATORI AFFILIATI AD UNA
SPECIALITA’ CLINICA, COMUNQUE CHI
EFFETTUA IL TRATTAMENTO LOCALE E’
L’INFERMIERA
Perché l’ambulatorio infermieristicoPerché l’ambulatorio infermieristico
8. •EFFICACIA
•OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE
•CONTENIMENTO DEI COSTI
AMBULATORIO INFERMIERISTICO DOVE
L’INFERMIERA
PRENDE IN CARICO L’ASSISTITO
CON FERITA-LESIONE CUTANEA ED
EVENTUALMENTE PROVVEDE
ALL’ATTIVAZIONE DI CONSULENZE
MEDICHE SPECIALISTICHE
10. PreStaZIonI offerte
Trattamento locale della ferita-lesione
Monitoraggio
Educazione sanitaria comportamentale
Facilitazione e integrazione dei percorsi
diagnostici e clinici
Attivazione di strategie per garantire la
maggior compliance possibile
11.
12. SVILUPPI FUTURI …
BUON TERRENO DI CULTURA PER
SVILUPPARE LA RICERCA
INTENSIFICARE LA RETE CON IL
TERRITORIO E CON ALTRI
AMBULATORI
14. OBIETTIVI
Approfondire le conoscenze sulla valutazione delle
lesioni cutanee
Approfondimento delle conoscenze sul trattamento
delle feriti difficili, con particolare riferimento alla
gestione di lesioni infette
Approfondimento sullutilizzo delle medicazioni
avanzate
15. IL PROGRAMMA DI OGGI
PRIMA PARTE
Valutazione del paziente
Valutazione della lesione
Criteri di identificazione
delle ferite infette
Differente eziologia delle
lesioni
WBP e TIME
SECONDA PARTE
Trattamento sistemico-
topico
Fasi del trattamento
Scelta della medicazione
Le medicazioni
18. TESSUTO TEGUMENTARIO
Apparato più importante del corpo umano
Apparato più vasto del corpo umano 16%
Il più grande organo di senso
Apparato con più funzioni
21. Definizioni…
COS’E’ UNA LESIONE…
Alterazione reversibile o irreversibile dei caratteri
anatomo-istologici di un tessuto o di un organo che
altera l’integrità dell’organismo
Le lesioni cutanee
Aldo Calosso ed. Carocci
22. Definizioni…
COS’E’ UN’ULCERA…
Lesione della cute caratterizzata da perdita di
sostanza in profondità e da scarsa tendenza alla
guarigione che avviene con esiti cicatriziali.
E’ l’espressione di processi degenerativi e
necrobiotici provocati da fenomeni
infiammatori, infettivi, da disturbi circolatori o
da danneggiamento tissutale per cause chimiche
e fisiche
23. Definizioni…
LESIONE CUTANEA CRONICALESIONE CUTANEA CRONICA
è una lesione che ripara per seconda intenzione la quale
nonostante una terapia localecausale corretta non
presenta alcuna tendenza alla guarigione dopo 6
settimane.
Fowler E. Chronic wounds. In: Krasner D. (Ed). Chronic wound care. A clinical
sourcebook for healthcare professionals. Health management Publications, King
of Prussia, PA, USA, 1990
24. Definizioni…
Tuttavia il termine lesione cronicalesione cronica fa riferimento solo
alla necessità di più tempo per la guarigione, ma non
esprime in modo efficace la complessità del problema
“lesioni cutanee”.
È per questo motivo che attualmente si preferisce
ricorrere al termine ferite difficiliferite difficili oo lesionilesioni
complessecomplesse, proprio allo scopo di abbracciare i differenti
criteri per classificare quelle lesioni la cui cura spesso
rappresenta un sfida per i professionisti della salute.
Ferreira MC, Tuma P Jr, Carvalho VF, Kamamoto F. Complex wounds. Clinics. 2006
Dec;61(6):571-8
25. Fisiopatologia della
riparazione tissutale
La riparazione tissutale è un processo
dinamico ed interattivo che avviene
normalmente nel nostro organismo e che
coinvolge mediatori solubili, matrice
extracellulare, cellule ematiche e
parenchimali.
26. Fisiopatologia della
riparazione tissutale
Indipendentemente dal tipo di ferita , sia
essa acuta o cronica o dall’entità della
perdita tissutale la guarigione procede per
fasi che si sovrappongono nei tempi e che
non si possono separare l’una dall’altra
42. PERCHE’…
“… una accurata valutazione delle ferite è un PREREQUISITO
PER LA PIANIFICAZIONE DELLE CURE,
ed è qualcosa che riesce ancora difficile …“
Gould 1984
Per monitorare i progressi di una lesione.
“La valutazione delle lesioni è l’unico mezzo per
determinare l’efficacia degli interventi terapeutici”.
