Presentazione di Gianfranco Domenighetti

1. 1
DINAMICHE E
COMPLESSITÀ DEI DEI
SISTEMI SANITARI

2. 2
 INTRODUZIONE
 DETERMINANTI SOCIO-ECONOMICI DELLA SALUTE
 MERCATO SANITARIO
 COMUNICAZIONE INTERNA AL SISTEMA SANITARIO
( qualità delle cure, comunicazione
professionisti - industria , frodi, conflitti di
interesse e corruzione, comunicazione medico-
paziente, variabilità delle pratiche)
 COMUNICAZIONE ESTERNA VERSO LA SOCIETÀ
( medicalizzazione della vita e della società,
comunicazione sociale )
 SISTEMI SANITARI UNIVERSALI (+ CH )

3. UN SISTEMA SANITARIO
• È un settore socio-economico che ha l`ambizione di soddisfare
i bisogni di cure medico-sanitarie delle popolazioni di
riferimento (quindi considerato socialmente prioritario).
• La sua capacità di soddisfare tali bisogni è valutata in termini di
efficacia, efficienza ed equità.
• I sistemi che assicurano l`accesso alle cure a tutti i cittadini
sono denominati “universali” .
• È un settore economicamente importante ( nei paesi
industrializzati consuma tra l`8 e il 17 % del PIL ) con una spesa
in costante crescita e assicura tra il 10 e il 20 %
dell`occupazione (pure in crescita).
• È finanziato tramite pagamenti diretti degli utenti (out of
pocket), la fiscalità generale, le assicurazioni sociali e quelle
private.
• È inoltre caratterizzato dalla non trasparenza dell`attività clinica
medico-sanitaria ( in particolare quanto all`efficacia ) e
dall`asimmetria dell`informazione a tutti i livelli.

4. OBBIETTIVI DELLE POLITICHE DELLA SALUTE
E DEI SISTEMI SANITARI “UNIVERSALI”
• EVITARE CHE L’ACCESSO ALLE PRESTAZIONI
SANITARIE PORTI ALLA ROVINA ECONOMICA DEI
CITTADINI (SOCIALIZZAZIONE DEL RISCHIO
ECONOMICO)
• EVITARE IL DEGRADO SANITARIO E IL DECESSO
PREMATURO DEI CITTADINI PER INCAPACITA A
PAGARE LE PRESTAZIONI SANITARIE ADEGUATE.
• GARANTIRE LA SOLIDARIETÀ SOCIALE (in particolare
tra sani e ammalati) SENZA DISCRIMINAZIONI ( di sesso,
età, nazionalità , religione, condizione economica ,
abitudini e stili di vita ed altro )
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

5. 5
Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health
expenditures
0 20 40 60 80 100
Burkina
Cambodia
Cameroon
Cote
Ethiopia
Georgia
India
Myanmar
Nigeria
Pakistan
VietNam
Australia
Canada
France
Germany
Japan
Norway
Spain
UK
USA

6. Quali i più importanti progressi
della medicina ?
Un sondaggio tra 11341 medici effettuato nel 2007 dal
British Medical Journal ha indicato nell` Igiene
( Sanitation) il più importante progresso medico dal 1840,
seguito dagli Antibiotici, dall`Anestesia, dai Vaccini, dalla
scoperta della Struttura del DNA, dalla Pillola
Contracettiva e dalla Teoria dei Germi.
Igiene (Sanitation) (dal1848) I sistemi di evacuazione
delle acque luride, di potabilizzazione dell`acqua hanno
evitato milioni di decessi e rivoluzionato la salute pubblica
in Europa.

