Baffigo G. L'Urologia nel III° Millennio: cosa è cambiato e cosa bisogna sape...
Laparostomia
1. UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA GENERALE
Direttore: Dr. Giuseppe MANCA
Presidio Ospedaliero “A. Perrino” Brindisi
5 Febbraio 2010 – ore 15.00 Aula Neurologia-Neurochirurgia, VIII piano P.O. “A. Perrino”
SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
E
TRATTAMENTO dell’
“ADDOME APERTO”
Giuseppe MANCA
2.
3. OBIETTIVI DELLA
PRESENTAZIONE
- ILLUSTRARE LE CAUSE PRINCIPALI DELLA SCA CON
MAGGIOR RIFERIMENTO PER QUELLE CHIRURGICHE
- INDICARE LE MODALITA’ DI INQUADRAMENTO CLINICO,
LA CLASSIFICAZIONE ED IL MONITORAGGIO DELLA SCA
- PRESENTARE I POSSIBILI APPROCCI TERAPEUTICI IN
FASE ACUTA E LE SOLUZIONI A LUNGO TERMINE PER I
VARI TIPI DI SCENARI CLINICI
4. ANATOMIA DELLA CAVITA’
ADDOMINALE
LA CAVITA’ ADDOMINALE PUO’ ESSERE PARAGONATA
AD UNA SCATOLA SEMI-RIGIDA COSI’ DELIMITATA:
Anteriormente: parete addominale
Posteriormente: muscoli psoas e colonna
vertebrale
Superiormente: diaframma
Inferiormente: pelvi
5. E’ la pressione misurata all’interno della
cavità addominale
Determinata dal volume dei visceri e dai
fluidi intra-compartimentali
Nel soggetto sano può variare da 0 mmHg
a 5 mmHg
Viene misurata col paziente supino, a fine
espirazione ed in assenza di contrazione dei
muscoli addominali
Cambia con gli atti respiratori
Viene espressa in mmHg
LA PRESSIONE INTRADDOMINALE (IAP)
6. CENNI STORICI
1863: Marey descrive gli effetti della IA sulla funzione respiratoria
1911: Emerson dimostra sperimentalmente gli effetti respiratori e
cardiovascolari della IA
1913: Wendt descrive gli effetti renali (oliguria) e conia il temine di
“Sindrome da Ipertensione Intra-Addominale”
1931: Overholt effettua la prima misurazione della pressione endo-
addominale mediante un catetere fenestrato ed un trasduttore
7. • Prima metà del ‘900 Emerson e Bradley: chiarite le
conseguenze cardiocircolatorie e renali
• -1970 Soderberg e Westin: correlazione fra
pressione intra-vescicale e pressione intra-addominale
• -1984 Kron(*) e Harman: introdotto il concetto di SCA
come sindrome prodotta da IAH
CENNI STORICI
Kron IL et al:
The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration
Ann Surg 1984, 199:28-30
-2004 World Congress on Abdominal Compartement Syndrome
8. Pressione Normale:
0-6 mmHg
Fisiologico incremento nel post-operatorio fino a 13 mmHg
LA PRESSIONE INTRADDOMINALE (IAP)
Ipertensione Cronica:
obesità
ascite
dialisi peritoneale
gravidanza
Ipertensione Temporanea:
laparoscopia
Ipertensione Persistente:
Sindrome Compartimentale Addominale (ACS)
9. LA PRESSIONE INTRADDOMINALE (IAP)
CLASSIFICAZIONE
Lieve
Aumento acuto di 10-20 mmHg
Moderata
Aumento acuto di 21-35 mmHg
Severa
Aumento acuto > 35 mmHg
Sindrome Compartimentale Addominale (ACS)
CONDIZIONE CLINICA CARATTERIZZATA DA:
PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE >20 MMHG
+
DIURESI < 0,5 ml/Kg/ora
+
PRESSIONE INSPIRATORIA DI PICCO > 40 CM H20
Meldrum et al. Am J Surg 1997
13. ACS PRIMARIA
