Le indicazioni appropriate all'ossigenoterapia iperbarica

P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna
Centro Cura Ferite Difficili Ravenna
direzione@iperbaricoravenna.it
Ossigenoterapia iperbarica

P. Longobardi
# REQUISITI
1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare
2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)
3 Abilitato a trattare pazienti critici
4 Camere iperbariche multiposto
5 Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”

P. Longobardi
TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA
CAMERA “IPERBARICA” DISTRETTUALE

P. Longobardi4 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine
S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I)
INDICAZIONI APPROPRIATE OTI
Consiglio Superiore di Sanità ‘98
• Intossicazione da monossido di carbonio
• Embolia gassosa arteriosa
• Patologie da decompressione
• Infezione necrosante progressiva tessuti molli
• fratture esposte (ischemia traumatica acuta)
• Sindrome compartimentale
• Osteomielite refrattaria cronica
• Radiolesioni
• Lembi cutanei e innesti compromessi

Pisa (I)
Indicazioni appropriate per l’OTI
Regione Emilia Romagna
• sordità improvvisa
• lesione arteriosclerotica
• piede diabetico
• ulcere da trauma, agenti fisici, chimici
• necrosi ossea asettica, sindrome dolorosa
regionale complessa («algodistrofia»)

Pisa (I)
Frattura bimalleolare scomposta di tibia
con apertura morsa tibio-tarsica
(Gustilo 3c); trombosi TA + TP
Dr G. Lucidi, dr C. Ercolani, I C. Di Fiore - U.O. Ortopedia O/C Rimini Ausl Romagna
6 aprile 2016
ptcO2 15 mmHg
8 giugno 2016
ptcO2 62 mmHg

Pisa (I)
Tipo I: OTI fortemente raccomandato come terapia iniziale, supportato da robuste
evidenze;
Tipo II: OTI suggerita perchè supportata da accettabili livelli di evidenza;
Tipo III: OTI è una opzione terapeutica ragionevole che necessita di essere
supportata da evidenze più robuste.
B: alcuni studi randomizzati e ampio consenso degli esperti (Consensus Conference);
C: pochi studi randomizzati e ampio consenso degli esperti (Consensus Conference).
Raccomandazioni
Consensus Conference, Lille 2016
PATOLOGIA LIVELLO DI
EVIDENZA
Frattura esposta con sindrome compartimentale IB
Sindrome compartimentale senza frattura IIC
Infezione necrotizzante dei tessuti molli IC
Lembi e innesti compromessi IIC
Osteomielite refrattaria cronica IIC
Sindrome da riperfusione post rivascolarizzazione IIIC
Reimpianto di arto IIIC

Pisa (I)
Classificazione di Gustilo
Classificazione
descrizione
tipo 1 Lesione puntiforme ≤ 1cm con minimo danno ai tessuti molli
tipo 2
Lesione > 1 cm. Medio danno ai tessuti molli. I tessuti molli coprono
adeguatamente l’osso. Frattura minimamente scomposta
tipo 3a
Esteso danno ai tessuti molli. Lesioni gravemente contaminate, fratture
francamente comminute o segmentali. I tessuti molli coprono adeguatamente
l’osso.
tipo 3b
Grave danno ai tessuti molli con stripping (sfogliamento)
periostale ed esposizione ossea. Frattura, di solito, gravemente
contaminata e comminuta. E’ necessario un lembo per sostituire
la perdita dei tessuti molli.
tipo 3c
Associata a danno vascolare che richiede intervento chirurgico per
salvare l’arto
Le lesioni da trauma agricolo (contaminazione con terreno e materiale
di origine animale), le fratture esposte con lesioni neurovascolari, da
arma da fuoco, le fratture esposte per oltre otto ore, le fratture
segmentali sono classificate come tipo 3, indipendentemente dalle
dimensioni della ferita.
3b / 3c > complicanze 30-100%

Pisa (I)
Trattamento ospedaliero
• Stabilizzazione equilibrio
dei fluidi ed acido/base
• Debridment/fasciotomia
– aprire il compartimento per
ridurre la pressione
• Rivascolarizzazione /
trombolitici
• Profilassi antibiotica
• Ossigenoterapia
iperbarica
– per aumentare la
perfusione tessutale; ridurre
l’edema, il danno tessutale,
il rischio infezione.

