1. > NURSING
ERRORE IN SANITÀ
L’importanza che riveste l’incident reporting
> di RITA GIACOMELLI*
L’ERRORE UMANO È INDICATO COME LA PRIMA CAUSA D’INCIDENTE O EVENTO
AVVERSO IN MEDICINA, ED È DEFINITO COME IL FALLIMENTO DELLE AZIONI
PIANIFICATE PER RAGGIUNGERE IL FINE DESIDERATO. UN IMPEGNO IMPORTANTE
DEI SISTEMI SANITARI DI TUTTO IL MONDO È DI GARANTIRE LA SICUREZZA DEL
PAZIENTE, AFFINCHÉ GLI OPERATORI SANITARI POSSANO ASSOLVERE LA LORO
MISSIONE; QUELLA DI PREVENIRE, CURARE E RIABILITARE.
> Rita Giacomelli
L’ATTENZIONE posta al problema care in hospitals”, stimò nel 2000, che un nite come un’inevitabile patologia insita
negli ultimi anni, degli errori in medicina, paziente su dieci negli ospedali europei nel sistema.
ha consentito lo sviluppo delle cono- fosse interessato da eventi evitabili.
scenze, promovendo ricerche nel settore Gli errori attivi hanno conseguenze im-
sanitario. Lo sviluppo conseguente ha L’Institute of Medicine (USA) riportò nel mediate, gli errori latenti possono restare
condotto alla produzione di pubblicazioni documento del 1999 "To err is human", il silenti per diversi anni, fino al momento in
e all’introduzione di specifiche metodolo- dato di circa 98.000 pazienti che muoiono cui si combinano con gli errori attivi e le
gie operative nelle organizzazioni. Crean- ogni anno per errori compiuti dal perso- circostanze locali, creando l’opportunità
do un nuovo ambiente per la cura, in cui nale sanitario. Dallo stesso rapporto di un incidente, essi vanno identificati e
figurano qualità e sicurezza. Nell’ambito emerse che la causa dell’errore umano in neutralizzati in modo preventivo. Gli errori
del programma "Gestione del rischio nel- medicina non era imputabile all'incom- attivi sono commessi dal personale, men-
le strutture sanitarie" è stato predisposto petenza o alla scarsa attenzione per il tre le condizioni latenti sono generate
un percorso sperimentale di incident paziente, ma ai cattivi sistemi. Questo dall’organizzazione. Gli errori attivi ten-
reporting per la raccolta di segnalazioni, messaggio ha generato una radicale tra- dono ad essere la causa di uno specifico
da parte degli operatori sanitari, d’eventi sformazione nell’organizzazione della evento, le condizioni latenti possono in-
e dei quasi-eventi (near miss). sicurezza del paziente. Spostando la do- staurare un numero variabile di incidenti
manda da chi è stato a perché è accaduto diversi. Gli errori latenti possono causare
Il problema degli errori in medicina è e come fare per evitare che riaccada. due tipi di effetti; possono creare le con-
presente da molto tempo, i risultati pub- dizioni per provocare errori e violazioni nel
blicati all’inizio degli anni ’90 dall’Harvard L’errore ambiente lavorativo, oppure aggravano
Medical Practice Study evidenziarono, a In letteratura sono state proposte diverse le conseguenze degli atti non sicuri crean-
seguito dell'analisi delle cartelle cliniche, classificazioni dell’errore, con l’obiettivo do lacune persistenti nelle barriere difen-
come il 3,7% dei pazienti riportavano di definire una terminologia che consenta sive del sistema.