DAL PUNTO DI VISTA FISIOPATOLOGICO SI DISTINGUONO:
ASSOCIATA A TRAUMA O FLOGOSI/SEPSI ADDOMINO-
PELVICA/RETROPERITONEALE CHE RICHIEDE UN TRATTAMENTO MEDICO,
CHIRURGICO, ANGIOGRAFICO
CONDIZIONE CHE SI MANIFESTA DOPO INTERVENTO DI CHIRURGIA
ADDOMINALE
14. ACS SECONDARIA
CONDIZIONE CHE INSORGE OGNI QUAL VOLTA SI DETERMINI
UN ACCUMULO DI LIQUIDO IN GRADO DI DETERMINARE UNA
IPERTENSIONE ADDOMINALE, NON DOVUTO AD UNA
PATOLOGIA ADDOMINALE PRIMITIVA
– Massiva reintegrazione fluidica (infusione >3litri)
– Ampie superfici ustionate
– Trauma addominale chiuso o penetrante senza danno identificabile
– Post-operatorio
– Packing e chisura addominale primitiva
– Sepsi
15. ACS TERZIARIA o RECIDIVANTE
DOPO TRATTAMENTO MEDICO E/O CHIRURGICO DI UNA ACS
PRIMARIA O SECONDARIA
Persistenza di ACS dopo
laparotomia decompressiva
ACS recidiva dopo chiusura
della parete addominale
In seguito a damage control laparotomy e ad una chiusura
addominale temporanea (TAC), l’ipertensione intraddominale si è
ripresentata (IAP 24 mmHg, APP 46 mmHg) associata a contrazione
della diuresi.
Una riapertura della TAC ha consentito la decompressione dei visceri
edematosi esitando nella risoluzione dell’IAH (IAP 13 mmHg, APP 67
mmHg) e nel recupero di una adeguata funzionalità renale.
17. 0 10 20 30 40
CO
0
20
40
60
80
100
IAP
SMA
Effetti della ipertensione addominale (IAP) sulla gittata cardiaca (CO),
flusso mesenterico superiore (SMA) e flusso capillare della mucosa inestinale
con la tecnica laser-doppler (LDF)
J Trauma 1992; 33:45
%ofBASELINE
CO
SMA
LDF
18. LA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE ….
DIAGNOSI
1. PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE > 20 mmHG o 30
cmH2O
2. UNO O PIU’ DEI SEGUENTI SEGNI DI DETERIORAMENTO
CLINICO:
-OLIGURIA
- IPOSSIA
- AUMENTO PRESSIONI POLMONARI
- IPOTENSIONE
- RIDUZIONE GITTATA CARDIACA
- ACIDOSI
3. MIGLIORAMENTO CLINICO DOPO DECOMPRESSIONE
CHIRURGICA
19. LA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE ….
DIAGNOSI
• The following grading system has become accepted if IAH is
present (normal IAP: 0~7 cmH2O)
– Grade I [10-15 cm H2O]
– Grade II [15-25 cm H2O]
– Grade III [25-35 cm H2O]
– Grade IV [>35 cm H2O]
• Elevated lactate levels, U/O, pH, and base defit
• In 2000, Cheatham found abdominal perfusion pressure (APP)
to be a much better predictor of end-organ injury
(APP = mean arterial pressure - IAP)
AAP<60 mmHg IAH
AAP<50 mmHg ACS
• GrIII + Organ dysfunction: ACS
20. A121 - Bedside laparoscopy to diagnose
intrabdominal pathology in ICU
S Matano ; M Bonizzoli ; A Di Filippo ; G Manca ; A
Peris
Viale Morgagni 19Intensive Care and Emergency Service,
Department of Emergency, Florence, Italy
Methods:
From January 2006 to November
2007 a BDL was performed in 24 CIP
to confirm the clinical diagnosis of
AC.
Conclusions:
BDL seems to represent an alternative and
effective technique that might be more
accurate than CT scan and
less invasive than laparotomy to obtain a
diagnostic evaluation of intabdominal
pathology in ICU patients.