Van Risjwijk, 1996
43. PERCHE’…
Per ottenere una OMOGENEITA’ DI LINGUAGGIO
che ci permetta di andare oltre a:
… io credo … secondo me … oggi va meglio/peggio
Per migliorare le comunicazioni fra gli operatori
attraverso una corretta trasmissione delle informazioni
promuovendo la continuità assistenziale.
44. PERCHE’…
Per avere la possibilità di comparare le diverse rilevazioni
effettuate in
luoghi
Tempi
Persone diverse
Per documentare il nostro operato
45. PERCHE’…
Gli esperti nel settore del Wound Care concordano sul
fatto che la regolare valutazione delle lesioni usando la
stessa tecnica, per quanto deficitaria essa sia, è
comunque meglio della mancanza di valutazione
Keast DH, Bowering K, Evans W, et al. Measure: A proposed assessment framework for
developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair
Regen. 2004; 12:S1 S17‐
46. PERCHE’…
Una valutazione strutturata della lesione è una parte
cruciale della gestione di qualsiasi paziente con ulcera.
Sono attualmente esistenti molti strumenti di valutazione
delle lesioni, ma le informazioni che vengono utilizzate
per la registrazione sono poco standardizzate.
Br J Nurs. 2007 Apr 26 May 9;16(8):462 4, 446.‐ ‐ Wound assessment and the TIME framework.
48. RACCOMANDAZIONI:
Diverse Linee Guida danno indicazioni precise sul perché
valutare, su cosa valutare e su come valutare…
Vediamo qualche esempio …
49. RACCOMANDAZIONI:
LDP
Eseguire l’anamnesi e l’esame fisico del paziente /utente/cliente/
persona assistita poiché una LdP dovrebbe essere valutata nel
contesto della salute fisica e psicosociale generale del soggetto.
Sede, stadio (I,II,III,IV, …), dimensioni, tratti cavi, tessuto,
sottominature, tunnelizzazione, essudato, tessuto necrotico e
presenza o assenza di tessuto di granulazione e epitelizzazione…
Eseguire su tutti i pazienti la valutazione del dolore provocato dalle
lesioni da decubito o dal loro trattamento.
(EVIDENZA C)
Linee Guida AHRQ ( a cura di A. Calosso e E. Zanetti)
50. RACCOMANDAZIONI:
VALUTAZIONE E GESTIONE DELLE ULCERE DEL PIEDE
NELLE PERSONE AFFETTE DA DIABETE - 2005 -
3.0 Descrivere e documentare le caratteristiche dell’ulcera.
(livel. Evidenza IV )
3.1 Identificare sede, lunghezza, ampiezza, profondità e
classificazione delle ulcere (Liv. Evidenza IV )
3.2. Valutare il letto dell’ulcera, essudato, odore e cute
perilesionale (Liv. Evidenza IV)
5.0 Identificare ed ottimizzare fattori sistemici, locali e
estrinseci che possono influenzare la guarigione
dell’ulcera (Liv. Evidenza IV)
51. RACCOMANDAZIONI:
La ricerca raccomanda fortemente che la persona che
conduce la valutazione abbia la consapevolezza del
fatto che le ulcere possono avere diverse cause e/o
concause.
Occorre documentare qualsiasi aspetto insolito e
segnalarlo
Livello di evidenza =D SIGN 2010
52. RACCOMANDAZIONI:
Un’ anamnesi clinica e un esame fisico completi in cui
siano inclusi la rilevazione della pressione sanguigna,
peso corporeo, analisi delle urine, glicemia e
misurazione mediante Doppler dell’Indice Caviglia
Braccio (Ankle Brachial Pressure Index), dovrebbero
essere registrati in caso di un assistito che presenti per
la prima volta un ulcera dell’arto inferiore oppure in
caso di recidiva, e dovrebbero continuare ad essere
registrati da quel momento in poi.
Livello di evidenza C RNAO Pannel
2004
55. - Patologie di base
- Stato nutrizionale -
Qualità di vita (es, dolore)
- Adesione al piano di cura
- UP: gestione dei carichi
- LV: teapia compressiva
- LD: rivascolarizzazione
57. Valutare PRIMA il paziente…
Indipendentemente dal tipo, agente eziologico,
meccanismo patogenetico, ecc., le principali linee
guida concordano che una lesione cutanea dovrebbe
essere valutata nel contesto della salute generale della
persona che ne è portatrice.
58. Valutare PRIMA il paziente…
Per definire la prognosi (anche se difficile)
Per stabilire gli obiettivi della gestione
(palliativa vs curativa)
Per individuare le priorità degli interventi (per
es. prima il dolore, l’odore, ecc…)
Per identificare e indirizzare i fattori che
possono influire sulla guarigione della lesione
(alimentazione, patologie autoimmuni,
circolazione, …)
59. Raccolta di dati e parametri oggettivi e soggettivi
consentono all’infermiere di programmare la
presa in carico del soggetto portatore di ulcera in
una visione OLISTICA e multidisciplinare
60. Il Primo incontro con il paziente è decisivo per
impostare una relazione terapeutica positiva.
