Dokumen tersebut merangkum kasus pasien laki-laki berusia 75 tahun dengan keluhan sesak nafas yang didiagnosis menderita gagal jantung kongestif akut, aritmia jantung, dan pneumonia bilateral. Pasien juga menderita diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi. Berdasarkan pemeriksaan, terdapat edema paru dan efusi pleura pada rontgen dada serta gangguan fungsi hati dan ginjal. Pasien diberikan terapi obat jantung, antibiotik

1. DICM dengan AF-RVR
Oleh : Steven Setiawan
Pembimbing :
dr. Dewi Utari Djafar, Sp.JP(K)
dr. Marshell Luntungan, Sp.JP(K)

2. Identitas
• Nama : Tn SM
• Tanggal Lahir : 27 Desember 1946
• Umur : 75 tahun

3. RPS
• Keluhan utama : sesak nafas
• RPS :
sesak nafas sejak 11 hari SMRS, makin lama makin berat. 1 minggu SMRS pasien masih bisa berjalan ke
kamar mandi, namun bila naik tangga pasien sesak. Karena keluhan sesak yang makin memberat pasien di
bawa ke RS Bhayangkara dan dirawat selama 4 hari, keluhan sesak makin lama makin berat, pasien sesak
walaupun dalam keadaan beristirahat. Kedua kaki bengkak sejak 3 minggu SMRS. Keluhan batuk -,
demam -, pusing -, nyeri kepala -, mual -, muntah -, BAB biasa. BAK 500 cc per hari.

4. RPD
• RPD :
o Riw. DM 12 tahun, menggunakan Novomix 2 x 18-20 IU SC, saat di rawat di Bhayangkara gula darah
tidak stabil, kadang 100 kadang 400
o Riw. HT sekitar 25 tahun, menggunakan micardis 1 x 40 mg PO, tetapi karena saat dirawatdi RS
bhayangkara TD drop, obat dihentikan dan dipasang dobutamin drip
o Riw. pasang ring, tidak ingat obat yang dikonsumsi
o Riw. AU, sakit liver, alergi obat, alergi makanan disangkal
o Riw. Positif COVID bulan 13 Agustus 2021 2 minggu, setelah itu sudah di swab 2 kali hasil negatif

5. Pemeriksaan Fisik
TD : 95/62MmHg, N : 123x/Menit, Rr : 28x/Menit
BB: 60kg TB 160xm BSA 1.6m2
Kepala : CA -/- SI -/-
Leher : JVP 5+2 cmH2O
Cor : S I-II reguler, murmur (-), gallop-
Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi +/+ setinggi ICS 4 ke basal paru, wheezing -/-
Abdomen : Supel, peristaltik + N, NT -, ascites (-)
Extrimitas: Akral hangat, nadi kuat, oedem +/+, CRT < 2 detik

6. Elektrokardiografi

7. Ro thorax
• Gambaran edema paru dd pneumonia

8. Laboratorium
• Leukosit 9800
• Netrofil : 77
• Hemoglobin : 12.4
• Trombosit : 174000
• Ureum : 84
• Creatinine : 1.7
• GDS : 122
• SGOT : 139
• SGPT : 100
• Natrium : 126
• Kalium : 5.0
• INR : 1.29

9. Diagnosis
• syok kardiogenik
• ADHF
• CAD riw. PTCA 2002
• AF RVR CHA2DS2VASc 5 HASBLED 3
• DM tipe 2 on insulin
• susp. pneumonia bilateral
• efusi pleura bilateral
• Hepathopaty kongestif
• Hiponatremia

10. Planning
• Furosemide 120mg/24 jam
• drips fasorbid 1mg/jam
• drips dobutamin 5mcg/kgbb/jam
• digoxin extra tablet 0.25mg
• Atorvastatin 1 x 20 mg PO
• Aspilet 1 x 80 mg PO
• Allopurinol 1 x 100 mg PO
• Novomix 2x20 U SC tunda
• Kebutuhan nutrisi
• Kalori: 1239.9 kcal
• Protein: 46.4 gr
• Lemak: 41.3 gr
• Plan:
• Cek lab puasa
• Balans cairan
• GD4 porsi

11. Laboratorium
• Leukosit 9500
• Netrofil : 78
• Hemoglobin : 12.9
• Trombosit : 125000
• Ureum : 52
• Creatinine : 1.0
• GDS : 122
• FT4 : 1.68
• TSHS : 1.08
• SGOT : 79
• SGPT : 70
• Natrium : 128
• Kalium : 4.5
• Albumin : 2.54
• Magnesium : 1.65

12. Follow Up terakhir
S: sesak dan batuk berkurang
O: KU: TSS Kes: CM
TD: 95/56 HR: 114 RR: 25 SpO2: 99% via NK 3 lt/m
BB: 60kg TB 160xm BSA 1.6m2
I: 1392 cc O: 1600 cc BC: -208 cc BK: -6174 cc
Echo Hemodinamik:
EF: 20% SV: 38.5 SVR: 1300 CO: 4569 CI: 2.8 IVC:
1.3 kolaps > 50% TAPSE: 1.6
• kep: CA - SI -
• JVP 5+2 cmH20, teraba massa +
• cor: BI-II ireguler, murmur (-), gallop (-)
• pul: Sp. Vesikuler, Rh +/+ kasar, wheezing -/-
• Abd: BU (+) normal,
• ext: edema -/-

13. Follow Up terakhir
• Post syok kardiogenik
• Post ADHF pada CHF fc. III ec. CAD dd DICM
• CAD riw. PTCA 2002
• AF-NVR CHA2DS2VASc 5 HASBLED 3
• DM tipe 2 on insulin
• Pneumonia bilateral
• Efusi pleura bilateral
• Hepathopaty kongestif
• Hiponatremia ringan
• Hipomagnesemia
• AKI perbaikan
• Hipoalbuminemia (2.75)
• obs. massa R. colli D

14. Follow Up terakhir
• Furosemide inj 60mg/24 jam IV -> 1-1-0 IV
• Dobutamin standby
• Thromboaspilet 1 x 80 mg PO
• Captopril 3x3.125 mg PO-> Candesartan 1x4mg
PO
• Digoxin 1x0.25mcg
• Spironolactone 1x12.5 mg PO
• Atorvastatin 1 x 20 mg PO
• Allopurinol 1 x 100 mg PO
• Ceftriaxon inj 1x2 gram IV (H6)
• Azitromycin tab 1x500 mg PO (H6) -> stop
• Lansoprazole 2x30 mg PO
• Sucralfat syr 3x10 cc PO
• Domperdion 3x10mg PO k/p
• VIP Albumin 3x2kaps PO
• Novomix 2x12 IU SC
• Lactulose syr 3x10 cc PO

15. Thank You