Oti terapia pressione negativa 10.10
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sinergia tra ossigenoterapia iperbarica (OTI) e terapia a pressione negativa (TPN). Hyperbaric oxygenation and Negative Pressure Wound Therapy
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- 1. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica OTI e terapia a pressione negativa Hyperbaric Oxygenation (HBOT) Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna Centro cura ferite difficili Ausl Ravenna Master med sub iperbarica SSSA Pisa direzione@iperbaricoravenna.it
- 2. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica P. M. età 45 a. sesso M diabete insulinodipendente; IRC in dialisi; cardiopatia dilatativa (FE 35%); anemia da emorragia tipo CREST 1B ulcera duodeno (Hb 6,9%); ascesso da Morganella Morganii e Klebsiella Pneumoniae Neuropathy Disability Score 11 (sensory score 3; Reflex score 8); Neuropathy Symptom Score 5 ptcO2 60 mmHg FiO2 0,21; 200 mmHg a 2,5 bar (angioRM) Texas III B; Wagner 4
- 3. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica 12 giorni
- 4. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica PROTESI INFETTA
- 5. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica assenza di focolai flogistico settici a livello periprotesico
- 6. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica TERAPIA PRESSIONE NEGATIVA RIVASCOLARIZZAZIONE OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA PAIN
- 7. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica PAIN ?
- 8. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica 100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar L-NAME (inibitore NOS) THOM, 2006 sangue cellula endoteliale cellula muscolare liscia
- 9. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica OTI innesca un aggrovigliamento filamenti actina β2 integrina diapedesi, infiammazione, danno I/R aumento viscosità inibizione modifica citoscheletro mancata espressione β2 integrine
- 10. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica x4 neoangiogenesi
- 11. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica vasogenesi dopo radiolesione, l’OTI aumenta di venti volte la quantità di cellule staminali in circolo e nella sede della lesione midollo spinale sangue OTI HIF-1α VEGF, SDF-1 mobilizzazione cellule staminali
- 12. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica
- 13. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica Piede Diabetico Neuroischemico 1. dopo rivascolarizzazione: • deiscenza del moncone, presenza di vasta perdita di sostanza che non consenta amputazioni conservative (DRG 114 vs DRG 113) • ulcere in attesa di intervento di chirurgia plastica 1. quando il paziente non è operabile : • stadio > IIB Univ. Texas, PA sist. alla caviglia >40 mmHg; TcPO2 basale > 20 mmHg 1. in attesa di rivascolarizzazione: gangrena umida (previa pulizia chirurgica + antibiotici) autorizzate: 30-40 sedute a 250 kPa
- 14. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica pompa con sistema di medicazione, drenaggio, pellicola/medicazione di chiusura che applica una pressione negativa sul letto della ferita terapia pressione negativa (TPN) infoVAC S&N Renasys GO Sini-Medik Ligasano Lohman - Suprasorb
- 15. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica piatto e perforato per aspirazione di quantità di essudato da elevate a minime. Utilizzabile nell’ 80% dei casi tondo e perforato Per essudato da elevato a minimo Tondo, perforato con doppio lume Per essudato elevato con sedimenti, Utile per fistole e per irrigare la ferita senza rimuovere la medicazione. Canalizzato Per essudato minimo, utile nelle sottominature e nelle fistole 19Fr 10 Fr
- 16. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica TPN funziona perché applica un vuoto sulla ferita, a prescindere dai materiali di medicazione. materiali medicazione TPN differenze tra schiuma e garza? Malmsjo et al, WUWHS 2008
- 17. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica copertura drenaggio e riempimento ferita con schiuma o garza antimicrobica. adeguamento lunghezza drenaggio sigillatura con film trasparente o medicazione
- 18. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica meccanismi azione TPN effetti cliniciconseguenze fisiologicheinput fisici Martin & Smith, WUWHS 2008 aspirazione incremento perfusione locale espansione tessuti promozione tessuto granulazione riduzione della ferita rimozione fluidi prevenzione macerazione riduzione slough riduzione edema riduzione essudato rimozione barriere guarigione copertur a ferita ambiente protetto barriera batterica mantenimento ambiente umido promozione guarigione
- 19. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica gennaio 2010
- 20. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica indicazioni alla TPN
- 21. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica • ferite acute, ulcere croniche • ulcere diabetiche, ferite deiscenti, ferite infette, ferite chirurgiche (trapianti di cute, lembi, preparazione del letto della ferita x intervento) • eccessiva essudazione • paziente collaborante e consenziente indicazioni alla TPN
- 22. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica • sanguinamento • emostasi difficile • terapia anticoagulante • in prossimità di un vaso sanguigno • addome aperto dopo laparotomia (senza chiusura della parete addominale) la TPN va impiegata con cautela
- 23. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica • allergia ad alcuni componenti richiesti per la procedura • escara secca (sbrigliamento !!) • lesioni ascessuali • ulcera neoplastica (la TPN potrebbe facilitare la proliferazione cellulare) • esposizione di organi vitali • frammenti ossei non stabilizzati • osteomielite non trattata TPN non indicata in