Instaurare un rapporto di fiducia è lo strumento
per raggiungere gli outcomes dell’assistito,
specialmente se si parte dal presupposto che alcune
lesioni implicano tempi di guarigione molto lunghi,
come per esempio lesioni agli arti inferiori
Zink et al. (2000)
61. VALUTAZIONE GLOBALE DELLA PERSONA
ANALIZZANDO:
ETA’
PATOLOGIE DI BASE
COMORBILITA’
STATO NUTRIZIONALE
INTERVENTI CHIRURGICI PREGRESSI
TERAPIA FARMACOLOGICA IN ATTO
SITUAZIONE PSICOSOCIALE
MOBILITA’ E UTILIZZO DI AUSILI
62.
63.
64. IL WOUND CARE… OGGI
“… in nessuna patologia come nel caso delle lesioni
Cutanee, il trattamento è stato e rimane così
eterogeneo, diversificato, scarsamente controllato o,
a volte, addirittura indiscriminato.
In letteratura si
annoverano più di 2500
trattamenti
Miselli M. “Assistenza al paziente domiciliare. Il pensiero Scentifico
Editore, Roma, 1995
66. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
67. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
68. SEDE
Documentare la sede d’insorgenza delle lesioni è
importante sia per identificare l’origine che per dare
indicazioni in riferimento ad un piano di prevenzione.
L’identificazione della sede può essere validata da
supporti iconografici
69. Donna, 62 anni, sottoposta
ad interevento chirurgico a
2 ore, III giornata post-
operatoria
LDP?
70. SEDE
Alcuni esempi …
LDP: sacro, trocantere, tallone, tuberosità
ischiatiche, malleoli, …
L. VENOSE:terzo medio inferiore, caviglia, zona
perimalleolare, …
L. ARTERIOSE: terzo medio inferiore, apice
dita, zone molto distali, …
DIABETICHE: nocche dita, pianta piede, dita, …
71. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
72. CUTE PERILESIONALE
AREA CUTANEA che parte dal bordo della
lesione e si estende per circa 10 cm della lesione
stessa
Si valuta:
INTEGRITA’
COLORE
CALORE – TEMPERATURA
UMIDITA’ (o secchezza)
FRAGILITA’
73. …CUTE PERILESIONALE
- INTEGRITA’:
Normalmente dovrebbe essere normotonica, elastica,
rosea e ben idrata. Desquamazione e disidrosi devono
essere segnalati
- COLORE:
Rossa, bianca, cerea, marezzata
- TEMPERATURA
Un alone caldo ed eritematoso interno alla lesione spesso
è indice di infezione
74. …CUTE PERILESIONALE
- UMIDITA’
Con macerazione si intende la presenza di tessuti biancastri
e traslucidi, dall’aspetto molle e bagnato con possibili aree
di disepitelizzazione.
La cute macerata segnala alti livelli di essudato o umidità
presso la base della lesione e un prolungato tempo di
esposizione della cute all’umidità eccessiva.
SECCHEZZA
Si manifesta con cute squamosa, fissurata con possibili
lesioni da grattamento (si parla ache di Ipoidrosi, Anidrosi)
75.
76.
77.
78. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
80. …BORDO/ MARGINE
In base al rapporto tra le due unità funzionali (fondo e
cute perilesionale) per descrivere la dinamica di
miglioramento-stato-estensione della lesione si
distingue:
BORDO ATTIVO: la riepitelizzazione è presente e la ferita
è avviata alla chiusura. Si presenta in genere di colore
rosa chiaro, translucido, con un orlo di riepitelizzazione
che crea una linea di continuità tra cute perilesionale e
fondo della lesione
81. …BORDO/ MARGINE
BORDO A SCALINO: non c’è presenza di attività, la lesione
non si chiude e non peggiora. Esiste una netta
demercazione tra le due unità funzionale (fondo e cute
perilesionale)
BORDO NON ATTIVO: la lesione aumenta di superficie. Si
associa spesso ad aree di macerazione Possibili cause:
processi di colonizzazione, peggioramento delle
condizioni generali del paziente, inadeguata terapia
locale-generale
82. ALTRI TERMINI UTILIZZATI:
REGOLARI: margini ben definiti (per lesioni arteriose,
definite anche a stampo)
IRREGOLARI: margini non definiti, detti anche a
cartina geografica, tipico aspetto di lesioni di origine
vascolare venosa
A PICCO: altro modo per definire bordo a scalino
IPERCHERATOSICI: formazione di un colletto
cheratosico intorno alla ferita
INTROFLESSI: il margine appare introflesso,
“arricciato”
…BORDO/ MARGINE
84. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE –
TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
85. TRATTI CAVI O SOTTOMINATI
DEFINIZIONE:
Perdita di contiguità al di sotto della superficie cutanea
che si traduce in uno scollamento dei margini dai tessuti
sottostanti
Spesso presente nelle Lesioni da Pressione
Canale o cavità al di sotto della lesione che interessa
un’area più estesa della superficie visibile della lesione
stessa.
