Dal convegno "Novità diagnostico-terapeutiche in Allergologia e Immunologia Clinica" dell'11 Novembre 2017, Torino

1. C.R.D :
NELLE ALLERGIE
RESPIRATORIE
Eleonora Savi
Unità Operativa semplice Dipartimentale
di Allergologia
Ospedale G Da Saliceto Piacenza

4. Canonica G,W, World Allergy Organization Journal 2013, 6:17 (3 October 2013)
1. Differenziare le sensibilizzazioni genuine da quelle dovute a cross
reazioni nei pazienti polisensibili
2. Prevedere il rischio di reazioni gravi, sistemiche o moderate, locali
nell’allergia alimentare
3. Identificare l’allergene responsabile della sintomatologia e il paziente
idoneo per la ITS
EBM nella Diagnostica Molecolare

6. CRD
Permette di
Valutare
Paziente
Polisensibilizzato
Scelta della AIT
Efficacia AIT
Sicurezza AIT
Valutazione dei
Costi
Lo”spreading”di
sensibilizzazione

7. CRD
Permette di
Valutare
Paziente
Polisensibilizzato
Scelta della AIT
Efficacia AIT
Sicurezza AIT
Valutazione dei
Costi
Lo”spreading”di
sensibilizzazione

8. CRD investigating the allergic march, the
spreading of sensitization and assessing the
risk for allergic symptoms at a molecular level

10. Matricardi P.M. Current Opinion 2013;13(4)438-445

11. Association between a low IgE response to Phl p 5 and absence of asthma in
patients with grass pollen allergy.
Savi et al. Clinical and Molecular Allergy 2013, 11:3
Maggior rischio di asma in
pazienti con sensibilizzazione a
Phl p 5

14. Lo spreading di sensibilizzazione verso le molecole degli acari :
più precoce è l’inizio della sensibilizzazione maggiore il numero di
molecole verso cui il paziente si sensibilizza

16. Gamberi
Pen a 1
Crostacei
Molluschi
FRUTTI DI MARE
Acaro
Scarafaggio
Anisakis
INVERTEBRATI
84%98%
74%
TROPOMIOSINA
Livello di Cross reattività

17. Gamberetto
molluschi
acari
anisakis
scarafaggio

20. Gli ebrei ortodossi
EPPURE
SPT + PERGAMBERETTO
L’acaro e’ spesso il sensibilizzante primario

21. Quali sono le molecole
sensibilizzanti primarie degli
acari?
 Der p,1Der p 2,Der p 23
 Der p11 Der p 10
 Der p 4, Der p5
 Der p 7,Der p 21

22. Fel d 1Fel d 2
Fel d 4
Can f 1
Can f 2
Can f 3 Can f 5
L’allergia ai pet spesso si estende a più specie,
hanno allergeni comuni
Esiste una crossreattività tra cane-gatto cavallo
Esiste cross reattività tra epitelio di gatto e
carne di maiale
Lipocalin family=blue
Serum albumins=orange
Uteroglobin=dark red
Kallikrein=dark grey

23. I bambini con asma severo hanno
sensibilizzazione a più epiteli animali
Konradsen J et al. Pediatr Allergy Immunol 2014
 Children aged 6–18 years with
problematic severe asthma
were compared with age-matched
peers with controlled asthma
 They were recruited from a
Nationwide Swedish study on
severe childhood asthma
La sensibilizzazione ai pet può
indurre asma severo e non
controllato

24. Canonica G.W. World Allergy Organization Journal 2013, 6:17 (3 October 2013)
EBM nella Diagnostica Molecolare
Sastre J. Current Opinion 2013;13(6):646-50
Il cane maschio produce un allergene
prostatico:alcuni pazienti hanno
sintomi allergici solo a contatto con
cani maschi

25. Bjerg A et al Pediatr Allergy Immunol 2015
Bambini asmatici sensibilizzati al gatto hanno
più alti livelli di IgE dei sensibilizzati non
asmatici
A random sample of 696
children (11–12 years)
from a Swedish
population-based cohort