SVILUPPARE COLLABORAZIONE: CHIRURGIA
ORIENTATA ALLA TERAPIA INTENSIVA
22. IA > 20 MM HG TALE DA
DETERMINARE UNA SCA DEVE
ESSERE TRATTATA MEDIANTE
DECOMPRESSIONE
ADDOMINALE
23. Björck M, Bruhin A, Cheatham M, Hinck D,
Kaplan M, Manca G, Wild T, Windsor A
Classification-important step to improve
management of patients with an open abdomen.
World J Surg. 2009 Jun;33(6):1154-7
“OPEN ABDOMEN” (OA) …
CLASSIFICAZIONE
25. Grado 1A:
ADDOME APERTO PULITO SENZA ADERENZE TRA VISCERI E PARETE
ADDOMINALE O FISSITÀ
(LATERALIZZAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE)
“OPEN ABDOMEN”: CLASSIFICAZIONE
GLI SCOPI DEL TRATTAMENTO SONO DEFINITI CHIARAMENTE:
1. MANTENERE UN ADDOME PULITO SENZA ADERENZE TRA I VISCERI E LA
PARETE ADDOMINALE, SENZA LATERALIZZAZIONE DELLA PARETE STESSA,
CONTAMINAZIONE O FORMAZIONE DI FISTOLE
2. REALIZZARE UNA CHIUSURA PRIMARIA RITARDATA DELLA FASCIA
26. Grado 1B:
ADDOME APERTO INFETTO MA SENZA ADERENZE
“OPEN ABDOMEN”: CLASSIFICAZIONE
SCOPO DEL TRATTAMENTO E’ DUPLICE:
1. RIPORTARE IL SISTEMA DI CLASSIFICAZIOBNE DELLA
CONDIZIONE AD UN GRADO PIU’ BASSO TRASFORMANDO
L’ OA IN UNA SITUAZIONE “PULITA”
(vd. confezionamento di stomia)
2. PREVENIRE L’EVOLUZIONE NEGATIVA IMPEDENDO LA
FORMAZIONE DI FISTOLE, ADERENZE
27. Grado 2A:
ADDOME APERTO PULITO CON SVILUPPO DI ADERENZE O FISSITA’
“OPEN ABDOMEN”: CLASSIFICAZIONE
LE ADERENZE SI SONO SVILUPPATE TRA I VISCERI E LA PARETE
ADDOMINALE E/O LA FASCIA HA INIZIATO A RETRARSI
LATERALMENTE. LA CHIUSURA RITARDATA DELLA FASCIA ORA
SAREBBE DIFFICILE. OCCORRE METTERE IN ATTO OGNI
TENTATIVO PER PREVENIRE E/O FAR REGREDIRE QUESTA
SITUAZIONE.
TEORICAMENTE OCCORREREBBE RIPORTARE IL PZ AL GRADO 1,
OVE POSSIBILE; TUTTAVIA LO SCOPO DEL TRATTAMENTO E’ DI
PREVENIRE L’ULTERIORE PEGGIORAMENTO, CERCANDO DI
MINIMIZZARE IL DIFETTO DI PARETE E PREVENIRE LA
FISTOLIZZAZIONE (UNA OPZIONE è EFFETTUARE UNA
CHIUSURA PARZIALE DELLA FASCIA)
28. Grado 2B:
ADDOME APERTO INFETTO CON SVILUPPO DI ADERENZE E
FISSITA’ PARIETALE
“OPEN ABDOMEN”: CLASSIFICAZIONE
IN QUESTA FASE L’ADDOME E’ GIA’ DIVENUTO INFETTO E LA
PRESENZA DI ADERENZE/FISSITA’ PRECLUDONO LA POSSIBILITA’
DI UNA CHIUSURA FASCIALE SUCCESSIVA.