Lo spazio cavo esistente potrebbe in via potenziale essere
sede di formazioni si un ascesso
86. …TRATTI CAVI O SOTTOMINATI
Si individuano ricercando la presenza di sinuosità sotto i
bordi della lesione.
E’ importante segnalare la direzione della sottominatura
con il sistema dell’orologio
89. …TRATTI CAVI O SOTTOMINATI
La guarigione non avviene fino a quando i
margini della lesione non sono ben adesi al
letto della stessa, ed ogni area sottominata si è
risolta.
Le lesioni sottominate hanno una carica
batterica maggiore rispetto a quelle non
sottominate
L’estensione e il livello di sottominatura sono
correlate alla gravità della necrosi tissutale
90. …TRATTI CAVI O SOTTOMINATI
Cosa utilizzare per esplorare…
PINZA ANATOMICA CHIUSA
TAMPONE
Meno consigliati, poiché hanno la punta piccola, sono:
SPECILLO
AGO BOTTONUTO
91.
92. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
93. DIMENSIONI
AREA: massima lunghezza x massima larghezza
(individuando i punti peggiori)
Metodo per calcolare la superficie dell’ulcera secondo
Browser: la superficie è uguale al prodotto della lunghezza
maggiore (A) per la larghezza maggiore (B)
A
B
94. …DIMENSIONI
Durante la guarigione di una lesione, il tessuto di
granulazione crescendo fa diminuire la profondità ed
il volume della lesione stessa e la proliferazione e la
migrazione del neo-epitelio ne fa diminuire l’area.
La variazione dell’area di estensione della lesione sta
emergendo come l’indicatore più affidabile per la
guarigione della lesione.
Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor
progression to healing?
Wound Care 2003; 12:189-94
95. …DIMENSIONI
La variazione dell’area di estensione della lesione sta
emergendo come l’indicatore più affidabile per la
guarigione della lesione.
La sfida consiste nel misurare l’area di estensione della
lesione con un metodo valido e affidabile.
La sfida consiste nel misurare l’area di estensione della
lesione con un metodo valido e affidabile
Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor
progression to healing?
Wound Care 2003; 12:189-94
99. …DIMENSIONI
FORMA –. SEDE ANATOMICA – AREA
L’identificazione della causa eziologica della
lesione, deducibile anche dalla sede, dalla forma e
dai sintomi correlati.
E’ di fondamentale importanza per il trattamento
della lesione stessa che deve iniziare appunto con
la rimozione della causa.
Holloway GA Jr. Arterial ulcers: assessment, classification and management. In:
Krasner D, Kane D, editors. Chronic
wound care. 2nd ed. Wayne, PA: Health Management Publications, 1997: 158–64.
100. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
106. TIPO DI TESSUTO
TESSUTO DETERSO
Il fondo della lesione si presenta Rosso vivo,
spesso rutilante, con presenza di tessuto di
granulazione. E’ tipico della ferita in via di
guarigione.
TESSUTO NECROTICO
Tessuto non vitale che si presenta di un colore che
può variare dal nero al giallastro, generalmente di
consistenza dura, può andare incontro a fenomeni
colliquativi
107. TIPO DI TESSUTO
TESSUTO DETERSO
Il fondo della lesione si presenta Rosso vivo,
spesso rutilante, con presenza di tessuto di
granulazione. E’ tipico della ferita in via di
guarigione.
TESSUTO NECROTICO
Tessuto non vitale che si presenta di un colore che
può variare dal nero al giallastro, generalmente di
consistenza dura, può andare incontro a fenomeni
colliquativi
108. TIPO DI TESSUTO
TESSUTO INFETTO
E’ un tessuto generalmente di colorito scuro,
con segni di congestione ed essudato solitamente
purulento.
LESIONE MISTA
Qual è la percentuale dei tessuti che ricoprono il
letto della lesione?
Documentare il tipo di tessuti presenti nella loro
percentuale
109. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
110. PROFONDITA’
La profondità dovrebbe essere
misurata preferibilemnte
usando un tampone sterile e
flessibile, o specilli.
Inserire il tampne nella parte più
profonda della lesione e portare
l’indice e il pollice a livello della
superficie cutanea
114. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
115. ODORE
La valutazione dell’odore di una lesione è una parte
importante dell’osservazione della lesione stessa,
nonostante la descrizione sia necessariamente
SOGGETTIVA
e non sia stata adottata una terminologia standard
. van Rijswijk L. Wound assessment and documentation. In: Krasner, DL, Rodeheaver, GT, Sibbald, RG,
editors.
Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 3rd ed. Wayne, PA: HMP
Communications,
2001:101–15.
116. …ODORE
E’ necessario documentare la presenza ed il tipo di
odore perché può essere un indicatore precoce di
CAMBIAMENTO DELLO STATO DELLA LESIONE
Per esempio prima che si verifichino altre condizioni
tipiche dell’infezione
118. …ODORE
Odore pungente, che “prende alla gola” e pervade
l’aria. Un odore sgradevole di solito è associato
alla presenza in un’alta carica batterica. Ma non
sempre… (per esempio: da Pseudomonas A.
“dolciastro e nauseante”)
DA INFEZIONE
Dato da medicazione semiocclusiva: in particolare
con l’uso di idrogel od idrocolloide. Tipico
odore di “cipolla marcia”.
DA PRODOTTO
120. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
121. DOLORE
Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale
spiacevole associata a danno tissutale, in atto o
potenziale, o descritta in termini di danno
IASP (International Association for the Study of Pain - 1986):
e O.M.S.
122. …DOLORE
Valutare tutti i pazienti in merito al
dolore associato all’ulcera da
pressione o al suo trattamento. (IV)
Valutazione e Gestione delle Ulcere da Pressione
dallo Stadio I a IV (marzo 2007)
123. …DOLORE
Esistono una serie di strumenti validati per la valutazione
del dolore, come ad esempio le scale analogiche visive
124. …DOLORE
DOLORE ACUTO:
Unico episodio
(es. debridement chiururgico)
DOLORE ACUTO CLINICO:
dolore ricorrente periodico associato
ad interventi chirurgici
(es. sostituzione quotidiana della
medicazione)
DOLORE CRONICO:
Dolore persistente che
sopraggiunge senza
manipolazione
Krasner D. Chronic wound pain. ln: Krasner D, Kane D, eds. Chronic wound care: A clinical
source book for healthcare
professionals, 2nd ed.Wayne, Pa: Health Management Publications, Inc.; 1997: 336 343.‐
125. …DOLORE
ACUTO
NOCICETTIVO
Dato da una risposta
infimmatoria al danno
tissutale
ACUTO
NOCICETTIVO
Dato da una risposta
infimmatoria al danno
tissutale
ACUTO
NEUROPATICO
Lesione persistente
delle strutture nervose.
Non hanno un preciso
momento di inizio.
Descritto come
sensazione di bruciore.
ACUTO
NEUROPATICO
Lesione persistente
delle strutture nervose.
Non hanno un preciso
momento di inizio.
Descritto come
sensazione di bruciore.
La derminazione e l’individuazione dei meccanismi
fisiopotologici che causano la lesione sono il primo
passo per poter gestire il dolore
La derminazione e l’individuazione dei meccanismi
fisiopotologici che causano la lesione sono il primo
passo per poter gestire il dolore
126. …DOLORE
Fattori locali associabili a dolore sono molto spesso
correlabili al metodo di medicazione usato.
L’irrigazione “forzata”, alcuni metodi di debridement,
medicazioni troppo secche, antisettici troppo concentrati,
sono tutte fonti possibili di dolore e dovrebbero essere
evitati.
A volte il dolore può essere
dovuto anche alla presenza di
infezione.
127. …DOLORE
E’ importante rilevare la presenza di dolore sia durante
la medicazione che negli intervalli tra una medicazione e
l’altra.
L’assenza di dolore, va documentata come possibile
segno di danno neurologico.
Verificare sempre se il paziente è in grado di
comunicare.
In caso contrario, l’assenza di comunicazione verbale da
parte del paziente deve essere sostituita da una attenta
osservazione della persona per controllare i segni tipici
del dolore quali smorfie facciali e/o rigidità diffusa.
132. …DOLORE
Da ulcera ischemica: è di tipo oppressivo,
gravativo, che “schiaccia la gamba”, danno
causato da ischemia tissutale
Da infezione: tipo pulsante
Da cicatrizzazione: tipo urente, causato dalla
grossa moltiplicazione cellulare dove le
terminazioni nervose sono molto sensibili
Da riepitelizzazione: formicolii, prurito
intenso
133. COSA VALUTIAMO…
SEDE
CUTE PERILESIONALE
BORDI – MARGINI
SOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLE
DIMENSIONI - AREA
TIPO DI TESSUTO
VOLUME
PROFONDITA’
ANNESSI
ODORE
DOLORE
ESSUDATO
INFEZIONE
134. ESSUDATO
L’essudato consiste in un liquido che fuoriesce
dai vasi sanguigni ed è molto simile al
plasma. Il tasso di fuoriuscita di liquido dai
capillari al tessuto circostante è determinato
dalla permeabilità dei capillari stessi e dalla
pressione (idrostatica ed osmotica) esistente
attraverso le pareti capillari.