26. CRD
Permette di
Valutare
Paziente
Polisensibilizzato
Scelta della AIT
Efficacia AIT
Sicurezza AIT
Valutazione dei
Costi
Lo”spreading”di
sensibilizzazione

27. C.R.D.NEL PAZIENTE
POLISENSIBILIZZATO..È UNA VERA
POLISENSIBILIZZAZIONE?
POLYSENSITIZATION IS MORE PREVALENTTHAN
MONOSENSITIZATION
In patients seeking treatment for moderate-to-severe respiratory
allergies, polysensitization is more prevalent (range, 50% to 80%) than
monosensitization in both the United States and Europe.
However, a polysensitized patient is not necessarily clinically
polyallergic.
(J Allergy Clin Immunol 2012)

28. E’ un vero
polisensibilizzato?
Mugwort
Birch
Phleum

29. Profilins Polcalcins
Bet v 2 Bet v 4
Amb a 8 Amb a 9
Phl p 12 Phl p 7
…è un sensibilizzato a panallergeni:
Profilina o Polcalcina?
Bet v 1
Amb a 1
Phl p 1
Phl p 5

30. BIRCH 18.5KUL
LOLIUM 8.5 KUL
MUGWORT 4.1 KUL
Phl p 1 0.5 kul
Phl p 5 0 .2 kul
Bet v 1 21 kul
Amb a 1 0.1 kul
Bet v 2 3.8 kul profilin
Phl p 7 0.01 kul polcalcin

31. Il paziente è
Polisensibilizzato?
Sensibilizzato a?
 Graminacee
 Artemisia
 Betulla +Profilina
 Polcalcina

32. E’ sensibilizzato solo a betulla
mugwort
Birch
Phleum
Bet v1

33. Par j 2
In un polisensibilizzato valutiamo se è
sensibilizzato a molecole genuine o
panallergeni

34. STRUCTURAL AND FUNCTIONAL CHARACTERIZATION OF THE MAJOR
ALLERGEN AMB A 11 FROM SHORT RAGWEED POLLEN*
RACHEL GROEME‡1, SABI AIROUCHE‡, DAVID KOPECˇNݧ2, JUDITH JAEKEL‡, MARTIN SAVKO¶, NATHALIE BERJONT‡,
LAETITIA BUSSIERES‡, MAXIME LE MIGNON‡, FRANCK JAGIC, PETRA ZIEGLMAYER**, VÉRONIQUE BARON-BODO‡,
VÉRONIQUE BORDAS-LE FLOCH‡, LAURENT MASCARELL‡, PIERRE BRIOZZO, AND PHILIPPE MOINGEON‡3APRIL 19, 2016, DOI 10.1074/JBC.M115.702001
Amb a 11- Der p 1
Der f 1 C1A Cistein –proteasi
dotate di forte antigenicità
Amb a 11 è importante marker di sensibilizzazione e flogosi da
ambrosia stimola rispostaTh2 come Der p1 Der f1
Amb a 1 e Amb a 11 sono gli allergeni maggiori

35. La sensibilizzazione a panallergeni è
causa di crossreactivity
• Bet v 2, Phl p 12
• Cross reactivity among pollens
and foods
PROFILINS
• Bet v 4, Phl p 7
• Cross reactivity among pollens
Ca BINDING
PROTEIN
(polcalcins)
• Der p 10
• Cross reactivity with shellfish , anisakis
Tropomiosin

37. profilina
• Bet v 2 betulla
• Art v 4 artemisia
• Api g 4 sedano
• Dau c 4 carota
Pru p 4 pesca
• Mal d 4 mela
• Hev b 8 latice

40. PR10-Bet v1 sono 14 famiglie
mostrano la stessa struttura
Polline(betulla, nocciolo,ontano)
Rosacee(mela,pesca,nocciola)Apiacee (sedano,carota)
Fabacee(soia,arachide)

41. Gruppi Omologhi - ALBERI
“Birch Group”
Oleaceae
Cupressaceae
Lorenz AR et al, IAAI 2009
Altri
Betulla
Ontano
Carpino
Nocciolo
Quercia Olivo
Frassino
Ligustro
Lillà
Cipresso
Ginepro
Ontano Aln g 1
Nocciolo Cor a 1
Carpino Car b 1
Quercia Que a 1