SCOPI:
1. CONTROLLARE LA CONTAMINAZIONE COSI’ DA RIPORTARE
IL PZ AL GRADO 2° E CONSENTIRE LA CHIUSURA TARDIVA
DELL’OA
2. PREVENIRE L’ULTERIORE PEGGIORAMENTO
(FISTOLE ENTERICHE – ADDOME “CONGELATO” ovv. Gradi 3-4)
29. Grado3:
ADDOME APERTO CON FORMAZIONE DI FISTOLE
<<…Protecting the fascia and skin from deterioration is
important in all grades of OA, but with a fistula it is even
greater. A TAC that permits deviation of intestinal contents is
crucial for success.>>
“OPEN ABDOMEN”: CLASSIFICAZIONE
=
SIGNIFICATIVO
PEGGIORAMENTO
CLINICO
SCOPO DEL TRATTAMENTO:
1. MINIMIZZARE LA LATERALIZZAZIONE
DELLA FASCIA E QUINDI IL DIFETTO DI
PARETE
2. PREVENIRE LO SVILUPPO DI ADERENZE
ED IL VIRAGGIO AL GRADO 4
31. Grado 4:
ADDOME “CONGELATO” CON INTESTINO
ADESO E FISSO, INADATTO ALLA
CHIUSURA CHIRURGICA, CON O SENZA
FISTOLE
“OPEN ABDOMEN”: CLASSIFICAZIONE
LA CHIAVE E’ LA PREVENZIONE!!!
IL MANAGEMENT DI QUESTA
CONDIZIONE E’ BEN DOCUMENTATO E SI
FONDA PRINCIPALMENTE SUL RITORNO
ALLA NORMALITA’ DELLA FISIOLOGIA E
NUTRIZIONE DEL PAZIENTE,
PROTEGGENDO LA CUTE E LA FASCIA E
PREVENENDO LA SEPSI
AL TERMINE E’ NECESSARIA UNA
RICOSTRUZIONE COMPLESSA A
DISTANZA DI 6-12 MESI
32. TRATTAMENTO DELLA SCA:
ADDOME APERTO
…razionale…
- Effettuare chiusura ritardata per motivi settici per
eseguire second look già programmato
- Pazienti che dopo massiva rianimazione hanno addome
teso o dopo terapie chirurgiche prolungate presentano
controindicazioni alla chiusura primitiva
- Damage Control
RAPPRESENTA SEMPRE UNA
MANOVRA “LIVE SAVING”
33. INDICAZIONI ALL’ADDOME APERTO
…FISIOPATOLOGICHE…
• SINDROME COMPARTIMENTALE
CONCLAMATA
• IPERTENSIONE ADDOMINALE A FINE
INTERVENTO per il rischio di insorgenza
successiva di sindrome compartimentale
addominale
• PREVENZIONE DI IPERTENSIONE
ADDOMINALE POST-OPERATORIA
34. INDICAZIONI ALL’ADDOME APERTO
…CLINICHE…
• PERITONITE SUPPURATIVA SEVERA
(primitiva o secondaria post-chirurgica, anche in
previsione di second look)
• DISTENSIONE MASSIVA DELL’INTESTINO
(ileo, edema intestinale, megacolon)
• EMORRAGIA/EDEMA
RETROPERITONEALE
(in genere da chirurgia dei grossi vasi addominali o
trauma)
• DAMAGE CONTROL SURGERY
(dopo trauma emodinamicamente instabile)
44. DECOMPRESSIONE
ADDOMINALE
CHIRUGICA
La decompressione chirurgica dovrebbe essere effettuata
in pz con ACS refrattaria ad altre opzioni terapeutiche
(RACCOMANDAZIONE DI GRADO 1B)
La necessità di decompressione dovrebbe essere
considerata al momento della laparotomia in pz con
molteplici fattori di rischio per IAH/ACS
(RACCOMANDAZIONE DI GRADO 1C)
47. “OPEN ABDOMEN”
TIPO DI RICOSTRUZIONE
CHIUSURA
PRIMARIA
CHIUSURA
PRIMARIA
RITARDATA
ERNIA VENTRALE
“PIANIFICATA”
RICOSTRUZIONE
DEFINITIVA
48. CHIUSURA RITARDATA DELLA FASCIA: 3-10 GG
(CUTE/FASCIA/PROTESI) E RICOSTRUZIONE DEFINITIVA
DOPO 6-12 MESI […?]