danni a seguito di un ricovero ospedaliero di individuare, in modo inequivocabile, il
e di questi il 13,6% morivano. In seguito tipo di alterazione che si è verificata. Swiss cheese model
furono fatti altri studi, quali: Nel 1990 Reason effettua una distinzione Secondo Reason (1997), le barriere di-
• lo studio australiano “The quality in Au- dell’errore, il quale indica l’errore attivo o fensive di ogni sistema complesso pos-
stralian health care study”, il quale evi- manifesto e l’errore o condizione latente. sono essere paragonate a diverse fette
denziò un tasso di eventi avversi del Gli errori attivi sono la violazione e gli atti di formaggio svizzero in movimento l’una
16,6% nei pazienti ospedalizzati; non sicuri commessi dagli individui a davanti all’altra. I buchi detti finestre di op-
contatto con il paziente o con il sistema. portunità sono rappresentati dalle alte-
• lo studio sugli errori in medicina cana- Reason nel 1997 affermò che gli errori at- razioni nelle difese causate dagli errori at-
desi, identificò nel 2000, il 7,5% di eventi tivi prendono una varietà di forme: sviste, tivi e latenti. Quando una serie di buchi si
avversi su un campione di 100 pazienti; dimenticanze, errori e violazioni proce- trovano allineati (circostanza rara, a cau-
durali. Hanno un impatto diretto sull’in- sa delle molteplicità delle difese e della
• lo studio in Nuova Zelanda, “Hospitals tegrità delle difese e sugli effetti avversi mobilità dei buchi) si rende possibile il
for Europe’s working party on quality immediati. Le condizioni latenti sono defi- passaggio alla traiettoria dell’incidente,
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con passaggio da rischio ad evento.
Eventi
Secondo Reason la problematica dell’er- Studio Sede ed anno N. ricoveri
avversi
%
rore umano può essere affrontata in due
modi: con un approccio personale o di si- USA Harvard Medical Practise Study Ospedale - 1984 30.195 1.133 3.8
stema. L’approccio personale pone l’at-
USA Utah Colorado Study Ospedale - 1992 14.565 475 3.2
tenzione sugli errori degli individui, quello
rivolto al sistema si concentra sulle con- USA Utah Colorado Study Ospedale - 1992 14.565 787 5.4
dizioni di lavoro degli operatori e cerca di
Australia Quality in Australian Health Care Study Ospedale - 1992 14.179 2.353 16.6
costruire barriere per evitare gli errori o
limitarne gli effetti. Australia Quality in Australian Health Care Study Ospedale - 1992 14.179 1.499 10.6
Agire sulla sicurezza significa quindi agire
ai diversi livelli del sistema, considerando Danimarca Ospedale - 1998 1.097 176 9.0
tutti gli elementi che direttamente o indi- Nuova Zelanda Ospedale - 1998 6.579 849 12.9
rettamente possono portare ad un mal-
funzionamento o ad un errore e che pos- Regno Unito Ospedale - 1999-2000 1.014 119 11.7
sono avere la probabilità di provocare un
Canada Ospedale e distretti - 2001 3.720 279 7.5
danno al paziente. Vanno considerati
fattori strutturali tecnologici, fattori or- Fonte OMS, dati riportati nel documento “World Alliance for Patient Safety Forward Programme”
ganizzativi, gestionali, in particolare per del 2005.
quanto riguarda le connessioni interne ed
esterne (interface management) e le sicurezza e che gli errori commessi siano ne delle procedure e dei protocolli esi-
condizioni di lavoro, il fattore umano, le resi visibili e discussi. Inoltre, tutte le mi- stenti, identificando i punti di criticità e rea-
caratteristiche dell’utenza, altri fattori sure adottate necessitano di un’attua- lizzando delle barriere protettive che im-
esterni che includono la normativa, le zione ed un’implementazione continua, pediscano l’errore umano.
assicurazioni e le caratteristiche socio- affinché i risultati ottenuti possano essere
economiche. mantenuti stabili nel tempo. Revisione di cartelle cliniche
La revisione di cartelle cliniche è il metodo
Gestione del rischio clinico Identificazione, analisi e gestione impiegato da più tempo per la valutazione
Si definisce rischio clinico la probabilità del rischio di qualità e quantità delle informazioni, e
che un paziente sia vittima di un evento Per identificare le cause che maggior- permette osservazioni di esito, analiz-
avverso, imputabile alle cure sanitarie mente hanno contribuito al verificarsi di un zando l’aderenza a linee guida e proto-
che produce un peggioramento di salute errore, risulta utile indagare e monitorare colli. La quantità e la qualità delle informa-
o la morte. Tale danno può verificarsi in gli eventi avversi, gli eventi sentinella ed zioni non sempre sono indicate nella do-
seguito alla natura stessa del trattamento i quasi errori (near misses), al fine di im- cumentazione clinica, come ad esempio
(lesione iatrogena), oppure in seguito parare dagli stessi ed evitare che un le fasi dei processi decisionali.
ad un errore. evento simile si ripeta.