- 24. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica
- 25. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica VAC Instill (KCI) protocollo Centro iperbarico Ravenna • instillazione: 60-180 secondi • hold: 5 minuti • pressione: 125 mmHg (intermittente) • ripetere: ogni 3 ore • 5-15 giorni
- 26. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica OTI e rischio amputazione maggiore RR 0.31, IC 95%: 0.13 - 0.71 controllo > 31 % OTI Chuck AW “Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive HBOTfor diabetic foot ulcers”. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83. NNT = 4 GAIN
- 27. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica evidenza clinica x TPN • revisione di 14 studi randomizzati con gruppo controllo (RCT) • scarsa evidenza dell’efficacia della TPN da sola • TPN non sostituisce il trattamento convenzionale delle ulcere cutanee: pulizia chirurgica, trattamento delle infezioni, riduzione del carico nelle ulcere da pressione, ripristino del flusso ematico nelle ulcere vascolari Vikatmaa P e al. “Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety”. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Oct; 36(4):438-48. • TPN non è sostitutivo delle tecniche di preparazione del letto di ferita ne dell’OTI • sinergia OTI e TPN
- 28. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica periodo numero pazienti giorni di terapia (totale) costo (€) degenza media per pz (gg) terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007) 642 6488 292,042 10,10 OTI + TPN (03/2007 - 02/2008) 719 (+11%) 6435 (-5%) 279,868 8,95 (-11,6%) Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008. sinergia tra OTI e TPN
- 29. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica •ossigeno topico: non efficace (uno studio randomizzato) •ossigeno iperbarico: quattro studi randomizzati (RCTs) evidenziano OTI sia efficace nel ridurre amputazioni maggiori •TPN: 3 RCTs / 40 studi – facilita chiusura ulcera e riduce tempo guarigione (> dopo chirurgia piede; in associazione con la compressione). Hinchliffe, Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1):S119–S144 considerati 462 RCTs / 2251 lavori analizzati
- 30. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica 50% tasso amputazione Regione Emilia Romagna
- 31. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica 31www.iperbaricoravennablog.it
- 32. P. Longobardi aster Universitario di II Livello in edicina Subacquea ed Iperbarica
Editor's Notes
- Prima di tutto è utile chiarire che cosa è, a cosa serve e come agisce la NPWT. In questo modo cerchiamo di portare su un piano prettamente pratico la presentazione, allineandoci con la platea che potrebbe essere influenzata inconsciamente dal lungo monopolio della tecnica con schiuma (VAC) che ha contribuito a far identificare la terapia con il sistema Vac. La NPWT usa una pressione subatmosferica controllata sul letto della ferita per promuovere la guarigione attraverso la rimozione dei fluidi, dei contaminanti e soprattutto grazie alla stimolazione della comparsa della granulazione.
- I drenaggi disponibili consentono di applicare al meglio la NPWT in vari tipi di ferite e con essudati di varia entità. Il drenaggio piatto è comunque quello più eclettico (disponibile in kit di misura small, medium e large). Il drenaggio Irrigazione /Aspirazione (Wooding Scott) è particolarmente indicato nelle fistole con essudato con sedimento e consente di irrigare la ferita senza rimuovere la medicazione. Il grosso calibro consente di rimuovere essudati vischiosi. Quando si usa questo drenaggio il connettore ad albero di Natale va tagliato e la connessione con il tubo collettore va sigillata con un cerotto impermeabile. Il drenaggio canalizzato, caratterizzato da 4 scanalature lungo il drenaggio, va usato soprattutto per essere inserito in tunnel o sottominature senza la garza intorno. E’ comunque raccomandabile interporre uno strato di garza tra esso ed il letto della ferita (non nei tunnel). Il drenaggio tondo è disponibile in due calibri: 10 e 19 french ed entrambi possono essere usati curvati secondo la forma della ferita o in modo lineare. Questo drenaggio è presente nel kit in schiuma RENASYS F.
- 2) No differenze per la pressione sul fondo della ferita e per la contrazione della stessa.
- Breve illustrazione della tecnica di medicazione Chariker-Jeter
- Le forze fisiche attive sui tessuti in seguito all’aspirazione e la contrazione conseguente della ferita creano la macrodeformazione e la compressione localizzata dei tessuti che a loro volta causano ischemia, microdeformazione ed incremento della perfusione locale. Da questo si ottiene un’espansione dei tessuti e la formazione del tessuto di granulazione. L’effetto clinico risultante è la riduzione della ferita. La rimozione dei fluidi consente la riduzione dell’edema interstiziale e la riduzione dei danni causati dall’essudato non gestito. Questo consente la rimozione dei fattori inibitori presenti nell’essudato, la riduzione dello slough e la rimozione dei batteri. Tutte queste azioni inoltre prevengono la macerazione del fondo della ferita e della cute perilesionale. L’effetto clinico risultante è la rimozione delle barriere alla guarigione secondo i principi del TIME. Coprendo la ferita si ottiene un ambiente protetto grazie alla barriera baterica ed al mantenimento di un ambiente umido. L’effetto clinico risultante è la promozione del processo di riparazione tessutale.