7. DECESSI PER TUBERCOLOSI
Canalizzazione acque luride
Potabilizzazione dell`acqua
Conoscenza della trasmissibilità
+ Igiene personale
+ Salubrità abitazioni

8. Donne + 22.2
Uomini + 20.4
Donne + 11.5
Uomini + 10.2
Speranza di vita alla nascita (Uomini / Donne ) dal 1880 al 2006 (CH)

9. SISTEMA SANITARIO
ATTORI
UTENTI FORNITORI DI
PRESTAZIONI
ASSICURATORI STATO
PRODUTTORI DI TECNOLOGIA
MEDICO-SANITARIA
(industria)
PRODUTTORI DI TECNOLOGIA
MEDICO-SANITARIA 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

10. PERCHÉ I SISTEMI
SANITARI SONO
DIFFICILI DA GESTIRE E
DA GOVERNARE ?
DOMANDA ?

11. OGNI SISTEMA SANITARIO
• dalla complessità
• dall`incertezza
• dall`asimmetria dell`informazione
• dalla qualità poco o non misurabile
• da incentivi economici che premiano la «quantità»
• dai conflitti di interesse e dalla corruzione
• dall`autoritarismo e dall`opacità delle decisioni
• da modelli di management clinico del 19esimo secolo
• dall`opportunismo degli attori
E da una Domanda
• potenzialmente illimitata di benessere e di efficacia delle
prestazioni ( promossa dal complesso medico-industriale
tramite i media e i supporti informativi dell`industria e dei
servizi –medicalizzazione della società )
È caratterizzato da un campo di attività dominato :

12. OGNI SISTEMA SANITARIO
• È dominato dall`offerta ( gli altri mercati
dalla domanda).
• È infatti l`offerta che omologa e soddisfa la
domanda.
• L`offerta è quindi in grado di manipolare la
domanda ( induzione / razionamento
implicito )

13. L'OFFERTA DECIDE IL LIVELLO DI
"SODDISFACIMENTO" DELLA DOMANDA
Rischio di decesso,
invalidità permanente,
affezioni croniche e acute
gravi, cure palliative
Prestazioni preventive e di
riabilitazione efficaci
Affezioni acute e coniche
meno gravi
Prestazioni "futili"
inefficienti e di "confort"
• CAPACITA
• ORGANIZZAZIONE
• PRATICHE
• INCENTIVI
(CONFLITTI
D'INTERESSE)
• EFFICACIA
• EFFICIENZA
• EQUITÀ
• GIUSTIZIA
?
OFFERTA
• POTERE DISCREZIONALE (priorità)
• SOVRAPRESCRIZIONE?
• RAZIONAMENTO IMPLICITO?
(asimmetria informativa)
DOMANDA
ESPRESSA FILTRO
DOMANDA
"SODDISFATTA"03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

14. QUALCHE EVIDENZA “SCOMODA”
• solo il 15% dei trattamenti medici è efficace ed ha una solida
base scientifica (+ 22% che forse è efficace (evidenza
scientifica dubbia)).
• nei pazienti ospedalizzati gli errori di diagnosi raggiungono il
25% e il 45% dei pazienti non riceve le cure efficaci (evidence-
based).
• il 70% dei medici è visitato in media ogni due giorni da un
rappresentante dell`industria farmaceutica.
• solo il 2,4% dei farmaci in commercio rappresenta un
progresso terapeutico importante.
• l`importante variabilità delle pratiche mediche è stata
dimostrata da decenni nell`indifferenza dei medici, degli
amministratori e dei politici.
• l`agenzia europea (EMA) che autorizza la messa sul mercato dei
farmaci è finanziata al 70% dall`industria farmaceutica ( quella
svizzera - Swissmedics – all`87% ).
• tra l`80% (Italia) e il 90% (USA) dei medici pratica la “medicina
difensiva”
Fonti: Clinical Evidence/ BMJ/ AMMG/ Prescrire/Garattini/ Uni Catt/ JAMA

15. 15
PAZIENTI
(DOMANDA)
AMMINISTRATORI
POLITICI
(FINANZIAMENTO)
MEDICI
(OFFERTA)
INCERTEZZA

16. Proporzione di soggetti che ritengono che la
medicina sia una scienza esatta o quasi
POPOLAZIONE GENERALE MEDICI SVIZZERI
Fonte: Domenighetti, Grilli, Liberati. Int J Tech Ass Health Care (1998)
Internisti Epidemiologi

17. ATTESE DEI PAZIENTI E DEI MEDICI SUI
BENEFICI DELL`ANGIOPLASTIA CORONARICA
RIDUZIONE DELLA
MORTALITÀ
PREVENZIONE
DELL`INFARTO
RIDUZIONE
DELL`ANGINA