SISTEMI
PASSIVI
SISTEMI
ATTIVI
Vacuum Assisted
Closure
(VAC-therapy):
spugne di poliuretano
a pressione negativa
controllata
52. TECNICHE DI CHIUSURA TEMPORANEA
PROTESI RIASSORBIBILI
(ACIDO POLIGLICANICO-POLIGALATTINA)
Minore incidenza di infezioni
Minore incidenza di erosioni intestinali
Migliore applicabilità in quanto soffice e pieghevole
Permette il passaggio di drenaggi
Permette la formazione di tessuto di granulazione
Permette la contrazione della ferita senza favorire la
formazione di fistole e lesioni intestinali
68. •INCISIONE FASCIALE PARASAGITTALE
ALL’INSERZIONE DEL M. OBLIQUO ESTERNO CON IL M.
RETTO
•SCOLLAMENTO AVASCOLARE TRA M. OBLIQUO ESTERNO
E M. OBLIQUO INTERNO
•SCOLLAMENTO DEL M. RETTO DALLA SUA GUAINA
POSTERIORE FINO ALL’EMERGENZA DEI PEDUNCOLI
NERVOSI
•ALLESTIMENTO DI UN LEMBO COSTITUITO DAL M. RETTO
E DAI MM. OBLIQUO INTERNO E TRASVERSO
•AVANZAMENTO MEDIANO DEL LEMBO
69. DISSEZIONE ANATOMICA SU
CADAVERE CHE EVIDENZIA
L’EMERGENZA DEI NERVI
DALLA GUAINA POSTERIORE
DEL M. RETTO
I PEDUNCOLI NEURO-
VASCOLARI SEGMENTARI
DECORRONO SULLA FACCIA
PROFONDA DEL M. OBLIQUO
INTERNO, TRA QUESTO E IL M.
TRASVERSO E PENETRANO NEL M.
RETTO AD UNA DISTANZA
VARIABILE DI 1-2 CM DAL SUO
MARGINE LATERALE
“COMPONENT SEPARATION” sec. RAMIREZ
78. • Il numero di pazienti a rischio arruolati è aumentato
dal 10 a 43%: più sensibilità al problema
• I casi di IAH sono diminuiti dal 49 al 29%: più
appropriatezza di trattamento
• La mortalità per IAH si è ridotta dal 65 al 53%: da
interpretare nel tempo
• L’impiego della VAC è aumentata complessivamente
dal 14 al 17%
• Nei traumi l’impiego della VAC è tendenzialmente
stabile mentre è passato dal 40% al 66% nella
chirurgia “non trauma”
ALCUNE RIFLESSIONI
(anni 2005-2008)
79. LETTERATURA SULLA ACS : ESPLOSIONE DEL
NUMERO DI PUBBLICAZIONI
0
20
40
60
80
100
120
140
83-
84
87-
88
91-
92
95-
96
99-
00
0
03-
04
Pubblicazioni di
ricerca
80. Conclusioni
LA SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE ….
1. E’ MULTIFATTORIALE
2. PRESENTA UNA INCIDENZA ANCORA NON
COMPLETAMENTE NOTA (IL 30% DEI PZ CHIRURGICI
Può SVILUPPARE UNA IPERTENSIONE
ENDOADDOMINALE
3. SI ASSOCIA A RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO
MESENTERICO E RENALE
4. E’ ASSOCIATA AD ACIDOSI ED AUMENTO DI
PERMEABILITA’ DELLA MUCOSA INTESTINALE
5. VA TRATTATA CHIRURGICAMENTE
81. Conclusioni
…SIATE BEN CONSAPEVOLI DELL’ESISTENZA
DELL’IPERTENSIONE INTRA-ADDOMINALE
COSI’ COME LO SIETE DELLA IPERTENSIONE
ARTERIOSA. E’ MOLTO PIU’ FREQUENTE E
CLINICAMENTE RILEVANTE DI QUANTO
AVEVATE SOSPETTATO FINORA!!!
- M. Schein -