135. …ESSUDATO
GIOCO DI PRESSIONI
PRESSIONE
IDROSTATICA
PRESSIONE
OSMOTICA
La pressione idrostatica del
sangue equivale alla forza
esercitata dal
fluido sulla parete del vaso,
influenzata dunque dalle
variazioni della pressione
arteriosa media e dalla
volemia.
La pressione osmotica è
definita come quella forza
che spinge
secondo gradiente i soluti
da un compartimento in cui
la loro
concentrazione è maggiore
ad uno in cui la loro
137. …ESSUDATO
QUESTI MECCANISMI, A LIVELLO
CAPILLARE, SONO ALLA BASE DELLA
FISIOPATOLOGIA DEGLI EDEMI, OVVERO
DEGLI STRAVASI DI FLUIDO NEGLI
INTERSTIZI. QUANDO AL PRESSIONE
IDROSTATICA AUMENTA E/O QUANDO LA
PRESSIONE ONCOTICA (CONCENTRAZIONE
DELLE PROTEINE NEL SANGUE, CHE
ESERCITA LA FORZA DI CONTENIMENTO
DEL FLUIDO NEL VASO) DIMINUISCE, SI
VERIFICA UNA FUORIUSCITA DI LIQUIDI
NEL COMPARTIMENTO EXTRAVASALE
140. …ESSUDATO
FATTORI CAUSANTI L’EDEMA
Infiammazione: aumento della permeabilità capillare
all’acqua e alle proteine
Aumento della perfusione
Ipoproteinemia: 1 gr di albumina può richiamare nel
torrente circolatorio 18 gr di acqua
Ipossia
141. …ESSUDATO
COMPOSIZIONE DELL’ESSUDATO
Acqua
Elettroliti (Na, K)
Sostanze nutritive
Mediatori di infiammazione
Leucociti
Enzimi proteolitici (per esempio Metallo Proteinasi di Matrice)
Fattori di crescita
Materiali di rifiuto
144. …ESSUDATO
L’essudato è spesso erroneamente considerato negativo. In
realtà è vero il contrario:
L’ESSUDATO CONTRIBUISCE ALLA GUARIGIONE.
Perché:
Evita che il fondo della ferita si secchi
Contribuisce alla migrazione delle cellule riparatrici dei
tessuti
Fornisci principi nutritivi indispensabili al metabolismo
cellulare
Consente la diffusione di fattori immunitari e di crescita
Coadiuva l’eliminazione del tessuto devitalizzato o
danneggiato (autolisi)
145. …ESSUDATO
Sebbene la quantità e la composizione dell’essudato
possano essere nocivi o ritardare la riparazione dei
tessuti, la teoria della guarigione in ambiente umido si
fonda proprio sulla presenza dell’essudato stesso.
E’ di fondamentale importanza l’individuazione dei
fattori predisponenti (nella produzione eccessiva di
essudato) e trattarli.
In questo caso la medicazione gioca un ruolo importante,
perché deve riuscire a gestire l’essudato (per eccesso e
per difetto)
148. …ESSUDATO
La valutazione della quantità dell’essudato è
soggettiva. Termini usati per descrivere il
volume dell’essudato sono: assente, scarso,
minimo, moderato, abbondante e copioso
La percezione del significato di questi
terminivaria considerevolmente e, benché siano
state proposte delle definizioni standardizzate,
non èstato raggiunto un accordo.¹
1. Fletcher J. Managing wound exudate. Nurs Times 2003;99:51–2.
149. …ESSUDATO
MULDER – 1994
Ha identificato dei criteri per la determinazione quantitativa
dell’essudato:
Minimo: da 5 a 10 cc/24h
Moderato: a 10 cc/24h
Elevato: superiore a 10 cc/24
150. …ESSUDATO
SCARSO O ASSENTE:
(ferita asciutta)
Il fondo della lesione è
Pallido o arancione, i
Tessuti circostanti sono
Secchi e la riepitelizzazione
È generalmente bloccata
153. …ESSUDATO
LESIONI MAGGIORMENTEESSUDANTI
Vascolari di eziologia venosa e linfatica (AI)
Neoplastiche secernenti
Da Pressione al III e IV stadio
Ustioni minori estese
Siti di prelievo cutaneo
Ulcere infiammatorie (per esempio ulcere
reumatoidi)
165. Cosa definisce l’infezione?
NON ESISTONO LESIONI STERILINON ESISTONO LESIONI STERILI
– La completa rimozione di batteri da una lesione
non solo non è praticabile, ma non è neppure
necessaria per promuovere la guarigione.
– È stato ipotizzato che la presenza di alcuni tipi di
batteri all’interno di una lesione possa perfino
facilitare il processo di guarigione.¹²
1. De Haan B, Ellis H and Wilkes M. (1974) The role of infection in wound healing. Surgery, Gynaecology
and Obstetrics 138:693-700..