18. 18
CREDERE CHE MANTENERE I SENI SIA UN`ALTA
PRIORITÀ PER LE PAZIENTI CON TUMORE AL SENO
71
7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PHYSICIANS PATIENTS
N
Ann Plastic Surg 2010;64:563-6.
%
%
PHYSICIANS PATIENTS

19. Attese dei pazienti circa l`effetto sulla
sopravvivenza della chemioterapia
in caso di tumori in stadio avanzato
19
NEJM. 2012
69% of patients with lung cancer and 81% of those with colorectal
cancer did not report understanding that chemotherapy was not at
all likely to cure their cancer.

20. 20
IO SONO INCERTO,
MA LUI NON LO SA
IO SONO INCERTO,
MA LUI E’ “CERTO”
INCONTRO TRA MEDICO-PAZIENTE
=
SOVENTE INCONTRO TRA DUE INCERTEZZE
FOLLIA A DUE ?
IO SONO INCERTO
MA LUI È « CERTO »
IO SONO INCERTO
MA LUI NON LO SA

21. QUALITÀ, ADEGUATEZZA DELLE
PRESTAZIONI
• Negli Stati Uniti si stima che il costo delle
prestazioni che non danno nessun beneficio ai
pazienti corrisponde al 30% della spesa
sanitaria ( Brody, NEJM 2012)
• Solo il 44% delle MRI alla spina dorsale sono
adeguate ( Emery JAMA Int Med 2013 )
• Un utilizzo più responsabile dei farmaci
permetterebbe un risparmio di circa il 10% della
spesa sanitaria ( IMS Institute 2013 )

22. Variabilità della prescrizione di statine ( DDD X
1000 abitanti al giorno/ anno 2006 )
CH TICINO
SORTIS
ALTRE STATINE
SOVRAPRESCRIZIONE ?
Source: Caronzolo D. (Tesi USI 2008 )
SOTTOPRESCRIZIONE ?
X 1.5

23. PRESCRIZIONE DI ANTIPSICOTICI NELLE
CASE ANZIANI ( TI versus CH )
23
UOMINI DONNE DEMENTI
Antipsicotici
37% vs 18%
36% vs 20%
43% vs 29%
Lo stato di salute delle persone anziane in istituzione (USTAT 2011)
ADEGUATO
5-6 %

24. FRODI, CONFLITTI DI
INTERESSE E CORRUZIONE
Health care: A ‘Goldmine' for
Fraudsters13 January 2010

26. GOOGLE SEARCH
0
50000000
100000000
150000000
200000000
250000000
300000000
350000000
Health
Police
Finance
Construction
Sport
Judiciary
CORRUPTION
(sector)
BRIBERY
(sector)
CONFLICT OF
INTEREST
(sector)
SECTORS
ACCESSED 20 May 2012
FRAUD
(sector)
Domenighetti 2012

27. Negli USA solo il 50% delle procedure su pazienti con sintomi di angina stabili sono
appropriate (JAMA 2011;306:53-61)
Al cardiologo Mark Midei è stata
revocata la licenza per aver
impiantato 30 stents in un solo
giorno festeggiando poi con un
barbeque da 2159 dollari pagato
da un rappresentante della
Abbott Laboratories che forniva
gli stents.
The Lancet 20 Agosto 2011
Domenighetti 2012
Angioplastia coronarica con posa di
stents

28. NOVARTIS PHARMACEUTICALS CORPORATION
HAS AGREE TO PAY $422.5 MILLION FOR
KICKBACKS TO HEALTH CARE PROVIDERS.
Company reaches plea and civil settlement
agreements
Novartis has agreed to plead guilty and pay a criminal
fine and forfeiture of $185 million and $237.5 million to
resolve civil liabilities for payment of fraudulent
kickbacks to health care providers to induce them to
prescribe Trileptal, as well as Diovan, Exforge,
Tekturna, Zelnorm, and Sandostatin.
Food and Drug Administration
Office of Criminal Investigations
30 September 2010