Pisa (I)
Centro iperbarico Ravenna
2015
95 pazienti con frattura esposta (Gustilo 3b
– 3c); ulcera traumatica complicata da
infezione e sofferenza ischemica tessuti molli;
sindrome compartimentale
• Guariti/migliorati: 78 pazienti (82%)
• Stazionari/peggiorati 1 paziente (1%)
• Altro setting di cura / drop out: 16 pazienti
(17%)

Pisa (I)
03.11 frattura esposta del femore;
nuova frattura femore 06.11
Marco Malone (12 a)
Davide Rigon (Scuderia Ferrari - 458 GT)
Michael Doohan
Valentino Rossi

Pisa (I)
Paola Cardullo
Necrosi ossea asettica
astragalo e osteocondrite
caviglia destra
OTI, Plasma Ricco di
Piastrine, fisioterapia

Pisa (I)
Beethoven svela la sua sordità
nel”Testamento di Heiligenstadt “
(6 ottobre 1802)
OTI aumenta del 22% probabilità di miglioramento
NNT 5 (IC 95%: 3-20)
Bennett MH, Kertesz T, Yeung P. Cochrane Database Syst Rev
2007 Jan 24
sordità improvvisa

Pisa (I)
capire l’importanza delle ulcere
croniche della pelle

Pisa (I)
(casi x 100.000 abitanti tra 0-84 anni - 2014)
Emilia Romagna
patologia uomini donne
tumore colon retto 458 283
tumore polmone 143 37
ulcere pelle 114
tumore stomaco 109 60
tumore prostata 108 -
Istituto Superiore di Sanità
Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione
della Salute.
prevalenza

Pisa (I)
Lucia Nobilio
Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna, 2015

P. Longobardi
tensione transcutanea di ossigeno (PtcO2)
probabilità amputazione (piede diabetico)
PtcO2
(mmHg)
probabilità
amputazione (%)
≥ 40 5
30-40 6-15
< 30 aumento esponenziale
20 mmHg = la probabilità
amputazione aumenta di
39 volte
A. Sganzaroli (2012)
E. Piccinini (RA)

P. Longobardi
F. Mascoli, FE 2010
Piede diabetico
• D - 40 anni
• diabete I.D.
• Hb glicata 84
mmol/mol (9,8%)
• MICI
• ABI 0.35
• ptcO2 30 mmHg
sei angioplastiche in
dieci mesi

P. Longobardi
F. Mascoli, FE 2010
OTI riduce re-stenosi
OTI
(n=24)
controllo
(n=37)
significatività
morte, IMA, angina 1 13 (35%) 0,001
PTA entro 8 mesi 0 8 (22%) <0,003
Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)
9 sedute di OTI

P. Longobardi
La prognosi è peggiore in presenza di
comorbidità
Medicare (January 2007-September 2011).
© 2014 by the American Diabetes Association
PIEDE DIABETICO

P. Longobardi
Il monossido azoto (NO) è correlato con
l’irritazione endotelio e l’infiammazione
2000 MP/ml
adesione
all’endotelio dei
neutrofili mediata da
integrina α4β1 e β2
n. sessioni OTIED = danno endoteliale
L = leucociti; P = piastrine
peso di 1,5 Kg
area 600 mq
(campo calcetto
≈ 38x18 mt)

P. Longobardi
Km apparente ppO2 (inibitore)
NOS neuronale ~ 490 mmHg 350 µM
NOS infiammatoria ~ 130 mmHg 190 µM
NOS endoteliale ~ 38 mmHg 53 µM
Relazione tra ppO2 e NO
In presenza di «inibitori»:
fumo; malattie reumatiche; anemia (Hb < 9 g/dl);
diabete (Hb glicata > 8,2%); malattie del fegato;
malattie renali (creatinina > 3 mg/dl); malattie respiratorie
(EGA: pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg)
sintesi normale di NO
quando ppO2 ~ 40 mmHg (50 µM)

P. Longobardi
ppO2 (bar) PaO2
(mmHg)
PtcO2 (mmHg)
normale arteriopatia
0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5
1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8
2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20
2,5 1700 348 152
2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40
Pressione parziale ossigeno e NO