2. Pollack S. (1984) The wound healing process. Clinical Dermatology 2:8-16.
166. …INFEZIONE
La cute, per il suo ph e per il continuo rinnovamento
cellulare, è un ambiente ostile per la maggior parte dei
batteri
Alcuni però trovano condizioni ottimali di riproduzione
in presenza di secrezioni e formazioni pilifere
A livello cutaneo, esiste una popolazione di batteri
resistenti che costituisce la microflora batterica
normale
167. …INFEZIONE
Una lesione cutanea, anche quando viene definita
DETERSA, è sempre contaminata da batteri, ma
non può definita infetta
Una ferita, a causa di una perdita di continuità cutanea
e della presenza di tessuto necrotico è terreno ideale
per la moltiplicazione dei germi
168. …INFEZIONE
L’INFEZIONE è quindi il principale nemico di una lesione
perché ne ritarda la guarigione e favorisce la
cronicizzazione.
PUO’ CAUSARE INDESIDERATI EFFETTI SISTEMICI
CHE IN ALCUNI CASI POSSONO ESSERE FATALI
171. …INFEZIONE
Controllo ferite
chirurgiche
Controllo ferite
chirurgiche
Anni ‘60 USA
Classificazione in 4 categorie
Rapporti di sorveglianza
Anni ‘60 USA
Classificazione in 4 categorie
Rapporti di sorveglianza
CDC Atlanta hanno formulato delle
definizioni per varie infezioni
ospedaliere
CDC Atlanta hanno formulato delle
definizioni per varie infezioni
ospedaliereModifica nel 1992 con
nuova definizione:
Infezione del Sito
Chirurgico (ISC)
Modifica nel 1992 con
nuova definizione:
Infezione del Sito
Chirurgico (ISC)
172. …INFEZIONE
L’acquisizione di specie microbiche da parte delle lesioni
può sfociare in 3 conseguenze distinte:
CONTAMINAZIONECONTAMINAZIONE
COLONIZZAZIONECOLONIZZAZIONE
INFEZIONEINFEZIONE
174. …INFEZIONE
E’ stata descritta un’altra situazione denominata
COLONIZZAZIONE CRITICA.
La distinzione tra colonizzazone critica e
infezione di una ferita si esegue
attraverso criteri clinici.
176. COSA DEFINISCE L’INFEZIONE?
In realtà, il dannomalattia causato dai batteri
che invadono una lesione è determinato dalla
seguente equazione:
Se ne deduce che l’infezione è il risultato
delle interazioni dinamicheinterazioni dinamiche fra un ospite, un
agente patogeno e l’ambiente.
177. COSA DEFINISCE L’INFEZIONE?
BATTERI = INFEZIONE (???)BATTERI = INFEZIONE (???)
Tutte le lesioni croniche vengono
inevitabilmente colonizzate dai batteri,
ma
LA PRESENZA DI BATTERI DI PER SÉ
NON EQUIVALE IN AUTOMATICO
AL FATTO CHE VI SIA
UN’INFEZIONE IN ATTO.¹-²
1. Dow G, Browne A, Sibbald RG. lnfection in chronic wounds. Controversies in diagnosis and treatment.
Ostomy/Wound Management 1999: 45: 23-40
2. Kerstein MD.The scientific basis of healing. Adv Wound Care 1997; 10: 30-36.
178. L’IDENTIFICAZIONE DELLE
LESIONI INFETTE
In genere, la presenza di una carica
infettante significativa, cioè di una
concentrazione di microrganismi
superiore a 10 CFU per grammo di
tessuto, comporta un effettoeffetto
negativonegativo sulla cicatrizzazione.
Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify
localized chronic wound infection. Wound Repair Regen 2001; 9: 178-86
180. L’IDENTIFICAZIONE DELLE
LESIONI INFETTE…
BIOFILM:
COMUNITA’ STRUTTURATA DI
CELLULE BATTERICHE
RACCHIUSE IN UNA MATRICE
POLIMERICA AUTOPRODUTTA
AD ASDESA AD UNA
SUPERFICIE INERTE O
VIVENTE
BIOFILM:
COMUNITA’ STRUTTURATA DI
CELLULE BATTERICHE
RACCHIUSE IN UNA MATRICE
POLIMERICA AUTOPRODUTTA
AD ASDESA AD UNA
SUPERFICIE INERTE O
VIVENTE
La formazione dei queste comunità sessili e la oro
restistenza naturale agli agenti antimicrobici, ONO LA
CAUSA DI MOLTE INFEZIONI BATTERICHE
PERSISTENTI E CRONICHE
182. CRITERI STRUMENTALI DI
INFEZIONE
Altro dibattito irrisolto
riguarda i diversi i test
che consentono di
effettuare l’analisi
microbiologica di
un’ulcera cronica.
1. Tampone
2. Ago-aspirato
3. Biopsia
Caville, K. (2005) Wound Care Manual 5th Ed. Silver Chain Nursing Association, Western Australia.
183. CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE
BIOPSIA CUTANEA: metodo più appropriato per
la determinazione della carica microbica
e l’identificazione degli agenti causali di infezione
(il CDC di Atlanta la definisce il “GOLD
STANDARD”)
a causa della sua complessità non è entrata nella
pratica routinaria.
185. CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE
TECNICA SEMI-QUANTITATIVA SEMPLICE DEL
TAMPONE:
1 Risciacquare completamente la ferita con soluzione salina.
NON STROFINARE su pus, essudato, escara dura o
tessuto necrotico
2 Ruotare la punta del tampone in un’area di 1 cm nel
tessuto di granulazione pulito usando abbastanza
pressione per rilasciare l’essudato dal tessuto per 5
secondi
I risultati del tampone semi-quantitativo sono ugualmente attendibili con i risultati
della biopsia quantitativa se la ferita è adeguatamente preparata (al di et di Dow.,
1999).
187. CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE
QUESTO ATTO PUO’ ESSERE DOLOROSO, E’ BENE
AVVERTIRE IL PAZIENTE DELLA POSSIBILITA’ DI
SENTIRE DOLORE E SE POSSIBILE,
SOMMINISTRARE UNA PREMEDICAZIONE
ANALGESICA
188. CRITERI STRUMENTALI VERSUS
CRITERI CLINICI
In assenza quindi di test diagnostici risolutivi, se ne
deduce che il ruolo del personale infermieristico
assume una fondamentale importanza in merito al
saper riconoscere quelle lesioni che stanno
subendo un’influenza negativa da parte dei batteri
attraverso un’attenta e sistematica osservazioneosservazione
della lesione alla ricerca di segni e sintomi di
infezione..
Quali sono quindi i criteri clinici indicatori di
infezione in una lesione cronica?
Kingsley A (2001) A proactive approach to wound infection. Nursing Standard. 15, 30, 50-58.
190. CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI
INFEZIONE
L’immissione sul mercato di sempre nuove molecole di
antibiotici per il controllo delle infezioni, associata ad
un incremento degli organismi resistenti hanno
amplificato il problema della gestione delle infezioni sia
dal punto di vista clinico, ma anche sul versante dei
costi di gestione per la spesa sanitaria nazionale.
214. Lipsky PE at al. Autoimmunity and autoimmune disease. In: Harrison’s Internal Medicin 17° edition, 2008
215.
216.
217.
218.
219. ULCERE DI ORIGINE VENOSAULCERE DI ORIGINE VENOSA
Soluzioni di continuo a evoluzione cronica
ingravescente che possono interessare
esclusivamente i piano dermo- epidermici (ulcere
varicose, vasculitiche o linfatiche)
A volte possono interessare piani profondi come
nel caso delle ulcere post-trombotiche
220. Ulcere di origine arteriosaUlcere di origine arteriosa
Sono lesioni trofiche degli arti inferiori che appaiono in
soggetti portatori di arteriopatia obliterante in cui vi
sia una riduzione del flusso arterioso superiore al 50%
(B.Paggi, E. Ricci)
221. Ulcere misteUlcere miste
Sono lesioni sostenute da alterazioni microcircolatorie
conseguenti a patologie macrovascolari sia di tipo
venoso che di tipo arterioso. Si tratta in genere di ulcere
che associano a una sede tipica , deponente per una
forma arteriosa, una costante pigmentazione
perilesionale o un aspetto più tipico di una forma
venosa
(B.Paggi, E. Ricci)
222.
223.
224.
225.
226. Lesione neoplastica (= LN): coinvolge la cute, che è aperta e può
essere essudante. Queste lesioni sono comunemente note anche
come lesioni fungiformi. Il termine “fungating” è usato
interscambiabilmente con il termine LN, ed entrambi si
riferiscono al processo di infiltrazione proliferazione di cellule
cancerose attraverso i tessuti cutanei. (Grocott P, 1995; Bycroft L,
1994)
Le LN che hanno uno schema di crescita prevalentemente
proliferativo possono svilupparsi in una lesione nodulare
morfologicamente fungiforme o simile ad un cavolfiore, mentre
una lesione ulcerativainfiltrante produrrà una lesione sottoforma
di cratere che può essere complicata dalla presenza di seni o fistole
associate. (Grocott P, 1999; Collier M, 1997) A volte una LN si
manifesta clinicamente con un aspetto misto, con aree sia
ulcerative che proliferanti. (Young T, 1997; Carville K, 1995)
British Columbia Cancer Agency (British Columbia Cancer Agency, 2001)
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235. Quelli che si innamorano di pratica senza scienza son come il
nocchiere che entra in porto senza timone o senza bussola, che mai
ha certezza dove si vada. Sempre la pratica deve essere edificata
sopra la buona teoria”
(Leonardo Da Vinci)