29. 29
NEL SETTORE CURATIVO LA TECNOLOGIA DI PUNTA
DEL 21 esimo SECOLO CONVIVE CON
MODELLI D`ORGANIZZAZIONE E DI
MANAGEMENT CLINICO DEL 19 esimo SECOLO.
ORGANIZZAZIONE
E MANAGEMENT

30. Reduced staff + lower use of
cardiac invasive procedures

31. Copyright restrictions may apply.
Peberdy, M. A. et al. JAMA 2008;299:785-792.
Survival to Discharge Rate and Total Arrests by Time Category and Day of Week
ARRESTO CARDIACO IN OSPEDALE (GIORNO/NOTTE) E PROBABILITÀ
(IN %) DI SOPRAVVIVENZA ALLA DIMISSIONE

32. RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO
REGOLA D`ORO: LAVARE E DISINFETTARE LE MANI E GLI
STRUMENTICON PRODOTTI APPROPRIATI PER EVITARE LE INFEZIONI
OSPEDALIERE
( PREVALENZA ATTUALE IN CH 5- 10% - MORTALITÀ FINO AL 30% )

33. RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO
MORTALITÀ PER FEBBRE PURPERALE PRIMA E
DOPO L`INTERVENTO DI SEMMELWEIS (1847)
IGNAZE SEMMELWEIS (1818-1865)
LAVAGGIO
DELLE MANI

34. RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO
• ADERENZA ALLE
NORME 57%
internisti 87 %
anestesisti 23 %
• Fattori predittivi:
- avere in tasca il
disinfettante
- la percezione di
sentirsi osservato
• IGIENE DELLE MANI
FONTE: Pittet D. et al Annals Int. Med. 2004

35. • EVENTI
INDESIDERATI
DOVUTI AD ERRORI
DI DISTRIBUZIONE E
SOMMINISTRAZIONE
DI FARMACI IN
OSPEDALE
• 12% DEI PAZIENTI
• INTRODURRE IL
CODICE A BARRE
• DIMINUZIONE
DEGLI ERRORI DEL
42%
FONTE: Poon et al.NEJM 2010
RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO

36. IN QUALE OSPEDALE
È STATO OPERATO ?
IL 3% DEI PAZIENTI CHIRURGICI È OGGETTO DI
“EVENTI INDESIDERATI GRAVI” ( + ALTRE COMPLICAZIONI “MINORI”15-30%)
EVITABILI NELLA MISURA DEL 54%
FONTE: Surgery 2000/ Medical Care 2009

37. 37

38. Note: Age-sex-SDX standardized rates.
Foreign Object Left in Body During Procedure
per 100,000 Hospital Discharges, 2009
Source: OECD Health Data 2013.
38
THE
COMMONWEALTH
FUND
* 2008.
** 2010.

39. 39
 CANADA (2000) 7,5 x 100 ammissioni (di cui ~1,5 mortali)
 USA (2005) 98000 decessi per errore medico
(+3/4% di altri effetti avversi)
 ITALIA (2000) 32000 decessi per errore medico
(+ 4% di altri effetti avversi)
 SVIZZERA (2000) 2/3000 decessi per errore medico
(mortalità tum. seno ~1300/
prostata ~1300/ tot. incidenti ~2200)
infezioni ospedaliere da 4.2 a
10.5 % (secondo la dimensione dell’ospedali)
EFFETTI AVVERSI A SEGUITO DI
OSPEDALIZZAZIONE
Fonte: CMAJ; JAMA; ISTAT; UFAS; Swiss Noso

40. QUALI CONSEGUENZE ?
DI REGOLA NESSUNA.
TUTTI MENTONO O
TACCIONO

41. IL MODO PIÙ EFFICIENTE PER
UCCIDERE DEI CITTADINI È
METTERLI IN UN OSPEDALE: NE
MUOIONO DI PIÙ PER ERRORE
MEDICO, CHE PER CANCRO AL
SENO, INCIDENTI STRADALI O
PER HIV-AIDS !
ALAN MAYNARD
WHO OSLO CONFERENCE 1-2 APRIL 2009