La sicurezza rivolta ai pazienti è concen- Lo scopo dei metodi di analisi è di indi- Incident reporting
trata sull’identificazione degli obiettivi da viduare le insufficienze nel sistema che Riconosciuto a livello internazionale come
raggiungere, le responsabilità, i compiti, possono contribuire allo scatenarsi di un efficace strategia di risk management,
le risorse e le competenze. Alcuni studiosi evento avverso, e di identificare, nonché l’incident reporting è la procedura di rac-
suggeriscono di: progettare, le idonee misure protettive. colta delle segnalazioni in modo struttu-
• identificare i punti di forza e di debolezza Per individuare le alterazioni del sistema, rato su eventi indesiderati, principalmente
di un’organizzazione; è possibile seguire due diverse indica- near miss ed incidenti.
• valutare gli effetti dei cambiamenti zioni: Esso fornisce una base di analisi per la
organizzativi; • analisi reattiva; parte da un evento av- predisposizione di strategie e azioni di mi-
• migliorare la comunicazione tra il verso, in seguito si effettua una ricostru- glioramento per prevenire e quindi evitare
personale; zione degli avvenimenti che lo hanno che episodi simili possano riaccadere in
• valutare gli aspetti organizzativi come caratterizzato. Lo scopo è di identificare futuro. Questo sistema, nato nel settore
l’assenteismo ed il turnover; i fattori che hanno causato o contribuito aeronautico per la segnalazione volon-
• stabilire gli obiettivi di sviluppo e gli il suo verificarsi. Gli strumenti maggior- taria e confidenziale di eventi da parte di
interventi coerenti. mente utilizzati sono la revisione di car- piloti e controllori di volo per migliorare la
Per rendere attuabili tutte le misure atte telle cliniche, l’incident reporting, il briefing sicurezza aerea, è stato applicato ed a-
a prevenire il verificarsi degli errori, è sulla sicurezza, il root cause analysis, dattato dai sistemi sanitari anglosassoni
necessario che ogni organizzazione pre- l’audit clinico. (Australia, Gran Bretagna, Stati Uniti)
disponga un piano di promozione della • analisi proattiva; è effettuata una revisio- dagli anni ‘80, con l’obiettivo di migliorare
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la sicurezza del paziente.
In Italia dal 2002, la Regione Emilia-
Romagna ha avviato un progetto relativo
alla gestione del rischio nelle strutture
sanitarie, predisponendo un sistema di
rilevazione degli eventi avversi mediante
l’utilizzo, da parte degli operatori, di una
scheda di segnalazione spontanea. La
raccolta e l’analisi delle informazioni per-
mettono di:
• delineare profili di rischio di specifiche
realtà operative;
• coinvolgere tutti gli operatori e renderli
sensibili al tema della sicurezza;
• monitorare nel tempo l’evoluzione di
fenomeni segnalati;
• fornire una base oggettiva per l’attua-
zione di correttivi operativi.
È emerso che l’istituzione di un sistema
di incident reporting deve prevedere la
formazione degli operatori indirizzata alla > Il Swiss-Cheese Model di Reason, illustra le barriere difensive come possono essere paragonate a diverse fette
capacità di riconoscere gli eventi che di formaggio svizzero in movimento, l’una davanti all’altra. I buchi sono le finestre di opportunità causate
dagli errori attivi e latenti, quando si trovano allineati si rende possibile il passaggio alla traiettoria dell’incidente.
devono essere segnalati.