42. Bet v 6
NO sintomi

43. Bet v 1
Allergeni Cross-
Reattivi
Allergeni Specie-
Specifici
Phl p 12
Phl p 7
Indicazione
ITS
Ricerca
sensibilizzante
primario
Betulla/Graminacee/Parietaria
Phl p 1
Phl p 5
Par j 2
Betulla
Graminacee
Parietaria
KU/l
Sintomi: rino – congiuntivite, asma bronchiale nel
periodo marzo – luglio/settembre
LTP

44. CRD
Permette di
Valutare
Paziente
Polisensibilizzato
Scelta della AIT
Efficacia AIT
Sicurezza AIT
Valutazione dei
Costi
Lo”spreading”di
sensibilizzazione

45. Natural purified
glycoproteins/ CCD
THIS IS AN ALGORITHM ABOUT HOW TO MAKE A CHOICE OF AIT .WE CAN SEE THAT THE BEST
RESULTS ARE REACHED WHEN A PATIENT IS SENSITIZED TOWARDS MAJOR MOLECULES

46. L’AIT corretta è ?
Bet v 1
Amb a 1
Phl p 1
Phl p 5
AIT betulla

47.  141 patients with asthma and/or rhinitis and a
diagnosed pollen allergy
 3 doctors decided together AIT prescription based on
clinical history and prick test
 The same 3 doctors decided then AIT prescription with
molecular test results available (ImmunoCAP ISAC)
Aim of study: To find out if the Drs decides the same AIT prescription based on
SPT as based on molecular diagnostics?
Conclusion: 54 % of patients got a change in AIT
prescription when clinicians used Molecular Diagnosis .
Sastre J. Allergy 2012:67(5);709-711

48. RISULTATI ALLERGIA RESPIRATORIA
In letteratura
 2012, Sastre et al.  la scelta cambia nel 54% dei soggetti (k = 0.1057 ± 0.0413)
 2014, Stringari et al. (pop. pediatrica)  la scelta cambia nel 47% dei soggetti
 2013, Passalacqua et al.  la scelta cambia nel 60% dei soggetti
 2007, Borghesan et al.  la scelta cambia nel 40% dei soggetti

49. RISULTATI ALLERGIA RESPIRATORIA
Impatto della CRD sulla scelta diagnostico-terapeutica in 275 pazienti
con allergia respiratoria

50. RISULTATI ALLERGIA RESPIRATORIA
Suddivisione di 275 pazienti con allergia respiratoria in base al numero di
cicli di ITS a loro prescritti con la metodica diagnostica tradizionale (prima
ipotesi) e a quelli prescritti secondo l’approccio molecolare (scelta definitiva)
 Aumento del numero di pazienti che effettuano AIT (da 85 a 129)
 Diminuzione del numero di pazienti che effettuano due AIT(da 100 a 65)

51. RISULTATI ALLERGIA RESPIRATORIA
88 pazienti cambiano terapia

52. IN QUALE PERCENTUALE DI
PAZIENTI LA SCELTA DELLA AIT
CAMBIA SE LO SPECIALISTA HA
ANCHE A DISPOSIZIONE LA CRD ?
5%
10 %
30%
Circa 50%

53. CRD
Permette di
Valutare
Paziente
Polisensibilizzato
Scelta della AIT
Efficacia AIT
Sicurezza AIT
Valutazione dei
Costi
Lo”spreading”di
sensibilizzazione

54. Der Hautazt 2010;61(11):946-53
The Aim of the study is : To analyse the molecular profile for
patients with either a successful or not successful clinical
outcome.