42. CHE INNOVAZIONI (RIFORME)
SEMBRANO NECESSARIE?
• Ai progressi medici e tecnologici non è
seguita l`innovazione nell`organizzazione,
nei processi e nel management clinico.
• La più importante innovazione clinica
necessaria deve essere strutturale e
organizzativa, nuovi approcci di cura
multidisciplinari e integrati per fornire un
ciclo intero di cure.
• Fornire cure integrate fondate sulla
centralità del paziente e non sulla
“specialità” del fornitore di prestazioni

43. PAZIENTI “ VERI “
GESTIONE CLINICA SEMPRE PIÙ COMPLESSA (
COMORBIDITÀ )

44. SISTEMI / SERVIZI
GESTIONE COMPLESSA, A VOLTE CAOTICA , INCERTA , NON
TRASPARENTE, NON ADEGUATA ALLA CRESCENTE COMPLESSITÀ
DEI PAZIENTI

45. 45
aaaMEDICALIZZAZIONE DELLA
aaaaVITA E DELLA SOCIETÀ

46. • Un tempo le persone chiedevano di essere curate
perché si sentivano ammalate
• Oggi si incoraggiano le persone soggettivamente
sane a sottoporsi a tutta una serie di esami
diagnostici preventivi per rassicurarle di non
essere “ammalate”
• Il complesso medico-industriale ha sviluppato
tecnologie in grado di identificare le più piccole
anomalie, ha modificato le soglie che definiscono
la “normalità” e “creato“ nuove malattie
• La grande maggioranza di queste “anomalie” o
pseudo-malattie scoperte in persone
soggettivamente sane sono “inconsistenti”, cioè
non daranno sintomi o problemi nel corso della
vita
G. Welch ( NYT 2009)
PROCESSO DI MEDICALIZZAZIONE

47. COME GESTIRE UN TALE SISTEMA
COMPLESSO GARANTENDO L’EQUITÀ
D’ACCESSO ALLE PRESTAZIONI
ADEGUATE ED EVITANDO
L’INFLAZIONE ECONOMICA?
23.05.05durabilitasistemisanitariROMA03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
COME CONTROLLARE UNA
DOMANDA POTENZIALMENTE
ILLIMITATA A CUI SI
CONTRAPPONE LA SCARSITÀ
DELLE RISORSE (PER
DEFINIZIONE “ FINITE” ) ?
QUAL E’ L’INTENSITÀ E LA
NATURA DELLA RELAZIONE TRA
LE RISORSE IMPIEGATE ED I
RISULTATI SANITARI OTTENUTI
( CHE DI REGOLA NON SONO
MAI VALUTATI ) ?
DUE DOMANDE FONDAMENTALI SI PONGONO:

48. QUALE FUTURO PER I
SISTEMI SANITARI
“UNIVERSALI” ?

49. • Diff. Incontrollata dell`innovazione
tecnologica
• Invecchiamento demografico
• Medicalizzazione della società
• Conflitti di interesse, corruzione
• Avversione al rischio
• Prestazioni e servizi
inadeguati e inefficienti
• Transizione
epidemiologica
• Precarizzazione,
disoccupazione.
• PROBLEMI DI CRESCITA
ECONOMICA
• CRISI DELLE FINANZE
PUBBLICHE
• STAGNAZIONE DEL REDDITI
• PRECARIZZAZIONE DEL
LAVORO (DISOCCUPAZIONE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

50. LA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI
SANITARI AD ACCESSO
UNIVERSALE
( E I MODELLI ORGANIZZATIVI E
DI GESTIONE SU CUI SI
FONDERANNO)
DIPENDERÀ UNICAMENTE DALLA
CRESCITA ECONOMICA DI
CIASCUN PAESE
( E, SUBORDINATAMENTE, DALLA
SUA REDISTRIBUZIONE SUI
REDDITI DEI CITTADINI E SULLE
FINANZE PUBBLICHE ).