La segnalazione spontanea degli eventi
richiede un periodo per essere accettata al fine di acquisire le conoscenze che Failure mode and effect analysis
dagli operatori, ai quali è richiesto un hanno determinano gli eventi, stabilire gli Failure Mode and Effect Analysis, Failure
cambiamento culturale nel percepire gli obiettivi e il monitoraggio dei risultati delle Mode and Effect Critically Analysis
eventi avversi non come una colpa, ma azioni effettuate per una migliore gestione (FMEA/FMECA) è un metodo di analisi
come occasione di miglioramento. Occor- del rischio. Il processo di Root Cause critica delle procedure con cui si verificano
re passare dalla mentalità dove l’errore è Analysis avviene attraverso diverse fasi, gli errori, utilizzato da oltre 30 anni in di-
considerato un produttore di punizioni, quali: versi settori industriali e produttivi ad alta
quindi il comportamento da adottare per • effettuare l’analisi di un incidente; complessità, come l’aviazione ed il settore
evitare tali situazioni è l’occultazione di ta- • formare un team di indagine multi- nucleare. La Joint Commission on Accre-
le errore, alla mentalità della compren- disciplinare; ditation of Health Organizations, uno dei
sione delle ragioni dell’errore, elaborando • raccogliere ed organizzare le informa- maggiori enti di certificazione e accre-
strategie di miglioramento, osservando zioni sull’incidente; ditamento a livello mondiale, indica la
sistematicamente il ripetersi di quel • identificare le cause dell’incidente; metodologia FMEA/FMECA come uno
specifico errore. • sviluppare il piano delle azioni; degli strumenti maggiormente efficaci
• produrre un report; nella prevenzione degli errori nei processi
Briefing sulla sicurezza • implementare e valutare l’efficacia delle sanitari e assistenziali.
Il briefing è uno strumento semplice da u- strategie di miglioramento. La tecnica FMEA/FMECA è uno stru-
sare per favorire una cultura e una sen- mento proattivo di gestione del rischio e
sibilizzazione al tema della sicurezza. Audit clinico consente di effettuare una valutazione
Consiste in una breve discussione col- L’Audit Clinico è un processo di analisi qualitativa e quantitativa dei possibili
loquiale, coinvolgendo tutti gli operatori strutturata e sistematica, finalizzata a errori.
che si occupano della cura dei pazienti. migliorare la qualità dei servizi sanitari, L’analisi qualitativa parte da una descri-
che si attua attraverso un’autovalutazione zione accurata dei passaggi corretti e
Root cause analysis (rca) della pratica erogata. necessari a compiere un’azione, in segui-
Letteralmente significa analisi delle cause Questo esame consiste nel confronto to sono esaminati i singoli elementi alla
principali, si tratta di una ricerca accurata dei processi assistenziali impiegati, e dei ricerca dei possibili errori (failure mode),
delle cause dei problemi e delle soluzioni risultati clinici ottenuti, in specifici ambiti al fine di identificarne le cause ed i loro
necessarie. Lo scopo dell’analisi è com- sanitari. Il risultato che emerge è un im- effetti (effect). Gli errori ed i loro effetti so-
prendere tutta la sequenza di azioni che portante miglioramento del lavoro di grup- no analizzati dal punto di vista quantitativo
hanno portato al verificarsi dell’errore, po. per valutare il livello di rischio (critically
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analysis), sono considerate: priorità da affrontare per la sicurezza. clinico nelle Aziende sanitarie.
• la gravità, pericolosità dell’errore; Il Gruppo tecnico ha elaborato un sistema
• la probabilità che l’errore si verifichi; Per quanto riguarda la sicurezza in chirur- per la segnalazione degli eventi sentinella,
• la rilevabilità, ricercando l’esistenza di gia, l’azione si svilupperà rispetto alle alcune raccomandazioni per la preven-
criticità e di individuazione dell’errore. seguenti aree a livello iniziale: chirurgia zione e la gestione degli stessi ed un
pulita, anestesia sicura, preparazione manuale per la formazione degli operatori
La metodologia FMEA/FMECA si com- degli operatori, risorse idonee, mec- sanitari. Le Regioni hanno istituito pro-
pone di otto passaggi, quali: canismi di monitoraggio e garanzia di grammi ed unità operative specifiche, ol-
• individuazione del processo da ana- qualità. tre ad avere introdotto la problematica ne-
lizzare; Nella dichiarazione di Londra “Patients for gli indirizzi di programmazione ed avere
• formazione di un gruppo di lavoro multi- patient safety”, pubblicata nel gennaio cooperato con le Aziende sanitarie per as-
disciplinare e da un facilitatore; 2006, sono stati assunti i seguenti impe- sicurarne l’implementazione.