P. Longobardi
Medicina Subacquea e Iperbarica
Scuola Superore S.Anna, Pisa
Ma L et al. Ostomy Wound Manage, 2013: stress
ossidativo responsabile ritardo cicatrizzazione
Stress ossidativo (OTI) e angiogenesi
cellule
staminaliLipid oxidation
products
via mediata dal VEGF
via indipendente dal VEGF
©Young-Woong K, Byzova TV. Blood 2014
by American Society of Hematology
5

P. Longobardi
Percorso piede diabetico
Society for Vascular Surgery, Society for Vascular Medicine and
the American Podiatric Medical Association (2016)

P. Longobardi
Cura dell’ulcera
• Pulizia chirurgica e verifica
fino a massimo 4 settimane
• Applicare il criterio TIME
(Tessuto, Infezione,
Macerazione, Essudato)
guarigione Invariato a 4 settimane
Terapie avanzate (OTI,
terapia a pressione
negativa, gel piastrinico,
innesti
GRADE
1B

P. Longobardi
Scarico
appoggio piede
Ulcera plantare
Tutore irremovibile o
stivaletto con caviglia
bloccata
Ulcera non plantare
Evitare la pressione
sul sito dell’ulcera
Tutore rimovibile
quando siano possibili
frequenti medicazioni

P. Longobardi
Sospetto ascesso tessuti molli o
osteomielite
RMN (se non possibile: TC +
scintigrafia con leucociti
marcati)
osteomielite
Pulizia chirurgica osso con
biopsia ed esame culturale;
antibiotici;
OTI

P. Longobardi
Arteriopatia periferica
clinicamente significativa
Rivascolarizzazione (sia
per bypass chirurgico che
per terapia endovascolare)

P. Longobardi
Ossimetria transcutanea (ptcO2):
OTI appropriata quando:
•PtcO2 basale <40 mmHg
• PtcO2 basale <30 mmHg: test in O2 o con OTI (2.0 ATA).
Prognosi favorevole se PtcO2 > 100 mmHg (chiedere, comunque,
consulenza chirurgia vascolare).
NIRS
Angiografia a fluorescenza

P. Longobardi
OTI e bioburden (infezione)
migliora la Minima Concentrazione Inibente
1
Chin-En Chen
et al.

P. Longobardi
Master Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
% media di sopravvivenza innesti
(composite graft) di 1.5 × 4.0 cm
x 2,5
volte

P. Longobardi
OTI in associazione alla terapia convenzionale
1) Riduce il tempo di cicatrizzazione a breve termine (entro
sei settimane), rispetto alla sola terapia convenzionale, in:
• Piede diabetico
(Peto Odds Ratio 14.25; 95% CI 7.08- 28.68)
• Ulcera venosa
(Mean Difference 33.00%, 95% CI 18.97-47.03, P < 0.00001
• Ulcere vascolari miste (arteriosa e venosa)
(Mean Difference 61.88%, 95%CI 41.91-81.85, P < 0.00001)
• Ulcera vasculitica recidivante (che non risponda alla terapia
immunosoppressiva)
2) riduce le amputazioni maggiori nel piede diabetico
(Peto Odds Ratio 0.30; 95% CI 0.10-0.89)

P. Longobardi
50%
tasso amputazione Regione Emilia Romagna
(2005-2007)

P. Longobardi
- - - mediana
Piacenza
Ravenna
media
Lucia Nobilio
Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna, 2015
2009 2014

P. Longobardi
“Value for money”
valore dell’OTI per il denaro speso
Number Needed to Treat (NNT) 4:
costo 4 pazienti x 35 OTI cd x 81€ cd = 11.340 € +
costi indiretti (qualità vita)
valore DRG 13 = 10.800 €
controllo
29 %
OTI 52%
NNT 4, p = 0.03
> 35 OTI: 61%
NNT 3, p = 0.009
Piede diabetico: guarigione a 1 anno
94 pazienti, ulcera > 3 mesi, PTA in 10 pz
(nessun bypass)

P. Longobardi
Master Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
www.iperbaricoravennablog.it

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