51. EVOLUZIONE DELL`INDICE DELLA SPESA SANITARIA E DEL PIL
INDICE 1990 = 100
Costi Sist Sanitario
PIL

52. CRESCITA DEL PIL
ECONOMIE
AVANZATE
ECONOMIE EMERGENTI
CADUTA
DEL MURO
DI BERLINO
ACCELLERAZIONE DEL PROCESSO DI
GLOBALIZZAZIONE
%
Fonte FMI

53. POICHÈ LA SPESA SANITARIA (SS) CRESCE
PIÙ VELOCEMENTE DELLA RICCHEZZA
NAZIONALE (PIL) SI DOVRÀ:
1) COMPENSARE LA CRESCITA DELLA « SS »
CON QUELLA DEL « PIL »
(+ effetto di redistribuzione)
OPPURE
2) DIMINUIRE LE RISORSE AD ALTRI SETTORI
( per la spesa pubblica)
OPPURE
3) RAZIONALIZZARE LA PRATICA CLINICA E LE
RISORSE ALLA SANITÀ
(razionare?)
OPPURE
4) TRASFERIRE ALL` « OUT OF POCKET »
PARTE DELLA SPESA

54. 54
 PROCESSI DIAGNOSTIQUES ET
TERAPEUTICI
 ORGANIZZAZIONE
DELL’ ACCESSO
 FINANZIAMENTO DELLA
SPESA SANITARIA
PUBBLICO
( equità )
LISTE
DI
ATTESA
RETI
(managed
care, HMO)
LIBERTÀ
DI
SCELTA
PRIVATO
(capacita
di
pagare)
LIBERTA
TERA -
PEUTICA
STANDARDIZ-
ZAZIONE
DELLE
CURE (EBM,
guidelines)
DEF.
PRIORITÀ
DI
ACCESSO
PACCHETTO
PRESTA-
ZIONI
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
MACRO TENDENZE IN ATTO
CONTROLLO
DELLA
TECNO-
LOGIA
« MIXT»
DEL
PERSONALE
BORN-
OUTDURATA DI
DEGENZA
( DRG )

55. CURE PRIVATE PER I RICCHI
(“fee for service”)
“MANAGED CARE” STILE COOP
PER LA CLASSE MEDIA
RETI DI “SICUREZZA” PER I POVERI
FONTE: R SMITH (BMJ)
ACCESSO E ORGANIZZAZIONE DELLE CURE

56. RATIONING HEALTH CARE
How should we cut the cake ?
BMJ
18 October 2008
SCELTE
« TRAGICHE »

57. RAZIONALIZZARE O RAZIONARE?
Applicazione di tecniche e di metodi che
perseguono un utilizzo ottimale (efficente)
delle risorse (evitare gli sprechi, le futilità
e l’inefficacia)
Processo di scelta (fondato su priorità) fra
servizi, pratiche, prestazioni e consumi
utili e efficaci. Limitazione dell’accesso
secondo “priorità” nel caso in cui la
domanda (costi) ecceda la capacità di
finanziamento individuale e collettiva.
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

58. RAZIONALIZZARE = RAZIONARE ?
Sovente i risultati confermano questa ipotesi :
Lo studio RICH (Uni Basilea) ha dimostrato che
la diminuzione di risorse per le cure
infermieristiche e il peggioramento delle
condizioni di lavoro hanno direttamente
influenzato la qualità delle cure.
( + errori di somministrazione di farmaci, +
infezioni nosocomiali, + decubiti, + cadute,
- soddisfazione dei pazienti, ecc. ).
Fonte: Schubert Maria (Tesi Uni Basilea 2008)

59. ACCESSO INDIVIDUALE
 capacità di pagare
 assicurazioni private
(mercato)
SISTEMA NON CONTROLLABILE SISTEMA
CONTROLLABILE
E FINANZIABILE
SISTEMA CONTROLLABILE
(EQUITÀ D’ACCESSO E DI FINANZIAMENTO)
 budgets globali
 controllo dell’offerta (capacità, pratiche, pacchetto
prestazioni, tecnologia, remunerazione dell’attività)
 controllo della domanda ( “managed care”, ticket )
 definizione di priorità d’accesso
ACCESSO “UNIVERSALE”
Consenso politico e socialeSysteme de sante et CH ITALIANO.ppt