• identificazione dei potenziali rischi gni:
(failure modes) attraverso la descrizione • promuovere programmi per la promo- In molte Aziende sanitarie sono state co-
delle singole fasi del processo; zione e l’empowerment dei pazienti; stituite Unità di gestione del rischio clinico,
• descrizione delle conseguenze (effects) • sviluppare un dialogo con tutti i partner gruppi interdisciplinari e multiprofessionali
e dei possibili danni al paziente; per la promozione della sicurezza; preposti al coordinamento delle attività di
• calcolo dell’indice di rischio; • introdurre sistemi per la segnalazione identificazione del rischio clinico e svilup-
• determinazione delle cause; degli errori sanitari di tutti i tipi su una base po di procedure preventive e migliorative.
• attuazione delle azioni di miglioramento internazionale;
con massima priorità ai failure modes • identificare le best practices e diffon-
con il valore di indice di rischio più elevato; derle.
• valutazione dell’eventuale miglio-
ramento dopo le azioni adottate. Nei diversi Paesi sono stati istituiti centri
e programmi dedicati alla promozione * Infermiera
Con questa procedura si migliora la quali- della sicurezza, che hanno costruito siste-
tà e la sicurezza sanitaria, perché l’analisi mi di sorveglianza e prodotto raccoman-
delle azioni effettuate sono documentate dazioni ed iniziative di intervento e forma- BIBLIOGRAFIA
al fine di ridurre al minimo i rischi. zione. - Caminati A., Di Denia P., Mazzoni R.
“Risk management, manuale teorico pra-
La prospettiva internazionale A livello nazionale tico per le professioni dell’assistenza” Ca-
A livello internazionale è stata creata nel Nel nostro Paese è stato istituito presso rocci Faber, Roma 2007.
- Leape L.L., “Errors in medicine”, Clinica
2004 all’interno dell’Organizzazione il Ministero della Salute e delle Politiche
Chimica Acta, 2009; 404:2-5.
Mondiale della Sanità la World Alliance for Sociali, nel dicembre 2006 il Sistema
- Ministero della salute e delle politiche
Patient Safety, che ha prodotto due do- Nazionale di Riferimento per la Sicurezza sociali, Osservatorio Nazionale sugli
cumenti programmatici attraverso i quali dei Pazienti che garantisce anche l’attività eventi sentinella, Protocollo per il monito-
sono state promosse iniziative ed in par- di Osservatorio per la Sicurezza dei Pa- raggio degli eventi sentinella, 2009.
ticolare due campagne, la prima del 2006 zienti ed opera sulla base di programmi - Regione Emilia Romagna, Agenzia Sa-
"Hand hygiene in health care. Clean annuali. Le aree di intervento riguardano: nitaria Regionale, Dossier 86-2006, “Il si-
hands are safer hands” e quella del 2007, • coinvolgimento di pazienti e cittadini; stema di incident reporting nelle organiz-
che indica le seguenti aree di intervento: • formazione degli operatori; zazioni sanitarie Sussidi per la gestione
• interventi e pratiche chirurgiche; • elaborazione di raccomandazioni e linee del rischio 2, accreditamento”.
• coinvolgere i pazienti nelle attività di ge- guida; - Ministero della Salute e delle Politiche
stione del rischio clinico; • strategie di comunicazione; Sociali, Osservatorio Nazionale sugli
eventi sentinella, Protocollo per il monito-
• sviluppare i sistemi di segnalazione; • proposte normative per favorire la se-
raggio degli eventi sentinella, 2009.
• tassonomia internazionale delle infor- gnalazione di eventi avversi;
- Soccetti A., Cuzzupoli P., Catalani A.
mazioni per la sicurezza; • relazioni con la Rete Europea e gli altri Greco F. “La tassonomia dell’errore me-
• promuovere la ricerca in tema di sicu- organismi internazionali. dico e le responsabilità del sistema”,
rezza del paziente; Il lavoro svolto negli ultimi anni ha portato G.I.O.T. 2004; 30: 167-173.
• soluzioni pratiche per affrontare proble- all’istituzione di una Commissione tecnica
mi e situazioni; che ha prodotto il documento “Risk ma- SITOGRAFIA
• diffondere le soluzioni per creare am- nagement in sanità. Il problema degli er- - http://www.regione.
bienti sicuri; rori” ed ha realizzato una prima indagine emilia-romagna.it/agenziasan/colldoss/
• tecnologie per la sicurezza del paziente; volta a conoscere lo stato di implemen- index.htm
• cura dei pazienti critici, identificando le tazione del sistema di gestione del rischio - http://www.salute.gov.it
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