56. Relationship between Phl p 5 –Phl p1 IgE levels and
% Improvement TCS vs placebo with AIT
I miglioramenti clinici durante AIT sono più evidenti in pazienti con elevati
livelli di IgE per Phl p 5

57. Ruolo Panallergeni sulla
efficacia AIT ?

58. ASMA+ Rinite RINITE
VAS iniziale VAS finale VAS iniziale VAS finale
7,89 3,16 7,92 3,83
118 pazienti in terapia con
tablet graminacee

59. PANALL.
Positivi
PANALL.
Negativi
VAS iniziale V AS finale VAS iniziale VAS finale
8 3,66 7,85 3,43
118 pazienti in terapia con
tablet graminacee

60. Panallergeni
non
influenzano
efficacia AIT

61. CRD
Permette di
Valutare
Paziente
Polisensibilizzato
Scelta della AIT
Efficacia AIT
Sicurezza AIT
Valutazione dei
Costi
Lo”spreading”di
sensibilizzazione

62. Correlazione tra reazioni avverse durante
AIT e livelli IgE per Phl p5 e 1

63. Safety AIT

64. CRD
Permette di
Valutare
Paziente
Polisensibilizzato
Scelta della AIT
Efficacia AIT
Sicurezza AIT
Valutazione dei
Costi
Lo”spreading”di
sensibilizzazione

65. • “From a payer’s perspective, in this population (141 patients), the total
cost associated with testing every patient with molecular diagnosis
using the ISAC platform was 31,020 Euro; however, if the CAP
platform was used with 10 molecules, the cost was 14,100 Euro.”
• “The calculated costs associated with an incorrect SIT indication in
49 patients was 75,852 Euro. The net savings created by use of
molecular diagnosis in this study was 44,020 Euro (318 E/patients or
61,752 Euro (438 E/patient).”
• “In conclusion, the costs associated with testing with molecular
diagnosis are justified by the substantial savings obtained by avoiding
incorrect SITs.”
Sastre J. Current Opinion 2013;13(6):646-50
Economic Analysis and Costs

66. RISULTATI ALLERGIA RESPIRATORIA
Confronto tra i cicli di ITS prescritti con la metodica diagnostica
tradizionale (prima ipotesi) e quelli prescritti secondo l’approccio
molecolare (scelta definitiva)
 La spesa per la terapia iposensibilizzante specifica (ITS) passa da 339.000 euro a
283.000 euro, con un risparmio di 56.000 euro

67. “Non trattare i pazienti sensibilizzati ad allergeni se non c’è
una chiara correlazione tra esposizione all’allergene e la
comparsa dei sintomi allergici”
Fare di più non sempre vuol dire fare meglio
Chi meno spende più
spende

68. Take home message

69. Rinite persistente severa
Pricktest positivi Dermatophagoides
Caso 1
 Der p 1 13kul
 Der p 2 1.3 kul
 Der p 23 7 kul
 Citologia nasale
Neutrofili
 AIT Acari
 Caso 2
 Der p1 0.2 kul
 Der p 2 0.1 kul
 Der p 23 0.1 kul
 Der p 10 3.8 kul
 Citologia nasale
Eosinofili
 No AIT Acari
sensibilizzato a
tropomiosina

70. Asma e rinite perenne
Caso 1
Caso 2
 Prick negativi inalanti
 IgE pos 2.5 KUL cane
 Can f 5 4.6 kul
 Tollera cani femmina e
gatti,ha in casa un cane
maschio
 Prick test pos gatto
 Fel d 1 12 kul
 Fed 2 1.8 kul
 Fal d 4 4 kul (can f 1)
 Il paziente manifesta
sintomi con gatto ma
anche cane e cavallo
allergico lipocaline

71. Pazienti sensibilizzati
all’alternaria
Asmatico in estate autunno Dermatite atopica
 Prick pos alternaria
 Al t a 1 positivo 25kul
 Prick pos alternaria
 Alt a 1 0.2 kul
 Alt a 6 12 kul

72. Pazienti con rinite primaverile
estiva :prick pos graminacee
parietaria
Caso 1 Caso 2
 Phl p 1 45 kul
 Phl p 5 18 kul
 Phl p 12 12 kul
 Par j 2 32 kul
 Polisensibilizzato.Inizierà
AIT graminacee ,parietaria
 Phl p 1 34 kul
 Phl p 5 22 kul
 Phl p 12 18 kul
 Par j 2 0.12 kul
 Monosensibilizzato a
graminacee e profilina
 AIT graminacee